骨科门诊病例范文
推荐第1篇：骨科 病例分析
病例分析
1.病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。
答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。
1.男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么? 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
2.女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么? 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3.男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理? 答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流
4.男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。 答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。
5.男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案? 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。
1.男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。 答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。
2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有\"日光射线\"形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么? 答案：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。
3.病人男性，52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤? 答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。
4.女性病人，14岁，2个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈\"葱皮\"样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。
答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。
1.男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁24小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么? 答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
2.男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么?为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么? 答案：首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。
3.男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤? 答案：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。
4.女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么?此时应首先进行什么检查? 答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。
1.女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T8～9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施? 答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。
2.男性，28岁，左膝疼痛伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3.女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么? 答案：该病例的最佳治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。
4.男，10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么? 答案：根据发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。
1.男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。
答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，
故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。
1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。
答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。
2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。 答案：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手术原则：①彻底清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。
1.男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断? 答案：其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
2.女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么? 答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。
3.男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适
当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。
4.女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何处理?若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法? 答案：①检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；②行右下肢牵引；③在连续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。
5.某多发伤病人，急救时发现同时存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折，病人血压低，脉细速。问急救时应首先处理哪项，然后再依次处理哪项? 答案：先抢救窒息，因其危及病人生命；同时积极抗休克；再处理开放性骨折，因股骨开放性骨折可造成大量失血和组织损伤；再处理腹腔内脏脱出。
8.男性，30岁，右大腿被木棍击伤4小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶，触痛明显，运动正常。请作出诊断，并简述早期处理措施。
答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。早期处理可用局部冷敷，制动，口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。
