疼痛科三甲目录
2020-03-03 16:13:04 来源：范文大全收藏下载本文
三甲医院复审疼痛科备查资料目录
一、查阅资料类 1.科室管理类
1.1科室及学科带头人简介 1.2医院管理及医疗文件汇编 1.3医院下发的各类文件及通知 1.4相关职能部门下发的各类文件及通知
1.5科室十二五发展规划、2012-2013年度计划及总结 1.6科室人员花名册及各类专业证书（复印件） 1.7科室医疗设备名册
1.8本科室目前开展医疗技术一览表 1.9 1.10 2.医疗质量与安全管理类
①4.1.1.2
科室质量管理工作计划，科级质量安全管理指标，临床与医技科室主任能够知晓当前医院已经出台的医疗质量与安全管理目标与政策。
②4.1.1.3
2.科室质量与安全管理工作：
⑴科主任第一责任人 □是□否 ⑵有工作计划 □有□无 ⑶有实施记录 □有□无 ⑷有工作制度 □有□无 ⑸有工作职责 □有□无 ⑹有工作记录 □有□无 ⑺每月至少有一次质量检查 1.科室质控小组：
⑴每月有活动记录 □有□无 ⑵对存在问题提出的改进措施 □有□无
.本科室质量与安全指标（科室工作质量指标包括平均住院日、病床使用率、法定传染病报告率、手术安全核查率、医嘱、处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率等；科室工作效率指标包括入出院人次、手术人次、医技科室诊查人次、病床周转次数等）： □有□无
⑴有专人负责相关指标的数据收集 □有□无 ⑵有相关指标的数据分析 □有□无 3.科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。 □是□无
4.有持续改进6个月的实例。 □有□无 1.科主任负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全管理工作： ⑴有专题会议记录 □有□无 ⑵有研究和制定的改进措施 □是□无 ⑶科室工作质量指标全部达标 □是□否 ⑷科室工作效率指标等稳步递增（年递增率≥5%） □是□否 ⑸评审前三年科室无医院认定的医疗责任事故 □有□无
③4.2.1.1 2.医疗质量考核体系健全：
⑴检查考核 □有□无 ⑵评价 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷监督 □有□无 3.有医疗质量管理流程。 □有□无 ⑵查阅院科两级质量考核相关文档。
④ 4.2.1.2 1.医务人员对关键环节的质量管理标准及措施知晓。 □是□否×5 2.对关键环节的质量管理标准及措施得到落实。 □是□否 3.医务人员对重点部门的质量管理标准及措施知晓。 □是□否
有电子版的质控考核标准，科内质控记录本每月一次
⑤4.2.2.1 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
⑥4.5.7.4 ⑦4.6.8.1 1.资料查阅：随机抽看院科（2个科室）两级在评审前三年2个月的质量管理资料，能够体现持续改进有成效。
⑧4.6.8.2 1.资料查阅：
⑴查看院科两级手术质量与安全指标体系文档资料。 ⑵查看院科两级手术质量与安全指标的分析报告，报告中要衡量科室的手术治疗能力与质量水平。
3.业务学习，培训 ①4.2.2.2 1.医务人员严格执行医疗核心制度。 □是□否 2.医院对医疗质量管理制度进行培训（可采取多种形式），有记录： □有□无 3.科室对医疗质量管理制度进行培训有记录。 □有□无 4.医务人员能够知晓相关制度。 □是□否×5
2.科室主任和护士长对本科室医疗制度(重点是核心制度)执行结果进行检查： ⑴有日常检查记录 □有□无 ⑵有整改措施 □有□无
②4.2.2.3 2.有院科两级：
⑴培训记录
□有□无
⑵考核记录
□有□无 3.医务人员知晓本专业作规程、诊疗指南。 □是□否×5
③4.2.3.1 “三基”科内单独培训、记录，要求全员
④4.2.4.2 2.科室质控小组将患者安全目标列入日常质控范围。 □是□否 ⑶查阅医院对患者十大安全目标培训相关管理文档。 ⑤4.2.4.3 1.科主任、护士长根据本科室专业特点对医务人员进行培训，有培训记录。
□有□无 ⑥4.2.5.2 1.医院有对科室质量管理小组进行质量管理培训的记录。□有□无 2.科主任、护士长有根据本科室专业特点，采取多种方式对科室质量管理小组成员进行培训的记录。 □有□无 ⑦4.2.6.1 3.科室定期开展质量与安全教育和培训活动记录。 □有□无
⑵查阅院科两级培训计划、活动记录（应有课件、签名等原始资料）。 ⑧4.5.1.1 1.病历中有病情评估记录。 □有□无 2.根据评估结果，修正诊疗方案。 □有□无 3.职能部门对上述工作进行监管：
⑴有日常监管记录 □有□无 ⑵有定期分析结果 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 ⑨4.5.2.1 ⑵查看培训记录。 ⑩4.5.2.3
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范
⑴有培训记录 □有□无 ⑵考核合格后授权 □是□否 ⑾4.5.7.1
⑿4.6.4.1 1.对手术医师进行重大手术报告审批教育与培训，有记录。 □有□无
二、调查访谈类 1.访谈科室主任：
4.1.1.3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务（了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况）。
4.1.1.3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务（了解对质量管理工具的运用情况）。
4.5.8.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理，知晓情况（了解对术后患者或近亲属、授权委托人进行访谈）。
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
2.访谈医务人员：
1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（临床医护人员：访谈提纲⑴针对群体健康状况特点开展的健康教育内容⑵健康促进的措施⑶健康咨询的方式⑷吸烟的危害）。
2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（访谈重点病种相关科室的医务人员）。
2.6.2.1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录（访谈2－3名医务人员）。
2.6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（访谈2－3名医务人员）。 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（抽查3－5名医务人员）。
3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方（访谈3-5名医务人员是否知晓上述流程）。 3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求：对此类特殊药品管理要求的知晓情况。并随机挑选部分此类特殊药品，请其辩识（访谈3名相关员工）。
