社区护士岗位职责慢病管理制度
推荐第1篇：慢病管理制度
栎城卫生院慢病管理制度
慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。
一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性
病管理小组，负责慢性病管理工作。
组长：李森
副组长：徐华东
成员：陶洁 田效森徐华丽展启梅田斌吴峰
二、报告对象
辖区内有常住户口的居民
三、报告单位
各村卫生室、卫生院各科室
四、报告内容
1、
2、糖尿病 确诊为糖尿病的病例 高血压病例（单指原发性高血压）。
五、病例个案收集方法
1、医疗机构报告
卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。
2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现
给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
六、报告程序和报告要求
1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应 的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病 报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。
3、疾病防治于每月28日前向区疾病控制中心上报本辖区内上 述慢性病的发病报告统计表。
七、奖惩办法
1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全 年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。
2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报1例扣10元，漏报一例 罚30元，
新蔡县栎城乡卫生院
2011年5月1日
推荐第2篇：社区慢病管理办法
社区护理：社区慢性病管理
一、选择适宜的慢病管理规范 选择原则：
1、符合三级预防原则；
2、符合社区卫生服务能力现状；
3、工作流程简便易行。
2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范 》 特点：
1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；
2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；
3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；
4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。
二、合理安排慢病管理经费预算 预算需要考虑的因素：
1、本地当年公共卫生服务经费总额；
2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；
3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；
如何测算慢病管理对象？
1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率
2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）
如何确定社区免费慢病管理项目？
1、遵循三级预防原则
健康人群---健康教育（一级预防）
高危人群---慢病筛查（二级预防）
疾病人群---病例管理（三级预防）
2、可行性原则
根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。
3、效益最大化原则
三、建立慢病管理质量控制体系
(一）前馈控制
明确慢病管理工作规范；
制定慢病管理绩效考核标准；
广泛开展慢病管理技能培训；
建立健全慢病管理制度，完善管理模式。
（组建团队，划片负责，责任到户) (二）现场控制 抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊
(三）后馈控制
定期考核与不定期抽查相结合；及时总结教训、推广经验。
四、营造良好的慢病管理环境
1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；
2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。
3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。
一、社区慢性病管理措施：
全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。
1.建立健康档案册 辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。 2.开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 3.建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。 4.开展居家护理 5.转诊服务 6.开展健康教育，提高自我保健能力
7.社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软件。
二、社区慢性病管理模式：
三、社区慢性病管理实施指导
（一）社区慢性病管理操作指导探讨
1.临床资料的收集
收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样。临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗。而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素。例如:长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重。因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下: ①一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式。②疾病诊断依据;通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如:何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。③引发健康疾病的危险因素:包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等。
2.健康评估
根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求:①诊断疾病、分级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为。
慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果。在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展。因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情。
开展健康评估工作 首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果。
评估程序全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划。根据个体健康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理。例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理。
一级预防又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康。具体措施:免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等。
二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件。具体措施:从人群中筛选疾病、病例发现、年度体检和个体自我检查等。
三级预防又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施。此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗。具体措施:采用有效的治疗干预和功能训练。如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等。 3.阶段评估
根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估;设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般病人,每季度随访1 次,半年小结,年终评估;高危病人(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。
4.社区参与
社区家庭是开展慢病管理工作点,社区参与是慢病管理正常进行的重要之一。街道办事处的领导及社区居委会组织协调为居民接受慢病管理提供组织保障,利于加强医患间的联系,社区居民在逐步提高对慢病管理的认可、认同度的情况下,会更为积极地参与和接受慢病管理。
（二）社区护理慢性病管理模式探讨
社区卫生服务作为一项由政府主导、社区卫生服务机构实施、社区居民共同参与的一项巨大的工程，政府的指导与社区的配合对卫生服务工作是否能顺利开展紧密相连。首先需要与各社区协调配合好工作。目前，本社区卫生服务中心所管辖的居民区人口数量众多，人员居住分散，而慢性病以老年居民占多数，他们的文化程度又普遍较低，因此家庭随访相对费时，收集家庭档案资料难度大，社区医师护士人员配备相对不足。但是也存在优势，如居住在过渡房或农民公寓内的老年居民，相互之间关系较为融洽，而每个社区均有为居民（尤其是老年居民）提供休闲娱乐的老年茶室、老年活动中心等，也为我们的社区工作提供场所。
全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。
我们在前二年的社区护理工作取得了一定的成绩，总结经验，主要在于做好以下三方面的工作。
1收集社区服务对象慢性病资料，分析需求与需要；全科护理相关知识的培训，提高人员素质，有计划有步骤地全面落实社区护理措施
1.1
搜集信息资料
根据我中心处于城乡结合地带、所属社区居民人口数量较大、居住地域分散的特点，社区护士首先要对各社区进行调查摸底，掌握居民活动集聚地（如老年活动中心、菜场、小店、过渡房等）所在位臵，每个站点寻找1～2个居民活动的集聚点作为义诊点。
1.
2制订社区护士工作职责、社区护理工作计划
（1）医院每月在此安排医护人员义诊半天，具体时间以通知的形式贴在义诊点，因为既要安排好中心的工作，又要考虑天气的原因，一般提前2～3天出通知，同一地点每月义诊时间前后不超过1周。（2）中心护士每月确定一天安排社区护士去站点检查护理工作落实情况，包括规范护理操作、协助做好院感工作、检查各类登记记录本，定期提供分管社区的重点人群管理情况的信息。中心护士长在安排好中心护理的前提下，对全院护理人员进行统一安排，与社区医生配合、协调，到社区各点进行义诊活动，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者每月进行包括服药、生活方式、饮食习惯、运动、心理等方面的干预和指导。按要求对常年病卧在床、瘫痪、行动不便的残疾人、孤寡老人进行家庭随访。
（3）在具体工作中，要求护理人员搜集各种信息资料，配合医生全面摸底调查，核实各社区对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群（60岁以上老年人、残疾人、低保户）数量并将统计结果提交中心，要求每月如实提供工作量报表并汇报工作进展情况。
1.