1.40岁男性病人，翻砂工，腰背痛3年，与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部外观及活动范围均尚正常，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：40岁男性病人，翻砂工，有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。
推荐第2篇：中医门诊病例
中医门诊病例书写样本
范例：
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：
苏叶10g防风10 g杏仁10 g桔梗10 g藿香10 g苍术10 g厚朴10 g甘草10 g
大火3碗水煎15分钟分3次温服
方解：本方适用于凉燥外袭、肺气不宣之外感证。
方中杏仁苦温而润、能宣肺止咳化痰；苏叶辛温，微发其汗，使凉燥之邪从表解合为主药；桔梗，助杏仁宣肺止咳；苍术配厚朴，消食且散痰湿；加防风以祛风发汗，一能燥湿，一能祛风，合用则既燥又散，风湿两邪俱除；甘草调和营卫，协调诸药同为使也。
推荐第3篇：骨科门诊工作总结
骨科门诊工作总结
2011年度即将结束，新的一年即将来到。回顾2011年度，在院领导和护理部的领导下，求真务实，踏实苦干，强化“以病人为中心”的服务理念，较好地完成了本科的各项工作任务，现将2011年各项护理工作总结如下：
一． 认真落实各项规章制度
严格执行规章制度是提高护理质量，确保医疗安全的根本保证，针对门诊工作性质，制定相关工作流程和制度，加强安全管理，强化护理安全意识，做好护理安全工作，为此实行包干区责任制管理模式，要求每位护理人员严格执行消毒隔离制度和查对制度，严防差错事故发生；严格执行一人一针一管一用一消毒，严格执行无菌技术操作，防止院感发生；院感监控指标合格，无差错和纠纷发生。 二．加强护理人员医德医风建设
落实护士行为规范，明确一切以病人为中心，全心全意为病员服务的职业理念，同时开展“一切为了病人，一切方便病人，一切服务于病人”的理念教育。进一步强化护理人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心。在工作中做到态度热情，积极主动，急病人所急，想病人所想，使用规范的着装，温和的语言，亲切的语气，对病人一视同仁，护理周到细致，设置便民服务措施，如；饮水机，针线盒，阅报栏，健教处方，拐杖，轮椅等，努力营造和谐便民的就医环境，赢得病人一致好评。 三．提高护理人员业务素质
拓展思维，扩大知识面。每月组织门诊护士业务学习和读书笔记交流一次。组织大家按计划讲课，提高了大家的学习兴趣，制定专科和中医学习计划，增加中医内涵，积极参加护理部组织的三基三严和中医操作培训和考核。积极参加优质护理服务竞赛活动，提高了护士整体水平。
骨科门诊是医院的窗口，它的好坏直接关系到整个医院的社会效益和经济效益。骨科门诊今年接待门诊病人近两万人，收取治疗费八十余万元，但由于各种原因，门诊工作量较往年还是有所下降。在新的一年中要求我们工作人员不管在任何情况下都会微笑面对患者，百问不厌，耐心解释，只要患者需要，工作永远是第一位的，我们要不断学习总结，提高自身素质，注意服务细节，做好健康宣教，提高病人满意度，尽可能留住每位病人。
推荐第4篇：骨科病例讨论记录
病例讨论记录
时间：*年*月*日 地点：骨二科医生办公室 主持人：***主任
参加人员：***副主任医师、***主治医师、***医师、***医师及骨二科其他医护人员。
讨论目的：进一步治疗方案。
患者***，女，19岁，不慎被车轮绞伤右足跟急诊入院。入院查体见：右足跟有一斜形长约1.5㎝*7㎝的斜形伤口，深达跟骨，跟腱，呈马尾样抽出断裂，伤口边缘不整，皮肤擦伤，伤口中度污染。入院诊断：右跟腱断裂。入院后急诊在硬外麻醉下行右跟腱清创缝合术，术后抗感染治疗，伤口出现2㎝*3㎝大小，皮肤发黑坏死，针对皮肤坏死是否清创后会出现跟腱外露坏死，是否需要皮瓣修复术。
***医师发言：右跟部挫裂，跟腱挫断，现伤口出现皮肤坏死，需将坏死组织清除，必然导致跟腱外露，需行皮瓣修复术。
***主治医师发言：创面清创后出现皮肤缺损，跟腱外露可行局部转移皮瓣修复，如腓肠神经营养皮瓣，小腿内侧皮瓣。
***主任发言：定于9月10日在硬外麻醉下行右足跟内口清创跟腱外露，局部皮瓣转移修复创面术。
***医院 *年*月*日
推荐第5篇：眼科门诊病例书写
眼科门诊记录
门诊记录
姓名 冯立章 性别 男 年龄 15 门诊号 910903 初诊记录
1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。
体检 远视力 右眼0.8 左眼1.2近视力 右眼0.9 左眼1.2 右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。KP灵敏。
，Tyn
，瞳孔圆，稍小，对光反应左眼外眼 。
处理
1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日 5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日 7.复方维生素B片#40，#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日
诊断
树枝状角膜炎，右眼
祝雷 复诊记录
1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。
体检 右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。
处理
1.3%碘酊烧灼溃疡面，即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即
3.其他治疗同前
祝雷
急诊记录
（一）
姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15：25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。
体检 视力 右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。
处理 诊断 1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即
2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即 3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即 4.去痛片#10，痛时服1片 5.维生素B2 5mg×20，10mg3/日 6.维生素AD#40，#2 3/日 7.明晨门诊复查
急诊记录
（二）
角膜结膜碱烧伤，右眼
祝雷
姓名 陈瑶琴 性别 女 年龄 60 门诊号910917 初诊记录
1991-9-17 20：10 右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。
以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。
体检 视力：右眼手动1m 左眼0.4 右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。
左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。
测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg) 左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg) 处理
1.50%葡萄糖液60ml IV stat 2.乙酰唑胺250mg×20，S.250mg q6h ，首剂加倍 3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid
4.氯氮 （利眠宁）10mg×20,S.10mg tid 5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×1,S.10mg 1M stat 6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2，滴右眼，q15m，2h 后改q1/2h；左眼qid 复诊记录
诊断
1.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼 2.老年性白内障，膨胀期，双眼。
祝雷
1991-9-18 急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。
体检 视力 右眼0.1 右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm.