3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程（抽查3－5名医技人员）。
3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生（抽查3－5名医护人员）。
3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与工作流程（抽查3－5名医护人员）。
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（抽查3－5名医护人员）。 4.2.4.2 落实患者安全目标（了解医院是否有人人参与安全的文件氛围）。
4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训（了解防范医疗风险培训效果）。
4.3.1.1 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应（ 访谈2名管理人员、2名医务人员）。
4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施（了解其知晓程度）。
4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 5.3.2.1优质护理服务落实到位（现场访谈医护人员各10名）。
6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用（抽查2－3名卫生专业技术人员）。 6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要（访谈3－5名医务人员）。
6.9.6.3建立全院保障装备应急调配机制（访谈2-3名医务人员）。
6.9.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导（向临床、医技等相关科室了解情况）。
五、访谈全体员工
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策（随机访谈2-3名员工）。
2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务（员工满意度调查）。 3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程（抽3-5人进行访谈）。 3.3.2.1手术部位识别标示相关制度与流程的知晓度（2-3人员）。
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（抽3-5人进行访谈）。 6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（随机抽查3-5名职工，了解其知晓情况）。
6.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构（随机对2-3名职工进行访谈）。
6.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标（对3－5名员工进行访谈）。 6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划（抽查2-3个科室的员工，了解其知晓情况）。
6.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗（抽查3－5名员工进行访谈）。 6.7.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准（抽查2-3名员工了解知晓情况）。
6.8.7.1 消防安全管理（抽查2－3名职工进行访谈）。
6.10.3.1 广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开（3-5名职工进行访谈，了解听取职工意见的途径有哪些）。
三、实地访视类
1.实地访视：到新生儿科、重症病房现场查看。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
2.实地访视：随机抽查临床科室，查看信息系统，了解临床路径及单病种管理执行情况。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 2.实地访视：
⑴随机抽查2个临床科室对传染病污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵情况。 ⑵检查各门诊、儿科、急诊预检、分诊制度的落实情况。1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
2.实地访视：现场查看床位、设施与设备。试验方案执行情况。保障受试者安全的各项措施落实情况1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
1.实地访视：
⑴现场查看出诊信息公示情况。 ⑵现场查看医务人员出诊情况。
⑶现场查看咨询服务情况。2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.实地访视：现场查看。2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点） 1.实地访视：现场查看。2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
2.实地访视：现场查看。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 2.实地访视：现场查看。3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程。 2.实地访视：现场查看。3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程。 1.实地访视：现场查看。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.实地访视：现场抽查当日手术病例。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。 1.实地访视：现场抽查当日手术病例。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）
1.实地访视：实地查看20名医务人员手卫生执行情况，计算手卫生依从性。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2.实地访视：到临床科室现场查看。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施2.实地访视：现场检查临床科室实行高、中、初级职称组成的诊疗小组，对住院病人进行分组/分级管理结果。4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。
