医疗纠纷调解申请书
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调解申请书
申请人 王巧莲 出生日期 1951年7月16日
民 族 汉 身份证号 412321195107165788 住 址 虞城县古王集乡李大夫庄村
被申请人 商丘市第一人民医院 法定代表人
事实与理由：
一、事情经过
2015年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。
二、院方存在问题
1、关于破伤风。
第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。
第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。
2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。
申请人原本身体健康，一小小外伤骨折，经商丘市第一人民医院诊治后数次出现危重病情，与医院操作不当、违反操作规程有着密切的关系。注射预防破伤风类的疫苗与术后预防血栓，是个常识性的知识，不用翻医学书籍，不用多高的学历，不用多专业的知识，在网上随便查查，就能了解到的知识，而且是执业医师考试大纲里的知识，为何我们的医生就不知道，还是粗心大意没有责任心，这绝对不是正常的治疗规程，我们完全有理由认为整个治疗过程存在治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。
最后，我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚，可以想到申请人所承受的痛苦，大家也应该明白，身体和精神上受到的伤害是无法弥补的，也是不可逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的痛苦，给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复！
请求事项：
一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。
二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。
申请人： 王巧莲
年 月 日
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人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式
单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于2014年1月3日因临产，到*******医院就诊，
并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到2014年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；
2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段
时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：
1、相关医务人员赔礼道歉
等共计人民币4万元
3、
4、划拨5 万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基
金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调
解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年月日
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xx市医疗纠纷人民调解协议书
x医调字（2017） 号
医方（以下简称甲方）：医疗机构名称：---------，地址：------，法定代表人姓名：---，职务：--；参与调解人姓名：---，职务：---。
代理人：--- 患方（以下简称乙方）：姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 单位或住址： 代理人： （） 纠纷简要情况：
事后，患方对医方在住院待产期间的医疗行为提出质疑，要求承担责任。
医疗纠纷责任认定：经了解分析：
根据《侵权责任法》第七章五十五条、第五十七条之规定， 经市医疗纠纷人民调解委员会主持调解，根据《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的相关规定，甲、乙双方达成如下协议：
一、甲方愿一次性经济赔偿乙方 医药费、护理费、营养费、误工费及精神抚慰金共计
二、甲、乙双方共同确认，本协议在双方当事人对相关事实和法律充分了解和掌握的基础上，协商一致后达成的，无显失公平及欺诈胁迫的情形。
三、此协议签定后，甲、乙双方均不得再以任何方式追究另一方的其他民事责任。
本协议一式三份，双方当事人和医疗纠纷人民调解委员会各执一份。
甲方 乙方 当事人（盖章） 当事人（签名）： 法定代表人 （签名）
年 月 日 年 月 日
xx市医疗纠纷人民调解委员会 （盖章）
调解主持人（签名）：
调解员（签名）
年 月 日
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医疗纠纷调解申请书（患方）
一、患方当事人基本情况
