执业申请书
推荐第1篇：执业申请书
篇1：律师执业申请书
本人自实习一年以来，在本所律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和法律事务的能力。
实习期间，本人注重思想道德和政治理论的学习和提高，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表的正确思想，牢记八荣八耻，不断提高自己的政治觉悟。同时，作为一名中共党员，争取在各方面起到模范带头作用。
在工作中，作为一名实习律师，能够严格遵守所里的各项规章制度，服从领导、团结同事，积极参与各项活动，按时完成所里交给的各项工作。在实习期间，作为一名实习律师，本人勤奋、虚心，在指导律师的帮助下，业务水平不断提高，协助指导律师和其他同事办理了多起民、刑事案件及非诉法律事务，受到了同事和当事人的一致好评。
经过一年多的实习，更加坚定了我做一名律师的信念，也更深刻的意识到了律师所肩负的社会责任。今后，我会更加严格要求自己，遵守律师职业道德和执业纪律，正确处理和当事人、其他律师、法官等的关系，本着维护正义、恪守诚信的原则，努力将自己塑造成一名合格的优秀律师。
恳请上级机关对我的申请予以批准为盼。
申请人：xxx
xx年xx月xx日
篇2：律师执业申请书
本人某某，某某年某月从某大学法学院毕业，某年某月参加全国统一的司法考试,取得法律职业资格证书，即同时取得律师资格，某年某月在某某律师事务所参加实习，现实习期已满1年，已经符合律师法规定的申请执业条件，现申请执业。
本人一定严格遵守《律师法》、《律师执业行为规范》等法律法规，决心在上级行政机关的指导下，在律师所的直接领导和帮助下，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务能力，按照法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法治统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的努力，争取成为一名合格称职的律师。
请上级机关对我的申请予以审核批准为盼。
申请人：xxx
xx年xx月xx日
篇3：律师执业申请书
本人路佳伟，2014年7月取得律师资格，2014年7月在天津昭元律师事务所参加实习，现实习期已满1年，符合相关规定的申请执业条件，现申请执业。
本人一定严格遵守《律师法》等法律法规，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务能力，遵从法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法治统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的积极努力，争取成为一名合格的优秀律师。
请予以审核批准为盼!
申请人：xxx xx年xx月xx日
推荐第2篇：医疗机构执业申请书
医疗机构执业申请书
>医疗机构执业>申请书一：医疗机构执业>申请书>>（123字）
县卫生局领导:
我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!
申请人:
成立时间：20XX年5月13日
>医疗机构执业申请书二：办理医疗机构执业许可证到期换证申请书>>（97字）
柳林县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
柳林县成家庄镇中心卫生院 年 月 日
>医疗机构执业申请书三：医疗机构执业申请书>>（70字）
卫生（厅）局：
你（厅）局于XXXX年XX月XX日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至XXXX年XX月XX日，现申请有效期延续。
申请人：
年月日
推荐第3篇：律师执业申请书)
律师执业申请书范文(精选多篇)
本人自x年x月x日实习一年以来，在xx所xx律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和法律事务的能力。
实习期间，本人注重思想道德和政治理论的学习和提高，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表的正确思想，牢记八荣八耻，不断提高自己的政治觉悟。同时，作为一名中共党员，争取在各方面起到模范带头作用。
在工作中，作为一名实习律师，能够严格遵守所里的各项规章制度，服从
领导、团结同事，积极参与各项活动，按时完成所里交给的各项工作。在实习期间，作为一名实习律师，本人勤奋、虚心，在指导律师的帮助下，业务水平不断提高，协助指导律师和其他同事办理了多起民、刑事案件及非诉法律事务，受到了同事和当事人的一致好评。
经过一年多的实习，更加坚定了我做一名律师的信念，也更深刻的意识到了律师所肩负的社会责任。今后，我会更加严格要求自己，遵守律师职业道德和执业纪律，正确处理和当事人、其他律师、法官等的关系，本着维护正义、恪守诚信的原则，努力将自己塑造成一名合格的优秀律师。
恳请上级机关对我的申请予以批准为盼。
律 师 执 业 申 请 书
本人， 年 月从毕业，于年参加全国统一司法考试，取得法律职业资格证书，自年月份开始，即在 辅助指导律师办理了大量刑民事案件，积累了基本的
法律执业经验和办案技巧，已经具备独立办理律师业务的能力，现实习期已经满一年，已经符合律师法规定的申请执业条件，现申请执业。
本人一定恪守《律师法》、《律师执业行为规范》等法律法规，决心在司法行政机关的指导下，在律师所的领导和帮助下，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务技能，按照法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法制统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的努力，争取成为一名合格称职的律师。请上级机关对我的申请予以审核批准为盼。
申请人 某某某年某月某日
律师执业申请书
