政治课感想

2020-03-02 17:48:33 来源：范文大全收藏下载本文

医师多点执业的法律风险及其防范机制初探李筱永

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069 摘要医师多点执业的新政策，引起了全社会的广泛关注。但是一项新政策没有在法律层面进行规范和支撑，必将存

在很多隐患和风险，甚至会导致这一政策名存实亡。医师多点执业面临的风险有几方面：医师多点执业的身份合法性存在质疑、多点执业的行为可能被界定为非法行医、多点执业的医师可能直接承担医疗损害责任等。本文力图从法律角度进行

研究，架构医师多点执业的法律制度。关键词多点执业：法律风险：立法建议

中图分类号 R197 文献标识码 A DoI．IO．3870ⅣxYSH．2010．10．030 The A眦lysis of Legal Hazards and P1．even蜥e Mea鲫他s仰‘Multi-site Physician’’ LiXiaoyong College ofM锄agem铋t&Educ鑫tioll\'Capi协|Medical Univefsi劬BeOing\'lo0069 Abstract lt is suggested t0 explore the pr∞tice of physiciaIl at di仃erent medical insticutes．It is∞e of sociaIhot topics at present．If a policy don’t have supporting of law，it will have some legalhazards aIld exjst in name only．There existed some船pect such as the legitimacy ofmulti-site physician’s identity is questioned；the behavior ofmulti·site physician is defined unlawfhlly pr牡tices medicine；physician at di二

fe佗nt medicalinstitIltes shall bear civilliabilities directly．The anicle advanced ttle preVentiVe measu化s粕d legislatiVe adVices．

Keywords Mu博sne physici觚；Legal删；LegisI砒ive adVice 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的

意见》提出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”的问题。随后卫生部出台了《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》(卫医改发(2009)86 号)(下称《通知》)。该文件的颁布在医药卫生行业引起了强烈反响，并受到了全社会的广泛关注。但是，医师多点执业如果没有在法律法规层面进行规范和支撑，必将存在很多隐患和风险，甚至会导致这一制度名存实亡。本文试图从法律、法规视角来展开研究探讨旨在为架构多点执业法律制度提供理论依据。 l 厘清医9币多点执业的概念 1．1医师多点执业的概念

医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。医师多点执业分为3类：①政府指令型。医师由所在医疗机构批准执行政府指令任务，如卫生支农、支援社区和急救中心(站)、医疗机构对口支援等：②医疗合作型。多个医院(社区卫生服务中心)以整合医疗资源、方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，通过签订协议等形式，开展横向或纵向医疗合作：⑨医师主动受聘型。医师受聘在两个以上医疗机构执业，应当向卫生行政部门申请增加注册的执业地点。本文探讨的

作者简介：李筱永，法学博士，讲师，主要研究方向为医事法学。医师多点执业以医师主动受聘型为主要内容。 1．2多点执业与其他医疗行为区别

1．2．1走穴。关于走穴，新《现代汉语词典》解释为： “演员为了捞外快而私自外出演出。”从这一定义可以看出，走穴有两个特点：一是走穴是有收入的。二是走穴是未经本单位同意的私下活动。其实，这种行为并不局限于演员，从其职业特征看，它是在“自由职业”者人群中出现的一种社会现象。人们所说的医师“走穴”是指医师私自在注册地点之外提供医疗技术有偿服务的行为。

对于多点执业的认识可谓多种多样，总体上主

要有两种：一是认为既然允许医师多点执业，就是给医师“走穴”松绑，使医师“走穴”合法化。二是认为医师多点执业与医师“走穴”完全不同。目前卫生部的官方解释，支持后者的观点Ⅲ。

要厘清这二者的关系不能离开《意见》的精神和原则。《意见》中提出探索注册医师多点执业，是以公益性为原则，改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要以公益性原则为前提，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。所以，二者的区别体现在如下两个方面：一是两者的价值取向不同。 “走穴”，是受高额的经济利益的诱惑，并为自身的个人利益所驱使；多点执业是为公益、为缓解基层的医疗卫生需求而执业。二是监管机制不同。“走穴”往往被认为是随意性和不确定性的个人行为，没有相

万方数据李筱永．医师多点执业的法律风险及其防范机制初探 ·83· 应的监管机制；多点执业为了保障各方，尤其是患者的利益，必须是在相应制度约束监管下的执业。 122兼职。对于兼职的概念，《中国劳动人事百科全