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：特申请鞍山市铁东地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
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医疗纠纷人民调解制度
根据全州“百个区域场所平安建设创建工程”相关工作的通知要求，我院建立平安医院创建领导小组，受理本院范围内的医患纠纷，设立医患纠纷调解工作室，由医务科负责调解工作。
（一）主要任务：
一、是调解医疗机构与患者或患者家属之间的医疗纠纷，防止矛盾激化，维护正常的诊疗秩序，促进社会和谐；
二、是通过调解工作宣传相关法律、法规、规章、政策和医疗知识，尊重社会公德，预防纠纷发生；
三、是向创建“平安医院”领导小组报告医患纠纷和调解工作情况，提出意见和建议。
（二）基本原则：
一、依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有规定的，依据医学知识和社会主义道德规范进行调解；
二、在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；
三、尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或调解不成而阻止当事人向人民法院起诉；
四、接受人民法院、司法行政机关及创建“平安医院”领导小组的指导。
（三）调解工作程序：
一、受理。依医患纠纷当事人（患者或家属和医疗机构）申请受理调解，当事人没有申请的，也可以主动调解，但当事人表示异议的除外。当事人申请调解纠纷，可以书面申请，也可以口头申请。受理调解纠纷，应当登记。
二、指定调解主持人。医患纠纷人民调解委员会调解医患纠纷，应当指定1名专职人民调解员为调解主持人，并可由患者或家属从专家库中选择兼职调解员。遇重大复杂纠纷或根据需要可以指定若干专兼职人民调解员参与调解，必要时可请当地乡镇（街道）和患者常住地人民调解员参与。
三、调解准备。调解主持人分别向双方当事人询问纠纷事实和情节，了解双方的要求及其理由，必要时向有关单位征集资料，核实情况，向专家咨询，做好调解前的准备工作。
四、依法调解。调解一般在调解机构内进行，根据需要也可以在便利当事人的场所进行。调解前应告知当事人关于人民调解的性质、原则和效力及当事人在调解活动中的权利和义务。调解主持人应当在查明事实、分清责任的基础上，根据当事人的特点和纠纷性质、难易程度、发展变化的情况，采取灵活多变的方式方法，开展耐心、细致的说服疏导工作，促使纠纷当事人互谅互让，尊重科学，引导、帮助当事人达成调解协议。调解不成的，要防止纠纷激化，引导通过法律途径解决纠纷。
五、制作调解协议。经调解成功的，应制作调解协议，协议书使用司法部统一的文书格式。调解协议应载明双方当事人的基本情况、纠纷简要事实、争议事项、双方责任、双方达成的共识及履行方式和期限等。调解协议应由双方当事人和调解主持人签名，加盖医患纠纷人民调解委员会印章。调解协议一式三份，双方当事人各执一份，调解机构留存一份。
医疗机构调解室所出示的调解协议一式肆份，需报医患纠纷调解委员会加盖印章，双方当事人各执一份，调解室和医患纠纷调解委员会各留存一份。
（四）调解工作机制：
一、联动联调机制。各地医患纠纷人民调解委员会应与所在地乡镇（街道）人民调解委员会之间建立联动联调工作机制，整合资源，交换信息，密切配合，提高调解工作效率。对复杂、疑难的医患纠纷，卫生行政机关与司法行政机关要及时沟通、互相配合，发挥各自优势，努力化解矛盾。必要时可向上级机关请求医学、法学专家支持。
二、回访机制。医患纠纷人民调解委员会应当对调解协议的履行情况适时进行回访，并做好记录，确保调解协议落实到位。
甘南州藏医医院医务科
2015年4月
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医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：
患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元 ）
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构（代表人署名）：
医方代表人签字：
医方法定代表人（签章）：
患方签字：
签注日期：年月日
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医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址：联系电话：邮政编码：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：邮政编码：与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序
继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经
双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.（简述治疗经过）
。
2.（患者的现状）
3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）
。
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有
合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申
请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的
上述权利。
