基本医疗保险会计岗位职责
推荐第1篇：基本医疗保险管理人员岗位职责
1.在主任的领导下负责医疗保险管理工作，熟知基本医疗保险的政策法规。2.负责组织有关人员进行基本医疗保险有关政策规定的学习培训，认真做好基本医疗保险人员的医疗服务。3.对医生提出的问题进行耐心解答，并进行业务指导，使之符合医保政策。对不执行医保规定造成呆账的科室(站)或个人有权向主管领导报告，并进行相应处理。4.负责医保人员的出院明细单按照规定及项目进行单极板输入、分割，正确核算出个人负担的费用。5.负责医保人员住院结算工作中的咨询,协助住院处对单极板结算费用的审批，发现问题及时解决，保证医保费用的正确结算。6.每月结算后及时与各区县医保中心进行账务结算，发现问题主动与各区县医保办取得联系，保证顺利解决费用问题。7.检查、督促住院处对住院超过三个月的病人,进行及时结账。8.及时反馈各种信息，总结工作中的经验教训，当好领导的参谋助手。9.完成领导交办的各项任务。
推荐第2篇：医疗保险基金会计岗位职责
1.编制中心医疗保险基金的预算计划、年终决算及各项报表。2.依据有关医疗保险基金管理的法律、法规、规章制度和政策对医疗保险基金的使用进行会计监督。3.为领导决策当好参谋，提供医疗保险基金的收支情况及其他各项经济信息。4.严格执行国家规定的医疗保险基金支付标准,监督基金的科学合理使用。5.搞好医疗保险基金会计档案的整理归档工作及各种票基金报表的登记。6.协调好同局机关基金管理部门和上级医疗保险经办机构基金管理部门的关系。7.完成中心领导交办的其他工作。
推荐第3篇：基本医疗保险工作制度
基本医疗保险工作制度
1.目的
规范全院医护人员诊疗服务行为，认真贯彻执行基本医疗保险政策，更好的为医保新农合患者服务。 2.服务对象
市医保、新农合患者 3.适用范围
医保服务科、临床科室、信息科、财务科等 4.工作要求
4.1在主管院长的直接领导下，组织、协调、管理、指导和考核全院各临床科室医保新农合工作，促进各项制度和措施的有效落实。
4.2 制定医保新农合管理措施和具体的考核办法，医保服务科有明确的岗位职责及分工，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
4.3 规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与各医保管理部门签订医疗保险服务协议，按照协议规定履行相应职责和义务。
4.4坚持“以病人为中心”，不断优化参保参合患者就医服务流程，简化就医手续，为患者提供优质高效的医疗服务。4.5严格执行医保新农合规定，规范药品库、诊疗库的对应管理，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅，保证基金平稳运行。
4.6通过摆放《宣传展板》、发放《入院告知书》、电子显示屏播出、多媒体查询机等方式，宣传医保政策、公示收费项目。
4.7负责将上级管理部门下达的医保新农合政策，及时、准确传达到相关人员，每年组织临床科室培训医保新农合政策两次。每年对医保联络员进行2-3次点评会，汇总、分析、点评各科室扣款、基金运行、医保政策执行情况。 4.8定期对临床科室医保、新农合政策执行情况进行督导检查，并将结果进行通报。
4.9控制费用不合理增长，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，减轻患者负担。
4.10及时做好协调工作，加强医院医保、计算机、财务与医保中心、各地新农合相关部门的对口联系和沟通。4.11设置医保投诉箱，公布举报和监督电话，正确及时处理参保参合患者投诉，保证患者合法权益。
推荐第4篇：基本医疗保险简介
基本医疗保险简介
政策依据：
《中华人民共和国社会保险法》
《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第158号）
缴费基数和比例：
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费；职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费；职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费；用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。
个人账户：
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金。个人帐户载体为北京银行活期存款帐户，帐户资金由社保中心按月拨付。
个人账户具体支付范围如下：
1、门诊、急诊的医疗费用 ；
2、到定点零售药店购药的费用；
3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用；
5、个人账户不足部分由本人自付。
医保手册、医保存折及《领卡证明》：
根据区县社保中心要求，为了保证《基本医疗保险手册》向社会保障卡平稳、有序地过渡，我司于2010年10月起不再为新参保员工及转移员工出具《基本医疗保险手册》及手册的内页、条码，但对于已持有《基本医疗保险手册》（或持有手册内页、条码）的员工仍可以办理信息变更等业务，详见《关于《基本医疗保险手册》（蓝本）的注意事项》。
新参保人员在参加基本医疗保险的两个月后领取医保存折，曾参加过基本医疗的人员仍沿用原有的医保存折。医保存折如遗失或存在个人信息有误的情况，请参见《医疗保险存折使用说明》。 新参保人员在参加基本医疗保险的次月领取《新发与补换社会保障卡领卡证明》，作为在领取到社会保障卡之前就医的凭证。《新发与补换社会保障卡领卡证明》如遗失或存在个人信息有误的情况，请参见《使用注意事项》。
基本医疗长期驻外：
基本医疗长期驻外是指在北京参保, 被工作单位长期派往外地工作的员工，通过申请长期驻外和年度审批，可设定异地定点医疗机构，并通过邮政储蓄或邮政汇款领取个人部分的情况。
新入职的员工，如需办理长期驻外手续，需提供《北京市基本医疗保险异地安置（外转医院）审批表》原件一份（需异地医院、社保经办机构盖章）、《领取基本医疗保险个人帐户方式申请表》原件一份、公司出具的雇员长期驻外证明原件一份（需公司盖章），如选择邮政储蓄方式，需同时提供邮储存折首页复印件一份；
新入职的员工，如在原单位已办理了长期驻外手续，请在入职时告知中智客户服务代表，并在《参保声明》上选择“属于长期驻外类型”，除此以外无需提交任何材料；如在原单位已办理了长期驻外手续，入职新单位后回到北京工作，可取消长期驻外业务。 长期驻外业务需每年审批一次。
以上内容详见《基本医疗长期驻外业务介绍》。
定点医疗机构的选择：
1、定点医疗机构选择的原则：
（1） 四家定点医疗机构，其中前三家可以任意选择，但最后一家必须选择一级医院或社区卫生服务中心；
（2）19家A类定点医疗机构、专科及中医医院无需选择；
（3）应尽量选择距离居住地及工作地较近的医院，不必盲目追求三级甲的大医院。
2、目前社保中心对变更定点医疗机构没有时间和次数上的限制；
3、变更定点医疗机构无需提供本人的社会保障卡，变更完成后也无需对社会保障卡进行数据更新。附：：
《19家A类定点医疗机构名单》
《北京市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店》
基本医疗保险的支付：
图例：基本医疗保险保障范围示意图（以在职员工为例） 1.统筹基金的支付范围 （1） 住院治疗的医疗费用
（2） 急诊抢救留观并收入院的，其住院前留观7日内的医疗费用
（3） 特殊疾病：恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用 （4） 家庭病床的费用
2.统筹基金的起付标准、支付比例和限额 （1） 统筹基金的起付标准：
职工住院起付线为1300元，年内第二次及以后住院，起付线降为650元。 （2） 统筹基金的支付限额：
每人每年享受统筹基金的最高限额为100000元人民币 （3） 统筹基金的支付比例：
3.大额互助资金的支付范围
（1） 在职职工在一个年度内门、急诊医疗费用累计超过1800元的部分； （2） 退休人员在一个年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元的部分；
（3） 在职和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额（不包含起付线以下以及个人负担部分）的住院费用，恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用 4.大额互助资金的起付标准、支付比例和限额
注：从2010-5-1起，在职职工在社区卫生服务机构发生的门诊医疗费报销比例，报销比例提高到90% 5.基本医疗的结算时间
参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期，超过90天的，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，依此类推。 基本医疗保险不予支付的治疗费用：
（1） 在非医疗手册选择的定点医疗机构、19家A类医院、医保定点专科或中医医院就诊的费用，但急诊除外；
（2） 在非定点零售药店购药的；
（3） 因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的； （4） 因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的； （5） 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（6） 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； （7） 按照国家和本市规定，应当由个人自付的。
（8） 因工（公）负伤、患职业病、女职工生育的医疗费用按有关规定执行。
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推荐第5篇：漳州市基本医疗保险
漳州市基本医疗保险 定点服务机构管理办法
第一章 总则
第一条 为加强和规范我市基本医疗保险定点服务机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）、福建省劳动厅卫生厅财政厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局的通知》（闽劳办„1999‟73号）、福建省劳动厅卫生厅财政厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局的通知》（闽劳办„1999‟74号）和《漳州市人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（漳政综„2010‟85号）等规定，参照福建省人社厅《关于印发的通知》（闽人社„2012‟419号）文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。
第二条 本办法所称的基本医疗保险定点服务机构（以下简称定点服务机构）包括基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）和基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）。
定点医疗机构是指经市人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）审查确定，具备为参保人员提供医疗服务资格
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第八条 申请定点服务机构资格的单位须符合下列准入条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；取得《药品经营许可证》的零售药店；
（二）符合本市基本医疗保险定点服务机构评估标准的；
（三）全员依法签订劳动合同、参加社会保险。经军队主管部门批准有资格开展对外服务的医疗机构，参照执行。诊所、卫生室、卫生所等普通门诊定点资格的确认，参照零售药店管理。
第九条 定点服务机构定点资格申请、受理和评定，每年度二次。
第十条 定点服务机构因法人代表（负责人）、机构名称或经营地址发生变更的，应提前向人社部门报备，并于30日内到人社部门办理定点资格重新确认手续。
第十一条 本办法正式颁发前已取得定点资格的服务机构，按照本办法规定执行，达不到要求的，限期整改，整改仍达不到要求的，取消定点资格。
第十二条 定点服务机构违法违规，或违反服务协议，造成医保基金损失，产生不良影响的，按照退出机制规定，解除服务协议，取消定点资格。
第十三条 定点医疗机构和定点零售药店资格的申请条件、评估标准由市人社部门另行制定。
第三章 服务管理
第十四条 医保经办机构履行对定点服务机构的日常业务
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第十八条 定点服务机构要严格遵守网络、软硬件及数据等信息系统安全有关规定，做好维护管理和数据备份工作，确保安全稳定运行。
第十九条 定点服务机构应当建立基本医疗保险内部管理制度，管理制度应严格执行因病施治的原则，在诊疗过程中严格掌握入出院标准、控制进口、贵重药品和医用材料以及大型检查的使用，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保障医疗质量，减轻参保人员和医保基金负担。
第二十条 建立定点服务机构服务诚信等级评价机制。对不诚信或诚信危机的定点服务机构，给予挂牌警示、媒体曝光。
第二十一条 医保经办机构与定点服务机构结算医保基金采用分级管理、统一支付的办法。县级医保经办机构负责属地定点服务机构的审核结算，并统一支付给其所属的定点服务机构。
第二十二条 医保经办机构在与定点服务机构结算医药费用时，须预留结算总额的5%作为质量考核保证金。
第二十三条 定点服务机构被取消定点资格，其与医保经办机构的服务协议自行解除，联网网络断开，PSAM卡收回。
第四章 监督考核
第二十四条 人社部门应牵头组织相关部门对定点医疗服务机构进行定期和不定期考核，并及时公布考核结果。定期考核原则上每年一次。医保经办机构根据年度考核结果兑付预留的质量考核保证金。市人社部门对各县（市、区）的考核情况进行抽查。
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（二）以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或骗取基金的；
（三）违规集存他人社会保障卡，替人代刷、空刷、套刷的；
（四）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效；
（五）歇业6个月以上或停业；
（六）同种药品刷卡价格高于现金零售价格的；
（七）其他弄虚作假、套取医保基金情形的。
第三十条 定点服务机构有下列情形之一的，取消定点资格，两年内不予受理定点资格申请：
（一）年度考核不合格的；
（二）因违规经营被暂停医保业务，整改验收不合格的；
（三）一年内两次发生违反医保规定而被暂停医疗保险服务的情形。
第三十一条 定点医疗机构医务人员为参保患者提供便利冒卡就诊，滥开大处方，伪造医学文书或协助他人代刷、空刷、套刷，且构成套取、骗取医保基金造成医保基金流失的，除追回医保基金外，并予通报处理：造成医保基金流失一千元以下的，予以警告；一千元至五千元的，暂停3个月医保处方权；五千元至一万元的，暂停6个月医保处方权；一万元至二万元的，暂停一年医保处方权；超过二万元的，或二次被暂停医保处方权的，或被暂停医保处方权期间，冒用其他医务人员名义为参保人员开具处方的，永久取消医保处方权。
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推荐第6篇：基本医疗保险管理制度
浙江萧山医院基本医疗保险管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
一、门、急诊管理
1、参保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属“规定病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目（本院电脑中都有提示），医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理站均应输出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、规定病种管理
规定病种是指：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、情感性精神病。
符合规定病种条件的参保人员，医师给予出具基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印刷的医疗保险规定病种专用病历，医保经办机构对《专用病历》进行每年验证。患有规定病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。进入规定病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属规定病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。
四、卫生材料审批管理
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《浙江省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）设备供应科审核并签署是否采购意见。
（5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
五、转院转诊管理
因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。
六、医疗费用管理
1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。
2、属自理、自费项目的管理规定:同上。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。
（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。
（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。
七、用药管理
1、参保人员就医用药范围，按浙江省劳动和社会保障厅颁发的《浙江省基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《浙江省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，萧山医保、杭州医保不超过一个月量。省医保不超过15天量；
2、对控制使用的药品，按《浙江省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。需要审批的药品有a——干扰素【含基因工程干扰素及其亚型】、草分枝杆菌F.U.