本人自实习一年以来，在本所律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和
法律事务的能力。
实习期间，本人注重思想道德和政治理论的学习和提高，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表的正确思想，践行科学发展观，不断提高自己的政治觉悟。
在工作中，作为一名实习律师，能够严格遵守所里的各项规章制度，服从领导、团结同事，积极参与各项活动，按时完成所里交给的各项工作。在实习期间，作为一名实习律师，本人勤奋、虚心，在指导律师的帮助下，业务水平不断提高，协助指导律师和其他同事办理了多起民、刑事案件及非诉法律事务，受到了同事和当事人的一致好评。
经过一年多的实习，更加坚定了我做一名律师的信念，也更深刻的意识到了律师所肩负的社会责任。今后，我会更加严格要求自己，遵守律师职业道德和执业纪律，正确处理和当事人、其他律师、法官等的关系，本着维护正义、恪守诚信的原则，努力将自己塑造成一
名合格的优秀律师。 恳请上级机关对我的申请予以批准为盼。
申请人：曹全聪
年 月 日
律师执业能力鉴定
申请律师执业人员
《实习鉴定书》
姓 名__________________
申请律师执业
人员实习证编号__________________
实习律师事务所__________________
填表日期 年 月 日
姓名 出生年月 性别 学历 党派
身份证编号
实习律
所名称 手机号码
取得法律职业资格、律师资格时间 年 月 法律职业资格
号码
实习起始时间 申请律师执业人员
实习证书编号
实习人员简历
指导律师姓名 执业
时间 从 年 月至今 手机号码
签订委托代理合同案件案由
案 号
指导律师点评
填写说明：
根据《中华全国律师协会申请律师执业人员实务训练指南》规定，在指导律师指导下参加的签订委托代理合同案件不得少于3件，律师执业能力鉴定。
参加接待当事人活动情况说明
指导律师点评
填写说明：
根据《中华全国律师协会申请律师执业人员实务训练指南》规定，在指导律师指导下参加的接待当事人的活动记录不得少于10次。
案卷整理及归档的实际操作说明
指导律师点评
填写说明：
根据《中华全国律师协会申请律师执业人员实务训练指南》规定，在指导律
师指导下必须进行案卷整理及归档的实际操作并进行记录。
参与诉讼、非诉讼或仲裁活动说明
指导律师点评
填写说明：
根据《中华全国律师协会申请律师执业人员实务训练指南》规定，在指导律
师指导下必须参与诉讼、非诉讼或仲裁活动并进行记录。
申请律师执业人员个人总结
实习人员本人签字：
年 月 日
指导律师综合意见：
指导律师本人签名：
年 月 日
实
习
律
师
事
务
所
主
年
品行综合鉴定：
执业能力综合鉴定：
主任本人签字：
律师事务所
年 月 日，鉴定材料《律师执业能力鉴定》。
山西省司法厅将在全省范围内全面推行申请律师执业人员品行鉴定制度。政治表现、个人品行将成为山西律师获准执业的先决条件。今后，山西全省律师事务所要建立对拟接收执业人员的品行考察制度，注意收集公安、教育、人事等有关部门的信息资料，做出品行鉴定，从源头上确保进入律师队伍人员
的政治素质、业务素质和职业道德素质。
山西司法厅严格律师职业准入门槛，将政治表现和个人品行作为律师获准执业的先决条件，出发点是好的。但由于律师职业的特殊性，未必能够起到很好的效果。
在当下的语境中，政治表现的内涵已与过去有很大差异，各方在具体的认识上有时并不统一。现实中，政治表现往往被利害化一味地将服从、维护领导个人权威和利益等不正常现象与政治表现等同起来。这实际上是对政治表现的严重曲解。律师是特殊行业，他们以法律为职业，法律是其赖以谋生的唯一合法工具。如果律师以服从领导为先决条件，当领导意志和法律冲突，譬如当一些官员以曲解的政治表现为借口逼迫律师维护其私利而无视法律时，律师应该何去何从?如果以此为律师执业的先决条件，不仅不利于法治国家的建设，而且会造成律师队伍的严重奴化 。
律师是一份依法执业的工作，《律
师法》规定，律师职业必须以事实为根据，以法律为准绳。所以，忠于事实和法律的律师就是一名好律师，这也是其最好的政治表现。从更广的角度看，政治和法律并不冲突，它们是一致的。一个法治国家，尊重和遵守法律的行为，就等同于政治表现良好。因此，在对律师的职业准入考核中，除业务能力外，考查其是否忠于法律，是否有违法乱纪的行为就已足够。再外加一个政治表现，不仅多余，而且有被人曲解滥用的风险。
此外，《律师法》明确规定了申请律师执业的四个要件：拥护中华人民共和国宪法;通过国家统一司法考试;在律师事务所实习满一年;品行良好。这里面没有提及政治表现作为先决条件。但法律明确要求品行良好。所以，山西建立律师执业人员品行鉴定制度和考察制度是有法律依据的。不过，个人品行很难量化，《律师法》虽做了原则要求，但在广义上要精确落实是不可能的事。因为品行是一种主观判断。因此要将品行作
为进入律师行业的先决刚性条件，就必须对其做狭义的客观理解。在《律师法》中有这样的规定，比如受过刑事处罚的，被开除公职的申请人不颁发律师执业证;以欺诈、贿赂等不正当手段取得律师执业证书的可以注销其执业证书。这些规定实际上包含了品行不端的推论。从立法本意来讲，《律师法》中的品行是否良好的依据是申请人有没有违法违规犯罪记录，而不是周围人或单位的主观评价。
可见，无论是政治表现，还是个人品行的考察，在律师的执业条件中，均可以由法律规定所替代，而且法律规定的内涵更精确，操作更便利，所以实在没有必要再增加一些“先决条件”。
律师执业所需材料
行政许可申请书；
《律师执业申请登记表》；
法律职业资格证书或者律师资格证书、最高学历证书；
《实习人员登记表》及实习证；
律师事务所与申请人签定的不少
于一年期限的聘用合同；
律师事务所出具的品行鉴定；
户籍地公安机关出具的申请人未受过刑事处罚的证明；
申请人的身份证明：
1、身份证、户籍证；户籍地与申请执业地不一致的，还应提交申请执业地的公安机关发放的居住证。
2、申请人与政府所属人才交流中心签定的档案保管合同
档案存放证明的内容包括：存档人姓名、性别、出生日期、政治面貌、学历情况、职称情况、档案存放的起止时间、存放性质、档案号、申请人的职业状况以及有无开除公职的记录。