书》中解释为：专业技术人员不脱离原单位，在保证完成本职工作任务和／fi损害本单位利益的前提下，接受外单位聘请，从事专业技术工作，简称兼职。聘请专业技术人员兼职，一般要征得本人及所在单位同意，签定聘请合『一(明确规定期限、工作任务、经济报酬及权利、义务关系等)，发给聘书。专业技术人员在兼职时一方面在本人所在单位保持行政的关系，另一方面又与兼职单位缔结了合同关系，而专业技术人员所在单位与其兼职单位发生了横向联系，建立了协作关系。根据《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》：医务人员的兼职是相对于其本职工作而言，并且是必须在认真做好本职工作或完成本职工作定额的前提F，方可从事业余服务和兼职，即医务人员从事的职业有主次之分。因此，多点执业不能等同于兼职，多点执业指医师受聘于2个以上的医疗机构，医师应该在几个医疗机构之间平衡时间，而且应该均衡、不能厚此薄彼。另外，医技人员在签订合同时应将工作时间与在紧急情况下的工作日程安排，落实在与相关医疗机构签订的劳动合同中，只有这样才町以保证医生多点执业的医疗服务质量。 2医师多点执业可能引发的法律风险

2．1医师多点执业身份的合法性存在质疑根据执业医师法，我国实行的是医生定点注册

执业。只有经过注册取得《医师执业证书》才能成为合法的执业医师，同时还指出了在执业中应该按照注册的地点、执业类型、执业范围从事相应的医疗、预防、保健活动，即注册执业医师在注册执业地点以外的地方行医并不受执业医师法的保护乜1。《医师执业注册暂行办法》(以下简称《办法》)中规定：医师只能在其注册的地点行医，如果医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项，应当到注册主管部门办理变更注册手续。同时，《办法》也明确指出以下情况不需办理变更注册手续：经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和：卫生行政部门批准的义诊。卫生部、国家中医药管理局2001年6月出台的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》提出医师注册后有F列情况之一的不属于超范围执业：①对病人实施紧急医疗救护的：②临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等进行临床转科的；③依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；④省级以上卫生行政部门规定的其他情形。但是多点执业却很难归类到上述范围。

2．2医师多点执业的行为可能被界定为“非法行为” 非法行医一般指的是未经批准擅自开办医疗机

构行医、未取得医生执业资格的人无证行医。2008年 5月9曰实施的《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》明确提出“非法行医”是指：①未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的：②个人未取得“医疗机构执业许可证”而开办医疗机构的；③被依法吊销医师执qk证书期间从事医疗活动的；④未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的：⑤家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。该解释没有明确注册的执业医师在注册的执业地点以外的地方行医是否属于非法行医。但是，按照卫生部《关于印发严厉打击非法行医专项整治工作方案的通知》(卫监督发(2004)149号) 的规定：“外地医务人员来本行政区域内从事医疗活动的，未对其执业证书变更登记的”，属于非法行医专项整治的范畴，被界定为非法行医。尽管《办法》中第 25条规定：“医师执业地点在两个以卜．的管理规定另行制定”。但是，目前与此配套的规定并没有出台。如果执业医师多点执业，那么执j№医师受聘于注册地点以外的医疗机构行医就可能被定性为“非法行医”。如执业医师多点执业被界定为非法行医，视情节的轻重，多点执业的医师就要承担法律风险。一方面，根据《执业医师法》规定卫生行政部门可依法给予行政处罚，即吊销医师执业证书。另一方面，根据《刑法》规定“非法行医”的多点执业医师如果严重不负责任造成患者死亡或者严重损害就诊人身体健康的，还可能触犯刑律，需要承担刑事责任。

2．3多点执业的医师直接承担医疗损害责任的风险多点执业医师可能会增加医疗风险。医疗诊治

是一项系统工程，执业医师受聘的医疗机构，尤其是一些中小型医院，其诊疗硬件条件不够完善、专业人才配备良莠不齐，受聘医师面临的责任风险将会无形增加。另外，多点执业医师在受聘医疗机构上作不稳定，一旦患者病情出现变化或受聘医院诊疗护理处理不当，都会严重影响患者的治疗效果。如发生了医疗纠纷，多点执业的医师可能要直接

承担侵权责任。虽然《通知》第4条第4款规定：医师在执业前，应当与受聘的各医疗机构就发生医疗事故或者民事纠纷时的法律责任分担以及其他相关事宜签订协议。该规定只是解决了多点执业医师与受聘医院之间内部责任的分担问题，却并没有解决执业医师是否需要宜接面对患者、直接承担责任的问题。根据

《侵权责任法》第54条、57条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机

万方数据·84· 医学与社会2010年lO月第23卷第10期构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任。但是，按照现有的医院人事管理制度，医师只能与一个医院存在人事关系或者劳动关系。医师多点执业后，其与受聘医院的关系，在与自身所在的医院之外的受聘医院只能是聘用制的劳动关系。《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，这种聘用制的劳动关系中，雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承担责任；雇员因故意或者重大过失致人损害的，应当与雇主承担连带责任。所谓连带赔偿责任，就是原告可以选择雇主与雇员其中之一作被告，也可以把连带一同推向被告席，如果法院判决被告承担全部的赔偿责任，至于被告之间内部分担，则在所不问。也就是说现在的体制下医师在身份上只能属于某个医疗机构，如果多点执业的话，医师就可能直接卷入纠纷而增加诉累，这对多点执业的负面影响是显而易见的嘲。 3预防机制