36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。审批流程：诊治医师协助病人填写“萧山区基本医疗保险限制使用药品审批表”或“杭州市城镇基本医疗保特殊用药审批单”，诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。
3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。
八、诊疗项目和医疗服务设施管理
参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照浙江省劳动和社会保障厅公布的《浙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。
九、医保信息维护管理
1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
十、处罚规定
1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。
2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。
3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。
4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。
（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
（2）检查、治疗、用药等与病情不符；
（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；
（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；
（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。
5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。
6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；
（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；
（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；
（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；
（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
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2006年度基本医疗保险服务
工作及业务情况的总结
一年来在上级部门领导的检查指导下，我部较好的完成了各项工作任务，履行了《长沙市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（下简称：暂行办法）要求的各项责任和义务，无任何投诉及医疗事故，没有发生任何违反“暂行办法”的行为和事件，努力为参保人员提供了较好的医疗服务，并受到了他们的广泛好评。 现经卫生局等政府行政部门考核，改为雨花区雨花亭街道雅塘村社区卫生服务站，我们在今后的工作中将用更高的标准要求自己，更好的完成各上级部门交给的工作任务。由于小区规模的不断扩大和医保体系的逐步完善、参保人员与服务项目骤增，希望今后能更多的得到上级领导的支持和指导。我们将尽力完成并严格恪守各项规章制度，做一个人上级领导放得心、信得过的医保定点单位。将党和政府的关怀落实到每一个参保人员身上。为此本站将免收参保人员及健康档案登记人员挂号费、诊察费、血压测量费并降低15%的部分医疗服务费。
另：本社区参保人员中有部分省级单位的人员，原本可在本站医保刷卡，后不知何故突然停止，给此部分参保人员带来了诸多不便，望上级与有关部门协调解决，早日开通，本站代为谢谢！
雨花区雨花亭街道雅塘村社区卫生服务站（原长沙市雨花区红十字会雅塘村门诊部）二〇〇七年六月二十九日
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基本医疗保险管理制度
为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
一、门诊管理
1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、卫生材料审批管理
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。 （5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
四、转院转诊管理
因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。
五、医疗费用管理
1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。
2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。 （3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。 （4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。
六、用药管理
1、参保人员就医用药范围，按新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅颁发的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。
2、对控制使用的药品，按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。
3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。
七、诊疗项目和医疗服务设施管理
参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。
八、医保信息维护管理
1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
九、处罚规定
1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。
2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。
3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。
4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。
（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
（2）检查、治疗、用药等与病情不符；
（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；
（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；
（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。
5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。
6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；
（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；
（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；
（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；
（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
推荐第9篇：城镇居民基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险业务指南
发布时间：2011-08-30 来源：社会保险事业管理中心
一、参保居民如何参保缴费？
（1）学校学生：每年9月份由学校统一组织参保，按学制收缴医保费，然后到社会保险经办机构缴费并享受医疗待遇。
（2）其他居民：每年的
11、12月份持医保卡或身份证（户口簿）到城区建行营业网点缴纳下一年度医保费（新参保居民需持身份证、户口簿先到户籍所属街办劳保所办理参保登记手续），次年1月起享受医疗待遇。
二、参保居民缴费标准是多少？
（1）未成年城镇居民：个人缴纳20元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元；
（2）一般城镇居民：个人缴纳200元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元；
（3）老年城镇居民：个人缴纳140元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元。
随着城镇居民医疗保险的不断发展，个人缴费标准也会有所调整。
三、参保人员因病住院享受什么医疗待遇？
参保人员因病住院应到定点医疗机构就医，在社区卫生服务机构及
一、
二、三级医院发生符合规定的住院医疗费用，起付标准分别为200元、200元、400元、700 元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为85%、75％、65％、55％。
四、城镇居民基本医疗保险门诊大病病种有哪些，享受什么医疗待遇？
城镇居民医疗保险门诊大病病种有13种：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘5个病种只限未成年人及学生。
门诊大病医疗费用年度起付标准为600元，起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。在一个医疗年度，系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘这9种门诊大病医疗费用，基本医疗保险基金最高支付额均为3000元。
五、学生及未成年人因意外伤害发生的门诊治疗享受什么医疗待遇？意外伤害门诊医疗费如何报销？
学生及未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由城镇居民医疗保险基金支付80%，年度最高支付限额2000元。
参保人员中未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门诊急诊医疗费用先由个人垫付。治疗终结后由本人或家长、老师携带患者门诊病历、检查化验单、费用明细、收费单据等材料报市社保中心报销。
六、城镇居民生育享受什么医疗待遇？费用如何结算？
城镇居民参保人员住院分娩医疗费用，实行定额报销，定额标准为：剖宫产1500元；非剖宫产800元。在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算。
生产时须持本人身份证、城镇居民基本医疗保险卡、准生证办理住院手续，医院对人、证、卡进行核对确认无误后，办理联网就医手续，并收取部分押金，医疗终结后，参保居民与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由医院定期与市社保中心结算。
七、城镇居民一个医疗年度内最高报销限额是多少？
城镇居民医疗保险年度最高支付18万元，其中基本医疗保险最高支付6万元，超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的部分纳入大病补助范围，由居民大病补偿医疗保险给予80%的补助，最高补助限额为12万元。
八、参保人员如何办理就医结算手续？
参保人员在定点医院办理住院和门诊大病就医手续时，应持本人身份证（其中未成年城镇居民可持户口簿）、城镇居民基本医疗保险卡、门诊大病医疗证，办理联网就医手续。医疗终结后，参保人员与医院只结算应由个人自负部分。因个人原因未联网结算的，发生的医疗费用由个人承担。
九、参保人员因病情需要转院治疗的如何办理？
（一）市内转院。因就诊医院条件所限，需市内转院的，由首诊定点医院主治医师填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险市内转院审批表》（一式三联），科主任审查签字，经院医疗保险办公室审核同意，及时办理出院结算手续，并报市社保中心备案，然后到转入医院办理联网就医手续。
（二）市外转院。因病情需转往外地治疗的，必须由当地三级医院填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表》（附专家会诊意
见、住院病历），由院医疗保险办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社保中心备案；病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。发生的住院医疗费用，先由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、转院审批表，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。未经批准转院发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
十、参保居民因故异地住院费用如何报销？
参保居民因急症、探亲在异地住院的，必须在两个工作日内通过电话向市社保中心备案（0536-8102873），发生的住院医疗费，由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、急症（探亲）证明，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。
十一、城镇居民门诊大病申报、就医流程
（一）申报。参保居民患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎，以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热及支气管哮喘申请门诊大病医疗的，填报《潍坊市城区城镇居民门诊大病申请表》（一式三份），携带加盖医院公章的住院病历复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、一张1寸彩色照片等材料，向区社会保险经办机构申报，由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社保中心。学生由所在学校统一组织向市社保中心申报，收到申
请材料后20个工作日内组织认定。对申报Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底统一组织体检。经认定符合条件的，发给《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，享受相关门诊医疗待遇。
（二）就医。本人到选定的门诊大病定点医院挂号处挂号，持《门诊大病医疗证》、本人身份证(或户口簿)、居民医保卡到医院领取本人特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方），《门诊大病医疗证》暂由医院医保办保存。参保居民持病历袋到相关科室就诊，凭专用处方在划价处划价，划价完毕后到慢性病费用结算处结算（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社会保险经办机构与医院结算），到药房取药，将专用病历、专用处方及有关检查、治疗材料装入专用病历袋交回医院，同时领回《门诊大病医疗证》。
推荐第10篇：基本医疗保险培训资料
基本医疗保险培训资料
一、医疗保险概述
（一）医疗保险制度改革的目的
医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务
（二）成都市基本医疗保险具体政策
1、2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，并自2009年1月1日起施行的《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）
配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知（成劳社发【2008】120号）
2、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（（成都市人民政府令第155号）
配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的《成都市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知（成劳社发【2008】121号）
3、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
4、成都市大病医疗互助补充保险办法
5、工伤生育保险管理办法
（三）建立城职职工基本医疗保险制度的原则与统筹模式 【原则】：
1、基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；
2、基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；
3、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；
4、基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。【统筹模式】：
城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法
二、医疗保险待遇
【待遇支付起始日期】初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满1 2个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
单位职工缴费不满1 2个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。 参保人的医疗待遇分两个部分：
（一）门诊医疗待遇（由个人账户支付） 1.个人账户的设立标准
单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户 2.个人账户支付范围
个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为： ⑴ 参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；
⑵ 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。
（二）住院医疗待遇（由统筹基金支付）
