行政赔偿申请书
推荐第1篇：行政赔偿申请书
行政赔偿申请书
申请人：刘XX，男，满族，19XX年X月X日出生，住北京市朝阳区远洋一方X号院X号楼X单元X号。
被申请人：北京市顺义区马坡镇人民政府，住所地：北京市顺义区顺成大街15号。
法定代表人董敬红，镇长。 请求事项：
请求被申请人对申请人赔偿财产损失 元。 事实与理由：
2003年1月3日，北京市顺义区马坡镇衙门村经济合作社将位于本村西北位置的14亩土地承包给石XX，作为种植养殖使用，承包期限为30年。2006年3月3日，因石XX无能力经营，将上述承包地中9亩土地转包给王XX，并经过衙门村村民委员会的同意。2008年9月26日，经与衙门村村委会协商同意后，王XX又将上述承包地转包给申请人刘XX，转让费50万元，并于当日申请人与衙门村村委会签订《补充协议》，约定将原承租人王XX承租的九亩养殖用地承包权转让给申请人，合同权利义务和原合同一致，申请人与村委会直接形成承包关系。
签订合同之后，申请人按照承包合同约定投入大量资金建设养殖设施，在2008年底开始修建牛舍、挤奶厅、办公室、员工临时宿舍、库房等设施，并于2009年7月经村委会同意申请注册了北京XX科技有限公司。2010年3月左右，养殖的基础设施刚刚建设完毕，被申请人在没有任何通知的情况下，以申请人建设的房屋属于违法建设为由强制拆除了全部建筑。申请人认为被申请人的强拆行为严重违法，侵犯了申请人的合法权益，故向北京市顺义区人民法院提起行政诉讼，北京市顺义区人民法院于2012年3月20日作出编号为（2012）顺行初字第11号《行政判决书》，确认被申请人于2010年3月25日作出的《违法建设拆除通知书》违法。
为此，申请人根据《国家赔偿法》第四条和第九条等相关法律规定，特提起行政赔偿申请，请依法支持申请人的申请。
此致
北京市顺义区马坡镇人民政府
附件：
1、身份证复印件一份；
2、判决书复印件一份；
3、赔偿清单复印件一份。
刘XX
年 月 日申请人：
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行政赔偿申请书
申请人：姓名、性别等基本情况。
申请事项：
申请事由：
此致
被申请的行政机关名称
附：
1、书证份
2、物证份
3、证人证言份
4、证人姓名、工作单位、住址申请人：年月日
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申请人：（基本情况）
申请事项：
申请事由：
此致被申请的行政机关名称申请人：年
月
日附：
1、书证
份
2、物证
份
3、证人证言
份
4、证人姓名、工作单位、住址注：基本情况中需写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等。
(责任编辑：范文之家)
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行政赔偿申请书
赔偿请求人：姓名（单位名称）地址
法定代表人：姓名性别职务工作单位住所
赔偿义务机关名称：委托人姓名：工作单位：
申请赔偿的事实经过：
赔偿请求的具体内容：
申请赔偿的理由和根据：
附件：
赔偿请求人签名盖章年月日
填写说明
一、首部
文书首部写明文书名称，即“赔偿申请书”。
二、正文
（一）当事人
1．在“赔偿请求人：”之后，写明赔偿请求人的姓名、住址等基本情况，如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或者其他组织负责人姓名、职务。如赔偿请求人委托有代理人的，写明委托代理人的姓名、单位等情况。
2．在“赔偿义务机关：”之后，写明赔偿义务机关的名称，如向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称。关于赔偿义务机关的确定应符合《中华人民共和国国家赔偿法》第七条和第八条的规定。
（二）申请赔偿的事实经过
本部分填写税务机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。
（三）赔偿请求的具体内容
写明谁因什么理由请求谁干什么。在“赔偿请求人：”之后写明赔偿请求人的姓名或名称；“因”之后写明申请赔
偿的案由，案由应依据最高人民法院关于确定案由的有关规定列写，不能随意乱写；“请求”之后写明赔偿义务机关的名称以及申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还（财产内容及数目等）。
（四）申请赔偿的理由和根据
本部分简明扼要地叙述国家侵权行为发生的时间、地点及事实经过，并说明权利受损害的状况及相关证明，说明提出请求事项的主要理由。
三、尾部
（一）附件
列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。
（二）赔偿请求人签名或者盖章。
（三）日期写明年月日。
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行政赔偿申请书
行政赔偿申请书一：行政赔偿申请书
赔偿请求人：赵某性别：男年龄：32
工作单位／职业：无业
身份证件名称：居民身份证证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
住所：南平市八一路＊号
电话：＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊
赔偿义务人：某县工商行政管理局
法定代表人：某某局长
地址：某县某街＊＊号
赔偿请求：赔偿＊＊店被吊销营业执照后停业期间必要的经常性
费用开支3500元。
事实与理由：某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊销＊＊店营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢复营业期间，共发生店铺租赁费等经常性开支3500元。根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因营业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。
以上事实有南平市中级人民法院的判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
申请人：赵某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
>行政赔偿申请书二：行政赔偿申请书>>（766字）
赔偿请求人：赵____，男，35岁，汉族，饭店经理，住___市___区___路___号
委托代理人：海___，___律师事务所律师
赔偿请求人因赔偿义务机关县公安局于200 ___年___月___日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿，具体请求是：
（1）赔偿宾馆因停业7天造成的经济损失10.5万元；
（2）赔偿电话费、交通费、律师代理费共计2万元。
请求赔偿的事实和理由是：200__年__月__日，在本县新华大街6号赔偿请求人赵______开办的饭店内，因饭菜质量问题，食客刘__与赔偿请求人赵__发生口角并互殴。在场群众拨打110报警后，__分局巡察民警王__、陈__赶到现场，在处理过程中，王__、陈__嫌赔偿请求人的态度不好，便从墙上摘走饭店的工商营业执照和卫生合格许可证，让赔偿请求人一周后到县公安局解决。一周后，赔偿请求人来到县公安局，因食客刘____与赔偿请求人之间已互相达成谅解，故王____、陈____把两件执照还给了赔偿请求人。但请求人的饭店已停业7天，造成损失: Times New Roman;\'>10.5万元。为此，赔偿请求人从律师事务所聘请律师，为自己讨回公道，共花去交通费、电话费、律师代理费2万元。