3社区护理相关知识培训
（1）中心要求每个执业护士报名参加全科护士培训，限期获得全科护士证书。（2）每月安排一次社区护理相关知识培训学习，要求社区护士将在具体工作中遇到的问题书写书面材料提交护理部，每月组织进行讨论，集思广益，提出有效的建议和意见进行实施落实，不断地改进工作方法，提高社区护理服务质量。
2社区护理慢性病管理质量标准
2.
1社区慢性病预防控制
逐步开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高，管理率>95%，规范管理率>85%, 治疗控制率>55%, 随访次数至少按下列要求进行，且每次随访必须有时间，地点，血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。
2.1.
1高血压病患者根据严重程度分三级进行管理
一级管理：每3个月随访1次；二级管理：每2个月随访1次；三级管理：每1个月随访1次。
2.1.
2糖尿病患者按要求每月提供免费检测血糖1次并进行服药指导。
2.1.
3冠状动脉粥样硬化性心脏病患者：每月随访1次。
2.1.
4脑卒中患者：每月随访1次, 中风偏瘫康复保健指导率达到85%以上。
2.1.
5老年慢性支气管炎患者：每季度随访1次。
2.1.6
恶性肿瘤患者：每季度随访1次。
2.2
重点人群管理
包括60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体管理。
（1）社区60岁以上老年人实行专案管理, 60岁以上老年人按要求及时上门访视保健指导达到90%以上。60岁以上老年人每年随访1次；70岁以上老年人每半年随访1次；80岁以上老年人每3个月随访1次；90岁以上老年人每随访1次；
（2）重大疾病患者（出院病人）至少访视1次，访视率要求达到30%以上。
（3）特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体落实社区责任医生，定期随访，跟踪服务，动态管理，开设家庭病床及送医送药上门服务，每季度随访1次, 残疾人访视指导率按残联要求达到100%，体检建档率达到80%以上。
（4）社区护士要对社区内老弱病逝的居民及家庭成员实施临终关怀，尤其是易受伤者如配偶提供广泛的服务，死因访视100%。
（5）建立良好的护患关系，取得居民的信任，可在门诊医疗实践中根据个别病人的实际情况而采取特殊的健康教育措施，与病人进行进一步的沟通，了解病人的需要，增加病人对医嘱的依从性，改变不良生活饮食习惯。
（6）严格执行城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民与未成年人医疗保障制度和新型农村合作医疗制度，协助做好政策宣传、费用报销等便民服务。
（7）上门服务纪录、家庭病床病历资料、转诊会诊纪录以及门诊日志、健康教育等各类台帐规范、完整、有序，方便查核。
2.
3积极配合协助完成二年一度的全民体检任务，按要求反馈体检信息及电脑管理。
2.
4社区站点护理规范操作及做好院感控制的指导工作，发现问题及时汇报提出整改措施。
3社区护理慢性病管理持续质量改进与绩效考核
3.
1社区卫生服务中心制订责任医师团队考核、评估和激励机制，建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系
根据团队联合站点医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群等管理数量、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据实际完成的工作量分配绩效工资，要体现公平、公正的原则，这关系到工作质量与群众的满意度。在保证服务质量的基础上，中心要制订相应的奖励政策，以激励先进，影响、带动全体成员做好社区卫生服务工作。
3.
2建立绩效挂钩的分配制度，健全考评体系
社区护理质量管理体系是开展社区卫生服务质量管理的前提与必要保证。实行以下三级质量管理网络：
3.2.
1社区护理服务质量的自我控制与管理
根据中心对社区护士的考核要求，由中心护理部拟订以工作数量、工作质量、社区群众满意度以及相关的奖惩措施为主要内容的内部考核细则及绩效分配方案（内部的考核要尽量体现公平、公正、合理，要注意各成员间的平衡，否则会适得其反，不利于团队的团结和凝聚）。由全体护理人员签名通过提交中心备案。对于弄虚作假、服务态度恶劣等违反制度的护理人员必须要予以加强处罚力度，造成不良影响的还要给予警告处分，甚至辞退。
3.2.
2社区护理服务中心级的质量管理小组
社区卫生服务中心护理部成立社区护理工作考核小组对社区护士实行考核、评估和激励机制。小组主要负责人拟订考核制度，主要职责是建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系。根据团队医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点管理人群（60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体）管理情况、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据核定工作当量分配绩效工资。考核结果作为中心拨款补助经费和考核绩效工资的主要依据。在考核中，发现社区卫生服务团队有弄虚作假的，视情节轻重，将给予警告处分并扣除当月绩效工资。
3.2.
