急诊医学概论讲稿

2020-03-01 20:29:43 来源：范文大全收藏下载本文

第一章

概论

一、急诊医学的概念与范畴

（一）急诊医学的概念

急诊医学(emergency medicine)是一门临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊急救（手术）、危重病监护过程中的心肺复苏、现场急救(first aid)、创伤急救、急性中毒、急危重病、儿科急诊、灾害救援的理论和技能都包含在其学科范畴中。急诊医疗的主要任务是对不可预测的急危重病（症）、创伤，以及患者自己认为患有的疾病，进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助。

传统认为，急诊是紧急救治的过程和医疗的前期阶段，仅对住院前患者的伤、病情简单评估，经专科会诊及初步处理后，再收入院进行治疗。现代医学对创伤、疾病早期发展影响临床预后认识的深入，公众对急诊医疗服务（emergency medical service, EMS）需求的日渐提高，医疗技术的快速进展，都要求在致伤或发病早期快速采取有效的救治，如现场基本生命支持，止血，包扎，固定，镇痛，液体复苏，抗感染初始治疗，确定性手术，早期冠状动脉再开通等。目的是在“黄金时间”内抢救生命，控制病情发展，保护器官功能，争取良好的临床预后。所以，集中人力、技术和设备的优势资源来发展急诊学科，对提高社会和医疗机构急诊医疗水平和急救反应能力至关重要。

“急诊”与“急救”经常被混用，含义却有所差别。急诊医学专业具有不同于其他学科专业的基础理论、基本知识和技能，更突出对急危重病（症）、创伤及伤害急性发生和（或）加重过程中特殊规律的探讨研究和救治措施，如现场急救、安全转运、医院急诊及对危重症的器官功能支持。目前医院急诊中大多数患者并非都是真正需要紧急救治的危重患者。而在院前急救中，特别是重大灾害事故发生时，往往需要调动全社会总的救助资源，涉及政府部门、交通、通讯、消防、公安以及军队等方面的通力协作。

急诊医学是对急危重症、创伤和意外伤害评估、急诊处理、治疗和预防的学科专业体系，其核心是判断、救治急危重症和创伤。急救医学则侧重对急危重症、创伤、灾害事件的急救反应能力，包括急救人员、车辆、通讯的调动准备，现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，更加突出抢救生命和稳定生命指征的救

1 治和组织管理，其核心是急救的合理过程；还涉及熟练急救技术，有效使用；也包括培训非专业人员或普通公众了解掌握必要的急救知识和技能，鼓励他们参与到突发伤病的自救互救中。由此可见，急诊与急救二者所涉及的理论和实践相互交叉、重叠，在医疗任务上有所不同，二者可以融合在一个完整的急诊医疗服务体系之中。

（二）急诊医疗服务体系

我国完整的急诊医疗服务体系(emergency medical service system, EMSS)是院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。

1．院前急救院前急救(prehospital emergency)是指到达医院前急救人员对急症和（或）创伤患者开展现场或转运途中的医疗救治，急救人员也可以包括经培训的非专业人员。院前急救机构包括急救中心和各级急救站点，也可以是承担院前急救任务的医院急诊科。其主要任务是：①对求救的急危重症和创伤患者进行现场生命支持，包括快速稳定病情和安全转运；②对突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援；③在特殊重大集会、重要会议、赛事和重要人物活动中承担预防意外的救护；④承担急救通讯指挥，是联络急救中心（站）、医院和上级行政部门的信息枢纽；⑤参与非专业人员急救知识的普及和培训。

院前急救作为急诊医疗服务体系的重要组成部分，对其技术指标的评价可以控制急救医疗服务质量。院前急救的技术指标有：

（1）院前急救时间：包括：①急救反应时间：是从接到求救电话到派出救护车抵达伤病现场的平均时间。受通讯、交通状况、急救人员数量、车辆配置、急救站点分布、急救半径等因素的影响。国际目标要求为5-10分钟。②现场抢救时间：是急救人员在现场对伤病员救治的时间。要视伤病员情况允许安全转运而定，也根据是否急需送往医院接受关键性治疗的要求而定。③转运时间：即从现场到医院的时间。往往取决于交通状况、有能力接受危重伤病员医院的分布等因素。