综上所述，赔偿请求人认为，县公安局巡察民警在处理因纠纷引起的民事案件中，本可以当场解决，但草率简单从事，违法超越行使职权，非法扣押赔偿请求人营业执照，导致饭店停业，造成巨大经济损失。为了维护赔偿请求人的合法权益，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，特向县公安局提出赔偿请求，恳请县公安局确认其扣押工商营业执照和卫生许可证的行为违法，并赔偿因此行为给赔偿请求人带来的经济损失。
此致
____县公安局
赔偿请求人：赵____
委托代理人：海____
____年____月____日
>行政赔偿申请书三：行政赔偿申请书>>（1531字）
申请人：_______市_______投资有限公司；
地址：_______市_________街______号_______大厦_______室；
电话：_______________ ；
法定代表人：刘________，董事长；
委托代理人：汪________，________市________律师事务所律师；
电话：________________
被申请机关：________市_______区人民法院。
请求事项
1．不服_______市_______区人民法院不予赔偿的决定，请求对此决定予以驳回。
2．执行回转668280.32元及双倍利息。
3．赔偿经济损失5000元。
事实与理由
20XX年8月13日，_______市______区人民法院________法庭强行划拨我投资有限公司银行存款668280.32元。对此，我公司多次提出异议，并于20XX年4月9日正式向______市_______区人民法院提出赔偿请求。20XX年6月5日，_______市_____区人民法院发来(_____)_____赔字第_____号。我公司不服该决定。其理由如下：
一、_______市_____区人民法院《不予赔偿决定书》以20XX年1月21日我公司函告与支_______所签订的购房合同无效为由，认为“既然房合同无效,对支_______在______市________投资有限公司的购房款应列入支_______被执行财产的范围内”。我公司认为，_______区人民法院的这种认识是无法律根据的。
二、_______市_____区人民法院《不予赔偿决定》中认定：“在执行过程中，支______提出其在_____市_____投资有限公司有房款668280.32元。有该公司财务收据为证。”_________区人民法院给我公司送达的6张票据中，20XX年6月18日购房款501902.00元，20XX年9月30日购房款135630.00元。可是，_______区人民法院根据这两张票据怎么会认定为668280.32元呢?并且以此票据扣划我公司银行存款668280.32元。这难道不是不是_______区人民法院在执行中的错误吗？况且，事实上支________从未向我公司支付过一分钱，637532.00元房款是倪_______、倪______支付的 。再有，这两张收据不能作为法律住依据，收据上明确写有以这两张不能使用的收据扣划我公司银行存款，是不符合规定的。
三、_______区人民法院送达的6张票据中有4张是_______物业管理有限责任公司20XX年12月3日的发票。_____区人民法院根据其他法人的发票扣划我公司的银行存款，这难道也是合法的吗？
四、20XX年8月13日是，______市______区人民法院来我公司执行之前，20XX年4月19日______市_____西区人民法院已将倪氏兄弟二人所购买的012号、013号商品房查封。_____区人民法院明知不能重复执行，但仍然不顾法律规定，坚持强和扣划。作为司法机关，这不是明显的知法犯法吗？
五、________区人民法院执行中有违反程序的行为。
综上所述，______区人民法院不顾法律规定，错误扣划我公司银行存款，侵犯我公司财产权。依据《中华人民共和国国家赔偿法》第十六条第一款、第二十一条第二款、第三十一条的规定，为保护我公司的合法权益，特向中级人民法院提出赔偿请求。
此致
_______市中级人民法院赔偿委员会
申请人：_____市_______投资有限公司
法定代表人：刘____________________
____市____律师事务所律师：汪______
____________年_________月_______日
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目录
1.行政赔偿申请书样式及填写范例（适用于自然人） 2.行政赔偿申请书样式及填写范例（适用于法人及其他组织）
行政赔偿申请书
（适用于自然人）
赔偿请求人： 性别： 年龄： 工作单位／职业 ： 身份证件名称： 证件号码： 住所： 电话： 邮政编码： 赔偿义务人： 工商行政管理局
法定代表人： 地址： 赔偿请求：
事实与理由： 综上所述，请求 。
申请人：
年 月 日
行政赔偿申请书
（适用于自然人）
赔偿请求人： 赵某 性别： 男 年龄： 32 工作单位／职业 ： 无业
身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 住所： 南平市八一路＊号
电话：＊＊＊＊＊＊＊ 邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊ 赔偿义务人： 某县工商行政管理局
法定代表人： 某某局长
地址： 某县某街＊＊号 赔偿请求：赔偿＊＊店被吊销营业执照后停业期间必要的经常性费用开支3500元。
事实与理由：某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊销＊＊店营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢复营业期间，共发生店铺租赁费等经常性开支3500元。根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因营业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。 以上事实有南平市中级人民法院的判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
申请人： 赵某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
行政赔偿申请书
（适用于法人及其他组织）
赔偿请求人：
住所：
法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 电话： 邮政编码： 赔偿义务人： 工商行政管理局 法定代表人： 地址： 赔偿请求：
事实与理由： 综上所述，请求 。
申请人：
年 月 日 （单位公章）
行政赔偿申请书
（适用于法人及其他组织）
赔偿请求人： 某某公司 住所： 某市某路＊号院＊楼＊＊室 法定代表人（负责人）： 赵某 身份证件名称：居民身份证 证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 电话： ＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊＊ 赔偿义务人： 某县工商行政管理局
法定代表人： 某某局长 地址： 南平市某街＊＊号 赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常性费用开支3500元。
事实与理由：某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊销某某公司营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被吊销至恢复营业期间，共发生水电、物业管理费等经常性开支3500元。根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。
以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
申请人： 某某公司 ＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