无其他职业的证明：
1、机关、事业单位及国有大中型企业人员，提交原单位人事部门出具的批准辞职的正式文件；其他从业人员，提交已与原单位解除劳动合同关系的协议书、证明书。
2、城镇户籍无业人员，提交国家
统一印发的就业失业登记证或所在街道办事处出具的无业证明；农村户籍无业人员，提交户籍所在地乡镇以上人民政府出具的无业证明。
3、机关企事业单位的退休人员，提交人事部门发放的退休证。
4、军队转业、复员、退伍人员，提交自主择业证、复员证、退伍证等。上述
1、2类人员为全日制普通高校毕业的，还应提交报到证。
小二寸近期蓝底彩色正面免冠证件照一张。
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律 师 执 业 申 请 书
本人， 年 月从毕业，于年参加全国统一司法考试，取得法律职业资格证书，自年月份开始，即在 辅助指导律师办理了大量刑民事案件，积累了基本的法律执业经验和办案技巧，已经具备独立办理律师业务的能力，现实习期已经满一年，已经符合律师法规定的申请执业条件，现申请执业。
本人一定恪守《律师法》、《律师执业行为规范》等法律法规，决心在司法行政机关的指导下，在律师所的领导和帮助下，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务技能，按照法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法制统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的努力，争取成为一名合格称职的律师。请上级机关对我的申请予以审核批准为盼。
申请人 某某某年某月某日
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中止执业申请书
本人xxx，xxx所专职律师，执业证号：xxx。现因本人原因，于xx年xx月xx日起不再办理相关律师业务，特申请中止执业！
申请人：
xx年xx月xx日
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律师执业申请书
本人自实习一年以来，在本所律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和法律事务的能力。
实习期间，本人注重思想道德和政治理论的学习和提高，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表的正确思想，践行科学发展观，不断提高自己的政治觉悟。
在工作中，作为一名实习律师，能够严格遵守所里的各项规章制度，服从领导、团结同事，积极参与各项活动，按时完成所里交给的各项工作。在实习期间，作为一名实习律师，本人勤奋、虚心，在指导律师的帮助下，业务水平不断提高，协助指导律师和其他同事办理了多起民、刑事案件及非诉法律事务，受到了同事和当事人的一致好评。
经过一年多的实习，更加坚定了我做一名律师的信念，也更深刻的意识到了律师所肩负的社会责任。今后，我会更加严格要求自己，遵守律师职业道德和执业纪律，正确处理和当事人、其他律师、法官等的关系，本着维护正义、恪守诚信的原则，努力将自己塑造成一名合格的优秀律师。 恳请上级机关对我的申请予以批准为盼。
申请人：曹全聪
年 月 日篇2：律师执业申请书
律 师 执 业 申 请 书
本人 ， 年 月从 毕业，于 年参加全国统一司法考试，取得法律职业资格证书，自 年 月份开始，即在 辅助指导律师办理了大量刑民事案件，积累了基本的法律执业经验和办案技巧，已经具备独立办理律师业务的能力，现实习期已经满一年，已经符合律师法规定的申请执业条件，现申请执业。
本人一定恪守《律师法》、《律师执业行为规范》等法律法规，决心在司法行政机关的指导下，在律师所的领导和帮助下，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务技能，按照法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法制统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的努力，争取成为一名合格称职的律师。 请上级机关对我的申请予以审核批准为盼。 申请人 某某 某年某月某日篇3：律师执业申请书
律师执业申请书
本人路佳伟，2014年7月取得律师资格，2014年7月在天津昭元律师事务所参加实习，现实习期已满1年，符合相关规定的申请执业条件，现申请执业。
本人一定严格遵守《律师法》等法律法规，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务能力，遵从法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法治统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的积极努力，争取成为一名合格的优秀律师。
推荐第7篇：新律师执业申请书
本人自X年X月X日实习一年以来，在XX所XX律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和法律事务的能力。
实习期间，本人注重思想道德和政治理论的学习和提高，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表的正确思想，牢记八荣八耻，不断提高自己的政治觉悟。同时，作为一名中共党员，争取在各方面起到模范带头作用。
在工作中，作为一名实习律师，能够严格遵守所里的各项规章制度，服从领导、团结同事，积极参与各项活动，按时完成所里交给的各项工作。在实习期间，作为一名实习律师，本人勤奋、虚心，在指导律师的帮助下，业务水平不断提高，协助指导律师和其他同事办理了多起民、刑事案件及非诉法律事务，受到了同事和当事人的一致好评。
经过一年多的实习，更加坚定了我做一名律师的信念，也更深刻的意识到了律师所肩负的社会责任。今后，我会更加严格要求自己，遵守律师职业道德和执业纪律，正确处理和当事人、其他律师、法官等的关系，本着维护正义、恪守诚信的原则，努力将自己塑造成一名合格的优秀律师。