（2）院前急救效果：除上述影响急救反应时间的因素外，急救设施的装备、急救人员的素质和急救技术水平，以及院前急救系统的管理水平都会影响急救的实际效果，如院前心脏骤停的复苏成功率常作为评价急救效果的主要客观指标之一。完善急救设施建设、提高急救技术和管理水平、实施标准化急救流程都是非 2 常必要的。

（3）院前急救需求：随着人们对EMSS的认识和了解，院前急救需求也在不断增加、能否满足对求救出车和及时出车的需求，救护车值班数量、分布，急救电话的反应，急救人员素质等都会制约需求的满足。对突发公共卫生事件或灾害事故的紧急救援能力也是衡量满足需求的重要指标，同时要求急救医疗机构与其他救援机构的相互协调，共同完成重大灾害事故的救援任务。从这一角度看院前急救也是政府通过急救机构实行向公众提供急救医疗服务的职能。

2．医院急诊医院急诊（hospital emergency）是EMSS中最重要而又最复杂的中心环节，处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤病员的急诊和紧急救治。医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现。

急诊科（emergency department, ED）作为一个跨多学科专业的二级临床科室，在医院中是应有相对独立区域，设置布局合理，急救设施齐备，人员相对固定，能承担医疗、教学和科研的综合性科室。其主要任务是担负急诊伤、病员院内急诊和部分危重症患者的急诊监护治疗，也可根据所在地区特点参加院前急救；医院急诊又面向整个社会承担大量非急诊患者的门诊工作，合理处置和分流病员，准备应对随时可能发生的成批量伤病员的急救，充分利用好有限的急救资源，是医院急诊中需要特别注意的问题。所以，组织协调好医院各专业科室参加急诊会诊、救治，尽快收容危重患者人院治疗也是急诊工作的职责。

急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类：

（1）急需心肺复苏或生命垂危患者（fatal patient）：要刻不容缓地立即抢救；（2）有致命危险的危重患者（critical patient）：应在5-10分钟内接受病情评估和急救措施；

（3）暂无生命危险的急症患者（acute patient）：应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理；

（4）普通急诊患者（emergency patient）：可在30分钟至1小时内给予急诊处理；

（5）非急诊患者（non-emergency patient）：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。

3 经过急诊诊治的患者，根据病情决定给予急诊手术、人院治疗、危重症监护治疗、急诊留观、转专科门诊或离院等处理。

医院急诊存在多种运行模式：①具有相对独立的综合诊治能力，可以解决大多数急诊的内、外科问题，对急诊危重症、创伤病情进行初期评估和处理；②仅能解决部分急诊内科问题，要依靠各专科参与急诊、会诊和收容；③较不发达地区的急诊仍只提供分诊和简单处置后收入院。根据我国医院急诊发展现状，许多以急症就诊患者一时难以明确诊断，或者合并多器官功能障碍和（或）衰竭，造成专科收容困难，使大量急危重症患者较长时间滞留在急诊科。这要求医院急诊具备对各类疾病的综合诊治能力，从而使我国很多地区有一定规模医院的急诊科形成了具有危重病监护、疑难病诊治和创伤救治功能的模式。

3．危重病监护危重病监护（critical care）在国外发达国家医院中未设置独立的急诊危重病监护室，但在急诊抢救区内具有实现完备抢救和监护的功能，即抢救床单位都有完备监护设备，能进行生命及器官功能支持。危重病医学（critical care medicine）的两个基本特征是：①在严重伤病发生后的“黄金时间”内给予适当的救治，以避免死亡和伤残；②经过危重病特别培训的医护人员较内、外专科人员会更加有效地处理危重患者。在急诊医学发展较完善的发达国家，对急诊危重患者在急诊停留的时间有所要求，甚至用23小时危重病监护的概念，为使危重患者在急诊停留时间不超过一整天，目的是随时提供一个快速、有效的急救资源。危重症患者人住重症监护病房（intensive care unit，ICU）有其标准，住在ICU的时间本身就是一项评价医疗效果的指标，在急诊和ICU停留的时间已用于衡量医疗质量。