1.实地访视：现场查看医院信息系统有无住院病历质量监控与评价功能。4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
1.实地访视：现场查看手术医师权限公开及更新情况。4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
2.实地访视：实地查看手术室的保障措施。4.6.6.2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
2.实地访视：实地查看数据库。4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点）
2.实地访视：随机抽查10 份择期手术《手术安全核查》实际执行率。5.5.1.3.1手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
四、抽查考核类
3.抽查考核（操作）：随机抽查考核急诊处臵操作。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
2.抽查考核（操作）：抽3-5人进行现场急救技能考核，合格率100%时，判定为“是”。2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
2.抽查考核（操作）：抽3-5人进行现场急救技能考核，合格率100%时，判定为“是”。2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
2.抽查考核（提问）：随机抽查3－5名相关医务人员进行考核。2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 3.抽查考核（操作）：随机抽查20名医务人员洗手情况，计算洗手正确率。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 2.抽查考核（操作）：参照【C】款中，洗手正确率。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 2.抽查考核（操作）：参照【C】款中，洗手正确率。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 2.抽查考核（操作）：现场考核2-3名护理人员的操作。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。
.抽查考核(提问)：现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.抽查考核（试卷）：对5个专业医护人员的进行考核。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1.抽查考核（试卷/操作）： 现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员进行“三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 2.抽查考核（提问）：现场抽考5名医务人员，了解其对患者安全目标的知晓率。4.2.4.2 落实患者安全目标。 2.抽查考核（病历）：现场抽查2份科研项目病历，了解知情同意落实情况。4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 2.抽查考核（病历）：抽查２份运行病历，考查首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名者是否具备法定资质。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 1.抽查考核（病历）：随机抽查出院病历２份，了解诊疗方案是否与患者病情评估（专科情况及分析）相一致。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
2.抽查考核（病历）：抽查3 份相应病历核查临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为是否符合“规范”要求。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 1.抽查考核：现场抽考2名医师，了解其对辅助检查适应症的掌握程度。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
2.抽查考核（病历）：抽查运行病历2份，了解各项辅助检查的适应症；了解有创检查的知情同意；了解对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见，依据检查、诊断结果是否需要对诊疗计划及时进行变更与调整，均应记录在病程记录中。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
2.抽查考核（病历）：抽查运行病历内外科各2份，了解抗菌药物临床应用情况。4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。 1.抽查考核（病历）：
⑴查看病历分析报告、研究论文等落实整改措施的文档，抽查运行病历2份，了解肠外治疗有效。
⑵抽取相应运行病历2份，查看营养科医师分级管理制度落实情况（住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落实）。4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。 2.抽查考核（病历）：检查相关运行病历3份， ⑴了解病程记录中有无用药（疗效）评价记录。
⑵了解激素类药物及血液制剂使用规范情况。4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
1.抽查考核（病历）：抽查相关运行病历5份，
⑴了解其是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
⑵了解分级管理制度落实。4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
2.抽查考核（病历）：抽查相关运行病历3份，了解是否按照规范与程序使用肿瘤化学治疗药物；了解是否有用药的讨论记录。4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 1.抽查考核（病历）：
⑴抽查不同年限出院病历5份，能体现持续改进有成效。
⑵抽查运行病历3份，了解肿瘤化疗药物的分级管理。4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