1、统筹基金支付范围 ⑴ 住院医疗费用；
⑵ 因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；
⑶ 因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；
⑷ 门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；
⑸ 住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；
⑹ 入院前3曰内的阳性特殊检查费用；
“特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描(MRI)、X线计算机体层扫描(CT)、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查。
⑺ 因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。
医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
2、不予支付情形（参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围）： ⑴基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；
⑵ 工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；
⑶ 除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
⑷ 因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；
⑸ 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；
⑹ 因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用； ⑺ 第三方责任等引发的非疾病医疗费用； ⑻ 在港澳台地区和境外发生的医疗费用； ⑼ 因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。
交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。
三、住院医疗保险待遇
（一）统筹基金起付标准（是按医院级别确定）
一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院）160元；市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的起付标准可进行减免：
⑴ 参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；
⑵ 参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准； ⑶ 年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；
⑷ 参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定； ⑸ 参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准
（二）统筹基金最高支付限额
一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。举例说明：
2013年公布的市平工资是38221（元）/年
那么今年最高支付标准： 38221×6＝229326（元）/年
（三）统筹基金支付比例
参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85％，二级医院9 0％，一级医院9 2％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5％。在此基础上，年满5 0周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满9 O周岁的增加1 0％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1 OO％。年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为1 00％。
（四）大病医疗互助补充保险待遇 【目的】：在享受基本医疗保险待遇的同时通过大病医疗互助补充保险再化解一部分风险，解决个人医疗费用负担过重的问题
大病医疗互助补充保险资金将为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊诊疗费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用和基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。
个人首先自付的费用包括：
⑴ 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20％的费用； ⑵ 实施单项价格在1 000元以上手术费l O％的费用； ⑶ 使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费1 0％的费用；
⑷ 使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。
四、门诊特殊疾病医疗待遇
（一）概述
门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三大类
第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍
第二类：
1、恶性肿瘤
2、慢性肾功能不全
3、肾病综合症
4、器官移植术后的抗排斥治疗
5、慢性白血病
6、再生障碍性贫血
7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病
8、系统性红斑狼疮
9、血友病
第三类：
1、慢性活动性肝炎、肝硬化
2、甲状腺功能亢进或低下
3、类风湿关节炎
4、高血压
5、肺结核
6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）
7、糖尿病
8、帕金森氏症
9、脑血管意外后遗症
10、精神疾病：焦虑症、强迫症
11、地中海贫血
12、干燥综合症
13、硬皮病
（二）门诊特殊疾病医疗待遇的相关规定：
1、三定原则
门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。
一个审核期内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
2、申请与结算
应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。
参保人员申请门诊特殊疾病，在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。
3、变更方案 审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。
结束语：
参保人因病住院时，应该注意哪些方面的问题
一、因病住院怎样选择定点医疗机构
由于定点医疗机构有一级、二级、三级医院的区别，所以住院起付标准也有高低的区别，服务管理收费也有很大区别。而起付标准费用（也就是门槛费）是不属于基本医疗报销范围的。 建议：参保人应该根据自己的病情来选择医院，疑难病、危重病选择级别高的医院；常见病、小病选择级别低的医院。大型、高端仪器检查、大手术可选择大医院，而一般性检查、普通治疗、康复期治疗都可以选择小医院，这样不仅能合理地利用有限的医疗资源，缓解大医院的就诊压力，而且一定程度上也为参保人节约了多方面的费用。
二、住院过程中怎样节约费用
1、在用药方面：根据医保政策规定医生使用范围外的费用，应征求患者和家属的意见。加强同主管医生的沟通和交流。一定注意能用“甲类目录药品”尽量不用或者少用“乙类目录药品”，能用乙类目录药品尽量不用或少用自费药品
2、在检查方面：一定注意不要做不必要的检查和重复检查
3、在选择植入人体材料和人工器官等特殊材料方面：一定根据患者病情治疗需要和患者经济的承担能力而定。
第11篇：城镇居民基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险政策宣传栏
一、参保范围
凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
二、筹资标准
1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。
2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。
三、城镇居民医疗保险费的征收
自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保
险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。
四、支付范围及待遇水平
1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。
2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要
通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。
3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。
4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。
五、证、卡结合管理制度
1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。
2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。
六、申办程序
在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。
天骄社区卫生服务中心
第12篇：基本医疗保险承诺书
基本医疗保险定点零售药店承诺书
为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺：
一、严格执行医保各项政策，切实履行《常州市医疗保险定点零售药店服务协议书》。
二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》。建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。
三、严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠的药品。
四、进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。
五、全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。
六、诚信经营、优质服务，为守护参保人员的健康尽心尽力，为常州市医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。
单位：*****大药房有限公司
2010年1月1日
第13篇：城镇居民基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。 1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制
度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。
优点 一是参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。
二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。
三是解除参保人的后顾之忧。为鼓励城镇居民参加保险，符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分，设定不同的医疗待遇起付期，办法实施六个月内参保者，医疗待遇起付期为三个月，未成年居民医疗待遇无起付期；六个月后参保者（含未成年居民，下同），医疗待遇起付期为一年；一年后参保者，医疗待遇起付期延长至二年；低保居民医疗待遇无起付期。
保险公约 城镇居民基本医疗保险为全面遵守和执行国家颁布的各项保险法律法规，维护保险市场秩序、规范保险行为、保护保险活动当事人的正当权益，经全国各保险公司总经理共同协商，特制定本公约。
一、保签约公司应当严格遵守国家有关法律法规，依法经营，自觉接受中国人民银行的监督管理，重合同、守信誉，竭诚为广大投保人、被保险人提供热情、周到、翔实的服务，认真履行保险责任、规范保险行为，维护中国保险业信誉，稳定良好的保险市场秩序，促进中国保险事业的持续、稳定、健康发展。
二、各签约公司应当加强联系、相互支持、友好协商、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的行为。
三、各签约公司严格按照中国人民银行批准的业务范围和地域经营保险业务，并遵守各签约公司间共同达成的业务协议、约定，不得用不正当手段争抢业务。对某些特殊业务可采用联合共保的方式，避免有损行业形象的事件发生，一旦共保协议成立，共保各方均不得单方面改变承保条件，以确保保险当事人的共同利益。
四、各签约公司要遵循公平竞争原则，反对不正当竞争。严格执行经中国人民银行批准的条款、费率，不得采取无赔款退费方式变相降低保险费。对于安全无赔款续保优惠，必须做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内给予优惠。
五、各签约公司在与保险代理人签定保险代理协议时，都应当按照中国人民银行的规定办理，严格执行有关代理人手续费标准的规定，并对保险代理人实行登记造册，建立手续费签收制度，不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行批准营业的中、外保险经纪人的境内直接业务。
六、各签约公司应当严格执行《保险法》中关于“优先在中国境内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时，首先应分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才可以分到国外。中国境内的公保接受人，如需安排转分保，也应优先分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才能转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实施。
保险待遇
1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。
2、起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。
3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院治疗，等病情相对稳定后，应转回定点首诊医院。（换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了，才能由小医院出证明转到大医院看，等病情稍好，立马要转回来住。）
4、支付比例：基金支付比例按不 同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%。（换句话说就是住院越小的医院，报得越多些）
5、基本保额：一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（简称“门诊大病”）患者，年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。
办理参保的材料
以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。
属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。
大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。
在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生证明、户口簿原件及复印件。 缴纳标准
学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：
1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；
2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；
3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。
起付标准和报销比例 一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。
城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。
例如，一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元（5000元×65%）。 报销标准
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：
（一）住院治疗的医疗费用；
（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；
（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；
（四）符合规定的其他费用。
试点目标
2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
试点原则
试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。 参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
缴费和补助城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
费用支付
城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
管理和服务
组织管理
对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。
基金管理
要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。
服务管理
对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
充分发挥城市社区服务组织等的作用