测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg) 左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 处理
1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid 2.其他口服药物同前。
祝雷
（韩志明 朱莉 奚寿增修订）
急诊记录
（三）
姓名 张银生 性别 男 年龄 58 门诊号 920217 初诊记录
1992-2-27 21：00 左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。
体检 视力 右眼0.8 左眼 指数/10cm 右眼 外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。
左眼 上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点～2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。指测眼压T+2。
处理
立即入院
初步诊断
左眼部钝挫伤
1.继发性青光眼 2.前房积血（++） 3.晶体半脱位 4.虹膜根部断离 5.玻璃体积血
6.角膜擦伤 7.球结膜裂伤，结膜下出血 8.上下睑皮下出血
李建
出院小结 1992-3-17 患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。目前左眼视力1m指数，+10.00DS→2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院，共住院19日。
出院诊断
1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑
2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，双眼
3.白内障，老年性，初发期，双眼
4.老视，右眼
5.高血压病Ⅱ期，原发性；视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼。
6.残冠|5，龋病6| 嘱咐
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d 2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d 3.安妥碘0.4g1M 1/d 4.Vit C 0.2g 3/d 5.避免剧烈运动，1周后复诊
李如初/祝雷
复诊记录
1992-3-24 左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左眼无疼痛感，时有异物感，分泌物较多。
体检 视力 右眼0.8 左眼 指数+1m+10.00 DS→0.2
左眼结膜轻度充血，上角角巩缘线部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，药物性散大，玻璃体下部絮状混浊，眼底无异常发现。
眼压 右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa 处理
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d 2.Vit C0.2g 3/d 3.ATP 20mg 3/d 4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d
推荐第6篇：骨科门诊护理工作计划
2013年骨科门诊护理工作计划
2013年，骨科门诊将坚持“以病人为中心”的服务理念，以加强护理服务、护理管理及感染管理为抓手，以“一提高、双强化及三优化”为主要途径，即不断提高服务质量，强化护理质量及专业培训，优化专业素质、服务态度及服务流程，达到全年医护零意外及病人满意率达到95%以上的工作目标。
一、加强护理服务建设
（一）优化服务理念
培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识、质量意识及安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。注重收集护理服务需求信息，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见，及时提出改进措施，对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上行动上作到真正的主动服务。把“用心服务,创造感动”的服务理念运用到实际工作中。
（二）优化服务措施
1.以三好一满意为抓手，为方便患者就医，要求护理人员提前十五分钟上岗，方便了患者就医，缩短了患者排队等候时间。
2.认真做好普通门诊和专家门诊的日常管理工作，指 1
导护士及时协调和妥善处理特发情况。
3.及时化解医患矛盾，对有需要帮助的病人，想方设法提供方便，坚决做到零投诉。
4.认真做好门诊的室内、外环境卫生，积极为患者营造干净、舒适的就诊环境。
5.为患者提供亲情服务，加强与病人沟通，对于有特殊要求的病人，要尽力满足特殊需求；对于因不可抗拒力原因错过预约时间的病人，提供绿色通道，务求让每一名病人都能感受到骨科门诊优质的护理服务。
