赔偿申请书

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申请人：李克斌

性别：男 年龄：38岁

民族：汉

籍贯：中国河南

资质：个体工商户、住址：河南省邓州市城郊乡三里河村大李宅 申请事项：个人经济损失 申请理由：被盗受害方

于2008年5月_____日，位于河南省邓州市城郊乡金雷村前张坡组（邓新路）西平商贸小超市遭受盗窃损失事件

损失事项：另附清单一份

此致

邓州市城郊乡人民法庭

申请人：李克斌

2008年06月13日 附：

1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人：

工作单位： 联系电话：

住址：

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