整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。 相关改革 继续完善各项医疗保障制度
进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。
协同推进医疗卫生和药品生产流通体制改革
根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
加强组织领导
1、建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。
2、选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。
3、制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。
4、精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。
5、做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。
与城镇职工医疗保险的区别
1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。
2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。
3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。
4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。
5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够20年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院，城镇居民医保， 缴一年享受一年，不缴费不享受。
第14篇：医疗保险基本问题解答
医疗保险基本问题解答
1、如何在急诊就医？
参保人员突发疾病看急诊，应持医疗保险证卡和病历本到定点医疗机构就医。若未在定点医疗机构就诊，须在3个工作日内（节假日顺延）由病人
家属或所在单位凭急诊证明到省医保中心办理审批手续，待病情稳定后须及时转入定点医院继续治疗。
2、如何住院治疗？
经定点医疗机构门诊检查后，需要住院治疗的参保人员，应持医疗保险证、卡和病历本办理住院手续。
3、如何转诊、转院治疗？
参保人员在定点医院住院治疗时，需要转往本地其他定点医疗机构治疗的，须经所在医院副主任以上医师或科主任同意，报医院医保科（室）核准，方可转院诊疗。
需要转往省外就医的，须经省及省级以上定点医疗机构专家会诊，诊治医院医保科（室）审核并填写《吉林省省直单位职工基本医疗保险转诊、转院申请表》，到省医保中心审批。
4、特殊疾病、门诊慢性病如何处理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在门诊治疗的参保人员，可向所在单位提出申请，由单位持其就诊定点医疗机构的诊断证明、病历资料、具体治疗意见以及单位意见和本人申请材料，向省医保中心申请特殊疾病、部分慢性病门诊医疗待遇。符合条件的，由省医保中心发给专用的《特殊（慢性）疾病门诊处方本》。
5、如何省外就医？
参保人员在国内（不含港、澳、台地区）因公出差、学习、经批准探亲期间患病需住院治疗的，须在当地非营利性医疗机构就诊，并在住院后10日内向用人单位报告，由用人单位到省医保中心办理登记手续。病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，超过时需在3日内由所在单位到省医保中心办理延期手续。
派驻外地或退休后异地居住半年以上的参保人员可申请在居住地就医。申请异地就医须由单位到省医保中心办理核准手续。
6、门诊费用如何结算？
参保人员的门诊（含急诊3日内留观未收住院）医疗费用，属于基本医疗保险支付范围之类内的，由定点医疗机构和定点零售药店从个人帐户中划扣，参保人员划卡结算，不足部分个人自付。
应由公务员医疗补助资金支付的门诊医疗费用，先由个人垫付，由单位统一汇总后，凭参保职工的医疗保险证件、医疗费用明细清单和结算单据每季到省医保中心按规定结算一次。
7、住院费用如何就算？
住院（含门诊特殊疾病）及急诊留观治疗费用，属基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助资金和大额医疗补助资金支付范围的，由定点医疗机构记帐，属于个人支付的费用，划卡结算，不足部分个人自付。
8、转诊转院及省外就医费用如何结算？
经批准转诊、转院、异地居住及因公出差、学习、法定探亲期间发生的住院（含门诊抢救后收入院或死亡的）医疗费用，由个人垫付，参保单位定期汇总后，持参保人员医疗保险证件、病历复印件、处方、医疗费用清单、有效结算单据等资料，在规定时间到省医保中心申请结算。经审核符合基本医疗保险支付范围的，予以报销。除此之外，转诊转院的还须提供《转诊转院审批表》，因公出差、学习、法定探亲的须提供急诊证明和单位证明。
9、门诊
享受省直国家公务员医疗补助待遇的参保人员在一个年度内个人自付（不含个人帐户支付部分）的门诊（不含门诊特殊疾病和部分慢性病）医疗费用累计超过2000元以上部分，符合公务员补助条件的，按下列标准补助：
年度内个人自付门诊医疗费用累计超过2000元以上公务员医疗补助资金支付%在职和退休人员自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%
10、住院
参保人员住院设起付标准和最高支付限额
统筹基金支付的起付标准，以上一年度省直单位职工平均工资为基数，省及省级以上医疗机构为10%，市级医疗机构为8%，区及区以下医疗机构（含厂矿、院校医院、社区医疗服务机构）为6%，具体金额一年一定。年度内多次住院的，起付标准在第一次住院起付标准的基础上逐次递减25%。
统筹基金在一个年度内累计支付医疗费用的最高限额，大体为上一年度省直单位职工平均工资的4倍以内，具体金额一年一定。
11、统筹基金支付标准
住院（含门诊特殊疾病和慢性病）及急诊留观治疗所发生的医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下部分，在职职工由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付85%、88%、91%。退休人员（含省内异地安置退休人员）分别支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情况在外地发生的住院医疗费，由所在单位开具证明，经省医保中心审核后，按本条规定支付。
12、公务员医疗补助支付标准
省直国家公务员和按规定享受公务员医疗补助的省直单位工作人员在一个年度内发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病和部分慢性病费用），在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含起付标准），在职及退休人员均补助60%累计超过基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额以上1元至4万元的，在职及退休人员均补助80%。
13、大额医疗补助支付标准
省直单位职工因患大病发生的医疗费在基本医疗保险最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上1元至3万元的，符合基本医疗保险有关规定的费用由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助75%，个人负担25%；在30001元至6万元的，由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助85%，个人负担15%。
14、转诊转院及省外就医
经批准转外地治疗所发生的住院医疗费用（含门诊检查费用），职工由统筹基金支付70%，退休人员（含省外异地安置的退休人员）由统筹基金支付80%。
15、离休人员
省直单位离休干部不参加基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决，按规定实报实销。省直离休干部实行定点医疗，其定点医疗机构和定点零售药店与省直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店相同。具体办法按《吉林省直离休干部医疗费管理办法（试行）》规定执行。
16、保健对象
省直保健对象在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴待遇。具体办法按《吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法（试行）》规定执行。
17、其他特殊人员
原享受公费医疗的省直机关、事业单位中建国前参加革命工作的退休人员，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定由个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中工伤人员治疗工伤部位发生的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中经国务院和省政府命名的劳动模范，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定应由其个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，2001年10月10日以后经国务院和省政府命名的劳动模范，不再享受医疗照顾待遇，按照省直基本医疗保险的规定执行。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中的上述人员，由单位按照省直公务员医疗补助标准缴纳费用后，享受同等待遇。 原享受公费医疗的省直机关、事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由单位按规定标准缴费后，享受同等待遇。
二、不予支付的生活项目和服务设施费用 医疗费报销范围及标准： 基本医疗保险诊疗项目、用药范围和医疗服务设施标准按照《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省基本医疗保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。超出规定发生的医疗费用，个人自付。
职工在住院期间所发生的属于《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费，在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%，余额再按住院报销规定执行。
职工和退休人员在定点医疗机构发生的住院床位费，按《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。
1、就（转）诊交通费、急救车费
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费
4、膳食费
5、文艺活动费以及其它特需服务费用
三、不予支付费用的诊疗项目范围
1、服务项目类：
1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等 2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务
3)省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用
2、非疾病治疗项目类：
1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等 2)各种减肥、增胖、增高项目 3)各种健康体检
4)各种预防、保健性的诊疗项目 5)各种医疗咨询、医疗鉴定
四、诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料
五、治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植
3、近视眼矫形术
4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目
六、其他
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目
2、各种科研性、临床验证性诊疗项目
第15篇：基本医疗保险考试题
基本医疗保险考试题答案
一、填空题
1.参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行(身份核实制度)（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其(身份)与(社会保障卡)进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行(医疗保险结算)；有骗保嫌疑的，应当及时报告(医保局)。
2.参保人员因急症未携带（社会保障卡）的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于（72）小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。（72）小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由（个人）负担。
3.执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供（门诊）、（住院费用结算清单）和（住院日费用清单）, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。
4.执行自费费用参保人员知情确认制度。使用（自费的药品）和（诊疗项目）应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字(（急诊抢救或手术)除外）。
5.城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用(现金)垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经(医保局)审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到(医保局)报销。(未经审核)及(不符合医保政策规定)的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实(意外伤害)的原因，病历资料记载(详实清楚)，合理(检查)，合理(用药)。
6.应当做到住院(医嘱)、(病程记录)、(检查结果)、(治疗单记录)和（票据）、（费用清单）等相吻合。
7.入院基础检查项目是（血常规）、（尿常规）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎）和（丙型肝炎）测定、（艾滋病）筛查、（心电）、（胸部X光照相）。
8.根据参保人员的病情按照诊疗常规进行（辅助检查），（近期内）做过的检
1 查，如非必要，不再（重复）检查。对其他（同级别）或（高级别定点）医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行（互认），充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录（辅助检查）的必要性并有(结果分析)。
9.严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将（CT）、（MRI）、（彩超）作为入院常规检查项目。
10.医师按照先（甲类）后（乙类）、先（口服）制剂后（注射）制剂、先（常释）剂型后（缓（控）释）剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不（过度用药）和（重复用药）。
11.门诊药品处方一般不得超过（7）日用量；急诊处方一般不得超过（3）日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至（一个月），但医师应当（注明理由）。
12.住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过（7）天量，长期慢性病不得超过（30）天量，品种数不得超过（3）个；金额不能超过（100）元。享受门诊慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的药品出院（不得）带药。不得带（检查）及（治疗）项目出院。
13.不得事先将（检查)和(治疗)项目预先在住院时按住院费用结算，在(门诊）完成；也不得将住院前已在（门诊检查）和（治疗）的项目纳入住院结算。 14.《药品目录》中规定要求审批的（药品）及（高精尖诊疗项目），要经过科室医疗（负责人）审批后使用。因（紧急抢救）可先使用，（24）小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到（门诊）或（药店）购药（除外（本院无药））。 15.参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方（姓名）、（身份证号码）、（联系方式）、(购药药品名称)、(单价)、(数量)及(购买时间)等。
16.应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得(推诿)和(拒绝)符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备(入院指征)的参保人员收治住院。 17.医护人员应严格执行查房制度,不允许住院治疗的参保患者(无故离院)、(挂床住院)、(携带注射药品)离院，一张床位只能收治(一)名患者。住院治疗的
2 药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。
18.使用(辅助)治疗项目、(中医)治疗项目、(康复)治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗(部位)、(次数）、（疗程）和（治疗目的）。（吸氧）、（监护）、（手术）等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗（时间）、使用的（卫生材料）、（医用内置（植）物数量）和（器械）。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的（生产厂家）、（型号）、（数目）等，并将（合格证）、（产品标识)粘贴在手术记录纸背面。
19.转诊转院制度，及时为(符合条件)的参保人员办理转诊转院手续。确因(医疗技术)和(设备条件)限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关规定办理。
21.严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品(适应症)或(特殊限定)范围、缺乏(相关依据)的费用，医保不予支付。
22.城镇职工基本医疗保险起付标准（1100）元；城镇居民医疗保险起付标准（800)元，享受对应的基本医疗保险待遇。