3中心主要负责人对考核小组的工作制订相应的制度
每次考核均应在院周会上汇报考核结果，这样既能接受大家的监督，也能使考核过程中发现的问题得到及时的反馈。考核的目的是发现问题及时整改落实措施，使社区卫生工作做得更好，对于没有真正按照要求行使考核职责的小组成员或负责人，中心也应该有相应的处罚措施，以保证考核工作的客观、公平、公正、公开以及时效性。
本中心认真落实以上各项措施，得到辖区居民的普遍认可，服务对象能较为主动配合我们的护理工作，居民对慢性病的知晓率，治疗率及对服药的依从性均有了较大的提高，使得中心在社区慢性病护理管理工作中取得良好的成效。
1.社区慢性疾病的管理内容：慢病社区综合防治的目标、健康管理、疾病管理、慢性病的社区综合管理
2.慢性疾病的特点：患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用需求高；病因、病情复杂，具有个性化特点 3.WHO慢性病防治策略：健康促进；以人群为基础的
一、
二、三级预防相结合；社区综合防治。
4.慢病社区综合防治目标：通过以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢病的危险因素，控制慢病的患病率和死亡率上升的趋势；通过高危人群和患者的早期发现、随访管理和规范化治疗与干预，稳定病情、预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。 5.慢病管理科学基础：健康-----疾病；健康管理：处于低危险状态、进入疾病危险状态、发生早期改变；疾病管理：出现临床症状、疾病、不同的预后。
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门诊糖尿病电子病例管理制度
第一条 以科室为单位，科主任任糖尿病病例管理负责人，由糖尿病专职护师负责糖尿病病例管理工作。
第二条 糖尿病病例档案建立
1） 糖尿病病例档案的建立，其目的是通过运用信息整合优化及全程督导的管理模式，帮助患者提高治疗达标率，改善病情，最终目标是提高患者的生活质量。故此建立档案需本着患者自愿原则。
2） 糖尿病专科医生在对患者进行全面病情评估后，制定个体化的治疗方案，而后由医生带患者至门诊5号诊室（患教室），交由专科护士为患者建立随访档案、并对患者提供进一步健康教育和指导。
3） 建立档案时护士应仔细询问病情并逐项填写门诊随访病例各个随访项目。书写时应当真实、客观、准确。
第三条 糖尿病病例档案管理
1）
档案材料应依次编号，顺序放置，妥善保管。书写时字迹工整、清晰。
2）
档案材料应专柜放置，上锁保管。除医务人员外，原则上不予以外借或查阅。如需借阅者，应保持档案整洁，不可随意涂改。注意安全保密，严禁擅自翻印、抄录、转借、遗失。 3）
门诊糖尿病档案全面记录病患在门诊检查的所有血糖，血压，血脂，体重等疾病变化信息，并由专职护士定期为病患更新疾病检查数据信息。 4）
档案登记本内红色“○”标记表示：初次诊断糖尿病的患者。 第四条 糖尿病病例干预
1） 建立档案后，糖尿病患者每次到门诊就诊时，首先由专职护师通过分析其一阶段的血糖，血压情况，进行有针对性的饮食，运动等相关健康教育；再由门诊医师进一步给出诊疗处方。
2） 电话随访咨询
专职护师有计划的根据所管理的糖尿病患者的病情需要，定期主动电话随访患者，关心患者最近的身体状况，给出专业的建议，并对长时间未就诊的患者给予提醒。 3） 开通糖尿病健康知识电话咨询热线，及时为糖尿病患者答疑解惑。 第五条 本着平等、关爱的原则，建立相对稳定的医患关系，以保证病例的长期跟踪和持续性管理。
上海市同济医院内分泌科 2011年1月11日修订
门诊糖尿病专职护士岗位职责
一、严格执行院内各项规章制度，协助医师做好各种诊疗工作，维持诊疗秩序。
二、协助医师进行快速指末血糖测量并做好废弃物处理工作。
三、每日对血糖仪进行质控检测，保证仪器清洁﹑完好，处于备用状态并登记在册。
四、为糖尿病患者提供义务健康咨询，指导患者正确使用胰岛素笔或血糖仪等工具。
五、为新诊断的糖尿病患者建立档案，了解病人心理、病情和饮食情况，真实、客观地完成档案各项内容，并给予患者正确的饮食运动健康指导。
六、做好糖尿病门诊病例档案管理，定期查阅患者的血糖变化情况，主动电话回访并登记在册。
七、协助门诊医师联系床位，全面指导及妥善安排患者收入院。
八、积极参加门诊业务学习和技术培训，不断提高专科护理水平。
九、积极参加科室统一安排的各项糖尿病患者教育活动。
十、按科室要求配合完成各项临床药物数据收集，统计或者等工作。
上海市同济医院内分泌科 2011年1月11日修订
推荐第4篇：慢病工作管理制度
慢病工作管理制度
为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度
1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度
1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。
5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。
7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。
精神卫生工作制度
1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。
2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。
社区精神病防治工作走访制度
1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。
2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。
3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境
4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。
首诊测血压制度
1.各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。
2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。
3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。
4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。
5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。
6.各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。
7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。
妇幼卫生统计工作制度
1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。
2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。
3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。
4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。
孕产妇死亡报告制度
1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况 ，分析死亡原因，制订有效的干预措施。
2.监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。
3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心（站）负责填报《孕产妇死亡病历报告》。
4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所；在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
出生缺陷监测报告制度
1.社区卫生服务中心（站）要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。
2.填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死
胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。
3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报市妇幼保健所。
5.加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。
老年健康管理制度
1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。
3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。
4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。
5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。
0-6岁儿童健康管理工作制度
1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。
2.6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。
3.8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。
4.对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。
5.按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。
6.根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。
7.规范填写“儿童保健体检记录”及相关登记表、册，认真做好儿童健康体检资料的信息收集、统计和上报工作。
推荐第5篇：慢病自我管理制度
慢性病自我管理小组制度
1、慢性病自我管理小组以慢病患者为活动主体和组织者，卫生院医务人员参与技术指导。
2、活动场地可根据实际情况，由卫生院和各村委会、村卫生室提供。
3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。
4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。
5、可以采用互助形式督导自我管理活动的开展。
6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。
7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。
8、积极培养组内骨干，酌情承担部分小组工作。
推荐第6篇：护士慢病管理学习体会
护士慢病管理学习体会
到成都学习这四天，日程安排满满的，让我学习到了很多东西，特别是对于风湿免疫科未来的发展，我更坚定了做好慢病管理的信心。
《风湿性疾病临床护理研讨班》第三届正式开始了。这次学习以慢病管理、健康教育为主题，与会的有北京协和医院风湿免疫科护士长张XX、XX人民医院风湿免疫科护士长陈XX、XX华西医院风湿免疫科主任刘XX及护士长梁XX、王XX、以及全国30多个省份60多位护士长及护士……整个学习过程，氛围活跃、座无虚席、内容丰富。
通过这四天的学习，我掌握了糖皮质激素应用时患者的管理，了解了系统性红斑狼疮诊治的新进展，学习到了如何正确配置生物制剂及如何预防病员的不良反应，知道了国内外慢病管理的现状及对策……
其实我对慢病管理很感兴趣，例如台湾的魏XX教授讲到：“在台湾，我们是主动到社区，主动筛找病人，并且送药到口。”这也就是一级预防在台湾的真实写照。针对慢性病人，例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮患者等等，慢病管理显得更重要，“让患者自己在红萝卜和棍子里选择。依从性好，就能得到红萝卜（保险的补贴）；否则，红萝卜就没有了。”
刘毅主任一而再、再而三的鼓励我们：“作为风湿免疫科的护士，你们必须挑起大梁，必须做好慢病管理，必须成为科研护士，以及为通过以后的风湿免疫科专科护士认证做好准备。这是趋势，也是疾病发展中我们采取的行动。”
此时，我憧憬着自己能在风湿免疫专科这条道路上越走越远……
推荐第7篇：社区慢病调查分析
兰州市城关区高血压和糖尿病患病率及患者知晓率分析
魏政琴①，张蕊①，张守斌①
摘要目的分析兰州市城关区居民高血压和糖尿病流行状况及危险因素，为开展有针对性的慢性病防控工作提供基础资料。 方法采用整群随机抽样的方法，抽取18岁以上常住居民5 300人进行问卷调查和体格检查。 结果 调查有效人数5 198人，高血压患病率为21.2 5%，高血压患者的患病知晓率为53.36 %；糖尿病患病率为7.75%，糖尿病患者的患病知晓率为56.61%。结论兰州市城关区应加强健康生活方式的宣传，提倡健康的生活理念，不断完善管理模式，提高对高血压、糖尿病等慢性病危险因素的控制，以降低慢性病发生与发展。
关键词高血压；糖尿病；患病率；患者知晓率
doi:10.3969/j.in.1001-568X.2013.10.0034
[中图分类号] R 197.2[文献标识码]B[文章编号] 1001-568X(2013)10-0074-03
The Analysis on Prevalence andPatients’ Awarene Rate of Hypertension and Diabetes in Chengguan Dixstrict,Lanzhou City/WEI Zheng-qin,ZHANG Rui,ZHANMG Shou-bin//ChinesePrimaryHealth Care, 2013, 27(10): 74-76
Abstract OBJECTIVE To analyze prevalence andhazards of hypertension and diabetes in residents ofLanzhou Chengguan distreict, in order to provide basic information for carrying out targeted chronic disease prevention and control work.METHODS To do questionnaire survey and physical examination in 5300 extractive residents above
stst18 years old from March 1 to May 31 in 2012.RESULTS The number of effective
investigation is 5198.The prevalence rate of hypertension is 21.25%.Patients’ awarene rate of the disease is 56.61%.CONCLUSIONSWe should strengthen the propaganda of healthy living,advocate the healthy lifestyle and perfecting the management mode,to improve the control of risk factors of chronic disease and reduce the happening of the disease.
Key words hypertension; diabetes; prevalence rate; patients’awarene rate
Author’s addre Center for Disease Control and Prevention of Chengguan District,lanzhou,Gansu,730030,China
随着生活方式的改变和人口老龄化进程的加速，高血压和糖尿病等慢性疾病已成为危害人们健康的常见病。为了解兰州市城关区居民高血压、糖尿病患病率和患者知晓率情况，2012年3月1日—5月31日我们在兰州市城关区开展了居民抽样调查，以期为慢性病综合防控相关公共卫生政策及干预措施的制定与评估提供基础数据，现将调查结果报告如下。 1对象与方法
1.1对象
按照整群随机抽样的原则，在城关区24个街道中的东、西、南、北随机抽4个街道，每个街道抽取4个社区居委会，在每个社区居委会抽取不少于250名实际居住的18岁以上的成年人作为调查对象，共调查居民5 300人。
1.2方法