2.抽查考核（病历）：抽查相关病历3-5份，考查制度与程序的落实情况。4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 1.抽查考核（病历）：评审前三年不同年限出院病历各2份，比较当前病历对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗持续改进有成效。4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 1.抽查考核（病历）：现场抽查3份运行病历， ⑴从中体现三级医师负责制的落实。
⑵了解诊疗组开展诊疗活动。4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。 4.抽查考核（提问）：现场考核各级医师各1名，了解对其岗位职责和技能水平的知晓程度。4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。
1.抽查考核（病历）：抽查归档病历3-5份： ⑴了解诊疗方案是否适宜，检查是否合理。
⑵了解医师是否根据检查结果适时调整诊疗方案，并在病程记录中体现。 ⑶查看诊疗计划变更时是否由高级职称医师负责核准并签字。 ⑷查看有无诊疗方案的医患沟通记录，有无出院指导记录。4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1.抽查考核（病历）：抽查归档病历2份，了解多种措施保证诊疗计划适宜。4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1.抽查考核（病历）：抽查不同时期归档病历各2份，了解上级医师对诊疗方案核准率。4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
2.抽查考核（演练）：现场抽查会诊及时性。4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程。
1.抽查考核（病历）：查看相应运行病历2份，了解有无会诊效果评价的记录。4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程。 2.抽查考核（病历）：抽查运行病历2-3份，体现诊疗工作遵循最新诊疗指南/规范。4.5.5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。
1.抽查考核（提问）：现场考核2-3名临床医师对指南/规范掌握情况。4.5.5.2对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 2.抽查考核（病历）：现场抽查归档病历，查看出院指导情况。4.5.6.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
2.抽查考核（病历）：抽查归档病历10份,统计出院小结规范率。4.5.6.3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
2.抽查考核（提问）：现场抽考2名医师，了解其对病历书写规范的知晓程度。4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
2.抽查考核（病历）：现场抽查相应的运行病历2份，了解评价分析结果。4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（★重点） 3.抽查考核：现场抽查1名医师、1名护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范。 2.抽查考核（病历）：抽查手术病历2份，了解手术医师权限与资格、能力是否相符。4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 3.抽查考核（提问）：现场抽考2名手术医师，了解手术医师分级授权管理知晓情况。4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 2.抽查考核（提问）：现场抽考4名不同级别手术医师，了解其对手术医师能力评价与再授权制度的知晓情况。4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 2.抽查考核（病历）：抽查运行病历2份： ⑴了解病情评估制度落实情况。
⑵查看术前讨论制度内容，至少包括手术计划、手术准备、手术与麻醉、知情选择同意等。⑶了解术前病情评估有无重点范围。
⑷了解手术风险评估结果。⑸了解术前准备是否充分。⑹了解术前讨论中是否有临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。⑺了解是否明确需要分次完成手术。⑻了解术前讨论时限。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。
2.抽查考核（提问）：查看培训记录，现场抽考2名手术医师对术前讨论内容的知晓情况。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。
1.抽查考核（病历）：抽查评审前一年不同时限手术病历各2份，了解术前讨论质量的持续改进。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 1.抽查考核（病历）：现场抽查手术病历2份： ⑴了解有无手术治疗计划或方案。
⑵了解手术计划是否完整，要求包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
⑶了解是否根据手术治疗方案进行术前准备。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
1.抽查考核（病历）：抽查评审前一年不同时限的手术病历各2份，了解手术治疗计划质量持续改进有成效。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
2.抽查考核（病历）：抽查相关10份手术病历，了解术前讨论，手术计划，手术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。 ⑴了解术前谈话记录在病历中。
⑵了解术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 ⑶抽查肿瘤手术病历2份，了解是否以病理诊断为决定手术方式，术中有可能调整术式的要在手术前向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 ⑷了解使用血与血制品的知情同意，要求向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性、使用的风险、利弊及其他可选择办法等。
⑸了解是否在规定的时间内履行知情告知，并记录在病历中。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
1.抽查考核（演练）：现场模拟指定手术与指定患者，了解告知效果。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
2.抽查考核（提问）：现场抽考2名医师，了解对重大手术审批制度及流程的知晓情况。4.6.4.1有重大手术报告审批制度。