6.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。
7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任
何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金
元。
9.本协议一式份，甲乙双方各执一份，，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)
年月
日(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：
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调解协议
甲方：_________
乙方：_________
经甲乙双方协商，就尹荣贵致伤_________一事，双方在平等自愿的前提下，达成如下调解协议：
1、甲方一次性付给乙方人民币_________元（含医疗费、营养费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、伤残生活补助费、交通费等）；
2、乙方收到费用后，自愿放弃对该损伤所享有的仲裁、诉讼及追加款项的权利，以后无论发生任何情况，都不再追究甲方的任何责任；
3、付款期限_______________；
4、本协议一式两份，甲乙双方各持一份；
5、本协议由甲乙双方及中间人签字后生效；
6、此事一次性终结，之后再无纠葛。
甲方：____________身份证号：__________________________ 乙方：____________身份证号：__________________________ 中间人：____________身份证号：__________________________
2014年7月12日
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医疗纠纷相对于其它民事纠纷，具有专业性强、情绪对立面大、易引发群体事件等特点。因此，如何在纠纷处置中准确评估把握事件动态？如何对过错与否准确定性定责？如何对医患双方在情感、医学法律专业等方面有的放矢地引导？在医疗纠纷的处置中显得非常重要。因此，医疗纠纷的调解不单强调第三方调解的居中地位，更要强调以医学、法律知识确保真正的中立地位，不简单和稀泥，不以情感代替法治，通过“情、理、法”的有机结合，做到“妥善解决医患纠纷、修复患方创伤心灵、增进医患和谐互信”，保障医患双方合法权益，维护社会和谐安宁。
1、“调解优先”与“专业保障”在医患纠纷处置中的重要性
医患纠纷相对于其它社会矛盾，具有专业性强、诊疗过错认定难、矛盾疏导途径单
一、司法途径困难、患方情绪容易激化等特点。一方面，由于患方对于高度专业的医学知识往往一无所知，对一些本来属于正常诊治缺陷的现象难以理解，甚至产生偏执情绪；另一方面，医学的高度专业性使患方处于专业劣势，即使医院真的存在医疗过错，患方也很难成功举证。这使得双方对案件的事实基础和过错认定难以达成共识，情绪便代替理智，赔偿无从谈起，就算法院判决也很难真正定纷止争。这时，专业化医患调解便充分显示其优势性。一方面，医调委搭建起医患双方专业沟通的平台，在第三方中立的基准上，医调委客观地对专业进行分析评判，既指出医方的不足，也向患方解释医学的难处。只有理解了专业，才能真正地理解对方。另一方面，医调委又不是冷冰冰的医学鉴定或法院判决，会充分考虑医患双方的实际情况，于情于理进行解释，帮助医患进行情感沟通。医学不单纯是自然科学，也是一门“人”学，强调医德医风，讲究人文关怀。因此，在医疗纠纷处置中建议医院多些耐心与同情，感同身受地多给患者一些安慰。这是医疗纠纷专业化调解拥有的其它处置途径无法比拟的优势。本案本来已经起诉到法院，但患者还是很乐意接受调解，医院也因为经历过很多法院判而不决的案件，所以理解并愿意接受调解，这充分说明了“调解优先”在医疗纠纷甚至诉讼中的重要性。 患方采取非理性维权行为的原因很多，其中由于医学和法律专业壁垒的存在，使对正常解决争议方式缺乏信心是重要因素。通过有医学和法律专业背景的调解员对医患纠纷的及时介入，一方面通过对法律知识的宣讲并理性的分析，使患方树立对法律的信心，消除非理性维权甚至“医闹”的不当想法，坚持达到依法解决争议的目的；另一方面，通过对医疗的详细了解，分析医疗行为的合法性与正当性，为患方提供解决争议的法律意见，使其避免不必要时间精力的浪费；再者，目前某些医疗机构或医务人员在服务态度等方面确实存在不尽人意的地方，据调查统计，约70%的患方投诉与医疗技术本身没有关系，矛盾焦点集中在非医疗行为上，如医生服务态度恶劣、收费不合理等，这些问题通过情理的有效沟通解决，比简单冰冷的判决更有效。因此，本案中调解员通过对案件进行过错认定的法律分析、对案件诉讼过程进行讲解，对诉讼风险予以评估，使医患双方均能客观评价自己的过错和预估诉讼风险，同时通过情感沟通，增强医患互信，最终使理性地达成互谅互让的调解结果。
和谐社会的发展关键在于社会关系的稳定，所以目前国家强调社会管理创新机制以解决社会问题。社会关系呈多样化，导致权利义务及纠纷类型的复杂化，因此要求我们有多元化的纠纷解决方式。例如医疗纠纷的解决，既有医患双方和解、行政调解、法院诉讼，也有这种专业化第三种的居中调停。调解不应是简单的和稀泥，在多元化的纠纷解决方式下，本案中的调解员帮助当事人理性分析，协助理性判断，以专业化的调解依法维护了双方当事人的合法权益，促进了公平正义与社会和谐。
2、公平公正客观是做好调解工作的基础