一项政策的出台实际上就是对法律提出了立法需求，我们应该要对《执业医师法》、《医师执业注册管理暂行办法》等重新修订，制定医师多点执业制度以及配套措施，只有这样才可以预防规避法律风险的发生，使这项制度更好的得以实施。多点执业的制度的内容应该包括：多点执业的资质、区域范围、时间、薪酬、医疗责任等。

3．1多点执业的医师的准入制度

3．1．1准入条件。虽然从严格的法律意义上讲，任何有执业资格的医师都有权多点执业，但由于医疗行业的特殊性，应该对多点执业的资质有严格的限制。多点执业的医师必须具备相应的能力。法律必须明确具备什么样的资质的医师才可以从事多点执业。目前在多点执业试点的城市，主要是要求主治医师以上职称的方可以申请多点执业“1。笔者认为：多点执业的准入应不仅仅是职称，而应该是一个综合素质的考量。医师准入的条件应该包括：学历、技术职称、身体状况、工作表现、时间安排、奖惩记录、医疗技术水平和个人道德等。

3．1．2准入程序。如果说准入条件是医师多点执业的实质条件的话，准入程序是医师多点执业的程序要件。准入程序首先要明确由哪个机构或组织受理医师的多点执业的申请。按照《通知》的规定，我们可以看出卫生部将这项权限授予了各地卫生行政部门；有些学者们的观点认为应该是医师协会：笔者认为：多点执业的申请性质类似于行政许可制度。行政许可是当今世界各国普遍采用的一种管理社会经济、政治、文化等事务的手段。作为一种制度，行政许可具有将所有涉及社会公共安全、经济秩序以公民权益的活动纳入国家统一管理体系的特点bl。所以，将多点执业的申请受理、审查、是否予以注册的决定权交由卫生行政部门更为适宜。多点执业的注册程序包括：多点职业的申请、多点执业的审查、多点执业申请的处理(注册与否)。

3．1．3准入后的调整和控制。为确保多点执业过程中的医疗质量，必须对多点执业医师的从业行为进行严格、规范的管理和监督嘲。具体来说应建立多点执业医师定期考评机制，考评内容可以包括多点执业医师的治疗成功率、死亡率和并发症率，并制定出统一的标准，定期对多点执业医师实行年检，并且实行社会公众监督，向社会公布多点执业医生的个人资料和执业年限、范围、地点及是否有违规、违法的不良记录。

3．1．4准出条件。每年进行的年检考核，假如不合格，主管部门应取消其多点执业资格，从而保证多点执业医生的医疗质量。对于多点执业医生的个人资料、行为记录等都要公开，对违规、违法的不良记录进行公示。 3．2多点执业的范围、医疗机构的数量的规定按照《通知》的规定，目前多点执业的医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3 个。考虑到公立医院的医生通常都在超负荷工作，没有太多精力到多家医院执业，所以多点执业的范围、医疗机构的数量不宜扩大，应该是探索进行，逐步推进。 3．3医疗责任的规定

实行多点执业医师和受聘医疗机构签约制，明确规定双方的权利义务，明确哪些是医疗机构必须提供的，哪些是受聘医师必须做到的，合约内容包括：医生的工作时间、医疗服务范围、服务质量标准、医院提供的报酬标准和支付时间方式、违约条款、侵权责任的分担方式等，另一方面，受聘医疗机构与患者之间签订医疗服务合同，而且应该告知医师多点执业的信息。合同的内容应该包括：合同目的、应邀医师的简介、疾病诊疗方案、医疗风险、收费标准和方式、争议解决途径等。参考文献

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【2】彭媛嫒，邓世雄．我国实施医师多点执业的法律研究【J】．医学与哲学\'20019(11)：49-51．

【3】徐江．医师多点执业的侵权法问题[J】．医院院长论坛，2D10(1)： 57．58．

【4】王章泽，祝芳芳，杨金侠．关于医师多点执业的思考【J】．中国医院管理\'2009(10)：4．6．

【5】姜明安．行政法与行政诉讼法【M¨E京：北京大学出版社，2005．【6】张引．医师多点执业的积极作用分析【J】．医学与社会\'2010’23 (2)：12．14．

(收稿日期20Im06’ll；编辑徐仲华) 万方数据医师多点执业的法律风险及其防范机制初探作者：李筱永， Li Xiaoyong 作者单位：首都医科大学卫生管理与教育学院,北京,100069 刊名：医学与社会

英文刊名： MEDICINE AND SOCIETY 年，卷(期)： 2010,23(10)