（单位公章）
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行政赔偿申请书（笔录）
时间 ：年月日时分 至时分
地点 ：申请人：企业代码（身份证号）：性别：年龄：工作单位：地址：邮编：联系电话：法定代表人：职务：联系电话：委托代理人：单位职务联系电话：被申请人：法定代表人：
赔偿请求：
理由及事实依据：
附：相关材料和证据
申请人（法定代表人）（签名）：记录人（签名）：
委托代理人（签名）：
年月日
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行政执行赔偿申请书
申请人：十八里镇孙口村马王庄李绍尧东队、西队村民组139户全体村民。
民主代表人：郭金田、马会中、潘长友、王玉山、黄参林等。
被申请人：亳州市谯城区孙口村委会
法定代表人：谢广鞠 村主任
第三人：谯城区十八里镇人民政府
法定代表人：刘启明镇长职务
请求事项：
1、呈请区委区人民政府依法作出第三人使用村占对换20亩使用100人，申请人500亩耕合同经营赔偿3870万元的决定书。
2、请求责令被作出被申请人使用申请人新增200人360亩耕地合同经营赔偿5300万元决定书。
事实与理由：中华人民共和国以私有权合作的公有制，在四固定承包分为国家所有和集体所有的政策规定下，法律规定农民的自留地和自留宅属于农民集体所有，被申请人集体使用国家补偿权人均2.1亩和3.1亩，再集资土地权304亩，1978年未作归还，被十八里区一直使用，1980年土地承包到户。 国家的法律规定对集体土地权实行征用并给予补偿，但国家补偿权是1962年的一倍，被申请人集资土地权是长期承包的608亩，而申请人三亩集体权换回季营一亩
被建学校和村建办公室，使用后余下300亩，1992年国家对集体土地权实行颁证，其土地登记后被扣土地证，国家再一次补偿是1978年的一倍，申请人以每人分5.7亩增150余人，1994年申请人比1978年再增250余人，在党的长期和充分集体承包三十年的政策规定下，被申请人签定合同每人1.8亩，事实上连同窑场占用土地所有权分地人口每人少3.6亩，比1962年增300人，再比1978年增200人，每个生产队再多纳290亩，2010年原村书记瞿继才把200余亩树木占为已有，第三人赔偿近百万元，2011年第三人与申请人土地争议300亩，2011年6月1日谯城区国土局受理确权一拖再拖；2011年6月20日中共安徽省委省人民政府交办转办未果，国家信访局于2011年12月20日转送处理，谯政秘[2012]20号处理决定被亳州市人民政府分别复议维持，亳州中院指令审理；[2012]谯政秘74号以调查处理有误已被撤销，为此国土部门未给答复，重新申请确权至今一拖再拖。
综上所述：由于亳复字[2012]9号8号复议决定已被生效，[2012]谯政秘74号通知法院撤销谯政秘[2012]20号申请人与第三人之间的争议，故此，申请人为维护合法权益，根据法律法规和党的政策规定，申请如上，请求办理并支持所请。
此致
亳州市谯城区委区人民政府
申请人：马王庄、李绍尧139户全体村民
2013年1月7日
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行政赔偿申请书写作技巧
一、什么是行政赔偿申请书
我国《国家赔偿法》第9条第2款规定：“赔偿请求人要求赔偿应当先向赔偿义务机关提出，也可以在申请行政复议和提起行政诉讼时一并提出，行政赔偿申请书写作技巧。”行政赔偿申请书是行政赔偿请求人向赔偿义务机关提出赔偿请求的法律文书，也是赔偿义务机关据以审查赔偿请求、裁决赔偿内容的基础材料。申请行政赔偿，除了存在法律允许可以不递交书面申请的情况外，一般都要递交行政赔偿申请书。行政赔偿申请书是受害人提出行政赔偿的载体，可以将受害人所要求赔偿的原因、内容反映出来。按规定提交行政赔偿申请书，既有利于行政赔偿请求人主张权利，也有利于行政赔偿义务机关理赔。
二、行政赔偿申请书的写法
一般情况下，行政赔偿申请书应当载明下列事项：
1．受害人的基本情况。受害人为自然人的，应当写明姓名、性别、年龄、工作单位和住所；如果是受害人的继承人、法定代理人或者与受害人有扶养关系的亲属行使请求权时，还应写明继承人、法定代理人、有扶养关系的亲属的姓名、性别、年龄、工作单位、住所，以及与受害人的关系，范文《行政赔偿申请书写作技巧》。 受害人为法人或者其他组织的，应当写明法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；如果是承受其权利的法人、组织要求赔偿的，还应当载明承受其权利的法人、组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务，以及承受受害人权利的事实和原因。
2．赔偿义务机关。赔偿义务机关的名称是申请书上必不可少的内容，因为他能表明赔偿请求是向哪一个机关提出的。
3．具体的行政赔偿要求。包括要求赔偿的方式(返还财产、恢复原状、给付赔偿金等方式)、支付赔偿金的具体金额、赔偿金额的计算方法等。受害人若受到多种不同损害，赔偿请求人可以同时提出数项赔偿要求。
4．请求行政赔偿的事实根据和理由。事实根据主要要写明行政机关及其工作人员违法行使职权的事实、受害人因行政机关及其工作人员违法行为而受到损害的事实等。如果有相关的证明材料的，例如：受害人的死亡证明、医疗费收据等，应当一并附上。理由主要是根据事实和法律写明申请行政赔偿的合法性。
5．提交赔偿申请的年月日。写明提交申请的时间很重要，关系到赔偿请求人提出赔偿申请是否符合法定期限的要求、赔偿义务机关的处理时限等。
推荐第10篇：行政赔偿申请书格式
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1.行政赔偿申请书样式及填写范例（适用于自然人）
2.行政赔偿申请书样式及填写范例（适用于法人及其他组织）
行政赔偿申请书
（适用于自然人）
赔偿请求人：性别：年龄：工作单位／职业 ：身份证件名称：证件号码：住所：电话：邮政编码：赔偿义务人：工商行政管理局
法定代表人：地址：赔偿请求：
事实与理由：综上所述，请求。
申请人：
年月日
行政赔偿申请书
（适用于自然人）
赔偿请求人：赵某性别： 男年龄：32
工作单位／职业 ：无业身份证件名称：居民身份证证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊住所：南平市八一路＊号
电话：＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊赔偿义务人：某县工商行政管理局
法定代表人：某某局长地址：某县某街＊＊号赔偿请求：赔偿＊＊店被吊销营业执照后停业期间必要的经常性
费用开支3500元。
事实与理由：某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊销＊＊店营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊＊
月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢
复营业期间，共发生店铺租赁费等经常性开支3500元。根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因营
业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。
以上事实有南平市中级人民法院的判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
申请人： 赵某
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
行政赔偿申请书
（适用于法人及其他组织）
赔偿请求人：住所：法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：
电话：邮政编码：
赔偿义务人：工商行政管理局
法定代表人：
地址：
赔偿请求：
事实与理由：