作为医患纠纷的专业化调解员，应注意要在充分尊重当事人的意思自治的前提下解决纠纷。调解员应当有较强的与当事人沟通的能力，这是医调委前期专业化培训和后续大量调解工作中磨练而成的基本技能。作为中立调解主持人，调解员既要能充分听取当事人意见，又要站在客观立场，对纠纷发生的事实基础和争执焦点进行分析评判，综合多方因素，于情于理于法地提出灵活且富有创见的解决方案，积极促成当事各方快速合理解决纷争。例如本案，调解员充分运用各种专业知识，既要使医院承认诊疗行为中存在的过错，又要让患者消除不符合事实基础和法律规定的不合理诉求，充分理解可能存在的诉讼风险等。正是这种客观公正、不偏不倚的态度使医患双方由始至终都信任信服医调委，使调解员能够在自愿合法的原则下综合平衡各方利益，适时提出符合纠纷实际情况的解决方案，得到医患双方同意并签署调解协议书。
3、正确分析双方当事人的心理是完成工作的关键
一般的纠纷调解都要求对当事人心理变化进行把握，医疗纠纷因为涉及人身侵权，情绪波动剧烈且反复，所以更应学会正确分析双方当事人心理。患方一般存在要求“讨说法”的心理，也可能存在追高赔偿的内心渴望；医方则在着重专业尊严的基础上，还会牵涉医院和科室赔偿责任分担的问题。因此，在医疗纠纷调解过程中正确分析双方当事人的心理是调解成功的关键。例如本案：首先，把握患者对自身疾病状况的重视心理，适时提出内窥镜检查要求，使明确是否存在“吊带外露”，而内窥镜检查的客观性又可以消解患者对医院检查的不信任因素，这给整个调解工作的进展带来突破。其次，分析医院心理，理解医院处理医患纠纷的流程，给医院出具客观案件法律分析书，使医院能在调解阶段即做出一定的让步，为调解成功奠定基础。再次，把握患者对诉讼风险的预估、对隐私问题的顾虑，充分剖析法理，推演利弊，最终使原本尖锐的纠纷得到圆满解决。而且，通过调解，充分疏导了患者对医院的愤懑情绪，抚平了患者的心灵创伤，从根本上解除了医患矛盾。患者后来透露其经济状况非常好，此次诉讼主要就是因为觉得医院太强势，太欺负人，自己受委屈了，正常投诉无门，所以非到法院讨个说法。因此，关注对患者的心理疏导是调解成功的关键所在。
4、专业化是达成客观公正调解成果的保障
医疗行为具有专业壁垒，这一壁垒既可能使医院不轻易承认其过错，又可能使患方过高猜测医院存在的问题。在医患越来越互不信任的大环境下，医患纠纷大量产生又难以解决。如果没有专业化的保障，如果调解只是不分是非对错的简单“和稀泥”，矛盾解决可能实现了一时安宁，却对长远的医疗纠纷解决带来不利影响，对医患关系的和谐构建弊大于利。因此，要强调专业化是医疗纠纷调解的重要性。本案件调解过程中，调解员充分运用专业知识对案件进行分析，对医患双方进行医学、法律知识的宣讲，使医患双方信服，并最终达成合理的赔补偿方案。
综上，调解制度是我国民事纠纷解决方式的“东方经验”，针对医患纠纷的特点，特别是在医患关系困难，纠纷愈演愈烈的现在，我们更应充分发挥调解制度的优势，强调医患纠纷专业化调解的重要性。专业化的调解员要以丰富的医学和法律知识，在协调医患关系、缓解医患矛盾、维护医患双方合法权益过程中发挥更大的作用。
推荐第10篇：医疗纠纷大调解
邓南街司法所大调解材料
医疗事故引纠纷配合专调平**
——邓南街人民调解委员会成功调解一起重大纠纷
4月3日，解放村一名妇女在区人民医院院长办公室大闹不肯离去，这名妇女名叫全小平，于今年3月13日在区医院进行子宫肌瘤剔除手术，在手术过程中因出血后止血效果不佳，在征得患者家属同意后，医院进行中转开腹并在腹部缝合12针。但患者痊愈后坚持不肯出院，其理由是子宫肌瘤手术为微创手术，医院在治疗过程中进行开腹并缝针应属于医疗事故，要求医院进行赔偿。院方在经过多次内部研究讨论后一致认为此手术整个治疗过程符合诊疗规范，中转开腹符合正常手术程序，不需要予以赔偿。全小平提出的要求被拒绝后将被子、床单抱到院长办公室驻扎不肯离去，其亲属情绪极为激动，扬言将在医院泼汽油表示抗议。邓南街有关部门立刻停止清明休假，迅速组成以张国兵同志为组长的“大调解”工作组开展紧张的调解工作。
了解事发经过后，刘义所长面对情绪激动的患者及其家属，一方面极力劝导他们冷静下来，暴力解决不了任何问题；另一方面与院方进行协商，医院是公共场所，若是将此事激化，对大家都有影响，需要尽快将此事平息。在刘义所长的反复调解下，双方终于达成一致协议，全小平获得了困难救助金叁万元整。一场医疗**终于得以平息。1
第11篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址：联系电话：
乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：
与患者关系：邮政编码：
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）
甲乙双方就患者（身份证号码：） 于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付人民币的违约金。
五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）
年月日（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年月日
见证人：
本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任 何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
（见证人签名、联系方式和身份证复印件）
年月日
第12篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者方）：性别：年龄：
身份证号码：住址：联系电话：
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5.