根据我国现阶段医疗资源分布不平衡的状况，在我国较大的综合型医院急诊科中建立急诊危重症监护病房（emergency intensive care unit, EICU）已是很普遍的现象。因为，急诊救治的危重症患者难以按时间要求收入院，急危重症患者在急诊科长时间停留更需要实施严密监护，这类危重患者的特点是：①心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环呼吸支持；②病情垂危已不能搬动、转运；③只需要短时间监护救治即可治愈，无需再住院治疗；④其他专科难以收住院的危重患者。

EICU从急诊综合救治的理念和急诊实际功能上已得到肯定，但从EICU各 4 项质量控制指标上，让所有急诊科建立起标准化的ICU很难实现，特别是对EICU环境要求较高，如消毒隔离、空气洁净等。急诊危重病抢救中医务人员、医疗器械、物品快速频繁流动，常会难以实现ICU的质量控制标准，实际上形成了EICU半开放的监护环境特点。为便于突出EICU的特点，应称之为ECU (emergency care unit,急诊监护病房），如同CCU所特指冠心病监护室(coronary care unit)，是以监护心律失常和心脏功能变化为主，并不要求特殊洁净环境。ECU建设应更注重快速、有效的抢救，加强各器官功能的监护与支持，如对急性冠脉综合征患者进行早期诊断，实施静脉溶栓或冠状动脉介入治疗；对社区获得性感染的危重患者采取早期危险评估，经验性初始抗感染治疗，液体复苏和器官功能支持；对急性中毒患者采取反复洗胃、活性炭吸附、血液灌流和器官功能支持；对暂无手术适应证的创伤患者采取生命支持和治疗等。

总之，建立急诊危重症监护室或监护床单位要更注重对急危重症患者连续的急救，加强监护治疗，适时收入院优化后续治疗的救治流程，以控制危重患者的救治质量和效果。

二、我国急诊医学的发展阶段

20世纪70年代，急诊医学作为一门新兴的临床学科在美国率先出现，随之各国的急诊医学也加快了发展。1980年我国卫生部颁布了《关于加强城市急救工作的意见》，促进了急救相关领域的学术交流，先后成立了全国危重病急救医学筹委会、中国中西医结合急救医学委员会。1986年卫生部颁布《中华人民共和国急救医疗法（草案）》，规定“市、县以上地区都要成立急救医疗指挥系统，实行三级急救医疗体制”，成立医院急诊科、城市急救站（中心）。1987年5月正式成立了急诊医学学会，1997年中华医学会决定将下属各专科学会更名为相应的分会，急诊医学分会下设：复苏学、院前急救、危重病医学、创伤学、急性中毒、儿科急诊、灾难医学、继续教育8个专业学组。2003年国务院正式颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，更加体现出我国政府对人民健康事业的关心。

我国急诊医学经过二十多年的艰辛历程，正进入一个快速发展阶段，它的进步和发展主要表现为：①国家和各地卫生主管部门的高度重视和大力支持，急诊医疗的许多问题由政府来督办，而且很多地区已逐步落实；②EMSS得到快速发展，在突发公共卫生事件和群体伤害的急救上发挥重要作用；③各地有关部门、5 学会、医学院校、医院重视继续教育和人才培养，贯彻落实医务人员须接受终生教育的理念；④现代化诊疗设备和药品不断更新，生命监测手段和重要器官支持技术广泛应用，提高了危重症患者的存活率；⑤全国范围对急症、意外伤害、事故预防意识不断增强。