综上所述，请求。
申请人：
年月日
（单位公章）
行政赔偿申请书
（适用于法人及其他组织）
赔偿请求人：某某公司
住所： 某市某路＊号院＊楼＊＊室
法定代表人（负责人）：赵某身份证件名称：居民身份证证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊电话： ＊＊＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊＊
赔偿义务人：某县工商行政管理局
法定代表人：某某局长地址：南平市某街＊＊号
赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常
性费用开支3500元。
事实与理由：某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊销某某公司营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊
＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被吊销
至恢复营业期间，共发生水电、物业管理费等经常性开支3500元。根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的
规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。
以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
申请人： 某某公司
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
（单位公章）
第11篇：宋国华行政赔偿申请书
行政赔偿申请书
赔偿请求人：岳阳市湘柳实业有限公司
住所：岳阳市站前路炮湾山
法定代表人：宋国华职务：总经理
被请求赔偿义务机关：岳阳市国土局
住所：岳阳市岳阳大道（市政协东侧100米）
法定代表人：胡辉职务：局长
申请赔偿的事实经过：
赔偿请求人因岳阳市经济技术开发区国土局分局2001年违法将岳阳市站前西路炮湾山属于赔偿请求人的土地使用权证发给岳阳市构筑建设总公司，致使赔偿请求人在该宗土地上开发的房子长期房、地分离，赔偿请求人因此长期上访维权，造成赔偿请求人人身和财产巨大损害，特依法申请国家赔偿。
赔偿请求的具体内容：
1、赔偿赔偿请求人因十年房、地分离导致应收200多万的款项不能收回而借贷还债产生的利息131万元。
2、赔偿赔偿请求人因长期上访维权而产生的误工、交通的等费用10万元。
申请赔偿的理由和根据：
赔偿请求人于1996年与岳阳市劳动局锅检所签订了一份土地转让合同，
以110万元购买锅检所位于岳阳市站前西路炮湾山5.12亩土地，在合同义务履行完之后湘柳公司对该地进行房地产开发，建成了建筑面积8000多平方米的三栋住宅楼。1998年12月，已从湘柳公司退股的岳阳市构筑建设总公司状告岳阳市政府及开发区国土处，湘柳公司作为第三人土地行政侵权，要求重新确权给构建公司，并要求赔偿十万元。案件经过岳阳市中级人民法院、湖南省高级人民法院两级法院四次审理，2002年十一月十二日湖南省高院（2001）湘法行再字第3号终审判决确认岳阳市人民政府委托国土管理处于1997年向湘柳公司填发的“岳市国用（1997）字第K057号《国有土地使用权证》程序违法，予以撤销。并且判决国土管理处、岳阳市人民政府依照法律、法规和规章规定，重新办理争议地国有土地使用权证。然而，岳阳市经济开发区国土分局在省高院再审尚未结案的情况下于2001年元月将该宗土地使用权证违法发给了对该宗土地没有实体权利的岳阳市构筑建设总公司，导致湘柳公司房、地长期分离。从2002到2012年的十年时间里，国土局罔顾该宗土地使用权属于赔偿申请人的事实，不听市委、市政府多位领导发证给湘柳公司的批示，提出增加土地出让金、发放土地使用权证后赔偿申请人不得再向国土局提出其他要求的承诺等非法要求，既不撤销构建公司该宗土地的使用权证也不发证给湘柳公司。因湘柳公司没有土地证，产权不能到户，股东住户都赖账，导致200多万的债务无法了结。我作为公司法人代表，只能借贷还债。同时坚持维权，申请国土局发证。
十年来，湘柳公司坚持上访和申请国土局发放土地使用权证，国土局作为行政机构，违法行使行政职权之后又不作为，严重侵害了赔偿请求人的权利，致使公司巨大财产损失，宋国华作为负责人长期奔劳、身心俱疲。根据
《中华人民共和国国家赔偿法》第四条、第六条、第七条、第九条、第十二条、第三十六条第
（八）项。依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。
此致
岳阳市国土资源局经济技术开发区分局
附：
1、土地使用权证
贷款、借款文件
上访的花费
赔偿请求人： 2013年3月日
《国家赔偿法》相关法条
第四条 行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：
（一）违法实施罚款、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚的；
（二）违法对财产采取查封、扣押、冻结等行政强制措施的；
（三）违法征收、征用财产的；
（四）造成财产损害的其他违法行为。
第六条 受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。
受害的公民死亡，其继承人和其他有扶养关系的亲属有权要求赔偿。
受害的法人或者其他组织终止的，其权利承受人有权要求赔偿。
第七条 行政机关及其工作人员行使行政职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，该行政机关为赔偿义务机关。
两个以上行政机关共同行使行政职权时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，共同行使行政职权的行政机关为共同赔偿义务机关。
法律、法规授权的组织在行使授予的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，被授权的组织为赔偿义务机关。
受行政机关委托的组织或者个人在行使受委托的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，委托的行政机关为赔偿义务机关。
赔偿义务机关被撤销的，继续行使其职权的行政机关为赔偿义务机关；没有继续行使其职权的行政机关的，撤销该赔偿义务机关的行政机关为赔偿义务机关。
第九条 赔偿义务机关有本法第三条、第四条规定情形之一的，应当给予赔偿。
赔偿请求人要求赔偿，应当先向赔偿义务机关提出，也可以在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出。
第十二条 要求赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：
（一）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（二）具体的要求、事实根据和理由；
（三）申请的年、月、日。
赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。
赔偿请求人不是受害人本人的，应当说明与受害人的关系，并提供相应证明。赔偿请求人当面递交申请书的，赔偿义务机关应当当场出具加盖本行政机关专用印章并注明收讫日期的书面凭证。申请材料不齐全的，赔偿义务机关应当当场或者在五日内一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。
赔偿的项目的法条：
第三十二条 国家赔偿以支付赔偿金为主要方式。
能够返还财产或者恢复原状的，予以返还财产或者恢复原状。
第三十三条 侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。
第三十四条 侵犯公民生命健康权的，赔偿金按照下列规定计算：