9.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)
甲方代表：(签字)
(患者家属)
年月日年月日
第13篇：医疗纠纷调解工作制度
医疗纠纷调解工作制度
工作例会制度
1、坚持每周一次工作例会制度，每周一上午或周五下午召开工作例会至少一次。
2、周一例会主要内容是总结上一周的工作，安排和部署本周工作。周五例会主要是开展政治理论学习和业务培训，交流工作体会学习心得，或者按要求开展专题学教活动。
3、集中工作例会签到制，因故不能参加例会者，需提前请假。
4、参加集中工作例会时要认真做好会议记录，积极参与讨论，自觉维护会场秩序。
5、专题学教活动要做到有计划，有记录，有心得，有总结。
6、工作例会情况记入年终考评内容。
接访制度
1、医调中心每受理一起纠纷，都应当进行接访登记，做到事事有记载，件件有着落。
2、在工作时间内应有人值班、接待，并设立公开接待电话，便于群众咨询和反映情况。
3、工作人员应热情接待当事人，耐心听取当事人陈述，认真做好接访记录工作。
4、要设立专门的接访登记簿，对受理的纠纷及时登记。
5、接访登记簿应按有关表格要求记明患者、委托人、当事医疗机构及纠纷简要情况，最后应有记录人签名和接访日期。
6、对于一些可以当即现场解决的简要纠纷，可调解后补办登记。
7、对不宜受理调解的纠纷，应明确告知，做好记录。调解后对达成协议的情况和协议履行情况应登记清楚。对打不成协议的要告知其他调处途径。
8、各项接访记录要整理归档，并按时进行统计汇总、报告。
调解工作机制
1、联动联调机制。县医患纠纷调解中心应该与乡镇人民调解委员会建立联动联调调解机制，整合资源，交换信息，密切配合，提高调解工作效率。对复杂、疑难的医患纠纷，卫生行政机关与司法行政机关要及时沟通、互相配合、发挥各自优势，努力化解矛盾。必要时可向上一级机关请求医学、法学专家支持。
2、回避制度。调解员有下列情况之一的，必须回避。（1）是本案当事人，或者当事人、代理人的近亲属；（2）与本案有利害关系；（3）与本案当事人有其他关系，可能影响对案件公正处理的。
3、回访制度。医患纠纷调解中心应当对调解协议的履行情况适时进行回访，并做好记录，确保调解协议落实到位。
调解员工作纪律
1、不得徇私舞弊；
2、不得对当事人压制、打击报复；
3、不得侮辱、处罚纠纷当事人；
4、不得泄露当事人的隐私和吃请受礼；
5、不得强迫当事人接受调解；
6、不得阻止当事人已诉讼等其他合法方式解决医疗纠纷。
医患纠纷调解中心工作原则
1、根据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的依据社会公德进行调解。
2、在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解；
3、尊重当事人诉讼权利，不得因未经调解或调解不成而阻止当事人向人民法院提起诉讼；
4、接受咨询和调解医疗纠纷不得收取任何费用。
医患纠纷调解中心工作制度
1、纠纷调解中应该以事实为依据，以法律为准绳，结合社会公德规范，公平、公正的解决医患纠纷。
2、受理调解纠纷要及时登记入簿，调解成功的应制作调解协议书，促使纠纷当事人自觉履行协议。
3、调解人员必须遵纪守法，深入群众，联系群众，听取人民群众的批评和建议，自觉接受人民群众的监督。
第14篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：永州市第三人民医院 调解机构：永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会
患者（或代理人）的姓名： 与患者的关系：
患者 于 年 月 日因 在医院方住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、和诚实守信的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议：
1、医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。
2、医院向患方一次性经济补偿： 人民币 （￥ 元 ）。
3、在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者诊疗经过引起的所有争议即告终结，患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求医院方及当事人承担任何责任和经济赔偿。
4、本协议一式三份，医患双方各执一份，具有同等法律效力，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
医方代表人（签章）：
调解机构（代表人署名）：
患方（或法定代理人）签字：
签注日期： 年 月 日
注：患者或（及）代理人的身份证、户口本等相关资料的复印件附后。
第15篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称： 贵州省XXXXXXX医院 医疗机构法定代理人： 调解机构：
患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业
协议地点：
患者
于 年月 日因 在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经XXXXXXX调解委员会调解，医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。 第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元 ）