调查采用入户问卷调查和体格检查相结合的方式进行，调查由培训合格的专业人员完成。问卷内容包括调查对象的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、文化程度和居住时间等）、慢性病主要危险因素（吸烟、饮酒、饮食摄入情况和体力活动等）、慢性病患病情况及相关健康知识知晓情况。同时，测量调查对象的身高、体重和腰围；采用台式水银血压计（上海鱼跃）测量血压值；采集清晨空腹指间血，应用快速血糖仪（强生公司生产）测 ①兰州市城关区疾病预防控制中心兰州730030
定血糖值，对血糖异常者再行空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白检查。由调查员逐项填写问卷，经质控人员核查合格后，由专业人员进行数据录入和统计分析。多选题中答对60%以上者为知晓。 1.3 诊断标准
〔1〕
按照《中国高血压防治指南2005》标准进行诊断。高血压：统一使用经核准的台式水银柱血压计，测量前安静休息5～10分钟，取坐位测量上臂肱动脉部位血压。在未服用降压药物情况下，血压持续或3次以上非同日血压测定所得的平均值，收缩压≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，即可诊断为高血压。糖
〔2〕
尿病诊断参照糖代谢状态分类和糖尿病的分型体系，空腹血浆葡萄糖或75 g口服葡萄糖耐量试验后2小时血糖值进行筛查，若测量者同时具有空腹血糖≥7.0 mmol /L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol /L，糖化血红蛋白＞7.0%，并有典型的临床表现中的全部或部分症状，即可诊断为糖尿病。 1.4统计方法
本次调查对数据主要采用描述性分析，着重以性别、年龄进行分层。采用Epidata 3.0数据管理软件录入数据并进行逻辑核查，统计分析采用SPSS 11.3统计软件进行统计学分析。采用2008年全国居民慢性病年龄别患病率资料进行标化。 2结果
2.1基本情况
本次共调查居民5 300人，获得有效问卷5 198份，有效问卷应答率为98.07%。其中男性1 891人，占36.37 %；女性3 307人，占63.63%；18～岁859人，占16.52%；35～岁1 134人，占21.81%；45～岁1 823人，占35.07%；60岁以上1 379，占26.52%。 2.2不同性别居民高血压和糖尿病患病情况
在调查的5 198人中，18岁以上居民高血压患病率为21.25%，标化患病率为16.98%，其中男性为16.14%，女性为17.76%。55～65岁人群高血压患病率为27.41%，65岁以上人群高血压患病率为42.72%。糖尿病患病率为7.75%，标化患病率为5.74%，其中男性患病率为7.67%，女性患病率为7.83%。55岁以上人群高血压和糖尿病患病率均高于其他年龄段，55～65岁人群糖尿病患病率为12.55%，65岁以上人群糖尿病患病率为15.61%，见表1。
表12012年城关区调查居民高血压和糖尿病患病率 (%)
年龄组（岁）
18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合计 标化率
高血压患病率 男性 5.00 9.53 15.74 25.00 36.21 19.22 16.14
女性 2.91 8.13 17.11 29.82 49.23 23.13 17.76
合计 3.96 8.83 16.43 27.41 42.72 21.25 16.98
男性 0.22 3.05 5.51 11.95 15.55 7.67 5.79
糖尿病患病率
女性 0.39 2.57 4.42 13.11 15.67 7.83 5.68
合计 0.31 2.81 4.96 12.55 15.61 7.75 5.74
2.3危险因素分布情况
调查发现，运动量不足1～2次/周的人群占总人群的33.11%；常吃腌制食物的人群占总人群的39.48%；超重或肥胖人群占总人群的28.61%；水果、蔬菜摄入不足、睡眠时间过少和生活紧张人群的比例均超过总调查人群的15%以上；日平均吸烟≥10支和饮酒≥1～2天/周，≥250ml/次的比例占总人群的10%以上，见表2。
表2城关区调查居民中主要危险因素分布情况
危险因素
平均吸烟量≥10支/日
平均饮酒量≥250ml/次，≥1-2次/周家族遗传高血压或糖尿病 体育锻炼不足1～2次/周
超重或肥胖BMI≥24 kg/m 常吃腌制食品
水果蔬菜摄入
人数（人） 548 633 379 1 721 1 487 2 052 983 947 878
比例（%） 10.54 12.18 7.29 33.11 28.61 39.48 18.91 18.22 16.89
2.4高血压和糖尿病患者患病知晓率情况
本次调查中共确诊高血压患者1 100人，其中既往病例547例，新检出病例553例，高血压患者患病知晓率为53.36%；确诊糖尿病患者401人，其中既往病例227例，新检出病例174例，糖尿病患者患病知晓率为56.61%。不同年龄段患者高血压和糖尿病患者知晓率比较差异有统计学意义（P＜0.05)。同时患有高血压和糖尿病的患者184人，见表3。
表3不同年龄患者高血压和糖尿病患者患病知晓率
高血压
年龄（岁）
既往病例数 新检病例数 确诊病例数 患病知晓率 （例）
（例）
（例）
（%）
糖尿病
既往病例数 新检病例数 确诊病例数 患病知晓率 （例）
（例）
（例）
（%）
18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合计
6 23 59 101 358 547
28 74 63 118 270 553
34 97 122 219 628 1100
17.65 23.71 48.36 46.12 57.0053.36
1 11 43 75 97 227
4 31 46 31 62 174
5 42 89 106 159 401
2.0026.19 48.31 70.75 61.0056.61
3讨论本次调查发现，兰州市城关区18岁以上居民高血压患病率为21.25%，糖尿病患病率为7.75%，高血压女性标化患病率高于男性, 患病人群有逐步增长的趋势,这与孟蕾等的研
〔3〕
究结果相一致。兰州市城关区自2006年起在各社区开展健康大讲堂活动，使得高血压和糖尿病患者的患病知晓率分别达到53.36%和56.61%。随着老龄化问题的日益严重，有效地
〔4〕
早预防、早发现和早治疗越来越来成为控制慢性病发展的关键。调查得出，高血压、糖尿病患者在超重、肥胖中患病率增高比较明显。肥胖与高盐饮食仍然是兰州市城关区居民患高血压、糖尿病的主要因素，这可能与西北居民的饮食习惯有关。女性高血压的患病率为
23.13%，男性为19.22%；女性糖尿病的患病率为7.83%，男性为7.67%。分析原因笔者认为，由于调查点处在省会城市经济、文化、医疗条件最优越的市中心城区，相对于甘肃省的平均水平来讲，调查对象自我保健意识较强，就诊率较高。女性在40岁后，随着雌激素水平的下降，患病率有上升的趋势。男性吸烟、饮酒、超重等危险因素的分布高于女性，因此，加强不同人群的健康教育，减少危险因素致病的风险势在必行。各种导致高血压、糖尿病发生的危险因素在不同职业和不同的年龄段分布也不同，警示在不同职业及不同年龄组要进行有针对性的干预。同时也发现要提高居民被动吸烟的认识，加强体育锻炼参与性的教育，做到无病防病，实现疾病的一级预防。
高血压等慢性病是一种可以通过改变生活方式进行控制和干预的疾病，其主要危险因素
〔5〕
包括吸烟、过量饮酒、不健康饮食和缺乏体力活动等。因此，各级部门要相互协同，广泛开展多种形式的宣传教育活动，提高居民对烟草危害的认识，端正饮酒的态度；保持合理的
膳食结构，减少腌制加工食品的摄入；增加新鲜水果、蔬菜的摄入量；贯彻全民健康生活方式行动，避免静态生活方式人群规模的扩大，鼓励和促进居民积极参与体育锻炼；开展维持
〔6〕
健康体重的干预活动，有效控制超重和肥胖人群的增多。通过调查显示，高血压患者患糖尿病的风险高于非高血压患者，糖尿病患者患高血压的风险亦高于非糖尿病患者（OR=3.31）。这可能与高血压和糖尿病有着相同或相似的致病因素有关，如肥胖、酗酒、吸烟、少动、心
〔7〕
里紧张、压力过大等。
综上所述，在今后的防控工作中,应利用健康教育、政策开发和创造支持性环境等措施；大力倡导建立良好的健康生活方式和行为；开展高血压、糖尿病危险因素的监测工作，掌握动态变化情况；研究与推广慢性病自我管理方法的必要性和重要性，积极寻找有效的自我管理实施方法，降低高血压和糖尿病的发生与发展，从而提高我区居民的生活质量。 参考文献
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[3] 孟蕾,郑山,李娟生,等.兰州市城乡结合部居民慢性病影响因素分析[J].中国慢性病预防与控制，2011,19（1）：90-92.