二、加强护理管理建设
（一）护理人力资源管理
1.建立紧急护理人力资源调配制度，加强对休假、轮休人员管理，试行轮休备班模式，即轮休人员肩负勤务备班职责，可作为补充医护力量应付突发情况。
2.落实护理人员在职继续教育培训和考评，鼓励在岗人员进修，保障在职进修人员学习时间，不断提高科室整体护理水平。
3.对重点员工的管理，如轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，同时指定有临床经验、责任心强具有护师资格的护士做带教老师，培养沟通技巧、临床操作技能等。
（二）护理质量管理
1.依据院部体系文件与《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等规范护理行为，优质护理服务落实到位。患者与医护人员满意度高。护理人员掌握优
质护理服务的目标和内涵，掌握率达到100%。
2.有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
3.执行查对制度，能遵照医嘱正确提供护理服务，及时观察、了解患者反应。
4.保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
（三）护理安全管理
1.确立查对制度，识别患者身份。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用患者姓名、病人号两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的诊疗、操作。
2.对于顾客临床护理常见突发情况及并发症，要制定护理操作及处理规范，以制度保障安全，杜绝医疗事故。
3.主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的掌握率达到100%。
（四）不断提高护理人员专业素质
1.加强专科建设，提高护理人员专业素质，定期组织专科理论、操作考核，提高护士处理问题能力。
2.鼓励及带领护士撰写论文,积极参加各种学术活动，掌握医护领域前沿信息，学习新技术、新项目，不断提高专业理论水平。
3.配合护理部，建立护士规范化培训制度。不同年资、
能力的护士进行不同的培训，让大家养成主动学习的习惯，不断自我增值，从而整体提高骨科整体业务水平。
三、加强医院感染管理建设
（一）要求护理人员在临床诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求，手卫生正确率达100%，手卫生依从性≥95%，洗手正确率≥90%。
（二）凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时必须戴手套。医护人员对职业防护和职业暴露处置掌握率达到100%。
（三）组织全科护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，制定职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。
骨科门诊护理组
2012年12月30日
推荐第7篇：骨科骨盆骨折疑难病例讨论
骨科疑难病例讨论(骨盆骨折) 时间：2014年7月7日
地点:骨科护士办公室
主持人:~~~
参加人员：~~~~~~~~及骨科全体护理人员
护士长 ：最近我们科收治了一位骨盆骨折的患者17床冯华，患者病情较复杂，为了提高我们的护理水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，潜在的护理问题可能预想不到，希望大家畅所欲言，发表己见，也希望各位护士长就这个病人的护理多提宝贵建议。
责任护士介绍病情：
患者冯华，女，60岁，因车祸伤及头部及骨盆等处疼痛活动受限半小时，于2014年06月29日17时39分收入院。患者由平车推入病房，查体：T37.0℃ P66次/分 R19次/分 BP96/63mmhg，患者老年女性，神志清，痛苦貌，于半小时前因车祸撞伤头部及骨盆等处，伤后昏迷约1—2分钟，醒后对受伤过程不能回忆，感伤处疼痛，头部及左膝部皮破出血，骨盆活动受限，无麻木，无恶心呕吐，无胸闷憋气，无肢体抽搐，无腹痛腹胀，无大小便失禁，舌质淡红、苔薄白、脉弦，既往体健，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，现场未做特殊处理急来诊，在急诊行头部及下腹部CT检查，示：
1、右额部皮下软组织肿胀
2、骶骨、左侧耻骨上下支多发骨折并周以骨盆骨折围软组织肿胀
3、耻骨联合分离，逐以骨盆骨折收入我科行进一步治疗。
入院后给予骨科护理常规二级护理，清淡饮食，给予持续心电监护，
低流量氧气吸入，持续导尿Q2h放尿，色淡黄，密切观察神志瞳孔、
血压、脉搏、呼吸变化，气垫床防褥疮治疗，完善各辅助检查，给予
抗炎补液等对症支持治疗，口服活血化瘀、止痛药物，给予耳穴压豆
(神门、交感、肾上腺)，以安神止痛。6月30日患者神志清、精神可，
双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，诉疼痛减轻，纳眠可，感腹胀，无
大便，导尿持续通畅，量适中，色淡红，持续心电监护，血压维持在
93—115/58—65mmhg之间，持续低流量吸氧，持续气垫床治疗，双