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
XXXXXXX调解委员会调解人署名： 医方代表人签字：
医方法定代表人（签章）： 患者或其法定代人签字：
签注日期： 年 月 日
第16篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 厦门市中医院
代表：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。） 甲乙双方就患者 （身份证号码： ） 于 年 月 日至 年 月 日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以 便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，
12 还应向甲方支付 人民币的违约金。
五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有 同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人） 年 月 日 （患者父母）
（患者配偶） （患者所有子女） （委托代理人） 年 月 日 见证人：
本人 不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
（见证人签名、联系方式和身份证复印件）
年 月 日
第17篇：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷和解协议书
甲方（医疗机构）： ；地址：
乙方（患者）: ；性别 ；身份证号 ； 住址
乙方于 年 月 日因 在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。 第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥ 元（大写：人民币 元 ） 第三条：甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。 第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。 第六条：协议地点 。
甲方代表人（签章）：
乙方代表人（签章）：
年 月 日 年 月 日
第18篇：医疗纠纷调解工作实施方案
医疗纠纷调解工作实施方案
为了充分发挥人民调解工作优势，及时妥善处理医疗纠纷，有效化解医患矛盾，促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国人民调解法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际，特制定我院医疗纠纷人民调解工作实施方案。
一、指导思想
加强医疗纠纷人民调解工作要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持围绕中心、服务大局，发挥人民调解扎根基层、贴近群众、熟悉民情的特点和优势，坚持合理合法、平等自愿、不妨碍当事人诉讼权利的原则，及时妥善、公平公正地化解医疗纠纷，构建和谐医患关系，维护社会和谐稳定。
二、组织机构
（一）成立医疗纠纷调解工作领导小组。组 长：
副组长：
成 员：
医疗纠纷调解领导小组下设办公室，办公室设在院办公室，由xxx同志兼任办公室主任，负责日常工作。
（二）医疗纠纷人民调解工作领导小组，按照工作需要随叫随到的原则，具体参与调解工作。
三、工作职责
医疗纠纷人民调解工作领导小组在上级相关部门指导下，按照法律、法规和相关政策及社会公德开展医疗纠纷调解工作，具体职责如下：
（一）调解医疗纠纷，防止医疗纠纷激化;
（二）提供医疗纠纷调解咨询服务;
（三）在调解中宣传法律、法规、规章和医学知识，引导医患双方当事人依据事实和法律公平解决医疗纠纷;
（四）向上级相关部门报告医疗纠纷调解情况，听取意见和建议;
（五）协助和引导医患双方在不能调解和调解未达成协议情况下进入诉讼程序；
（六）协助经济困难的当事人申请法律援助。医疗纠纷调解机构调解医疗纠纷不收取费用。
四、基本原则
医疗纠纷人民调解工作领导小组调解医疗纠纷损害赔偿应当遵循以下原则：
（一）应当依法、公正、公开、及时进行调解；
（二）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；
（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过行政、诉讼等途径维护自己的权利。
五、医疗纠纷的受理
医疗纠纷人民调解工作领导小组受理本医疗机构与患者之间的医疗纠纷。受理范围包括患者与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等过程中发生的行为、造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，在认识上产生分歧而引起的纠纷。有下列情形之一的，不予受理或终止调解：
（一）一方当事人明确不同意调解的；
（二）当事人已经向人民法院提起诉讼的；
（三）因非法行医而引发的医疗纠纷；
（四）非辖区内医疗机构发生的医疗纠纷；