23.医保按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》和本协议约定，通过(网络监控)、(日常检查)、(专项检查)、(暗访)、(突击检查)等形式对医院协议履行情况进行监督检查。
24.医保对医院及医院工作人员违规行为按照(不合理行为)、(违约行为)、(违规行为)、(违法行为)做出相应处理。涉及医师个人的按照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》处理，同时按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》扣减考核分数。
二、问答题
1.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用的违约行为有哪些？
（一）未按本协议要求落实管理措施的；
（二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的；
（三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资
3 料的；
（四）未及时处理核实参保人员投诉和社会监督反映问题的；
（五）拒绝为参保人员提供外配处方的；
（六）不按时开展费用分析或进行院内自查的；
（七）未及时、准确、完整提供医保要求提供资料的；
（八）被医保拒付的医疗费用，医院未及时作相应财务处理的；
（九）未按规定为参保人员提供必要医疗服务的；
（十）未按规定建立药品、诊疗项目购销台帐的；
（十一）病历首页、床头卡、护理卡无医保标识的；
（十二）医院基础信息录入不及时、不准确的；
（十三）未按协议为参保人员办理转诊转院的；
（十四）未按协议时限及时进行医疗费用结算的。
2.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理的违约行为有哪些？
（一）未及时上传参保人员就医信息的；
（二）按协议规定应审批未审批的；
（三）未征得参保人员或家属同意使用自费或部分自付药品、诊疗项目的；或要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的；
（四）允许、默许参保人员挂床住院的；治疗期间或连续查房3次(天) 参保患者不在院的；患者出院无出院医嘱，病程记录无记载的;
（五）将可门诊治疗或复查的参保人员收治住院的；
（六）发生健康体检住院的；
（七）未经医保允许私自将辅助检查项目委托其他医疗机构或体检机构、检验机构进行检查的；
（八）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；参保患者住院治疗期间，为家属或他人搭车开药或检查提供便利的；
（九） 发生重复、分解、过度、无适应症、超限制范围使用药品和诊疗项目等违规诊疗行为的；
（十）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；
（十一） 违反出院带药规定的；
（十二） 未按住院医嘱建立或保存注射卡的；
（十三） 未按规定及时书写病历、未真实描述病情、回避或不详实描述外伤病史、诊断依据不足的；
（十四） 临床诊断、补充诊断、病历记录、医嘱、清单不一致的；
（十五）医护、医技人员谎报数据、伪造辅助检查报告单的；
（十六） 医师违反处方管理规定重复用药、超量用药、处方缺项的，药师违规调剂的；
（十七） 为使用特定药品或辅助检查项目，虚造诊断或虚构夸大病情的；违反医疗技术应用管理规范和乙方内部规定的医师执业等级权限，违规临床应用医疗技术和药品的；
（十八） 因费用管控拒绝或婉拒应在医院住院治疗的参保人员住院的；（十九） 诱导或强迫参保人员使用自费或部分自付药品，不及时对照应报销药品进入药品管理信息库的；
（二十） 医院或医院科室突击、集中使用同一药品或诊疗项目的，违规使用大型检查设备的；
（二十一）暂停结算期间未进行及时、有效整改的；
（二十二）未按照医疗保险规定的支付比例进行医疗保险费用结算的；（二十三）医院或医院医师超出执业范围进行医疗服务的；
（二十四） 辅助治疗项目在病历中未明确使用部位、次数、诊疗目的的；（二十五） 住院期间参保人员携带注射药品离院的。
3.医保对医院作出拒付涉及的全部医疗费用；暂停医院或涉及科室3个月医疗保险服务处理的违规行为有哪些？
（一）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；
（二）挂床住院或将可门诊治疗的参保人员收治住院占抽检人次30%以上的；
（三）采用为参保人员重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务占抽检人次30%以上的；
（四）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人员配药占抽检医疗费用30%以上的；
5 (五)未经许可更改涉及医保体系的信息系统网络架构、盗用用户、私接终端、扩展服务范围、移动或扩展终端地理位置或采取其它方式借助信息系统结算的；
（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医院名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；为非协议单位、团体或个人提供划卡服务的；
（七）采取暴力形式拒绝医保检查或不配合医保工作的，强抢或拒不提供、故意隐匿医保检查中要求其提供的相关资料的；
（八）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；
（九）未及时按照医疗保险服务需求提供相关信息数据或改造建设信息系统的；
（十）信息系统故障期间未采取有效应急措施、推诿病人、虚假解释、激化矛盾的；
（十一）泄露医疗保险数据、信息系统参数、用户名和口令等行为；未经许可更改涉及医保信息体系的信息系统参数、设置等；
（十二）将医疗保险信息系统接入其它网络或利用医疗保险服务设备进行与工作无关事宜的；
（十三）故意破坏或致使监控系统不能正常工作的；
（十四）故意避开监控系统监控范围进行医保就医购药操作的；
（十五）不收取应由参保人员承担的医疗费用；通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；
（十六）将聘请专家的费用变通为基本医疗保险支付费用的;（十七） 故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的；
（十八） 攻击、入侵以及其它危害医疗保险信息系统和网络行为;（十九） 其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
2015年5月8日
第16篇：基本医疗保险办法
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年 月 日 广西沿海铁路股份有限公司文件
桂海铁劳„2010‟156号
关于印发《广西沿海铁路股份有限公司
基本医疗保险实施办法》的通知
各基层单位：
经2010年12月7日公司首届职代会第十四次联席会议审议通过，现将修订后的《广西沿海铁路股份有限公司补充医疗保险管理办法》印发给你们，请遵照执行。
二○一○年十二月十三日
— 1 —
广西沿海铁路股份有限公司 基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为全面贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《关于印发广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（桂政发„1999‟61号）、《中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法》（桂政办发„2002‟32号）精神，结合公司实际，制定本实施办法。
第二条 公司医疗保险办公室（下简称公司医保办）作为广西沿海铁路股份有限公司职工基本医疗保险经办机构，接受公司医疗保险领导小组的领导，负责管理广西沿海铁路股份有限公司职工基本医疗保险日常工作。公司医疗保险领导小组由公司总经理任组长，公司党委书记任副组长，工会主席、总会计师、办公室主任、人力部部长、财务部部长任组员；公司医保办主任由公司人力部部长担任，成员由人力部、财务部、工会派员组成。各基层单位医疗保险管理委员会，负责本单位的基本医疗保险工作。
第二章 基本医疗保险的参保对象与范围 第三条 公司基本医疗保险的参保对象
— 2 —
（一）全公司在册职工及退休人员。
（二）经公司批准的其他用工人员。
第三章 医疗保险费的征缴与管理
第四条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人缴纳两部分组成。
（一）基本医疗保险用人单位的缴费率为本单位上年度职工工资总额的8%；用人单位按以上单位缴费率缴费后，建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户，享受相应的基本医疗保险待遇；用人单位上年年人均工资低于公司人均工资60%的，按公司人均工资的60%作为缴费基数，只参加基本医疗住院保险，不建立个人帐户。
（二）职工个人缴费率为上年度职工个人工资总额的2%。达到法定退休年龄并且办理了退休手续的参保人，享受退休人员相应的基本医疗保险待遇，个人不缴纳基本医疗保险费。
（三）用人单位缴费率在自治区统一要求下可做适当调整。第五条 基本医疗保险费单位缴纳部分按月提取。基本医疗保险费职工个人的缴纳部分按月征缴，由各单位在工资内代扣后转入职工个人帐户。
第四章 统筹基金和个人帐户
第六条 个人帐户的配置
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工本人
— 3 — 的个人帐户。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右的比例划入参保人个人帐户，划入个人帐户的办法是：45岁以下职工为个人工资总额的3.5%，45岁以上（含45岁）为个人工资总额的4.5%；退休人员先按全公司上年年平均工资的2％计算划入个人帐户，再按本人当月退休金的5.2% 划入个人帐户。每月注入一次。
（三）年龄段的划入比例于每年1月1日进行统一调整。第七条 统筹基金
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以上规定比例划入个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
（二）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额（封顶线）为18万元。
第五章 医疗保险待遇与管理
第八条 个人帐户
（一）个人帐户主要支付门诊治疗和自购药费用，也可用于支付住院时的起付标准费用和自付部分费用。个人帐户使用完后，上述医疗费用由职工个人自己负担。
（二）个人帐户中的本金、利息均为参保人个人所有，可以结转使用和依法继承，原则上不能提取现金；职工在公司内调动工作时，由调出单位为其办理医疗保险关系转移手续；职工解除 — 4 — 劳动合同或调离公司，其个人帐户结余的医疗费，经所在单位医疗保险管理委员会审核同意，可全额退还职工个人，同时注销个人医疗帐户；职工死亡后其个人帐户结余的医疗费一次性退还法定继承人，同时注销个人医疗帐户。
（三）参保人住院就医发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金和个人按比例共同支付。超过最高限额的部分，统筹基金不再支付。
第九条 统筹基金的起付标准
统筹基金的住院起付标准（起付线）是指参保人住院治疗产生的费用，在统筹基金支付前由个人必须负担的额度。统筹基金的住院起付标准为：在职职工在一年内第一次住院为600元，第二次及其以上住院为400元。退休人员的起付标准为在职职工的一半。
第十条 住院医疗费用支付
参保人员在公司定点医疗机构住院期间发生的符合公司基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按“分段累加”的办法支付大部分，但个人也要负担一定的比例。个人负担的比例为：起付标准以上至10000元，在职职工个人负担10% ；10001元至最高支付限额180000元，在职职工个人负担5%。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。
— 5 — 第十一条 参保人住院因病情需要使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》内规定的乙类药品、特殊材料和进行特殊检查、特殊治疗时，由个人先支付10%费用，然后按基本医疗保险的规定由统筹基金和个人按比例支付。使用进口材料，按国产同类产品价格实行限价，限价以上的费用由个人负担，限价以下的费用按特殊材料有关规定办理。
第十二条 参保人住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》内规定的进口药品，由个人先支付20%的费用，剩余部分按基本医疗保险的规定由统筹基金和个人按比例支付。
第十三条 参保人患精神病需住院的，原则上在指定的定点医院或专科住院治疗，在基本医疗保险支付范围内不设起付段，个人负担总费用的10%；参保人患肺结核在定点医院住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》中的抗结核药品实行免费。
第十四条 参保人急诊、留观治疗没有住院的，仍按门诊规定办理。急诊抢救与住院过程不间断的，按住院有关规定办理。
第十五条 参保人住院过程跨年度的，以出院时间为参保人费用结算年度。
第十六条 为减少门诊慢性病、特殊病患者的负担，统筹基金对慢性病、特殊病部分病种，在一定范围内按比例给予补贴。门诊慢性病、特殊病范围、用药范围、补贴标准和申办手续等管理，具体如下：
— 6 —
（一）门诊慢性病范围
冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺气肿并肺心病、慢性充血性心衰、心肌病、心脏瓣膜病、支气管哮喘、返流性食道炎、炎症性肠病、肝硬化失代偿期、帕金森病、红斑狼疮及皮肌炎、类风湿关节炎、结核病、重症肌无力、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、痛风、天庖疮、系统性硬皮病、强直性脊椎炎、再生障碍性贫血、肾病综合症、精神病、慢性肾功能不全、慢性肾脏病、特发性血小板减少性紫癜、脊髓疾病后遗症、癫痫、垂体瘤。
（二）门诊特殊病范围
各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、艾滋病。
（三）慢性病、特殊病门诊用药范围
慢性病、特殊病患者门诊用药范围详见附件。
（四）慢性病、特殊病门诊补贴标准
1．慢性病患者在定点医院门诊治疗使用符合基本医疗保险慢性病用药范围内的药品，在扣除乙类药个人先支付10%费用后，进入起付段，起付标准为：在职职工200元，退休人员100元。慢性病门诊年医疗费补贴最高限额为4000元。
2．特殊病患者门诊治疗范围指各种恶性肿瘤放化疗、血液透析（含腹膜透析）、器官移植后抗排斥免疫剂治疗、艾滋病门诊药物治疗。以上病种在定点医院门诊治疗使用符合特殊病用药
— 7 — 范围的全部费用在扣除乙类药先支付10%后，不设起付段，由统筹支付90%，个人负担10%。特殊病门诊治疗和住院治疗全年基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为18万元。
（五）慢性病、特殊病的申报和确认
职工、退休人员患有慢性病或特殊病，不需住院但必须在门诊不间断治疗的，先由自己提出申请，并由职工、退休人员所在单位组织到指定的医院通过专家会诊，确定治疗方案，经单位医疗保险管理委员会核准同意后，方可按慢性病或特殊病门诊治疗办理。
（六）慢性病、特殊病治疗费用结算年限以当年1月1日至12月31日止，在此限内审批的费用均不跨年。
第十七条 下列情况不属于基本医疗保险基金支付范围 1.参保人因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、或他人故意伤害所发生的医疗费用；戒毒的一切费用。
2.因交通事故、医疗事故、集体性食物中毒的医疗费用。
第六章 定点医院及就医管理
第十八条 就医管理
1.参保人必须到公司指定的定点医院就医，否则，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。如确因受定点医院技术、设备条件所限，需转院到非公司定点医院住院治疗的，先要取得原就医医院同意转院的书面意见，经单位医疗保险管理委员会审批同意 — 8 — 后，方可转院。
2.参保人如患必须抢救的急病、遭受自然灾害、意外事故的伤害或出差、探亲、休假时患病，不受定点医院的限制，可就近就医，但住院治疗后必须及时向本单位医疗保险管理委员会补办审批手续。
3.因病住院治疗床位费最高支付标准为每日每人50元。不足50元的，按实际发生的费用支付。
第十九条 公司各地区定点医院
1.南宁地区——南宁市第八医院、广西医科大附属医院、区人民医院、区妇幼保健医院、广西中医学院附属医院、广西民族医院、南宁市第一人民医院、中国人民解放军第三0三医院、广西骨伤医院，广西中医学院附属瑞康医院。
2.柳州地区——柳州市柳铁中心医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院、柳州市中医院。
3.钦州地区——钦州铁路卫生所、钦州市人民医院、钦州市中医院、钦州市妇幼保健站。
4.防城港地区——防城港市人民医院、防城港市中医医院、防城港市港口区人民医院。
5.北海地区——北海市人民医院、北海市第二人民医院、北海市中医院。
6.合浦地区——合浦县人民医院。
7.沿线小站、工区——防城区人民医院及就近卫生院（所）。
— 9 — 8.居住异地的员工或员工供养直系亲属——居住地就近医院或卫生院（所）。
第七章 审核及结算要求
第二十条 参保人因病住院所发生医疗费用的支付范围，比照南宁铁路局基本医疗保险统筹基金支付范围的规定执行。凡进入统筹基金的医疗费用、诊疗项目、医用材料、特殊检查、特殊治疗，门诊慢性病、特殊病用药等均委托南宁铁路局医保办审核。委托审核的手续费在各用人单位的统筹基金中列支。
第二十一条 每月中旬各单位医疗保险管理委员会对本单位患者病历、发票、医院治疗费用收费清单、疾病诊断证明书进行汇总审查，报公司医保办汇总，由南宁铁路局医保办医审部审核后，方可按有关规定办理结算手续。
第二十二条 为进一步提高公司基本医疗管理工作透明度，各单位于每年2月底之前，将上年本单位进入统筹基金人员情况张榜公布。
第二十三条 本办法由公司医保办负责解释。
第二十四条 本办法自发文之日起实施，原桂海铁劳„2009‟98号文同时废止。
附件：1.慢性病门诊用药范围
2.特殊病门诊用药范围
— 10 — 附件1：
慢性病门诊用药范围
一、冠心病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）
阿斯匹林，双嘧达莫，美托洛尔（含缓释片），胺碘酮，硝酸甘油（含注射剂），硝酸异山梨酯（含缓释剂型），卡托普利，美西律，维拉帕米（含缓释剂型，注射剂），普罗帕酮（含注射剂），阿替洛尔，硝苯地平（含缓释、控释剂型），依那普利，非诺贝特，单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），地尔硫卓（含缓释剂型），曲克芦丁，氨氯地平，氯吡格雷（仅限于冠脉支架后用药12个月），辛伐他汀，厄贝沙坦，比索洛尔，吉非罗齐，曲美他嗪，阿托伐他丁，培哚普利，速效救心丸，复方丹参片、胶囊、滴丸，银杏叶片、胶囊，冠心丹参片、滴丸、胶囊、软胶囊，地奥心血康胶囊，复方丹参注射剂，血脂康胶囊，通心络胶囊，养心氏片，参松养心胶囊，心宝丸，灯盏花素片，血府逐瘀胶囊，麝香保心丸，脑心通胶囊，稳心颗粒，冠心舒通胶囊。