（一）造成身体伤害的，应当支付医疗费、护理费，以及赔偿因误工减少的收入。减少的收入每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算，最高额为国家上年度职工年平均工资的五倍；
（二）造成部分或者全部丧失劳动能力的，应当支付医疗费、护理费、残疾生活辅助具费、康复费等因残疾而增加的必要支出和继续治疗所必需的费用，以及残疾赔偿金。残疾赔偿金根据丧失劳动能力的程度，按照国家规定的伤残等级确定，最高不超过国家上年度职工年平均工资的二十倍。造成全部丧失劳动能力的，对其扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费；
（三）造成死亡的，应当支付死亡赔偿金、丧葬费，总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。对死者生前扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费。
前款第二项、第三项规定的生活费的发放标准，参照当地最低生活保障标准执行。被扶养的人是未成年人的，生活费给付至十八周岁止；其他无劳动能力的人，生活费给付至死亡时止。
第三十五条 有本法第三条或者第十七条规定情形之一，致人精神损害的，应当在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉；造成严重后果的，应当支付相应的精神损害抚慰金。
第三十六条 侵犯公民、法人和其他组织的财产权造成损害的，按照下列规定处理：
（一）处罚款、罚金、追缴、没收财产或者违法征收、征用财产的，返还财产；
（二）查封、扣押、冻结财产的，解除对财产的查封、扣押、冻结，造成财产损坏或者灭失的，依照本条第三项、第四项的规定赔偿；
（三）应当返还的财产损坏的，能够恢复原状的恢复原状，不能恢复原状的，按照损害程度给付相应的赔偿金；
（四）应当返还的财产灭失的，给付相应的赔偿金；
（五）财产已经拍卖或者变卖的，给付拍卖或者变卖所得的价款；变卖的价款明显低于财产价值的，应当支付相应的赔偿金；
（六）吊销许可证和执照、责令停产停业的，赔偿停产停业期间必要的经常性费用开支；
（七）返还执行的罚款或者罚金、追缴或者没收的金钱，解除冻结的存款或者汇款的，应当支付银行同期存款利息；
（八）对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。
第12篇：医疗事故赔偿行政调解申请书
医疗事故赔偿行政调解申请书
申 请 人： 与患者关系： 法定代表人： 职 务： 地 址： 电 话：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字：
年 月 日
备注：此申请书由医患双方各填一份。
附件2 医疗事故赔偿行政调解受理通知书
编 号：
：
根据你（单位）提出调解申请，本局决定于 年 月 日 时 分在 （地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。
委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。
联 系 人： 联系电话：
联系地址： 邮政编码：
卫生局（盖章） 年 月 日
备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人
附件3 医疗事故赔偿行政调解笔录
被调解人： 与患者关系： 电 话： 委托代理人： 被调解人： 与患者关系： 法定代表人： 职务： 地址： 电 话： 委托代理人：
调解机关： 调解地点：
调解笔录： （可以续页）
被调解人签名： 调解人签名：
年 月 日
备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
续页 第 页共 页 附件4 卫生局 医疗事故赔偿行政调解书
行调字〔 〕 号
申请人（患方）
患者姓名 性别： 年龄： 职业： 住 址： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话： 参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
申请人（医疗机构）
名称： 地 址：
法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：
联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话： 参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
----------------------- 争议事由：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。 双方提供的材料：
我局根据双方当事人的申请，指定调解人员 于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
医疗费： 误工费： 住院伙食补助费： 陪住费： 残疾生活补助费： 残疾用具费： 丧葬费： 被扶养人生活费： 交通费： 住宿费： 精神损害抚恤金： 小计：
责任程度：
小计 ×责任程度 %= （元）
医疗事故赔偿合计 （大写）
患 方 签 字 ：
医疗机构代表签字：
上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。
调解人员：
卫生局（章）
年 月 日
第13篇：行政赔偿
行政赔偿是指行政主体和行政公务人员在行政行政职权时，对因违法行政侵犯行政相对人的合法权益造成损害，由国家承担赔偿责任的一种制度。
我国行政赔偿具有特征：(l)引起行政赔偿的侵权损害行为是行政机关及其工作人员或法律法规授权的组织及其工作人员作出的。(2)引起行政赔偿的侵权损害行为是行政机关及其工作人员或法律法规授权的组织及其工作人员在行使行政职权时发生的。(3)引起行政赔偿的侵权损害行为是违法的行为。(4)行政赔偿具有较强的法定性。
我国行政赔偿义务机关包括：(1)实施侵害的行政机关；(2)法律、法规授予行政权的组织；(3)委托的行政机关；(4)行政复议机关。
行政赔偿的范围包括侵犯人身权的违法行政行为和侵犯财产权的违法行政行为两类。其中对人身权的侵犯仅限于公民，侵犯法人或其他组织的行政行为目前不承担赔偿责任。
第14篇：行政赔偿
如何构建行政赔偿归责原则体系
我国现行行政赔偿制度采用的是违法归责原则。这一单一原则难以适应行政赔偿法律制度的适用和发展。行政赔偿归责原则应该是适用于不同领域的归责原则所组成的体系，而非现行单一的违法归责原则。
行政赔偿归责原则体系的构建与行政赔偿的范围有密切的联系，突破现行《行政诉讼法》中具体行政行为合法性审查原则的束缚，才能考虑构建归责原则体系。
首先，违法归责原则——适用于具体行政行为和行政不作为。依法行政是行政法领域的基本原则之一，它要求行政机关作出具体行政行为时应当符合实体法和程序法。如果该行政行为违法，对相对人权利造成损害，行政机关则应当承担赔偿责任。行政不作为是指行政机关负有作为义务却没有作为或延迟作为。不作为一旦构成就包含了违法性。当行政机关对是否启动行政程序没有自由裁量权时，不作为构成与否很容易判断。但当行政机关对是否启动行政程序有自由裁量权时，对没有启动行政程序是否构成不作为的判断就有一定难度。其次，过错归责原则——适用于事实行为和合法但不合理的自由裁量行为。事实行为的作出由于多数缺乏法律要件的规定，行为的违法性很难确定。而缺乏正当性的裁量行为本身就属于行政机关自由裁量权的范围，形式上合法但欠缺正当性，不属于违法的情形。因此，采用单一的违法归责原则难以实现全部行政侵权的救济。
第三，过错推定归责原则——适用于受害人失去人身自由状态下权利遭受损害的情形。过错推定是指如果受害人能够证明自己受到的损害是由加害人所致，而加害人不能证明自己没有过错，则推定加害人有过错并承担赔偿责任。过错推定责任主要在民法中适用，而且我国对在那些领域适用该原则有明确规定。过错推定归责原则实质上是利用了举证责任倒置的技术，使加害人承担更多的举证责任。行政赔偿请求人本就处于弱势，采用该原则更利于保护行政赔偿请求人的权利。
