漳州市基本医疗保险

2020-03-03 15:35:18 来源：范文大全收藏下载本文

漳州市基本医疗保险定点服务机构管理办法

第一章总则

第一条为加强和规范我市基本医疗保险定点服务机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）、福建省劳动厅卫生厅财政厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局的通知》（闽劳办„1999‟73号）、福建省劳动厅卫生厅财政厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局的通知》（闽劳办„1999‟74号）和《漳州市人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（漳政综„2010‟85号）等规定，参照福建省人社厅《关于印发的通知》（闽人社„2012‟419号）文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条本办法所称的基本医疗保险定点服务机构（以下简称定点服务机构）包括基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）和基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）。

定点医疗机构是指经市人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）审查确定，具备为参保人员提供医疗服务资格

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第八条申请定点服务机构资格的单位须符合下列准入条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；取得《药品经营许可证》的零售药店；

（二）符合本市基本医疗保险定点服务机构评估标准的；

（三）全员依法签订劳动合同、参加社会保险。经军队主管部门批准有资格开展对外服务的医疗机构，参照执行。诊所、卫生室、卫生所等普通门诊定点资格的确认，参照零售药店管理。

第九条定点服务机构定点资格申请、受理和评定，每年度二次。

第十条定点服务机构因法人代表（负责人）、机构名称或经营地址发生变更的，应提前向人社部门报备，并于30日内到人社部门办理定点资格重新确认手续。

第十一条本办法正式颁发前已取得定点资格的服务机构，按照本办法规定执行，达不到要求的，限期整改，整改仍达不到要求的，取消定点资格。

第十二条定点服务机构违法违规，或违反服务协议，造成医保基金损失，产生不良影响的，按照退出机制规定，解除服务协议，取消定点资格。

第十三条定点医疗机构和定点零售药店资格的申请条件、评估标准由市人社部门另行制定。

第三章服务管理

第十四条医保经办机构履行对定点服务机构的日常业务

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第十八条定点服务机构要严格遵守网络、软硬件及数据等信息系统安全有关规定，做好维护管理和数据备份工作，确保安全稳定运行。

第十九条定点服务机构应当建立基本医疗保险内部管理制度，管理制度应严格执行因病施治的原则，在诊疗过程中严格掌握入出院标准、控制进口、贵重药品和医用材料以及大型检查的使用，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保障医疗质量，减轻参保人员和医保基金负担。

第二十条建立定点服务机构服务诚信等级评价机制。对不诚信或诚信危机的定点服务机构，给予挂牌警示、媒体曝光。

第二十一条医保经办机构与定点服务机构结算医保基金采用分级管理、统一支付的办法。县级医保经办机构负责属地定点服务机构的审核结算，并统一支付给其所属的定点服务机构。

第二十二条医保经办机构在与定点服务机构结算医药费用时，须预留结算总额的5%作为质量考核保证金。

第二十三条定点服务机构被取消定点资格，其与医保经办机构的服务协议自行解除，联网网络断开，PSAM卡收回。

第四章监督考核

第二十四条人社部门应牵头组织相关部门对定点医疗服务机构进行定期和不定期考核，并及时公布考核结果。定期考核原则上每年一次。医保经办机构根据年度考核结果兑付预留的质量考核保证金。市人社部门对各县（市、区）的考核情况进行抽查。

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（二）以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或骗取基金的；

（三）违规集存他人社会保障卡，替人代刷、空刷、套刷的；

（四）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效；

（五）歇业6个月以上或停业；

（六）同种药品刷卡价格高于现金零售价格的；

（七）其他弄虚作假、套取医保基金情形的。

第三十条定点服务机构有下列情形之一的，取消定点资格，两年内不予受理定点资格申请：

（一）年度考核不合格的；

（二）因违规经营被暂停医保业务，整改验收不合格的；

（三）一年内两次发生违反医保规定而被暂停医疗保险服务的情形。

第三十一条定点医疗机构医务人员为参保患者提供便利冒卡就诊，滥开大处方，伪造医学文书或协助他人代刷、空刷、套刷，且构成套取、骗取医保基金造成医保基金流失的，除追回医保基金外，并予通报处理：造成医保基金流失一千元以下的，予以警告；一千元至五千元的，暂停3个月医保处方权；五千元至一万元的，暂停6个月医保处方权；一万元至二万元的，暂停一年医保处方权；超过二万元的，或二次被暂停医保处方权的，或被暂停医保处方权期间，冒用其他医务人员名义为参保人员开具处方的，永久取消医保处方权。

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