二、高血压病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 酚妥拉明注射剂，美托洛尔（含缓释片），硝苯地平（含缓释、控释剂型），硝酸甘油（含注射剂），卡托普利，复方降压片，尼莫地平，双嘧达莫，尼群地平，哌唑嗪，阿斯匹林，呋噻米（含
— 11 — 注射剂），螺内酯，氢氯噻嗪，氟桂利嗪，二氢麦角碱，降压灵，复方利血平氨苯碟啶，可乐定，非诺贝特，福辛普利，培哚普利，西拉普利，吲达帕胺，氨氯地平，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），依那普利，维生素B1，吡拉西坦，曲克芦丁，维生素B6，比索洛尔，非洛地平（含缓释剂型），厄贝沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪，辛伐他汀，贝那普利，赖诺普利，贝尼地平，坎地沙坦，银杏叶片，牛黄降压丸，心脑舒通胶囊，血脂康胶囊，脑心通胶囊， 珍菊降压片，灯盏花素片，缬沙坦胶囊。
三、糖尿病
[用药范围] （西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 动物源胰岛素注射剂，重组人胰岛素注射剂，卡托普利，格列苯脲，二甲双胍（含缓释剂型），格列喹酮，格列吡嗪（含缓释剂型），罗格列酮，格列齐特（含缓释剂型），维生素B1，依那普利，阿斯匹林，螺内酯，呋噻米（含注射剂），复方丹参注射剂，阿卡波糖，门冬胰岛素注射剂，厄贝沙坦，瑞格列奈，贝那普利，辛伐他汀，消渴丸，糖脉康颗粒，复方丹参片、胶囊、滴丸，门冬胰岛素30(诺和锐30)注射剂，吡格列酮，格列美脲，羟苯磺酸，甲钴铵，非诺贝特，血脂康胶囊，洛伐他汀片剂。
四、脑血管病后遗症
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 阿斯匹林，维生素B1，维生素B6，氟桂利嗪，吡拉西坦，曲克芦丁，尼莫地平，灯盏花素片，脑心通，血塞通片、胶囊、— 12 — 软胶囊，辛伐他汀，通心络胶囊，血府逐瘀胶囊，血栓通胶囊， 双丹胶囊，参松养心胶囊，茴拉西坦，二氢麦角碱（含缓释剂型）。
五、慢性阻塞性肺气肿伴肺心病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 青霉素注射剂，头孢拉啶（含注射剂），多西环素，氯化铵， 复方磺胺甲恶唑，可待因，哌拉西林注射剂，环丙沙星注射剂，头孢唑林注射剂，复方甘草（含口服液体剂），氧氟沙星（含注射剂），头孢噻肟注射剂，甲硝唑（含注射剂），庆大霉素注射剂，氨茶硷（含注射剂），茶碱（含缓释剂型），沙丁胺醇喷雾剂，溴已新，复方茶碱，特布他林（含注射剂），倍氯米松喷雾剂，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），细辛脑，痰咳净片，地尔硫卓（含缓释剂型），硝苯地平（含缓释控释剂型），左氧氟沙星注射剂，祛痰止咳冲剂，冠心丹参片、胶囊、软胶囊、滴丸，消咳喘糖浆，橘红痰咳冲剂，甲泼尼龙（含注射剂），布地奈德吸入剂，异丙托溴氨吸入剂，氨溴索（含口服液体剂，注射剂)，阿奇霉素。
六、慢性充血性心衰
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 地高辛，尼群地平，毒毛花苷K注射剂，毛花苷丙注射剂，硝酸甘油（含注射剂），卡托普利，阿斯匹林，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），哌唑嗪，胺碘酮，美托洛尔（含缓释剂型），硝苯地平，氨苯喋啶，呋噻米（含注射剂），培哚普利，西拉普利，氨
— 13 — 氯地平，氢氯噻嗪，螺内酯，依那普利，福辛普利，布美他尼（含注射剂），单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），托拉塞米（含注射剂），厄贝沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪，赖诺普利，坎地沙坦，卡维地洛，曲美他嗪。
七、心肌病（扩张型，肥厚型，限制型心肌病） [用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 阿斯匹林，双嘧达莫，美托洛尔（含缓释片），阿替洛尔，胺碘酮，硝酸甘油，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），美西律，硝苯地平（含缓释控释剂型），普罗帕酮（含注射剂），维拉帕米（含缓释剂型，注射剂），卡托普利，依那普利，单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），地尔硫卓（含缓释剂型），非诺贝特，氨氯地平，曲克芦丁，曲美他嗪，灯盏花素片，速效救心丸，复方丹参滴丸、片、胶囊，地奥心血康胶囊，心宝丸，复方丹参注射剂，冠心丹参片、滴丸、胶囊、软胶囊，厄贝沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪，赖诺普利，坎地沙坦，比索洛尔，银杏叶片、胶囊，参松养心胶囊，稳心颗粒。
八、心脏瓣膜病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 青霉素注射剂，哌拉西林钠注射剂，头孢唑林注射剂，苄星青霉素注射剂，头孢拉定（含注射剂），阿斯匹林，泼尼松，地高辛，毒毛花苷K注射剂，毛花苷丙注射剂，尼群地平，美托洛尔（含缓释剂型），哌唑嗪，卡托普利，福辛普利，培哚普利， — 14 — 西拉普利，依那普利，硝酸甘油（含注射剂），硝酸异山梨酯（含缓释剂型），单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），胺碘酮，氨氯地平，硝苯地平（含缓释控释剂型），氨苯喋啶，奥美拉唑，氢氯噻嗪，螺内酯，布美他尼（含注射剂），呋噻米（含注射剂），法莫替丁（含注射剂），赖诺普利。
九、支气管哮喘
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 青霉素注射剂，头孢拉啶（含注射剂），强力霉素，头孢唑林注射剂，氧氟沙星（含注射剂），氯化铵，复方磺胺甲恶唑，泼尼松，甲硝唑（含注射剂），庆大霉素注射剂，地塞米松注射剂，复方茶碱，复方甘草（含口服液体剂），茶碱（含缓释剂型），氨茶碱（含注射剂），沙丁胺醇喷雾剂，倍氯米松喷雾剂，祛痰止咳冲剂，痰咳净片，消咳喘糖浆，橘红痰咳冲剂，细辛脑胶囊、片，甲泼尼龙（含注射剂），布地奈德吸入剂，异丙托溴氨吸入剂。
十、返流性食道炎
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 甲氧氯普胺，胶体果胶铋，法莫替丁（含注射剂），奥美拉唑，多潘立酮，莫沙比利，复方陈香胃片，泮托拉唑，依托必利，美沙拉嗪（含缓释剂型），双歧杆菌活菌。
十一、炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎） [用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）
— 15 — 柳氮磺胺吡啶，氢化可的松注射剂，泼尼松，甲硝唑（含注射剂），硫唑嘌呤，左氧氟沙星（含注射剂），洛美沙星（含注射剂），巯嘌呤，甲氨喋呤(含注射剂)，蒙脱石，美沙拉嗪，复方谷氨酰胺，地衣芽孢杆菌活菌制剂，双岐三联活菌。
十二、肝硬化(失代偿期) [用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 维生素B6（含注射剂），维生素K1（含注射剂），氨苯蝶啶，维生素C（含注射剂），维生素B2，维生素B1，甲萘氢醌，氢氯噻嗪，阿米洛利，布美他尼，呋塞米（含注射剂），螺内酯，联苯双脂，熊去胆酸，苯丙醇，去氧胆酸，溴隐停，茴三硫（胆维他），硫普罗宁，利血生，鲨肝醇，维生素B4，普萘洛尔，葡醛内酯，托拉塞米，护肝宁胶囊，益肝灵片、胶囊，鸡骨草胶囊，益血生胶囊，茵桅黄注射剂，复方丹参注射剂，五酯片，水飞蓟宾，硫普罗宁，熊去氧胆酸 ，还原性谷胱甘肽，甘草酸二胺，双环醇，多烯磷酯酰胆碱，门冬氨酸钾镁，腺苷蛋氨酸注射液，复方鳖甲软肝片，大黄蛰虫丸。
中药方剂
一贯煎：沙参，麦冬，当归，生地黄，枸杞子，川炼子。 柴胡疏肝散合胃苓汤：柴胡，枳壳，芍药，香附，川芎，苍术，厚朴， 陈皮，生姜，大枣，桂枝，白术，泽泻，茯苓，猪苓，甘草。
实脾饮：附子，干姜，白术，厚朴，木香，草果，槟榔，木 — 16 — 瓜，生姜，大枣，茯苓，甘草。
十三、帕金森病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 苯海拉明，苯海索（安坦），左旋多巴，溴隐停，卡比多巴，多巴丝肼（美多巴），左旋多巴/卡比多巴，金刚烷胺，脑心通胶囊，吡贝地尔缓释片，司来吉兰，心脑舒通胶囊。
十四、红斑狼疮、皮肌炎
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 泼尼松，10%氯化钾溶液，氯化钾（含缓释剂型），雷公藤多苷，葡萄糖酸钙，青霉胺，双氢青蒿素，甲泼尼龙（含注射剂），环磷酰胺（含注射剂），尼美舒利，奥美拉唑，来氟米特，羟氯喹，沙利度胺，碳酸钙D3咀嚼片，地高辛，甲氨蝶呤（含注射剂），双氯芬酸（含缓释剂型），美洛昔康，塞来昔布，布洛芬（含缓释剂型），呋塞米，螺内酯，碳酸氢钠，利血生，葡醛内酯，正清风痛宁片、胶囊、缓释片。
十五、类风湿关节炎
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 阿斯匹林，索米痛，布洛芬（含缓释剂型），泼尼松，雷公藤多苷，萘普生，吲哚美辛，复方氯唑沙宗，尼美舒利，甲氨喋呤，柳氮磺吡啶，来氟米特，双氯芬酸二乙胺乳胶剂，沙利度胺，羟氯喹，双氯芬酸（含缓释剂型），美洛昔康，塞来昔布，甲氨蝶呤（含注射剂），甲泼尼龙，奥美拉唑，正清风痛宁片、胶囊、
— 17 — 缓释片。
十六、结核病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 异烟肼（含注射剂），利福平，链霉素注射剂，乙胺丁醇，对氨基水杨酸钠，利福喷丁，吡嗪酰胺，鲨肝醇，左氧氟沙星，维生素B4，护肝宁片。
十七、重症肌无力
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 新斯的明注射剂，泼尼松，溴吡斯的明（含注射剂），甲泼 尼龙。
十八、甲状腺功能亢进症
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 甲状腺片，左旋甲状腺素，丙硫氧嘧啶，甲硫咪唑，美托洛尔（含缓释片），普萘洛尔，利血生，鲨肝醇，维生素B4，肌苷，维生素B1，甲巯咪唑，比索洛尔，维生素C，联苯双脂（含滴丸）。
十九、甲状腺功能减退症
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 甲状腺片，左旋甲状腺素，辛伐他汀，阿司匹林，联苯双脂（含滴丸）。
二
十、痛风
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）
— 18 — 别嘌醇，丙磺舒，吲哚美辛，秋水仙碱，碳酸氢钠，布洛芬（含缓释剂型），尼美舒利，苯溴马隆，双氯芬酸，痛风定胶囊，美洛昔康，塞来昔布，正清风痛宁片、胶囊、缓释片，奥美拉唑，疏风活络片。
二十一、天疱疮
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 葡萄糖酸钙，泼尼松，环磷酰胺（含注射剂），胶体果胶铋，10%氯化钾溶液，雷公藤多苷，氯化钾（含缓释剂型），甲泼尼龙注射剂，复方氢氧化铝。
二十二、系统性硬皮病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 葡萄糖酸钙，泼尼松，青霉胺，环磷酰胺（含注射剂），10%氯化钾溶液，胶体果胶铋，氯化钾（含缓释剂型），复方氢氧化铝，甲泼尼龙，硝苯地平，缬沙坦，卡托普利，氨氯地平，美洛昔康，双氯芬酸，正清风痛宁片、胶囊、缓释片，奥美拉唑。
二十三、强直性脊柱炎
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 阿斯匹林，布洛芬（含缓释剂型），索米痛，泼尼松，雷公藤多苷，吲哚美辛，萘普生，复方氯唑沙棕，尼美舒利，甲氨喋呤，柳氮磺吡啶，来氟米特， 美沙拉嗪 双氯芬酸（含缓释剂型），美洛昔康，羟氯喹，正清风痛宁片、胶囊、缓释片，奥美拉唑。
— 19 — 二十
四、再生障碍性贫血
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 泼尼松，甲睾酮，甲泼尼松龙（含注射剂），利血生，益血生胶囊，鲨肝醇，维生素B4，十一酸睾酮，复方皂矾丸，叶酸，左旋咪唑，升血小板胶囊。
二十五、肾病综合征
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 泼尼松，雷公藤多苷，法莫替丁（含注射剂），双嘧达莫，环磷酰胺（含注射剂），甲泼尼龙（含注射剂），硫唑嘌呤，来氟米特，低分子肝素注射剂，依诺肝素，辛伐他汀，泼尼松龙，奥美拉唑，呋塞米，卡托普利，依那普利，贝那普利，厄贝沙坦，缬沙坦，黄葵胶囊，复方丹参片、胶囊、滴丸。
二十六、精神病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 地西泮，阿普唑仑，氯丙嗪，奋乃静，舒必利，阿米替林，三氟拉嗪，氟哌啶醇，多塞平，碳酸锂，氯氮平，苯巴比妥，硝西泮，艾司唑仑，氟奋乃静，五氟利多，氯普噻吨，利培酮，氯米帕明，马普替林，氯硝西泮，奥氮平（限中重度精神分裂症），氟西汀（限中重度抑郁症，强迫症用药），氟哌啶醇注射剂，唑吡坦，帕罗西汀，阿立派唑。
二十七、慢性肾功能不全
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）
— 20 — 依那普利，厄贝沙坦，硝苯地平（含缓释剂型），尼群地平，哌唑嗪，复方利血平氨苯喋啶，呋噻米（含注射剂），叶酸，右旋糖酐铁注射剂，富马酸亚铁（含咀嚼片），重组人红细胞生成素注射剂（限肾性贫血），尿毒清颗粒，药用碳（含口服散剂），碳酸钙，氨氯地平，辛伐他汀，卡维地洛，卡托普利，贝那普利，缬沙坦，特拉唑嗪，非洛地平，美托洛尔， 碳酸氢钠，复合维生素B，复方丹参片、胶囊、滴丸。
二十八、慢性肾脏病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 泼尼松，双嘧达莫，呋噻咪，螺内酯，灯盏花素，贝那普利，厄贝沙坦，硝苯地平（含缓释片），氨氯地平，卡维地洛，美托洛尔，特拉唑嗪，雷公藤多甙，肾炎舒胶囊，阿魏酸哌嗪。
二十九、特发性血小板减少性紫癜
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 泼尼松，氢化可的松注射剂，甲泼尼龙（含注射剂），升血小板胶囊，硫唑嘌呤，甲氨喋呤，左旋咪唑。
三
十、脊髓疾病后遗症
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 泼尼松，硫唑嘌呤，甲钴胺，辛伐他汀，奥美拉唑，泮托拉唑，葡萄糖酸钙，加兰他敏。巴氯酚，维生素B1，维生素B6，维生素B12注射剂，烟酸，尼莫地平，地巴唑，胞磷胆碱注射剂，复方丹参片、胶囊、滴丸，血塞通片、胶囊、软胶囊。
— 21 — 三十
一、癫痫
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 丙戊酸钠，卡马西平，奥卡西平，苯妥英钠，苯巴比妥，安定，氯硝安定，托吡酯，拉莫三秦。
三十
二、垂体瘤
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型） 溴隐亭，赛庚定，维生素B6，泼尼松，氢化可的松，左旋甲状腺素，丙酸睾酮注射剂，十一酸睾酮。
注：口服常释剂型是指普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。
— 22 — 附件2:
特殊病门诊用药范围
一、各种恶性肿瘤 [用药范围] 西药未注明剂型的均指口服常释剂型 环磷酰胺（含注射剂），司莫司汀，白消安（马利兰），卡莫司丁注射剂，阿糖胞苷注射剂，卡铂注射剂，氟尿嘧啶（含注射剂），顺铂注射剂，甲氨喋呤（含注射剂），羟基脲，替加氟，阿霉素注射剂，平阳霉素注射剂，长春新碱注射剂，羟喜树碱注射剂，他莫昔芬，丝裂霉素注射剂，高三尖杉酯碱注射剂，洛莫司汀，硝卡芥注射剂，曲马多（含缓释剂型），利血生，鲨肝醇，维生素B4，维生素B1，维生素B6，亚叶酸钙，维生素C，青霉素注射剂，头孢拉啶，复方磺胺甲恶唑，益血生胶囊，吗啡（含缓释控释剂型），单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），沙利度胺（仅限于多发性骨髓瘤），来曲唑片（限晚期乳腺癌），胸腺肽注射剂（每天1支,每周期使用5-7天），表柔比星注射剂，吡柔比星注射剂，平消胶囊，复方斑蝥胶囊（限中晚期肿瘤），十一酸睾酮胶囊（限骨髓增生异常综合征），达那唑胶囊（限骨髓增生异常综合征），阿那曲唑，氟他胺，甲羟孕酮，升血小板胶囊，依托泊苷，乙烯雌芬，吉西他滨注射剂，伊班磷酸钠注射剂。
中药方剂：
肝癌：当归，党参，黄芪，鳖甲，炮山甲，地鳖虫，鸡内金，
— 23 — 三七，绞胶蓝，香附，丹参。
肺癌方1：党参，黄芪，半复，陈皮，茯苓，瓜蒌，赤芍， 丹参，红花，田七，苡仁，半枝莲，甘草，白花蛇舌草。
肺癌方2：沙参，麦冬，天花粉，玉竹，桑叶，生扁豆，甘 草，银花，野菊花，公英，地丁，紫贝天葵子。
泌尿科恶性肿瘤：枸杞，女贞子，熟地黄，黄精，山萸肉， 当归，黄芪，牡蛎，鳖甲，昆布，海澡，丹参，炙草。
二、慢性肾功能不全尿毒症期
[用药范围] 西药未注明剂型的均指口服常释剂型 毛花苷丙注射剂，地高辛，美托洛尔（含缓释片），卡托普利，尼群地平，硝酸甘油（含注射剂），哌唑嗪，右旋糖酐铁注射剂，硫酸亚铁，叶酸，硝苯地平（含缓释控释剂型），低分子肝素注射剂，依诺肝素钠，维生素B12注射剂，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），葡萄糖酸钙（含注射剂），肝素注射剂，富马酸亚铁（含咀嚼片），鱼精蛋白注射剂，重组人红细胞生成素注射剂（限肾性贫血，门诊限量30000U/月），葡萄糖酸亚铁，腹膜透析液，血液透析：费用实行限价，限价以上费用自付。氨氯地平，辛伐他汀，碳酸钙，特拉唑嗪，依那普利，贝那普利，厄贝沙坦，缬沙坦，非洛地平，蔗糖铁注射液，复合维生素B，碳酸氢钠(含注射液)，复方丹参片，胶囊，滴丸。
三、器官移植后抗排斥免疫调节治疗
[用药范围] 西药未注明剂型的均指口服常释剂型
— 24 — 地塞米松注射剂，泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙（含注射剂），雷公藤多苷，硫唑嘌呤，环孢素（含口服液体剂），吗替麦考酚脂，他克莫司。
四、艾滋病
[用药范围] 西药未注明剂型的均指口服常释剂型
雷公藤多苷，磺胺嘧啶，齐多夫定，拉米夫定，去羟肌苷，胸腺肽注射剂，司他夫定，头孢唑林注射剂，强力霉素，环丙沙星注射剂，阿糖腺苷注射剂，α－干扰素注射剂，伊曲康唑，氟康唑，青霉素注射剂，哌拉西林钠注射剂，头孢拉啶（含注射剂），复方磺胺甲恶唑，氧氟沙星（含注射剂），头孢噻肟钠注射剂，泛昔洛韦（含注射剂）。
注：口服常释剂型是指普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。