第四，危险责任原则——适用于公共设施致害得情形。公共设施指由行政主体设置或管理,供公众使用的设施,包括公路、桥梁、铁路、码头、堤防、机场、自来水厂等。这些设施设置或管理上存在漏洞,并且造成当事人合法权益受到损害的,相应机关应当承担责任。行政机关有义务将这些设施出于完全可供大众使用的义务,以防止危险和危害的发生。只要根据公共设施的构造、性质等客观状况判断其欠缺通常应有的安全状态,即可认定共有公共设施设置或管理存在缺陷。根据危险责任原则行政主体负担赔偿责任,是由于行政主体所作出的某些行为或所保管的某些物体具有危险。
第15篇：赔偿申请书
国家赔偿申请书
赔偿请求人：姜大林，男，汉族，1968年4月26日出生，住址：莱州市柞村镇东姜家村38号，联系电话:13465357137。
赔偿义务机关：烟台市芝罘区人民法院。 法定代表人：王桂一，院长。
赔偿请求人姜大林因烟台市芝罘区人民法院查封、扣押财产损害，申请国家赔偿。 赔偿要求：
1、返还违法查封、扣押申请人的SK330—6E型神钢牌液压挖掘机；
2、赔偿违法查封、扣押挖掘机经济损失3871178元。
3、赔偿民事诉讼费用62392元。
事实根据和理由：
2004年，中国人民财产保险股份有限公司烟台市芝罘支公司（以下简称保险公司），为请求人购买挖掘机提供资金保证保险。保险公司在没有理赔的情况下，于2004年8月27日夜间，将请求人正在矿山上施工的140多万元的挖掘机抢走。该行为已被莱州市人民法院（2009）莱州民初字第2289号民生判决确认保险公司侵权。
2006年芝罘区法院受理保险公司与请求人代位权纠纷一案，于2006年11月30日，制作了2007芝民二初字第90－1号民事裁定书（以下简称90－1号民事裁定书）：连续查封、扣押涉案挖掘机至今。该有2014年12月6日莱州市法院生效的（2009）莱州民初字第2289号判决书（见第17页）、2016年12月21日莱州法院生效的（2015）莱州民初字第2240号判决书（见第11页）；还有2017年5月2日烟台市中级人民法院生效的（2017）鲁06民终1237号判决书（见第14页）予以证实。芝罘区法院执法存在以下过错：
1、芝罘区法院90－1号民事裁定书没送达请求人，裁定书不生效。
2、在实施查封、扣押挖掘机时，没有通知请求人到场勘验被查封、扣押的挖掘机，没有清点随车物品；查封、扣押财产清单的签名不是请求人签名；属造假（详见查封、扣押财产清单）；没有释明查封、扣押挖掘机的地点和保管人。
3、本案，芝罘区法院的执法行为，利用国家赋予的权利，以合法的形式扣押请求人的挖掘机，实质上保护了保险公司的抢车侵权行为，掩盖非法抢车目的。
4、2007芝民二初字第90－1号民事裁定书，违背了２００５年１月１日起施行的，《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》（以下简称《最高法规定》），第二十一条 查封、扣押、冻结被执行人的财产，以其价额足以清偿法律文书确定的债权额及执行费用为限，不得明显超标的额查封、扣押、冻结；第二十九条 查封、扣押动产的期限不得超过一年，查封不动产、冻结其他财产权的期限不得超过二年。 第三十条 查封、扣押、冻结期限届满，人民法院未办理延期手续的，查封、扣押、冻结的效力消灭”。 裁定书一年后失去法律效力，芝罘区法院应当将查封、扣押的挖掘机返还请求人。请求人至今未收到芝罘区法院办理延期查封、扣押挖掘机的手续，也未收到芝罘区法院查封、扣押的挖掘机。前面所述的3个生效判决，认定了芝罘区法院连续查封、扣押涉案挖掘机至今。
5、芝罘区法院查封、扣押的挖掘机至今12个年头。这期间，存在两种连续查封、扣押挖掘机的情况：一是合法的延期查封、扣押：是指查封、扣押在《最高法规定》的有效时间内，申请人提出延期查封、扣押标的物的申请，法院下达延期查封、扣押相关标的物的裁定书；二是违法连续查封、扣押：是指查封、扣押是在《最高法规定》的有效时间内，申请人没有提出延期查封、扣押相关标的物的申请，法院没有下达延期查封、扣押标的物的裁定书，形成连续留置扣押标的物。本案芝罘区法院属于后一种，违法连续查封、扣押请求人的挖掘机。
6、芝罘区法院查封、扣押的挖掘机12个年头了，由于保管不善，挖掘机的20多个主要部件丢失，现在已经成为一堆废铁（详见挖掘机价值评估报告）。
综上所述：芝罘区法院连续查封、扣押涉案挖掘机至今，没有执行根据，亦没有法律依据，属于连续违法查封、扣押涉案挖掘机至今，剥夺了请求人对挖掘机的管理权、使用权、收益权等物的权利。要求立即返还请求人的挖掘机；比照莱州市法院生效的（2009）莱州民初字第2289号判决的年损失额，进行国家赔偿3871178万元；请求人为维护合法权益，寻求司法救济，支付了诉讼费62392元，该由芝罘区法院造成，亦应当赔付。
此致
山东省烟台市芝罘区人民法院
赔偿请求人：
2017年5月22日
第16篇：赔偿申请书
赔偿申请书
尊敬的董事长：您好！
我叫殷占卫，今年50岁。家住连云港市灌云县南岗乡岗东村。自2002年来厂工作至今，在本厂已有十二个年头，十二年来，我坚守岗位、兢兢业业，为本厂带来了巨大的经济效益。由于长期超负荷的工作，自己身体严重透支，2013年年底终因脑溢血发作，倒在了工作岗位上。董事长您慈悲为怀、菩萨心肠，用二十多万元资金抢救我的生命，本人实在是万分感谢。现在我的命是保住了，但却落下了终生残疾，后半生失去了自理能力。现在家里上有老下有小，父母将近八十岁，年事已高，孩子还没有成家。且本人每天还要靠药物来维持生命，我真是喊天天不应，喊地地不灵。恳请董事长大发慈悲，对我进行人道主义的救助，解决我后半生的后顾之忧，有可能的话，请给予我工伤赔偿一百万元。董事长您是个活菩萨，看在我们弟兄十几年的情分上，您就发发慈悲吧，给兄弟一个活路，我们家老少和亲朋好友都会感激不尽的，也永远会记住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申请人：殷占卫
2014年5月9日
第17篇：赔偿申请书
申请书
剑虹电器有限公司：
本人是贵公司仓库部的调料员郑虹，本人在贵公司工作期间，
于2011年3月25日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把
自己双手的手掌都砸碎了(这一部分要具体的写出地点和事情的经过)，本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。
（留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。）这一段你可以根据上面红色的内容修改下。
贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。
现金赔偿方案：1住院治疗和出院后门诊治疗费用共元
2工伤期间的基本工资元
3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元
4营养费元
5精神损失费元
6…….
7……..
请贵公司7天内给我一个合理的答复。
申请人：
申请时间
第18篇：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：彭理洪，男性，生于1957年，高中文化，农民，家住江西泰和县沙村镇高陇村九小组。
请求事项：请求贵院依法裁决泰和县人民法院赔偿彭理洪因遭受其非法侵害所造成名誉上、精神上、身体上和经济上的巨大损失，折人民币贰拾玖万陆仟贰佰捌拾元。因受害人彭理洪多次向泰和县人民法院申请赔偿，但均被拒绝。特呈三份通知书为证。