[4]梅花,乔晶,罗晶荣,等.大连市城乡社区居民高血压现况调查[J].现代预防医
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性病预防与控制，2008,16（5）：538-540.
[6]王萍,毛群安,陶茂萱,等.2008年中国居民健康素养现状调查〔J〕.中国健康教育，2010,26（4）：243-246.
[7]何建荣,苏怡,钟灶华,等.广州市某转型社区成人高血压影响因素分析〔J〕.中国初级卫生保健，2010,24（9）：17-19.
推荐第8篇：社区慢病随访制度
*社区卫生服务中心 社区慢病随访制度
一、随访原则：
（一）个体化:根据患者病情,确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素,制定个体化的随访计划｡
（二）综合性:干预和管理应包括：非药物治疗,药物治疗,相关指标和并发症监测,健康教育,患者自我管理及其支持等综合性措施｡
（三）参与性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导｡
（四）及时性:定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施｡
（五）连续性:以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对慢病患者的连续､动态管理｡
二、随访管理
（1）对各类慢病患者，每年要提供至少2 次面对面的随访，每半年至少随访一次。
（2）已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心（站），应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。
（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》执行。
（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
*社区卫生服务中心 2016年1月5日
推荐第9篇：慢病社区防治练习题
慢病社区防治练习题
单选题
1.慢性病筛检属于哪级预防的主要措施（
） A.一级预防 B.二级预防 C.三级预防 D.病因预防
2.慢性病自我管理的核心为（
） A.支持和鼓励病人自我管理 B.整合社区及卫生系统 C.自我保健 D.医疗保健
3.不属于慢性病自我管理内容的是（
） A.病人日常的自我管理 B.临床医生的医疗保健
C.社区对病人自我管理的支持
D.医务人员对病人自我管理的支持和随访
4.有关宫颈癌筛检的描述，不正确的是（
）
A.宫颈癌筛检收益最大，对妇女有明显的保护作用 B.宫颈脱落细胞涂片检查（PAP）是筛检宫颈癌的主要手段 C.从性生活开始，就应该进行PAP检查 D.50岁后可以停止PAP检查
5.劝导吸烟者戒烟属于哪一级预防的主要措施（
） A.第一级预防 B.第二级预防 C.第三级预防 D.病因预防
6.高血压防治与管理的策略是（
） A.全人群策略
B.高危人群策略
C.全人群策略和高危人群策略并重 D.使全人群血压分布图左移
7.高血压防治与管理的主要目标是（
） A.使全人群血压分布图右移 B.使全人群血压分布图左移 C.高危人群策略 D.全人群策略
8．以下哪点是慢性病的特点（
）
A 绝大多数都可以治愈
B 绝大多数都不可以预防
C 绝大多数都可以治疗，也可以治愈
D绝大多数都可以治疗，但不可以治愈
9．心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病的共同的危险因素是（A吸烟、不健康饮食、静坐生活方式
B吸烟、饮酒、静坐生活方式
C饮酒、不健康饮食、静坐生活方式 D吸烟、饮酒、不健康饮食
10．世界上烟草生产和消费最大的国家是（
） A 美国
B印度
C中国
D日本
是非题
1．慢性非传染性疾病是单因单果的一类疾病。是（
）否（
） 2．吸烟不是慢性病干预的重点。是（
）否（
）
3．高血压是预防心脑血管疾病的重要因素。是（
）否（
） 4．慢性病预防应更强调全人群策略。是（
）否（
） 5．患了慢性病以后主要是依靠医生。是（
）否（
） 6．慢性病的上游策略是临床预防服务。是（
）否（
） 7．长期照料就是慢性病的自我管理。是（
）否（
） 8．筛检属于临床预防服务的内容。是（
）否（
） 9．慢性肝炎属于慢性非传染性疾病。是（
）否（
） 10．心脏病是我国慢性病的第一位死因。是（
）否（
）
）
推荐第10篇：社区慢病管理工作计划
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名；
2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并最少登记高危人群100名；
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；
5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名；
2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
社区慢病管理工作计划：
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
第11篇：慢病
第一季度慢病检查整改措施 1落实居民健康档案调查，进行录入
2加强对高血压.糖尿病病人的筛查，确定后及时纳入管理
3加强对高血压，糖尿病随访信息真实，对随访中信息不全的，健康指导空项的填写完整，三次随访内容一样的进行真实的改正。
第12篇：社区护士岗位职责
社区护士岗位职责
1.参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立和管理。
2.参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务。
3.做好门诊和出诊的护理工作，开展上门护理服务和家庭临终关怀护理服务。
4.正确执行医嘱，严格执行各项护理技术操作规程；严格执行查对制度和无菌技术操作，防止医疗差错和事故的发生。
5.严密观察病员的治疗情况和病情变化，发现异常情况及时向医师报告。
6.负责各种抢救物品和药品的准备和保管工作，负责室内、器械和物品的消毒工作。
7.针对社区居民需求，开展与护理内容相关的健康教育讲座、入户宣教、健康促进、疾病预防、防止意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导，指导社区居民科学健身。
8.参与社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、社区慢性病预防与管理、社区传染病预防与控制、社区营养指导、社区居民生殖保健服务等项工作。
9.配合全科医师、社区公共卫生医师开展工作，参与社区居民健康档案的建立并协助管理。
第13篇：社区慢病综合防治计划
社区慢病综合防治计划
1.建立和完善以村为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。
2.建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。
3.在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。
4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。
5.建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%，糖尿病病人的随访管理率达到80%
6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对不同的人群提供个性化的健康管理服务。
7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。
8.通过健康促进使村民生活方式和行为有所改变，人群吸烟率平均每年下降0．5%；居民食盐摄入量人均不超过6克；居民膳食脂肪摄入量不超过膳食总热量的30%；参加体育锻炼的人数达
第14篇：慢病办法
勉县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊治疗限额报销管理办法（试行）
为规范新型农村合作医疗特殊慢性病门诊治疗限额报销管理，进一步扩大参合农民受益面，根据汉合疗办发〔2009〕﹙20﹚号文件精神，特制定本办法。
一、报销病种
本办法的特殊慢性病，是指病程迁延，医疗费用负担较重，需常年治疗的慢性疾病。纳入我县新型农村合作医疗门诊治疗限额报销的特殊慢性疾病病种暂定如下12种：
1、特殊慢病Ⅰ类 ⑴尿毒症三期肾透析； ⑵恶性肿瘤放、化疗； ⑶各类器官移植后用药； ⑷白血病。 ２、特殊慢病Ⅱ类 ⑴老慢支；
⑵心脑血管疾病康复期； ⑶糖尿病伴并发症； ⑷精神病；
- 1 疗证、户口本、身份证原件及复印件(复印件复印的页数同住院报销要求一致，户口本、身份证原件退回患者)、2寸免冠照片1张、《勉县新农合特殊慢性病门诊治疗限额报销申请审批表》（贴附照片）。