将中华急诊医学分会的成立作为我国急诊医学正式创建的里程碑，由卫生部规定三级医院必须建有急诊科，这标志着我国急诊医学从示到有。我国急诊医学发展需经历三个阶段：

1．第一阶段

三级以上医院分别成立急诊科，但总体水平不高，多数是采取分诊和专科支援方式来解决临床急诊的医疗问题。

2．第二阶段

急诊学科概念逐渐形成，急诊科围绕急诊发展的需求逐渐形成自主型的急诊发展模式，着手解决大多数的急诊内、外科问题；能对急诊危重症、创伤做好初期评估和处理，进行危重症监护和生命、器官功能支持。有些医院还形成了专科急诊特色。急诊教学、科研由浅人深，急诊专业人员队伍不断壮大，相对稳定，急诊科的规模也不断扩大，但大多数急诊执业人员都来自不同学科专业，多未经过急诊专业学习和专科培训。

3．第三阶段

急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学课程，国家卫生行政管理部门评审出急诊专科医师培训基地，由专科基地培养急诊医师被纳入考核及准入制度，使今后从事急诊工作的人员专科化，能够解决临床涉及的急诊问题，从真正意义上成为跨专科、综合性强的临床专业。

值得指出的是，我国急诊医学发展还才尺不均衡，即使在条件较好的城市医院每个阶段发展也需要十年或更长时间。

三、急诊医学专业的特点及观念

（一）急诊“救人治病”的原则

“治病救人”已是全社会耳熟能详的概念，对急诊来说则不够确切，不完全切合实际。逻辑反映着一种因果关系，急诊发展的理念中需要强调的是“救人治病”，即将抢救生命作为第一目标。二者的区别是：“治病”意味着首先要明确疾病的诊断，再采取相应的治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。而在急诊实际工作中患者最突出的表现是急性症状，因为急诊患者病情多变，且复杂，往往一时很难明确临床诊断，如病情危急，重点应放在立即抢救生命、6 稳定病情。急症抢救有很强的时限性，要尽可能减少院前和（或）院内医生救治时间的延误。“黄金时间”更要强调从致伤、发病起计算时间，缩小时间窗。只有生命指征稳定，才能赢得确定诊断和针对病因治疗的时机，不能让时间浪费在繁杂的检查和诊断过程中，要在医疗制度和抢救流程上规定救命优先的原则。可以说，急诊救治真正反映一个医院的综合医疗水平，也折射出一个社会对生命尊重的文明程度。

（二）急诊医学专业的特点

传统医学专科划分是以解剖系统为基础，随着现代医学专业越分越细，过细的分科削弱了患者多系统疾病或病变之间的交叉联系，势必造成专业知识和思维方式的局限性，各专科处理急危重病影响了医疗质量的保障。在解决急危重病的复杂医疗向题时，急诊医学专业可发挥其理论、医疗实践突出的特点，来弥补专科会诊方式诊治的弊端。其特点有：

1．综合分析

专科多倾向采用还原论方法从器官、组织细胞、基因和分子水平认识疾病，但当多个器官功能相继发生病理改变时，机体超出了单一器官对整体影响的原有机制，而表现为新的、更复杂的特殊规律。急诊医学却是探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律。

2．侧重功能

专科常用辨认解剖异常来诊断疾病，如肿瘤、溃疡、狭窄、栓塞等。单处病变和伤情可能并不直接致命，而功能障碍或衰竭却可致命。急诊医学将人的整体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官，并将各种功能按其生理的储备进行区分，作为急危重症临床评分的基础。

3．逆向思维

专科遇到患者首先考虑疾病部位、性质和严重程度，遵循先诊后治的逻辑顺序。在急诊中，往往是先稳定病情，再弄清病伪，急诊医学倾向采用这种逆向思维。面对急症患者，考虑的顺序是：有生命危险吗？导致的可能原因有哪些原发病的性质和部位为何？注重对急症的判断和紧急处理，并非要立即确诊为某种疾病，因为在疾病的急危重阶段有其独特的规律和特点，临床急症往往并不表现为原发病的特征。

4．时限紧迫急危重病进展快，缺乏代偿，预后差。尽早阻止病情恶化，比延误的积极治疗代价更低、效果更好。因此，急诊医学强调“时间窗”的概念，在时间窗内实行目标治疗，临床预后更好。