事实与理由，1983年11月，“泰法（83）刑字第126号判决书”颠倒黑白，捏造事实，强加抢劫罪判处彭理洪有期徒刑柒年。发生法律效力，彭理洪不服，依法申诉，1988年2月9日“泰法刑监字（52）号判决书”以伤害罪改判彭理洪有期徒刑叁年。此时彭理洪已被冤狱肆年零六个月三天（1646天）。彭理洪不服。1993年3月24日“泰法（1993）刑再初字第1号判决书，改判彭理洪无罪”。由此可见，彭理洪二次被判有罪，人身权利受到严重非法侵害时间达1646天。而受冤时间长达十年之久。这一冤案给彭理洪本人与家庭名誉上、身心上，经济上造成了无法弥补的伤害和损失。为了把因国家机关侵犯公民合法权益，给公民造成的损失降到最低限度。根据《中华人民共和国宪法》第41条三款规定：“由于国家机关和国家工作人员侵犯公民权利而受到损失的人，有依照法律规定取得赔偿的权利”。同时《中华人民共和国民法通则》第121条规定：“国家机关或者工作人员在执行职务时，侵犯公民法人的合法权益造成损害人，应当承担民事责任。”继而1995年实施的《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第15条三款规定。“依照审判监督程序再审改判无罪，原判已经执行的，受害人有取得赔偿的权利”。根据上述三部法律规定，彭理洪完全拥有获得国家赔偿的权利。泰和县人民法院有承担国家赔偿的责任与义务。
综上所述：本人认为，彭理洪被冤狱获刑，完全是泰和县人民法
院工作人员在事实非常清楚的情况下，肆意颠倒黑白，捏造事实作出的枉法判决，它严重侵害了公民的合法权利。给彭理洪名誉上，身心上经济上造成了无法弥补的巨大损失。故泰和县法院应依法对彭理洪进行赔偿，把国家机关侵害公民合法权利，给公民造成的损害损失降到最低的限度。虽然此案是发生在1995年《中华人民共和国国家赔偿法》颁布实施之前。但《中华人民共和国民法通则》是1982年就已颁布施行的。其中第121条明确规定，“国家机关或者工作人员在执行职务时，侵犯公民，法人的合法权益造成损失的应当承担民事责任。”由此可见，民事侵权是比刑事侵权更轻的侵权行为。都需承担民事责任。而刑事侵权则是在不平等的情况下对公民更严重的侵权行为。故更应当依法承担民事赔偿责任。这也是国际人性通用的贯例。所以泰和县人民法院以不符《中华人民共和国国家赔偿法》出台的时间为由对彭理洪的合法、合情、合理的赔偿请求予以拒绝是完全错误的，是在给受害人，受伤的伤口上撒盐，是把受害人推向不相信社会正义、不相信法律的公正、公平，不相信政府的万丈深渊，故请上级领导为民作主，依法裁决泰和县人民法院赔偿彭理洪因遭受其非法侵害所造成的损害折人民币296280.00元。使我们的社会，国家真正和谐，法律真正公正、公平——政治文明。
此致
敬礼
申请人：彭理洪
2011年9月
联系电话：13197965365
第19篇：赔偿申请书
赔偿申请书3篇
赔偿申请书一：刑事赔偿申请书
赔偿申请人：袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，
电话：13228613646。
被赔偿申请义务机关：永川区公安局，法定代表人：李丰川，职务局长：
地 址：重庆市永川区人民东路66号
赔偿申请事项：
1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。
3、请求法院依法判令被赔偿申请
人赔偿一次性精神抚慰金5万元。
事实和理由：
一、赔偿申请人于XX年12月12日以及XX年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》(试行)第十五条; 上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导 的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。
赔偿申请人于XX年6月8日收到重庆市公安局渝公确复[XX]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在XX年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据申请书)，永川公
安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。
二，(XX)渝五中法刑终第125号刑事裁定书【XX，4，7日】案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先， 证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实 。
再次， 证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意
义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙 ：
第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。
第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。
第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。
第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。
根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。
现将计算方式列罗如下：
1、非法拘留37天 125,43元 5倍=4640，00 5倍=23204,55元
2、XX年6月9日至XX年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天 125,42元=29225，00元(以XX年社会职工平均工资计算为标准)。
3、XX年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月 210元/月=420元。生活费每月按500元 2个月=1000元。
4、三星牌手机一块元(以票据为证、新手机)。
根据《最高人民法院的确定民事精
神赔偿责任若干问题的解释》第8，第9条的规定以及《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计：103699,55元。
根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。
此致
重庆市第五中级人民法院赔偿委员会
赔偿申请人袁影
XX年5月4日
赔偿申请书二：工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);
2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);
3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);
4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);
6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);
7、鉴定费：300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号
令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
XX年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于XX年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认【XX】第30440号)。XX年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委〔XX〕第 号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：x
XX年 月 日
赔偿申请书三：国家赔偿申请书范文
赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。
赔偿义务机关：****县人民政府。