2.抽查考核（提问）：现场抽考相关人员2名，了解其是否熟悉急诊手术管理制度与流程。4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
2.抽查考核（提问）：现场抽考手术医师2名，了解其是否掌握手术预防性抗菌药物临床应用。4.6.5.1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 1.抽查考核（病历）：现场查看手术相应病历2-3份， ⑴了解手术主刀医师是否在术后24小时内完成手术记录。 ⑵了解手术医师是不是在规定的时间内完成首次病程记录。
4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
2.抽查考核（提问）：现场抽考3名手术医师，了解是否知晓手术记录、术后首次病程记录的时限要求。4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 3.抽查考核（提问）：抽查手术科室、手术室、病理科各1名人员，了解对手术后标本病理学检查规定与流程的知晓。4.6.6.2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1.抽查考核（病历）：随机抽查20份手术出院病历，查看送检率是否100%。4.6.6.2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 2.抽查考核（病历）：查看2-5份手术病历，
⑴确定术后医嘱是否由手术医师或手术者授权委托的医师开具。 ⑵了解术后生命指标监测结果是否记录在病历中 ⑶了解在术后适当时间，医师是否依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。
⑷查看术后特殊治疗、使用抗菌药物、使用麻醉镇痛药品是否符合规定。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
3.抽查考核（提问）：现场抽考3名手术医师，了解其是否知晓上述制度（规定）与流程情况。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1.抽查考核（病历）：随机抽查10份手术患者病历，考查是否术后制定医疗、护理、转送等多部门协调服务计划，其内容是否完整、统一，且有连续性。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 1.抽查考核（提问）：抽考2名医师、2名护士是否知晓术后常见并发症及其预防措施。4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 2.抽查考核（病历）：抽查2-5份手术病历。 ⑴查看病历中是否有术后常见并发症的记录。 ⑵查看病历中是否有术后常见并发症的预防措施。 ⑶抽查骨关节与脊柱等大型手术、高危手术等相应病历各1份，了解落实风险评估、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施的情况。4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 2.抽查考核（提问）：抽考2名医护人员，是否知晓“非计划再次手术”相关管理制度。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★重点）
2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
2.抽查考核（操作）：抽查4位护士对常规的掌握情况。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
1.抽查考核：据常规查2位护士落实情况是否符合要求。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
2.抽查考核（提问）：查临床2名护士对新制度、职责、常规的掌握情况。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
2.抽查考核（提问）：.抽查2位护士长对制度的掌握。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
2.抽查考核（提问）：提问护理部、科护士长、护士长、护士各1 名对本岗位资质与履职要求知晓情况。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统
一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
2．抽查考核（提问）：抽查5 位聘用人员知晓情况。5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
2.抽查考核：现场模拟特殊情况下的调配使用。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
2.抽查考核：抽查不同科室4名护士对分级护理内容掌握情况。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
3.抽查考核：查科护士长、护士长、临床护士各2名的知晓情况。5.3.2.1 优质护理服务落实到位。（★重点）
1.抽查考核（提问/操作）：抽查急诊、ICU及其他病房共5名护士对急救护理理论及技能掌握情况。5.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。 3.抽查考核（提问）：抽查3-5名护理人员了解其掌握相关制度与流程内容的情况。5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
2.抽查考核（提问）：提问5名护士使用制度与操作规程内容的掌握情况5.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
1.抽查考核（操作）：现场抽查5位护士的操作规程掌握程度。5.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
3.抽查考核（提问）：查5名护士的知晓情况。5.3.11.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
2.抽查考核（提问）：现场抽查不同层级管理人员与护士各2名对报告护理安全（不良）事件的流程、途径。5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
2.抽查考核（提问）：现场提问4名护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 1.抽查考核（操作）：
现场模拟“护理技术操作常见并发症”的处理及措施。5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