恳请上级机关对我的申请予以批准为盼。
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律师执业申请书
本人自实习一年以来，在本所律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和法律事务的能力。
实习期间，本人注重思想道德和政治理论的学习和提高，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表的正确思想，践行科学发展观，不断提高自己的政治觉悟。
在工作中，作为一名实习律师，能够严格遵守所里的各项规章制度，服从领导、团结同事，积极参与各项活动，按时完成所里交给的各项工作。在实习期间，作为一名实习律师，本人勤奋、虚心，在指导律师的帮助下，业务水平不断提高，协助指导律师和其他同事办理了多起民、刑事案件及非诉法律事务，受到了同事和当事人的一致好评。
经过一年多的实习，更加坚定了我做一名律师的信念，也更深刻的意识到了律师所肩负的社会责任。今后，我会更加严格要求自己，遵守律师职业道德和执业纪律，正确处理和当事人、其他律师、法官等的关系，本着维护正义、恪守诚信的原则，努力将自己塑造成一名合格的优秀律师。 恳请上级机关对我的申请予以批准为盼。
申请人：曹全聪
年 月 日
推荐第9篇：律师中止执业申请书
中止执业申请书
由于本人工作调动，拟前往XX（省市）执业，按照XX市司法局的相关要求，外地律师申请本地执业需要先注销原有执业证，再重新申请执业。经过再三考虑，我决定申请中止执业，望予以批准！
此致
申请人：
年 月 日
推荐第10篇：卫生机构执业许可证申请书范本
申请书
本人姓名：性别：现年：岁，身份证号：年月毕业于学校 ，系专业， ____
文化程度。作为法人评聘XX为主要负责人，性别，现年XX岁，身
份证XXXXX年月毕业于XX学校， 专业XX文化程度，于____年
__月__日取得医师资格XXX年获得XX职称。曾在医疗机构从事本
专业工作5年以上，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有较强的诊
疗水平和独立工作能力。
本人拟于在申请设置个体口腔门诊。该区域常住人
口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科
诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设
置口腔科个体门诊，自筹资金总额万元，其中注册资金万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积
平方米,其中业务用房面积平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员名,具备：口腔医
学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和
有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政
主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、
履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大
人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年月日
第11篇：医疗机构执业许可证校验申请书
上海市医疗机构执业许可证校验申请书
1.医疗机构名称（章）：
第二冠名：______________________________
其它冠名：______________________________
2.执业地址：
3.邮政编码：
4.所有制形式：
5.医疗机构类别：
6.经营性质：
7.服务对象：
8.核定床位数：张，实际开放床位数：张
9.牙椅数：张
10.注册资金：万元
11.法定代表人：，主要负责人：__________
12.登记号：
13.电话：；传真：
14.主管单位：
15.占地面积：______m²，建筑面积： m²，业务用房面积：_____ m²
16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元
17.服务方式：□ 门诊服务□ 急诊服务□ 住院服务
□ 家庭病床□ 巡诊服务
18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表
1、3）
19.仪器设备情况（请填附表2）
20.上一年度工作概况（请填附表4）
21.受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：
法定代表人（签名或盖章）：________________
年月日上级主管单位意见：
（章）
年月日
第12篇：医疗机构执业登记验收申请书
医疗机构执业登记注册验收申请
东莞市卫生局：
我单位（本人）申请的 业经贵局同意设置，目前已筹建完毕，拟申请执业登记注册，请派员验收。
联系人及电话： 。
申请人（单位）：
年 月 日
第13篇：医疗机构执业许可证换证申请书
医疗机构延续注册登记申请
XXXX卫生局：
我单位的医疗机构执业许可证已到期(即将到期），现申请办理换证，请予以核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
XXXXX单位
XX年XX月XX日
第14篇：医疗机构换发执业许可证申请书
医疗机构换发执业许可证申请书 设置单位（人）：（章） 组建负责人： （章） 登记号： （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 批准文号：雷卫机构字（ ）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎
病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 22.附表5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的 住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。 23.附表5-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 25.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 / 出院人数 26.附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数 /平均开放病床数 27.附表5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 /实际开放总床日数 28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） / 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 30.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况 附表5-2 医疗机构名称 开业日期 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 （7）股份合作制 （ ）隶属关系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别 姓名 性别 法主出生年月
专业 出生年月 专业 定要代负表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 建筑 建筑面积中 占地 面积平方米 业务用房面积平方米 面积平方米 固定资金 万元 流动资金 万元 资金总计 万元 服务方式 □门诊
□急诊 □住院 □家庭 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-1 请在代码前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
01
预防保健科
06
妇女保健科 06.01 青春期保健专业 02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业 03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 07 儿科 03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业 03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业 03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业 03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业 04 外科 07.09 小儿内分泌专业 04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业 04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.05 胸外科专业 08 小儿外科 04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业 04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业
04.10 重症监护(外科) 08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业 05 妇科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 09 儿童保健科 05.03 计划生育专业
09.01
儿童生长发育专业
05.04
优生学专业 09.02
儿童营养专业
05.05
生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业
诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-2 请在代码前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
09.05
儿童康复专业
传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业 11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业
11.02
鼻科专业
11.03
咽喉科专业 17 结核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科 12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科
12.05
口腔预防保健专业
21
康复医学科
皮肤科
13.01
皮肤病专业
22
运动医学科
13.02
性传播疾病专业 23 职业病科 14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业 14.01 美容外科 23.02 尘肺专业 14.02 美容牙科 23.03 放射病专业 14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业 14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业 15 精神科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业 26 麻醉科 15.07 司法精神专业
诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-3 请在代码前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 30 医学检验科 50.04 儿科专业 30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 30.03 临床生化检验专业 50.07
耳鼻喉科专业
30.04
临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 32 医学影像科 50.13 针炙科专业 32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业 32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业 32.03 磁共振成像诊断专业
50.16
急诊科专业 32.04
核医学专业
50.17
预防保健科专业
32.05
超声诊断专业 32.06
心电诊断专业
32.07
脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学 32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学
32.10
放射治疗专业
51.03
蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 50 中医科 52 中西医结合科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 61 重症监护室(综合) 50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科 新增诊疗科目(无编码已核定):
人 员 情 况
（一） 附表5-4-1 职工 其 中 卫
生 其他技术 行政后勤 ： ： ： ： 总数 技术人员数 人 员 数 人 员 数 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 医生 西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 医生 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 其他 营养士 卫技 人员 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 一技之长 中医学徒 研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人员
人 员 情 况
（二） 附表5-4-2 主任中医师 副主
任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 主力会计师 会计员 财会 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：
仪 器 设 备 情 况 附表5-5 数量 名 称 名 称 数量 （1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （14）彩色多普勒成像仪 （3）全身CT 大
（15）自动生化分析仪（10万元以上） （4）头部CT 型
（16）血液透析机 （5）钴-60治疗机 仪 （17）环氧乙烷消毒设备 （6）加速器 器 （18）PET （7）500mA X光机 设 （19）X到 （8）800mA X光机 备 （20）超高速CT（UFCT） （9）1000mA 以上X光机
（21）眼科准分子激光治疗仪 （10）r 照相机
（11）体外循环机
普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
普 通 设 备 附 页 普通设备名称 数量
普通设备名称 数量
上一年度业务工作概况 附表5—6
门诊治疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床急诊诊疗 实际开放总床日数 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 人 次 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%） 总床日数 次 数
均住院日 （张） 量 国家拨款 业务 业务 专项 集 捐 贷 款 其它 收入 收入 补助 补助资款 经常性拨款 专款 来源 （万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊 收入分类 （万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住院 收入分类 （万元）人 员 开 支 消耗 大型 药品 设备 维支 出 品 仪器 其他 离退休人购置 购置 修 基本工资 资金补贴 购置 折旧 员经费 （万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他
提交文件、证件和上级主管部门意见 附表5—7 □医疗机构换发执业许可证申请书 （ ）份 □医疗机构执业人员花名册 （ ）份 □原《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 （ ）份 □原《广东省医疗机构科目核定表》原件及复印件
（
）份 □资信证明 （ ）份 申请执业 □身份证复印件 （ ）份
□执业医师资格证书复印件 （ ）份 登记提交 □执业助理医师资格证书复印件 （ ）份 □执业医师执业证书复印件 （ ）份 的文件、□执业助理医师执业证书复印件 （ ）份
□乡村医生资格证复印件 （ ）份 证 件□乡村医生执业证复印件 （ ）份 □毕业证书复印件 （ ）份 □护士资格证书复印件 （ ）份 □护士执业证书复印件 （ ）份 □药学人员资格证书复印件 （ ）份 上级主管
部门签署 意 见 年 月 日 （章）