法定代表人：郭建平职务：县长
住所地：**县****镇
请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
事实与理由：
1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井
灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了
民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经XX年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、
法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。
现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：
1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证
1996年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年12月14日磴口县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，“原判决事
实不清，证据不足，发回重审”。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用(1998)第a141013号集体土地使用证。
我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。磴口县土地局给杨五办理磴国用(1998)第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。
3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于XX年11月15日以磴口县人民政府文件磴政〔XX〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。
我由于对磴口政府XX年6月28
日作出的磴政地权〔XX〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持;向磴口县法院提起行政诉讼，被维持;又向巴盟中级法院提起上诉，被维持;我又于XX年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于XX年6月13日以〔XX〕内行监第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔XX〕法行第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权〔XX〕第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于XX年11月15日以磴口县人民政府文件磴政〔XX〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决
定》。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。
综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任(具体赔偿项目及金额附后)。
此致
敬礼
**县人民政府
医疗事故赔偿申请书赔偿申请书（2） | 返回目录
申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。
不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人
病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
申请人：
日期：
修路占地赔偿调查处理申请书赔偿申请书（3） | 返回目录
xx县xx乡人民调解委员会：
申请人：xx县xx乡xx村二社，法定代表人，郭国权组长，电话：15183157029。
申请人：xx，男，汉族，生于1971年09月04日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：15181123326。身份证号：5xx9x96。
申请人：xx，男，汉族，生于1982年04月28日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：18902032578，身份证号：5xx20xx6。
被申请人：xx县xx乡xx村三组，法定代表人xx，组长，电话：15xx38。
申请要求：
1、依法调查处理责令被申请人xx村三组一次性赔偿支付修建公路占地赔偿款xx371斤黄谷×150元/100斤×30（xx—xx）年=12799元。
2、依法调查处理责令被申请人xx
村三组一次性赔偿支付修建公路占地赔偿款xx292斤黄谷×150元/100斤×30（xx—xx）年=10074元。
3、依法责令被申请人赔偿支付近年来申请人为获赔所造成经济损失误工、交通费3000元。
事实和理由：
xx年1月15日，xx县xx乡xx村3组组织修建，xx县xx乡xx村xx村4组小地名xx至xx村五组小地名地xx寺的村级公路，经过申请人xx村二组小地名坟湾头占有申请人xx、xx兄第及黄光金、黄通金、黄通付、陈宝贵、王中银七户的承包田地内经过，当时签有《协议》约定：每年9月底赔偿黄谷1356斤拆现金给付，超期未付有权复耕，期限到承包国家实行承包责任政策变革为止。协议签定后修建公路，按协议履行支付xx年底。
xx年申请人xx村二组另修建小地名坟湾头连接小地名槽房头。需经过xx村二组小地名坟湾头时要经过被申请人
xx三组的公路，经协调又将申请人xx二组除xx3715斤、xx292斤之外，黄光金139斤、黄通金27斤，黄通付204斤，陈宝贵175斤，王中银88斤调为xx村二组，内部处理一次性赔偿解决了。申请人两户未变动，但被申请人拒不支付。
综上所述：被申请人修建公路占用了xx等7户人田地占量面积分别协议赔偿，后来二组修建公路五户人作为二组内部一次性作了补偿。
另外，还有申请人xx、xx两户共计产量663斤，未作任何变动。然而xx年后被申请人xx村三组就以种种借口拒绝支付申请人xx、xx的稻谷折款，造成了申请人xx、xx多次找村、乡政府调查处理，误工一月有余，交通费上千元。
为此，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国侵权赔偿责任法》及《中华人民共和国合同法》之规定，申请乡人民调解委员会调查处理为谢！
此致
申请人：
修路占地赔偿调查处理申请书 交通事故赔偿申请书 林地被毁赔偿申请书
刑事赔偿复议申请书格式范本 赔偿申请书格式范本 医疗赔偿强制执行申请书
交通事故损害赔偿调解申请书 作出赔偿决定申请书 刑事赔偿申请书
人身损害赔偿再审申请书
第20篇：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：刘双林，男，1962年11月15日生，汉族。
身份证号 140103196211155794
申请事项：申请中华人民共和国山西省太原市城北公证处对公证文件( 2017 并北证字第2263号)的文件错误导致认证失效的赔偿。
事实和理由：
申请人刘双林于五月十二号领取亲属关系公证文件，在不知情的情况下，将公证件送交山西省外事办进行认证手续。申请人刘双林于五月二十七日收到认证后的公证文件，于同日发现在公证文件中，申请人刘双林的名字为刘汉林。
因中华人民共和国山西省太原市城北公证处的工作失误，认证后的公证文件无效，造成600人民币的认证费用的损失。需向中华人民共和国山西省太原市城北公证处申请赔偿600人民币的认证费用，并免费重新办理亲属关系公证文件书。
此致
申请人：刘双林
2017年05月31日