2.抽查考核（提问）：随机查2名护士的掌握情况。5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
2.抽查考核（提问）：抽查各层级护士各1名对手术室工作制度和岗位职责掌握情况。5.5.1.2.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
2.抽查考核（操作）：观摩考核3名手术室工作人员的手卫生操作。5.5.1.4.1根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 3.抽查考核（提问）：抽查2名手术室护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。5.5.1.4.1根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
2.抽查考核：现场抽查5名工作人员手卫生执行符合标准情况。5.5.1.4.1根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
3.抽查考核：现场抽查保障部门的应急能力。5.5.2.2.1实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。
2.抽查考核（提问）：抽查2名护士对制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求的知晓情况。5.5.3.1.1有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。 3.抽查考核（提问）：随机抽查2名护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。5.5.3.3.1有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。
3.抽查考核（操作）：观摩/模拟1例新生儿护理与安全管理操作。5.5.3.3.1有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 4.抽查考核（操作）：随机抽查2名护士手卫生操作。5.5.3.4.1对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。
2.抽查考核：抽查2－3名卫生专业技术人员对其技术能力进行考核。6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用。 2.抽查考核（提问）：随机抽查2-3名医务人员。6.7.1.3 文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
五、个案追踪类
2.个案追踪：随机抽取1-3名住院医师，查阅培训的轨迹（按计划轮转及考核等）。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
4.个案追踪：追踪相关人员正确执行上制度及流程情况。3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程。
2.个案追踪：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.个案追踪：检查当曰和次曰手术病历每科各2份核查上述内容。3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。 2.个案追踪：
⑴在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况。
⑵随机抽查10份手术安全核查表，检查填写是否规范、完整。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）
3.个案追踪：抽查相关病历或药历进行追踪检查。3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
1.个案追踪：追踪5份在院病历（要求急诊入院的、住院时间超过7天的、使用抗生素的、危重症患者或者入住过ICU的非手术病历2份；术后3天的、使用过抗生素的、重大手术病历3份），了解核心制度落实情况。4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2.个案追踪：追踪5份病历，了解医院对患者安全目标落实程度。4.2.4.2 落实患者安全目标。
2.个案追踪：查阅文档及现场追踪2份出院病历。4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
2.个案追踪：追踪6个病种病历各1份，对知情同意、依从性、变异性、实施质量和效果进行了解。4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 2.个案追踪：追踪6个特定病种病历各1份。查阅单病种病历相关监测指标的落实情况。4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
2.个案追踪：追踪2份出院病历，了解评估制度落实情况。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
2.个案追踪：实地追踪不同时期病历２份。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
2.个案追踪：追踪不同时期的出院病历各2份，了解医疗质量持续改进。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
4.个案追踪：追踪10名住院患者。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配臵的依据和原则。 1.个案追踪：查护理人员对危重患者实施护理情况。5.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。 3.个案追踪：追踪至少2例手术患者从入手术区域到手术开台的全过程。5.5.1.1.1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
2.个案追踪：追踪检查临床科室重复使用的物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。5.5.2.2.1实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。
2.个案追踪：随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★重点）
2.个案追踪：对执业情况随机进行抽查追踪。6.4.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格。
&&&&&&&&&4.13全部为疼痛科准备的①查阅资料类，②访谈内容类，③实地访视类，④抽查考核类，⑤个案追踪类 （除医务科督查记录）
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