审查、主管领导意见、局长核批 附表
5—8
审 查
人 员
意 见 签字： 年 月 日
主管领
导意见 签字：
年
月
日
局
长
核
批 签字： 年 月 日
核 准 登 记 事 项附表5—9 执
业许可证登记号： （医疗机构代码） 邮编： 法定代理人（主要负责人）：
医疗机构类别： 名称： 地址： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项
目： 核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 附表5—10 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字：
发证日期： 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注
第15篇：医疗机构执业许可证换证申请书
医疗机构执业许可证换证申请书
中山市 局：
本单位的医疗机构执业许可证（登记号为：
地址： ，法定代表人：
负责人： ）有效期至 年 月 日止，现申请换领，请批准。
盖章
年 月 日
第16篇：医院执业许可证校验申请书
2013年医疗机构执业许可证校验与申请
西安市莲湖区卫生局：
2013年度校验工作开始，一年来我院在各有关部门的关心和监督指导下，医院以学习实践科学发展观为契机，认真贯彻落实卫生部门对医院各项规章制度的要求，认真学习卫生局下发的各类文件，开展以病人为中心，以提高医疗质量、医疗安全为主题，强化内部管理，狠抓医疗质量，确保医疗安全，增加服务意识，全面提升医院形象。经2012年11月区卫生局组织专家小组对我院年度校验综合检查，验收合格。2013年9月6日区卫生局对我院抽查时，对我院存在一系列问题，我院领导高度重视，检查结束时立即召开会议，成立领导小组针对存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门和人员。提出整改计划、措施及时间并实施，已经整改结束。2013校验工作开始，今现特向莲湖区卫生局提出从《医疗机构执业许可证》年度校验申请，请对我西安莲湖肛泰医院进行校验，
特此申请。
西安莲湖肛泰医院2013年10月6日
第17篇：进津执业人员变更申请书
进津执业人员变更申请书
天津市施工队伍管理站：
我公司2012年度进津备案已经办理，进津执业人员二级建造师张丽华（身份证号：610323197701180523）因其的建造师证书要进行延续注册，现申请变更，变更为二级建造师王影（身份证号：120222198507205025）。
请给予批准！
期盼！
西安市四腾工程有限公司2012年12月 26日
第18篇：变更执业医师申请书怎么写
医师变更执业注册申请审核表
姓 名：张扬 医师资格级别：主任医师
类别：临床
医师资格证书编码：××××
原医师执业证书编码：1150000001××97 填表时间：2007年4月10日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表2 表3 篇2：执业医师变更注册申请表
执业医师变更注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码:原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
最新执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名医师资格级别类 别医师资格证书编码原医师执业证书编码新医师执业证书编码: 填表时间:年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
第19篇：乡村医生执业再注册申请书
乡村医生执业再注册申请书
尊敬的洛南县卫生局领导：
我叫樊占霞，1999年5月毕业于洛南县卫生职业学校，中专文凭，现住谢湾镇樊村社区，全村1400多人只有2个乡村医生。
按照国家医疗体制改革，进一步落实和完善农村基层卫生室建设，解决十大村民就医困难，看病难，看病贵的问题，国家大力发展乡村卫生室的建设，为广大社会农民群众就医创造了良好的环境，现在樊村社区只有2名村医，如今的条件已满足不了广大人民群众日益增长的医疗健康服务的要求，更跟不上社会的发展。我自愿留在樊村卫生室工作，这样既可以为群众治病，增加群众的医疗健康服务要求，又可以增长我的业务知识和技能。
我自愿从事这项工作，是因为我于1999年9月始在樊村村卫生室工作16余年的时间，到现在已经全面掌握了农村常见病，多发病的诊治，我知道农村基层卫生室的乡村医生主管多方面工作，如预防为主的工作系列治疗工作，计划生育，以及公共卫生服务，虽然事不大，但管事多，责任重，我任村卫生室医生后，我一定会认真对待并做好每一项工作。根据农村卫生室工作实际，我将进一步掌握农村常见病，多发病，地方病等。这些工作非常复杂，我会配合镇卫生院完成好这个任务。以后的工作十分艰巨，工作量相当大，但为了百姓健康，我什么都不怕，我都会配合镇卫生院服务机构扎实工作。 在治疗工作上乡村医生是农村最基层的力量，从根本上解决就近就医、就药、就地治疗的困难，一丝不苟接待病人，看病服务周到，一般病人做到不出村，深受广大村民欢迎。
总之，我任樊村社区村医后，将积极参加防疫站、计划生育工作、公共卫生服务、疾病诊治等工作。虽然我还有很多不足之处，但我会利用业余时间认真自学和抓住每一次培训的机会积极参与培训，以提高自己的医疗技能，将一切为了事业，更竭诚奉献，回报党和人民政府对我多年的培养和教育。
以上申请，望上级主管部门能够给予我乡村医生再注册批准。
此致
敬礼
申请人：樊占霞
2014年11月10日
第20篇：诊所执业许可证到期换证申请书
申请书
XXX卫生和计划生育局：
我是XXX，男，于XXXX经营一家80平方米的诊所，其诊疗科目有内科（呼吸、消化、神经、心血管专业）及儿科（小儿消化、小儿呼吸专业），职工2人，皆证件齐全，诚信经营，现本诊所的《医疗机构执业许可证》即将到期，申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
XX诊所
2016 年11月06日