下肢活动好，远端动脉搏动好，7月1日患者神志清，精神可，诉疼
痛减轻，纳眠可，二便调，各生命体征平稳，选用桃红四物汤合五苓
散加减中药汤剂口服，以活血化瘀、行气止痛。现为入院第8天，患
者神志清、精神可，双下肢活动好、远端动脉搏动好，皮肤完好，无
破损，持续导尿通畅，色淡黄，大便调，纳可，持续气垫床治疗，病
情稳定。
综观诸证，本病属祖国医学骨折、筋伤之讨论范畴，患者因外
伤致筋骨受损，血溢脉外，淤阻脉络，则见肿胀；筋骨不固，骨断不
支，则见活动受限；舌质淡红、苔薄白、脉弦属气滞血瘀初期之征象，
病位在筋骨，证属气滞血瘀，治宜给予复位固定，治则给予活血化瘀、
消肿止痛，续筋接骨之剂治疗，预后良好。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断？
责任护士：
1、疼痛：与骨折有关
2、焦虑、恐惧：与对疾病的不了解有关
3、躯体移动障碍：躯体疼痛有关
4、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部组织受压有关
5、便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关
6、自理缺陷：与肢体活动受限有关
7、潜在并发症：（足下垂、肢体血液循环障碍、泌尿系感染、肺部感
染）
护理措施：
1、疼痛的护理：（1）在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防
止粗暴剧烈，引起或加重病人的疼痛（2）如治疗护理必须移动病人
时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损
伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成（3）可
应用耳穴压豆止痛，疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂，并观察用药后的
反应
2、焦虑、恐惧的护理：（1）热情接待病人，介绍病区环境、医务人
员，建立良好的医患关系，创建安静舒适的生活环境（2）对病人进
行有针对性的卫生宣传，简单介绍病情和救治成功的病例、医院救治
的经验及伤病良性转归的可能，使病人建立安全感。
3、躯体移动障碍的护理：（1）协助卧床患者洗漱、进食、排泄等（2）
移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤（3）告诉病
人疾病康复的过程，使病人心中有数，增强自理信心（4）指导患者
有效的功能锻炼（5）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动.4、皮肤完整性受损的危险的护理：（1）勤翻身，卧床病人每2小时
翻身1次.（2）正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向
上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每
20分钟重复一次。
（3）床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床、床单应为纯
棉，床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、渣屑（4）气垫床充气软
硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防
止拖、拉、拽，以防损坏皮肤.（4）温水擦浴每天1—2次，擦洗时
不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。
5、便秘的护理：（1）注意使食物易于消化和吸收，忌辛辣食品等.既
要营养丰富，又要容易消化及通便，忌食山芋、糯米等易胀气或不消
化食物，宜多吃水果、蔬菜。（2） 在全身症状明显的时候，应给予
介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣
滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。（3） 卧
床病人活动少，肠蠕动减弱，再加上饮水减少，就很容易引起大便秘
结，应多饮水.。
6、自理缺陷的护理：（1）在生活上热情关心病人，尽量满足病人的
生活要求，
取得病人的信任和依赖.（2）做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫
生工作，定期为病人擦浴、洗头、剪指甲、更换衣服床单，使病人感
到舒适.（3）对长期卧床病人，定时翻身、按摩、做好皮肤护理.（4）
注意调节饮食，加强营养.（5）积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活
训练，使其早日能够生活自理.
7、并发症护理：（1）在膝外侧垫棉垫以避免膝关节外侧处受压用足底托板或沙袋将足底垫起以保持踝关节于功能位每天主动屈伸踝关节并做足背屈伸活动。（2）使用压力治疗仪，加强下肢血液循环（3） 指导患者多饮水防止泌尿系感染（4）指导患者有效咳嗽，做扩胸运动，防止肺部感染
护士长：骨盆骨折多合并失血性休克，遇到此类患者应严密观察，尽早处理，应采取哪些护理措施?
