病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

甲方：

乙方：床号：住院号：联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。

4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

5、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：医生签名：年月日时分乙方（病人或监护人签名）：年月日时分病人离开时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：病人离开时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：病人或监护人签名：

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