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主题词：卫生 医疗 办法 通知
抄送：公司内各单位。
广西沿海铁路股份有限公司办公室 2010年12月16日印发
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第17篇：基本医疗保险在改革中前行
基本医疗保险在改革中前行
郑 伟
一、基本医保在“广覆盖、保基本”方面取得显著进展
（一）覆盖面不断扩大
在职工基本医疗保险方面，截至2014年底，职工基本医保参保人数28296万人，比上年增加853万人，增长3.1%；比2009年增加6359万人，年均增长5.2%。
在城镇（城乡）居民基本医疗保险方面，截至2014年底，城镇（城乡）居民基本医保参保人数31451万人，比上年增加1822万人，增长6.1%；比2009年增加13241万人，年均增长11.5%。
（二）保障水平稳步提高
随着医疗保障体系建设的加快和筹资水平的提高，基本医疗保障水平也在不断提高。目前，职工医保和城镇居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例已分别达到80%和70%左右（2014年，职工医保为82.1%，城镇居民医保二级及以下医疗机构为70.9%），统筹基金最高支付限额已分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍。
近年来，基本医保的保障范围逐步扩大。各统筹地区已普遍建立居民医保门诊统筹，在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础上，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险保障范围。
此外，针对引发家庭灾难性支出的高额医疗费用，国家不断完善多层次医疗保障体系建设，各地普遍开展职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、城镇（城乡）居民大病保险等工作。全国31个省区和新疆生产建设兵团均已出台推进大病保险的工作方案并进行专项部署，80%以上地区已启动实施大病保险，2/3以上地区开始支付待遇，其他地区也在积极推进之中。
二、医保改革应在“提高满意度”与“保证可持续”之间达成平衡
（一）医保改革不可能单兵突进，应当配套协调
“医保”始终与“医改”紧密相连，医保改革不可能单兵突进，而是应当与相关改革配套推进。始于2009年的新医改提出了“一座大厦，四梁八柱”的改革蓝图，其中，“一座大厦”是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”，“四梁”指的是“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”，形成四位一体的基本医疗卫生制度。可见，医疗保障体系的建设是“四梁”中的一梁，医保改革的顺利推进，必须与医疗服务、公共卫生、药品供应等领域改革配套协调，否则不可能成功。
（二）基本医保付费制度改革应当兼顾“激励”与“约束”
基本医保付费制度改革是医保改革核心内容之一。付费制度改革，要同时考虑“激励”与“约束”机制。“激励”机制是说要激励医疗机构为参保人提供好的医疗服务，便利医疗费用结算，提高参保人的满意度；“约束”机制是说要控制医疗费用过快增长，保证基金长期可持续发展。基本医保付费制度改革乃至更大范围的医保改革，都应当在这两个方面达成良好的平衡。
党中央和国务院十分重视医保支付方式改革问题。2013年11月，十八届三中全会在“深化医药卫生体制改革”部分提出，“改革医保支付方式，健全全民医保体系；加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。2015年7月，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也明确要“深化医保支付方式改革”，并要求2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。
多年来，人社部按照党中央和国务院要求，一直积极推进基本医保付费制度改革。2011年，在总结各地探索经验的基础上，人社部制定印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，明确了付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付费，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。2012年，人社部会同财政部、原卫生部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，进一步明确总额控制的工作方法，提出用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。截至2014年底，全国有85%的统筹地区开始实施了医保付费总额控制，70%左右的统筹地区开展了按病种付费的探索，部分统筹地区还实施了按人头、按单元等付费方式，复合式的医保付费方式初步建立，对规范医疗机构行为、控制医疗费用过快增长起到了积极作用。
（三）医保基金有结余，但要居安思危
近年来，基本医疗保险基金有一定结余，但也应当看到，由于若干因素的影响，基金结余在未来存在快速消耗的可能，我们应当居安思危。
截至2014年底，全国职工基本医疗保险统筹基金结存5537亿元、个人账户3913亿元，居民医保基金结存1195亿元。从总量看，医保基金结存确实在增长，但各统筹地区基金结存并不平衡，退休人员多的地区基金支付风险正在不断增大，从长期看，随着人口老龄化的加剧、医疗技术水平的发展、参保人员医疗需求的释放，医疗保险基金存在较大压力。
从2008至2014年职工基本医保次均住院费用增加及其原因可以看出，这种住院费用的提高不是偶然的，而是带有一定的必然性和趋势性。从2008至2014年，职工基本医保次均住院费用分别为7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，增长明显。住院费用增加的主要原因有：第一，人口老龄化的加剧。人口老龄化加剧带来了疾病谱的变化，慢性病多发，2014年，退休人员的住院率为35.89%，比上年增长1.8个百分点，五年来年均增加0.85个百分点。第二，医疗技术水平的发展。新材料、新技术、新疗法的不断涌现引起医疗价格的提高，2014年，职工住院医疗总费用4320亿元，比上年增长14.3%。第三，参保人员医疗需求的释放。人们对自身健康的关注度提高，导致医疗需求快速释放，2014年享受住院待遇总人次为4279万人，比上年增加380万人次，增长9.7%。以上三个因素——人口老龄化加剧、医疗技术水平发展、参保人员医疗需求释放，都将在我国持续相当长一段时间，因此对我国基本医保基金的长期可持续性将带来较大的压力。
三、医疗保险城乡统筹应当超越部门利益
由于历史的原因，我国的城镇居民医保和新型农村合作医疗（新农合）是分立的，始于2002年的新农合归属卫计委管理，始于2007年的城镇居民医保归属人社部管理，在医疗保险城乡统筹的大背景下，这种分割的管理体制亟需改革。党的十八大和十八届三中全会明确了整合城乡居民基本医疗保险制度的要求。目前，已有8个省级区域、其他省的35个地级区域和部分县探索医疗保险城乡统筹。
医疗保险城乡统筹涉及“三个整合”：一是整合基本制度，二是整合管理体制，三是整合经办服务。整合基本制度，即将城镇居民医保和新农合制度整合成一个制度；整合管理体制，即将城镇居民医保和新农合的行政管理职能归口到一个部门；整合经办服务，即将经办服务、基金管理、药品目录、信息系统等基本公共服务整合在一起，开展一体化管理和服务。
通过这“三个整合”的探索改革，医疗保险城乡统筹取得了积极成效。一是参保群众获得实惠，医疗保险城乡统筹之后，城乡居民特别是农村居民的保障待遇有了显著提高，同时医保关系转移接续更加方便；二是管理效能明显提高，医疗保险城乡统筹之后，缓解了重复参保、重复补贴、重复建设等问题；三是监控能力得到加强，医疗保险城乡统筹之后，统一了制度规范和服务流程，增强了医疗保险对医疗服务的监控能力。
医疗保险城乡统筹工作欲顺利推进，其中的关键条件之一在于部门利益的协调和超越，我们需要一种超越部门利益的战略思维、制度安排和协调机制。我们在讨论和推进医疗保险城乡统筹时，一定要摈弃门户之见、摈弃狭隘的部门利益，应从经济社会发展大局出发，为中国医改的最终成功贡献力量。（作者系北京大学经济学院教授）
第18篇：基本医疗保险知识问答
基本医疗保险知识问答
甘肃法律服务网 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位浏览者
1、基本医疗保险正在走进我们的生活，您知道它是怎么回事吗？
基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。基本医疗保险制度由政府制定，它是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。这项制度的主要内容是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
2、什么是基本医疗保险费？
基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。
3、什么是医保统筹基金？
医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例（国务院《决定》规定为70%左右）划入，由参保人共同拥有，调剂使用，体现基本医疗保险的共济性。
4、什么是医保个人帐户？ 医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分（30%左右）划入这一帐户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。具体到每个地区，各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。
5、什么是社会保障卡？
社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份，记录、储存个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡，可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。
6、什么是起付标准？
起付标准是指在一个医疗年度内对住院和门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户或个人负担一部分的额度。
7、什么是最高支付限额？
最高支付限额是指在一个医疗年度内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决定》规定以职工年平均工资的4倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹基金的超支。
8、什么是定点医疗机构？
定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
9、什么是定点零售药店？
定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务，并承担相应责任的零售药店。
10、什么是基本医疗保险“三大目录”？
基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。
基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。
基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。
基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。
基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。
11、什么是门诊规定病种？
门诊规定病种是指由政府确定，需长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性疾病。基本医疗保险门诊规定病种有28种：
1、恶性肿瘤的治疗；
2、尿毒症患者的透析治疗；
3、器官移植患者的抗排异治疗；
4、系统性红斑狼疮；
5、精神病；
6、糖尿病；
7、高血压；
8、肺心病；
9、冠心病；
10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；
11、慢性病毒性肝炎；
12、肝硬化；
13、再生障碍性贫血；
14、癫痫；
15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；
16、股骨头坏死病；
17、心力衰竭；
18、结核病；
19、帕金森氏病及综合症；20、舞蹈病；
21、间质性肺疾病；
22、慢性支气管炎；
23、甲状腺功能亢进症；
24、痛风；
25、骨关节炎；
26、脑萎缩；
27、多发性硬化症；
28、慢性肾功能不全。
12、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？
制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户支付的范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围内的医疗费用，属于“三大目录”之内的可以由个人帐户支付，不足部分个人自付。
统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个门槛定为1000元，那么，一个人发生1000元以内的费用，不在统筹基金支付范围；只有发生1000元以上的费用，才能由统筹基金对超出部分的医疗费用按比例支付。
统筹基金的最高支付限额，即统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。
13、什么是处方外配？如何加强处方外配管理？
处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。
加强处方外配管理，一是定点药店要严格处方外配制度。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点药店要建立健全配方责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行，并保存处方两年以上以备核查。三是定点零售药店所配药品，必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外，任何人不得更改外配处方药的配伍和剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案，定点零售药店应对定点医疗机构进行核对，并将有关情况报送医疗保险经办机构。
14、什么是医疗保险IC卡？
IC卡是英文IntegratedCircuit（集成电路）的缩写，它的大小、形状和厚度与一般的信用卡没有什么区别，较特别的是卡中间有一个孔穴，封装了非常小的集成电路芯片，这个集成电路芯片（IC片）被连接到一块含有电路腿的金色接触片上，IC卡读卡器（刷卡机）上的读写头可以通过与接触片的接触来阅读IC卡中的信息。在IC卡中，可以记录诸如持卡人的姓名、性别、年龄、身份证号、账号等个人资料和基本信息。
医疗保险IC卡是专门用于个人医疗保险管理的，卡上通常包括的内容除了一般的IC卡上要包括的基本内容外，还有持卡人的结算基金号、个人帐户余额、个人帐户使用情况登记等信息。持卡人可以在每次医疗消费后，直接在定点医疗机构或定点零售药店的刷卡机上将本次的费用划出。一旦卡上已无余额，不能像其他的信用卡那样可以透支，而必须自费。由于医疗保险IC卡携带方便、易于管理、信息存储量大等优点，现已被大多数的医改地区所采用。
15、参保人如何看门诊？
参保人到定点医疗机构看门诊时，一般的就诊程序是：
挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。
建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。
诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。
缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。
取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。
16、参保人如何住院？
参保人住院的程序：
住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。
住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。
医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。
出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打印收据及结算清单。
出院带药：参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。
17、参保人如何就医购药？
首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用。除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。
其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。
第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用。“封顶额”以上费用通过大额医疗费救助办法或参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。
18、什么是处方药？什么是非处方药？
所谓的“处方药”，是指必须持有执业医师或执业助理医师的处方才可以调配购买和使用的药品。主要是输液、粉针剂和毒、麻等药物。
所谓“非处方药”，标识为OTC（OvertheCounter），是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。它们都是在临床上使用多年，经过科学评价、被实践证明由消费者自我使用，比处方药更安全的药品。如：阿司匹林、感冒通等。
非处方药的主要特点是：使用安全性高；消费者掌握该药品的功能与主治；避免了消费者到医疗机构就诊的烦琐。
需要说明的是，我国正在制定相应的药品管理制度，要求各零售药店将处方药和非处方药严格区分、管理，一般是两种药品分开摆放，并贴有相应的标签以示区别，方便消费者购买使用；消费者在购买和使用时，应仔细阅读药品的相关注意事项，看清标识，有疑惑或不清楚的，应及时向药店的工作人员或医疗机构的医师咨询；如果在使用时出现了某些问题，应及时与医疗机构的医师联系或直接去就诊，尽早治疗。
19、参保人就医有何规定？
参保人就医有如下规定：
（1）每次到定点医疗机构就医时，需携带可以证明患者身份的有关证件，不得冒用他人证件就医。
（2）参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构发生的费用不列入职工基本医疗保险报销范围。