主管护师：
1、取平卧位，禁止搬动，避免和减少加重损伤和出血
2、迅速建立两条以上静脉通路，快速的补液、补血，增加有效循环血量
3、迅速止血、止痛是抢救的关键，多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，有效的止血,及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤,同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件
4、密切观察生命体征及时改善缺氧。持续心电监护，每15min 观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，如发现休克征象，立即汇报医生，配合抢救。
5、注意保暖
护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们该应该采取哪些护理措施？
1、卧床期间定时进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
5、可应用压力治疗仪，促进血液循环，防止静脉血栓形成 护士长:下面介绍一下健康教育
护士:
1、心理护理：给予心理安慰，精神支持，减轻其焦虑恐惧
2、体位：取平卧位，并告知家属注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，防止压疮发生
3、功能锻炼：指导床上有效适当的活动，长期卧床病人需练习深呼吸，进行肢体的等长舒缩，每天多次，每次15—20分钟，帮助患者活动关节
4、预防坠积性肺炎，鼓励有效咳嗽，深呼吸
5、防止泌尿系感染：告知患者多饮水，起到自然冲洗尿路的作用
6、安全指导：加好床档，防止坠床
7、饮食指导：告知患者骨折早期饮食宜清淡，多食富含维生素、纤维素的食物，多饮水，从而预防便秘
护士长：最后说一下骨盆骨折详细的功能锻炼
1、不影响骨盆完整的骨折第2周后开始锻炼
（1）踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节（2）股四头肌等长练习，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环（3）床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢放下（4）同时强化上肢肌力，维持身体基本的素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备
2、伤后3—4周必须医生确定骨折开始愈合后方可练习
（1）开始轻柔的髋关节活动度练习:必须在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔、缓慢、主动动作，不可勉强进行，整个过程控制在无或微痛范围内，先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收（2）开始直抬腿练习:尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次（3）开始后抬腿练习: 尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次
护士长：针对该病人我们还应有哪些护理措施？请护士长们多提宝贵意见
护士长：通过今天的讨论学习使我们加深了对骨盆骨折病人的护理，从而提高了我们的业务水平，为今后的工作积累了宝贵的经验，感谢护理部及各位护士长的宝贵意见！
推荐第8篇：骨科同种病例患者共同管理的护理体会
骨科同种病例患者共同管理的护理体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0164-01
众所周知，手术的成功率不仅仅决定于手术的本身，术前、术后的护理及功能锻炼在整个疾病康复过程中占有至关重要的地位，而在骨科手术中尤为明显。我科通过临床护理及观察研究发现，如将同种病例患者安排在同一病室中并且同一天用同样的手术方法进行手术，通过护理过程中的正确引导，就能提高患者战胜疾病和痛苦的信心及斗志，从而达到提高手术成功率、加快患者术后恢复、缩短住院时间的目的。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料以我科2012年3月至11月收治的患者为护理研究对象，共420人，其中男260人，女160人；年龄3～93岁，平均65.3岁；髋关节置换术42例，膝关节置换术20例，颈椎手术12例，腰椎手术46例，关节镜手术32例，其他手术68例。实验组116人，对照组304人。
1.2 护理方法将实验组同种病例的2～3位患者安排在同一病室[1]，对照组患者随意安排在其他病室，护理组人员用同样的方法对两组患者进行护理。对照组患者按照以往常规的方式管理，而实验组患者的管理方法为：①术前有意识地让同一病室的实验组患者进行相互了解；②让实验组的同种病例患者安排在同一天用同种方法进行手术；③术后在进行常规护理的同时，鼓励并利用患者不甘落人之后的心理对病人进行有针对性的护理；④食欲好的患者鼓励并带动食欲差的患者进食；⑤发动病员之间互助友爱的精神，在锻炼中交流自己的心得体会，相互激励；⑥出院提醒患者互留通讯方式，在以后的锻炼中通过电话、亲自往来等方式交流锻炼的程度及愈后的情况，让其熟知出院的注意事项、来院复查时间等。
2 结果
通过正确引导、精心护理和功能锻炼，实验组平均住院15 d，对照组平均住院18 d，缩短平均住院时间3 d。患者食欲增加，术后关节活动好，无假体脱出、关节僵硬、肌肉萎缩，无静脉血栓，无感染等并发症发生。实验组患者在出院后注意事项清楚，功能锻炼积极性有增无减，愈后效果在相同条件下均比对照组患者的愈后好，目前无1例发生并发症，患者关节活动度好，无肌肉萎缩现象发生。
3 讨论