（五）非医疗行为引起的其他民事纠纷；
（六）不属于人民调解范围的。
第19篇：医疗纠纷调解工作实施方案
医疗纠纷调解工作实施方案
南古中心卫生院
为了充分发挥人民调解工作优势，及时妥善处理医疗纠纷，有效化解医患矛盾，促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国人民调解法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际，特制定我院医疗纠纷人民调解工作实施方案。
一、指导思想
加强医疗纠纷人民调解工作要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持围绕中心、服务大局，发挥人民调解扎根基层、贴近群众、熟悉民情的特点和优势，坚持合理合法、平等自愿、不妨碍当事人诉讼权利的原则，及时妥善、公平公正地化解医疗纠纷，构建和谐医患关系，维护社会和谐稳定。
二、组织机构
（一）成立南古中心卫生院医疗纠纷调解工作领导小组。
组 长：张自新 副组长：韩红霞
成 员：郑学聚 武长久 刘雪莲 赵新宇 张守龙 领导小组下设办公室由韩红霞任办公室主任负责具体医疗纠纷人民调解的日常工作。
（二）医疗纠纷人民调解工作领导小组，按照工作需要随叫随到的原则，具体参与调解工作。
三、工作职责
医疗纠纷人民调解工作领导小组在县司法局、县卫生局共同的指导下，按照法律、法规和相关政策及社会公德开展医疗纠纷调解工作，具体职责如下：
(一)调解医疗纠纷，防止医疗纠纷激化; (二)提供医疗纠纷调解咨询服务; (三)在调解中宣传法律、法规、规章和医学知识，引导医患双方当事人依据事实和法律公平解决医疗纠纷; (四) 向县司法局、县卫生局报告医疗纠纷调解情况，提出意见和建议;
(五)协助和引导医患双方在不能调解和调解未达成协议情况下进入诉讼程序；
(六)协助经济困难的当事人申请法律援助。医疗纠纷调解机构调解医疗纠纷不收取费用。
四、基本原则
医疗纠纷人民调解工作领导小组调解医疗纠纷损害赔偿应当遵循以下原则：
（一）应当依法、公正、公开、及时进行调解；
（二）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；
（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过行政、诉讼等途径维护自己的权利。
五、医疗纠纷的受理
医疗纠纷人民调解工作领导小组受理本医疗机构与患者之间的医疗纠纷。受理范围包括患者与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等过程中发生的行为、造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，在认识上产生分歧而引起的纠纷。
有下列情形之一的，不予受理或终止调解：
（一）一方当事人明确不同意调解的；
（二）当事人已经向人民法院提起诉讼的；
（三）因非法行医而引发的医疗纠纷；
（四）非辖区内医疗机构发生的医疗纠纷；
（五）非医疗行为引起的其他民事纠纷；
（六）不属于人民调解范围的。
第20篇：某医疗纠纷调解协议书
XX县医疗纠纷调解协议书
（）X医调字号
当事人（医方，以下简称甲方）医疗机构名称：新城中心卫生院
法定代表人：程东红职务：院长
地址：
委托代理人：单位：XX中心卫生院职务：副院长
当事人（患方，以下简称乙方）姓名 XXX 男，42 岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXX。系XXX丈夫；
XXX 男，20岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX长子；
XXX 女，18岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，系XXX之女。
纠纷简要情况：患者XXX，女，42岁，于2014年1月22日7:00因“孕足月阴道流水8小时，下腹阵痛3小时”收入院。专科情况：宫高32cm，腹围92cm，胎位LOA，未闻及胎心音，先露头固定，宫口开大4cm。辅助检查，B超提示晚孕头位死胎、羊水过少；血常规白细胞总数32.8×109/L。入院后在辅检的过程中（7:30分）宫口开全，7:50分顺娩一死男婴，羊水Ⅲ度污染，量少约200ml，于8:10分因胎盘部分剥离，行人工剥离胎盘并行清宫术，此时，阴道大量快速出血，检查产道无损伤，继而患者出现寒战、心慌、肢冷、烦躁不安等休克症状，给予补液、给氧、促进子宫收缩、纠正休克、子宫切除等一系列抢救，无效死亡（死亡原因可能为DIC，多器官功能衰竭）。由此形成纠纷。
经大悟县医疗纠纷调解委员会主持调解，医、患双方自愿达成如下协议：
一、甲方一次性向乙方给予经济赔偿人民币元整。
二、甲、乙双方自签订本协议之日起，双方再无本协议事项下的任何纠
纷，本纠纷即为终结。甲、乙双方任何一方均不得再就本协议之事向另一方提出民事赔偿或其他要求，也不得以其他方式影响另一方和其相关人员的工作秩序、日常生活和人身安全。
三、本协议自甲、乙双方在本协议上签字之日生效，共同遵守，双方均
自愿承诺不反悔。
协议履行方式、地点、期限：甲、乙双方在本协议签后，甲方一次性向
乙方付清本协议款人民币元整。（￥：元）
本协议一式三份，双方当事人和人民调解委员会各执一份。
甲方（医疗机构盖章）乙 方（患方）
法定代表人（签名）：签 名：
年月日年月日
XXX医疗纠纷人民调解委员会
调解员（签名）：
年月日