（3）参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度，在不同级别的定点医疗机构就医可采取不同的个人自付比例，越是在级别高的定点医疗机构就医，参保人自付的比例越高。鼓励参保人首选基层定点医疗机构。
20、参保后就医需要带什么证件？
职工参保后，到定点医疗机构就医，普通参保人应携带IC卡；离休人员应携带离休证、保健证；二等乙级以上革命伤残军人应携带革命军人伤残证；患门诊规定病种疾病的参保人应携带《门诊规定病种就医证》。
21、转诊有哪些程序？
由于医疗保险要求实行地市级统筹，因此转诊一般可分为市内转诊和市外转诊。其基本程序是：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难，要按规定为病人办理转院。参保人转入上一级医院应补齐转入医院起付标准的差额，作为一次住院结算。市外转诊应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议。医院医疗保险管理部门填定《兰州市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报医疗保险经办机构备案。未按规定程序报市医保经办机构备案私自转诊转院的，其费用由患者自负。
22、什么是基本医疗保险药品目录？
基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。其主要作用是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平稳。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。
23、甲类目录与乙类目录有何区别？
区别一：“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”价格略高的药品。
区别二：“甲类目录”是由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
区别三：使用“甲类目录”药品的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；“乙类目录”的药品费用，先由参保人自付一定比例的费用后，再按基本医疗保险的规定支付。
24、什么是基本医疗保险诊疗项目？
基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
25、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么？
基本医疗保险诊疗项目的范围，主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如各种健康体检、眼科准分子激光治疗仪治疗等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如核磁共振成像装置（MRI）、血液透析等。
26、什么是基本医疗保险的服务设施？基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内容？
基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。
27、参保人员怎样支付基本医疗保险的服务设施费用？
基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用；二是院内运输用品如担架、推车等的费用；三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。
28、医疗保险费用报销有何基本规定？
按照国家规定，统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的，各自规定了报销的范围，一般个人帐户用于支付门诊或小额医疗费用；统筹基金用于支付住院或大额医疗费用。因此医疗保险费用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分。
门诊费用：参保职工凭IC卡挂号，领取专用病历（或自带病历本）；在医院的门诊发生医疗费用后，门诊诊疗的检查费、药费等相关费用由个人现金支付或个人帐户IC卡支付。
参保人住院费用，按规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。
29、为什么要确定门诊规定病种？有哪些特殊报销政策？
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题，医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。
对门诊规定病种有以下特殊报销政策：
（1）经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。
（2）定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。
（3）医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。
30、参保人因急诊来不及到指定医院就诊，其急诊医疗费用能否报销？
参保人因急诊或危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应在住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应转回定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或经查实不属急诊、紧急抢救的，统筹基金不予支付。
31、退休后异地安置的参保人的医疗费用怎样报销？
退休人员异地安置的，其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案。并应于到达后一个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件，每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。
32、在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销？如何报销？
职工在探亲或因公出差期间临时在外地患急症住院治疗的，只能报销其中一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费用单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院登记手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单，不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。
33、自杀急救的医疗费用能否报销？
自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围，因此，不能够在基本医疗保险费用中报销。
34、患有重大疾病的参保人医疗费用超过最高支付限额以上的部分，国家有什么政策来帮助解决？
目前，我国在全国范围内全面实施的城镇职工医疗保险制度只是基本医疗保险。即由个人帐户和社会统筹基金支付的医疗费用只能是有限的，也就是最高支付限额以下的部分。但是大多数的职工很关心超过“封顶线”以上的医疗费用。国发[1998]44号文件指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过大额医疗费救助等途径解决”，对于超过支付限额费用的支付，主要由以下几种途径解决：一是大额医疗费救助；二是公务员医疗补助；三是企业补充医疗保险；四是社会医疗救助；五是商业医疗保险。
35、什么是补充医疗保险？
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分之一。
补充医疗保险有以下几种方式：
1、企业补充医疗保险；
2、大额医疗费救助；
3、个人帐户过渡性补助；
4、公务员医疗补助；
5、商业医疗保险。
目前，我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面窄，全部农村人口尚在覆盖范围之外。因此，在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，有利于基本医疗保险的顺利实施，有利于提高城镇职工的医疗保障水平，有利于满足全体国民的医疗保障需求，从而促进社会的稳定与发展。
36、为什么要建立补充医疗保险？
目前，城镇职工基本医疗保险实行“低水平，广覆盖”的原则，实行统一的基本医疗保障缴费政策和支付标准，在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。在实行基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，可以保障劳动者的不同层次的医疗需求，弥补基本医疗保险的不足，减轻国家或政府的社会保障责任，刺激劳动者的积极性；同时，建立补充医疗保险，还可以调节社会公平，引导健康储蓄和消费。
37、对企业补充医疗保险是如何规定的？
考虑到一些企业原有医疗待遇较高，如一些中央企业，为保持政策的连续性，保证这部分企业职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，作为一种过渡措施，允许这类企业建立企业补充医疗保险，今后随着经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
38、参保单位的权利和义务是什么？
参保单位的义务是：（1）按照有关法律规定在职工工资总额中提取一定比例，并按规定及时向社会保险经办机构缴纳医疗保险费，不得以任何理由拖欠、拒缴保险费用，否则按有关规定处罚。（2）按规定代职工扣缴个人应缴医疗保险费。其权利是：代表本单位职工利益，维护职工应享受的基本医疗保险待遇的合法权益。
39、参保职工的权利和义务是什么？
参保职工是医疗保险所要保障的对象，其义务是：按照国家有关规定缴纳医疗保险费。其权利是：当尽了缴纳保险费的义务后，就具备了在政策规定范围内享受基本医疗保险待遇的权利。
40、参保人哪些行为属于违规行为？
参保人以下行为是违规的：
（1）本人的医疗保险证件转借给他人使用的；
（2）持他人的医疗保险证件冒名就医的；
（3）私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的；
（4）用自己的医疗保险证件为他人开药的。
41、参保职工如果认为医疗费用过高，如何查阅？如何申诉？
在就诊过程中，如果参保职工认为医疗费用过高，可以向医务人员提出，并让医务人员就各种费用进行解释；如果是住院治疗，医院应为每位患者提供详细的各种住院费用清单，患者可就某些费用向医务人员咨询；如果从医务人员那里得不到满意的解释，参保职工可以向当地社会医疗保险经办机构提出申诉，由经办机构进行调查、核实。
42、参保人骗取基本医疗保险金怎样处理？
参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药，伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款。情节严重的，医疗保险经办机构可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。
43、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费用怎么办？
如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，则基本医疗保险基金将不能按规定划入职工个人帐户，职工则不能享受基本医疗保险待遇。
对用人单位不按规定缴纳、漏缴、少缴基本医疗保险费的，劳动保障行政部门将依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。
44、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反有关规定怎样处理？
定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。
定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反以上规定的，由医疗保险经办机构追回所支付的医疗费，由劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，取消其定资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。
45、医疗保险经办机构及其工作人员违反规定怎么办？
医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利的，或者无故拖延支付或少支付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其它直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第19篇：城镇基本医疗保险申请书
关于申请成为城镇基本医疗保险服务定点
医疗机构的请示
市人力资源与社会保障局：
根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批准，同意武汉同仁康健医疗投资有限公司投资设置荆州普爱康复医院，该院系非营利性二级专科医院，医院可承担荆州城乡居民及残疾人医疗康复服务和公共卫生服务。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。
医院坚持以“一切为了病人”和“救死扶伤，全心全意为人民服务”为办院宗旨，以武汉、荆州等三级甲等医院和医学会员单位的医疗专家队伍为依托，以先进的医疗技术和诊疗设备为手段，引进先进的医疗健康服务，为当地居民及残疾人提供多层次、多样化的医疗及康复服务。
为了办好荆州普爱康复医院，享受与政府医院同等办院政策，根据《湖北省出台鼓励民营医疗机构发展的意见》“在新型农村合作医疗定点、城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点、社区卫生机构规划设置、医院评审、职称评审、继续教育、学术活动、技术准入、教学科研、政策知情、参加学术组织等方面，民营医疗机构与公立医疗机构同样标准、同等条件、同样监管。”根据《中共荆州市委荆州人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围”等文件精神，同时为了城市居民和残疾人能够更好的享受普爱医院的医疗康复服务、特色服务、优质服务，我院特申请成为荆州市城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。
如果批准我院成为荆州市城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，医院将按市医保局要求建好医院信息管理系统，严格遵守物价收费标准，做到因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受医保局等有关部门监督。
特此请示，请审批。
荆州普爱康复医院 2014年1月16日
第20篇：基本医疗保险管理制度1
基本医疗保险管理制度
为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
一、门诊管理
1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一
律不能结帐。
三、卫生材料审批管理
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。
（5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
四、转院转诊管理
因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。
五、医疗费用管理
1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。
2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。
（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。
（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。
六、用药管理
1、参保人员就医用药范围，按贵州省劳动和社会保障厅颁发的《贵州省基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。
2、对控制使用的药品，按《贵州省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。
3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。
七、诊疗项目和医疗服务设施管理
参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《贵州省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。
八、医保信息维护管理
1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
九、处罚规定
1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。
2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。
3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。
4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。
（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
（2）检查、治疗、用药等与病情不符；
（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；
（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；
（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。
5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。
6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；
（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；
（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；
（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；
（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
本制度于年6月1日起施行。