乡镇新农合经办机构对申请材料进行初审并登记，乡镇新农合经办机构负责人签字盖章，与申请人提供的相关资料、合疗证原件、2寸彩色照片1张一并装入档案袋，统一上报县新农合经办中心审批。县新农合经办中心按月受理乡镇经办机构提交的参合农民特殊门诊慢性病申请。
四、申请的审批
1、县新农合经办中心成立新型农村合作医疗特殊慢性病门诊治疗限额报销管理小组，负责受理申请、收集资料并对资料的真实性、合法性、有效性等进行审查。
2、通过县新农合经办中心特殊慢性病门诊治疗限额报销管理小组审查的，由县新农合经办中心在合疗证上贴附照片并盖章标明该患者可享受门诊慢性病的类别及可享受的报销限额，使用有效期为参合本年度。县新农合经办中心以文件形式将通过认定的参合患者姓名及基础资料反馈各乡镇及本级经办机构，同时下发各定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。
3、对于未能通过鉴定的，由鉴定管理小组在申请人的《勉县新农合特殊慢性病门诊治疗限额报销申请审批表》上注明原因，由县新农合经办机构通过乡镇经办机构返还申请人，并予以告知。
五、报销管理
- 3 印件装订汇总上报。并将享受特殊慢性病慢病门诊治疗限额报销者的费用情况按有关规定及时予以公示，接受社会监督。
（三）报销范围
医学上认为治疗所患特殊慢性病所需要的血液透析、放疗、化疗、高压氧等特殊治疗费用；《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005版)》范围内的药品费用等。《汉中市新农合不予报销费用的项目(2008版)》所列项目、《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005版)》之外的药品费用、并非治疗所患特殊慢性病所需要的费用等不予报销。
新农合定点医疗机构在给特殊慢性病患者用药时，应当遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，有合并症状者不得超过四种。
六、违规处理
违反特殊慢性病门诊治疗限额报销政策谋取不当利益者，追回所报费用，构成犯罪的，依法严肃处理；是特殊慢性病患者或其亲属的，取消其特殊慢性病门诊治疗限额报销待遇；是新农合定点医疗机构的，取消医疗机构各项新农合定点资格。
七、本办法自2009年7月 1 日起施行，由县新农合管委会办公室负责解释。
附：汉中市新型农村合作医疗特殊慢性病诊断标准
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第15篇：慢病工作计划
2013年慢性非传染性疾病
管理工作计划
为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成2013年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定2013年的工作计划，具体如下：
一、加强组织领导
层层落实责任
2013年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作纳入医院日常工作的考核内容中，按照秦都区疾控中心的工作要求，不断完善慢性非传染性疾病管理体系，在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的领导下，成立村乡一体的管理网络系统，畅通卫生室与医院之间慢性非传染性疾病管理工作互通渠道，提高整体的管理水平。
二、建立科学长效的宣教体制
慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在2013年举行集中宣传4次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。
三、认真做好随访工作，加大科学干预效果
按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行康复治疗，预防、延缓慢病并发症。
四、分类管理提高管理效果
1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。①一级管理：管理对象：男性年龄
②二级管理：管理对象：高血压、糖尿病2级，同时有1~2其它心血管疾病危险因素，属于中危的慢病患者。管理要求：至少2个月随访一次，了解控制情况，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3~6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
③三级管理：管理对象：高血压、糖尿病3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害并存者，按照危险分层属于高危慢病患者。管理要求：至少1个月随访一次，了解慢病控制水平，加强规范药物治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。
2、不同级别管理对象都应在随访时定期进行相关化验和检查，其中包括：
①一级管理：每2-3年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
②二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
③三级管理：每年至少1~2次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
五、指导建立非药物的科学生活方式
首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容：① 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例；② 体力活动情况；③ 体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法；④ 吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；⑤ 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括：① 合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡；② 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；
钓台卫生院公卫办 二O一三年一日四日
2013年慢性非传染性疾病管理
工
作
计
划
钓台卫生院公卫办
二O一三年一月四日
第16篇：慢病工作计划
西营城街道社区卫生服务中心慢病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
6、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
7、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
8、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
9、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
10、在社区开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
西营城社区卫生服务中心 2011年3月10日
第17篇：慢病总结
部官乡卫生院
2011年慢性病防治工作上半年总结
今年我院在县卫生局、县疾控中心的正确领导下一，根据上级的有关文件精神，现将上半年慢性病防治工作做以下总结：
一、认真落实慢病防治指导思想
我院慢病工作在疾控中心的具体指导下深入基层，大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制我乡慢病的发病率和死亡率。
二、结合我院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养，医务人员坚持以“病人为中心”，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住我乡居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便，让大家满意。医务人员做到自觉遵守《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养，恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的基层卫生服务文明新形象。
三、慢病防治的内容及措施
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升我乡整体形象，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到我院各个科室，再到各个村卫生室，深入各村各户积极落实
慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏
我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的辖区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正
架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
部官乡卫生院 2011年6月30日
第18篇：慢病管理
一、工作目标
为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病
，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施
健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。 完善“糖友网”、“高友网”试点经验
大力推行全科医生基层签约服务
大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。
在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。
（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。
（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。
建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。
2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。
2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。
第19篇：慢病总结
珠山镇卫生院2012年
慢性病、重性精神病管理工作总结
自国家基本公共卫生服务慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病管理服务项目自开展工作以来，在县卫生局及三个项目办的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》认真贯彻落实卫生局及三个项目办各类文件精神，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，加强慢病和重性精神疾病管理，严抓慢病及重性精神疾病管理项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院公共卫生慢病管理服务项目工作总结汇报如下：
一、制定慢病及重性精神病管理服务方案
1、根据《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》和宣卫发【2012】6号文件，并结合我院实际情况，我院对辖区内所有35岁及以上居民实行了首次测血压，以便发现高血压患者。
2、以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记、建档管理和随访，并制订高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、随访记录表，填表书写要规范、完整，明确了乡、村两级公共卫生管理项目的各级职责。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员
1、为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院组织各村卫生室人员在我院三楼会议室进行了慢性病（高血压、2 型糖尿病）及重性精神疾病服务管理相关工作的培训，并学习了【医学宝】课件。
2、根据《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》指导各村卫生室管理人员牢固掌握高血压、2型糖尿病的个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访。
3、要求各村卫生室管理人员于每月1至5号上报本村上月的慢性病患者的发现数和累计患病人数，并及时上交慢病随访表。
4、按要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2 型糖尿病、重性精神疾病对个人、家庭和社会的危害，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡” 的健康生活方式，重点干预 35 岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2 型糖尿病的发生。
5、指导高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果
1、截止2012年12月26日，我院共登记管理 65岁及以上老年2003人，并按要求录入居民电子健康档案系统；共发现高血压患者1890人，，建档管理1890人，建档管理率100%，其中死亡19人，规范管理1871人，规范管理率98.9%；共发现Ⅱ型糖尿病患者183人，建档管理183人，建档管理率100%，其中死亡3人，规范管理180人，规范管理率93.7%；共发现重性精神疾病患者24人，建档管理24人，建档管理率100%，其中死亡2人，现共有22人，规范管理 22人，规范管理率 100%。
2、对查出以上三种疾病的患者都建立了个人管理档案，并按要求按时进行了随访，及时纳入规范管理。
四、待完善的问题和建议
1、通过实施公共卫生管理服务项目，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯。
2、部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，未能及时上交慢病随访表，部分村卫生室慢性病随访没有进行入户，部分信息自己编造，缺乏真实性、逻辑性。
3、慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。 因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。
五、2013年工作安排
1、卫生院结合每年为居民的健康体检，筛查出慢病高危人群并登记，各村卫生室管理人员对高危人群进行健康管理，定期监测危险因素水平，不断对其调整生活方式，对其有关膳食、身体活动、戒烟限酒等健康指导。
2、各村卫生室应承担35岁及以上人员首诊测血压工作，要求其掌握本村的高血压人数，并且协助卫生院建立其档案，实行电子档案管理。
3、村卫生室慢病及重性精神疾病患者管理登记薄的联系电话更新要及时，并保证联系方式通畅。
4、各村卫生室人员要按照规范每季度对高血压，2型糖尿病及重性精神疾病等慢性病患者进行随访，要求随访真实，随访记录项目填写齐全，访视指导规范。
5、卫生院要求各村卫生室管理人员人员于每月1至5号以前上报上月本村慢病相关人数及上交随访表，要求项目填写齐全，内容真实可靠。（随访表要求一式两份， 一份上报公共卫生科，一份自己存档，保证随访的真实性，杜绝弄虚作假。）
6、卫生院建立健全死因报告制度，村卫生室管理人员要准确及时的上报本村死亡人员。
7、卫生室人员应协助卫生院对本村有暴力倾向的精神病患者进行随访，积极上报本村新发现的精神病人员，协助卫生院为新发现人员建立健康档案，及时对上报新发病人、迁移、走失、死亡、住院 等进行统计，及时更新统计数据，实行动态管理。
珠山镇卫生院慢病科
2013年1月3号
第20篇：慢病总结
慢病（高血压、糖尿病），中医药服务总结 本年度慢病及中医药工作在卫计局和院领导的要求下，严格执行基本公共卫生服务规范，有步骤开展服务，落实工作目标，通过辖区村卫生室和责任医生的共同努力取得了较好的效果。
制定工作计划，使督导，培训，服务常态化，加强服务落实，确保服务真实性，让群众受益。
工作严格执行公共卫生服务规范，我院落实服务责任到人，将患者以村组为单位，辖区责任医生包片承担工作任务，形成了初具规模的慢病、中医药服务体系。
确保信息畅通，通过督导、培训、日常qq、微信等联络手段进行工作监督和指导，将错误率降到最低，让先进的、新的工作指标落实更快。
我院开展了3次考核，整体效果良好，个别责任医生工作成绩不理想，通过谈话、帮助等措施逐步缩小差距，让工作整体上更上一层楼。
当前工作情况：整体上高血压电子管理人数为3053人，管理率为51%，糖尿病电子管理人数为923人，电子管理率为40%，慢病管理率均达到国家要求，慢病人群筛查、随访、体检等服务整体上按照规范要求开展；中医药服务0-3岁儿童、老年人、糖尿病等中医管理已达标。
存在问题：村医整体上服务意识较强但医疗技术欠缺，指导用药、个体化服务技术有待提高；档案管理方面录入不及时存在粗心马虎等现象；个别村组管理率仍未达标。相信通过不断努力会克服困难解决问题，让公共卫生服务惠及辖区居民。
2017.11.16