疾病治疗是一个医护人员和患者都需要融入其中的过程，将骨科同种病例安排在同一病室中共同管理的模式，能使患者快速地融入到治疗过程中，术前有意识地让同一病室的实验组患者进行相互了解，共同熟悉住院环境及入院须知，以减轻患者的痛苦、焦虑和失落感[12]，因为是同种疾病或损伤，患者之间有了共同的语言，也减轻了对环境和相互之间的陌生感。让患者的主治医生、经管医生、责任护士及时来到患者的床旁向患者作好自我介绍，让患者提出疑问和需要，并及时作出解答和处理。术后在进行常规护理的同时，鼓动并利用患者之间互相攀比的心理对病人进行有针对性的护理。每个人都有一定的惰性，加上患者术后伤口疼痛、乏力，患者在术后都懒于活动，更别说想进行功能锻炼了，这时我们的护理人员就要在一旁时时提醒患者功能锻炼的必要性和重要性了，为患者创造出一个功能锻炼的氛围。对于身体素质好、锻炼积极的患者加以正确指导与赞赏，对于身体素质稍差、功能锻炼差的患者也要在一旁给予协助，看到其成绩，适时给予适当的鼓励[3]。如：您看，您现在的锻炼很好，动作也比较标准，差一点就赶上某某了，坚持就是胜利等等。发动病员之间互助友爱的精神，在锻炼中增进病员间的友谊，让病员之间的锻炼积极性互动起来，在锻炼中交流自己的心得体会，相互激励，看到自己锻炼的成绩，预防气馁。同时，对于患者在锻炼中出现的疼痛，要及时报告医生，及时处理或应用止痛药。在临床护理工作中，只要我们做一个有心人，用心去对病人进行护理，平时工作中进行观察和总结，就会找到一些好的方法和诀窍，达到减少工作量、提高工作效率的目的。
参考文献
[1] 邓明，尹银定，梁小华，等.心理护理在178例b超导向肾2刺活检患者中的应用[J].国际护理学杂志，2006，25（2）：40-41
[2] 段凤姣.老年手术患者心理护理体会[J].海南医学，2004，15（11）：124
[3] 张秋兰.健康教育在骨科护理应用中的体会[J].局解手术学杂志，2006，15（3）：165
推荐第9篇：病例
病例范文 2010-06-02 17:40 | (分类:默认分类)
1）一般项目：
籍贯（须写明省、市或县别）、
入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日
病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。
2）主诉
●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。
●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史
●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。
●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。
●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4） 过去史
●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。
●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏， 写为“对青霉素过敏”
5）.个人史
●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：
初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或
初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或
电子病历可用语言描述或下面格式
“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
7）体格检查
●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。
●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
●头部
头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。
耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。
鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。
口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8 ，缺损4+, （电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
●胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。
●肺脏
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。 注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
●心脏
视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。
———————————————— 右cm 肋间 左cm ———————————————— 2 II 2 2 III 3 3 IV 4.5 V 7
_____________________________
听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第
三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。
●腹部
视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊：可否触及，大小，有无压痛。
脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。
图-1 脾脏大小记录法
（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）
肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。
听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
●外阴及肛门
外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。
肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。
●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8）.专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。
9）.检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10）.小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。 11）.签名
●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。
推荐第10篇：骨科
骨科
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科室基本情况
解放军总医院骨科为国家重点学科、全军重点学科、全军重点实验室及全军骨科研究所。作为全军最大的骨科专科中心面向社会接受来自全国各地及海内外的疑难、危重患者。骨科技术力量雄厚、医疗设备先进齐全，现有床位300余张，2013年门诊量超过26万人次，年手术量逾万台；2007年成为解放军总医院第一个“院中院”-解放军总医院骨科专科医院，形成了以创伤及晚期修复、脊柱外科、关节矫形外科、骨肿瘤及运动医学5个亚专科为重点研究方向及1个骨科基础研究所全面发展的模式，锻造了一支富有战斗力的学科团队，为在新形势下实现跨越式发展奠定了坚实的基础。
解放军总医院骨科拥有一批享誉国内外的著名老专家 –已故的陈景云教授、吴之康教授、朱盛修教授为解放军总医院骨科的发展做出了卓越的贡献，卢世璧院士、张伯勋教授和王继芳教授作为专家组成员孜孜不倦，堪为楷模，战斗在医疗保健的第一线。目前骨科名誉主任为王岩教授，现任骨科主任为唐佩福教授，各亚专科的带头人为陈继营教授、张永刚教授、毕文志教授、李众利教授及张立海教授；现有院士1名，教授（副教授）39名；具有博士学位人员36人，硕士以上人员占全部专业技术人员的80.3%。博士生导师7名，硕士生导师10名，每年培养研究生约40名。
骨科专科医院以第一完成人单位共获国家科学技术进步一等奖四项，是国内科研单位中唯一单一学科荣获四项国家科学技术进步一等奖的学科，医疗技术及科研水平在全国处于领先地位，部分项目达到国际先进水平；先后获国家重点基础研究计划(973计划)、国家863计划课题以及省部级课题百余项，基金总额逾亿元；获得国家发明和实用新型专利35项，每年发表论文100余篇，主编（译）专著39部。
一、创伤骨科
解放军总医院骨科创伤专业组同骨科同年成立，是骨科历史最长的专业组，也是国内领先、国际知名的学科专业组。近年来，创伤专业组继承和发扬了老一辈总医院骨科人的优良传统，结合自身实际，立足常见创伤救治，重点攻关重度多发伤、高能量交通伤及老年髋周骨折救治等领域，取得了出色的成绩，并逐渐形成了自身特色。主要体现在以下方面：
1、在国际率先研究、开发了髋臼后壁、后柱“锁定-角度-解剖型钛板”，并应用于临床。该项研究目前在国际处于领先行列，其基础内容获得国家自然科学基金资助，发表3篇SCI收录论文。获国家发明专利4项、产品注册证3项。
2、在国内率先研究和开发同种异体神经修复的临床及实验研究
我们开发研究的壳聚糖神经修复导管系列产品，具有防粘连效果，目前已经进入临床实验。这是国内最早获得国家食品药品监督管理局批准临床实验的神经修复导管产品，在国内处于领先行列。相关研究成果在SCI收录5.399的杂志上发表。并获得国家自然科学基金和863项目资助。
3、在国内率先开展远程指导的智能导航手术和骨科机器人手术系统
该项研究在国内处于领先地位，相关研究获得2项全军十一五课题和1项国家支撑课题的资助，相关操作系统和多功能手术复位床已经完成，已经先后进行了磨具实验和动物实验，现在正在进行尸体标本实验。
4、在国内率先开展了小切口，微创治疗骨折的系列临床研究 创伤外科在国内率先开展了骨折微创治疗的系列研究。微创经皮钢板置入技术治疗四肢骨折，在国内开展最早，手术数量最多。其中肱骨干骨折的MIPPO技术，曾在国际会议上交流，得到国外专家的认可。
5、复杂难治性骨髓炎和骨缺损的骨搬移综合治疗技术
创伤外科将骨搬移技术应用于感染性骨不连的治疗，取得了良好的临床效果，并且对其修复的机理进行了系统的实验室研究。
二、脊柱外科
脊柱外科以脊柱畸形、脊柱肿瘤、脊柱微创为鲜明特色，拥有2个病区，67张床位，人员14名，其中13名均为博士学位，正高职称3人，副高职称8人，博士生导师2名，硕士生导师4名。王岩教授为中华骨科学会脊柱学组组长、解放军骨科专业委员会主任委员，张永刚教授为中国康复医学会脊柱脊髓专委会常委、脊柱畸形学组副组长、解放军骨科专委会脊柱分会副主任委员，崔赓副教授、张雪松副教授为解放军总医院百名新秀和北京市科技新星，毛克亚副教授曾获得军队科技进步一等奖。
在脊柱畸形矫正方面，王岩教授创新新地提出了脊柱截骨的VCD技术，对治疗严重脊柱畸形发挥了重要作用，治疗水平已经达到国际先进水平，医治了大量病人，取得了非常好的治疗效果和社会效益；张永刚教授创新性地发展了强直性脊柱炎后凸截骨矫形角度的计算方法，使得截骨角度的获得达到了精确的程度，进一步提高了强直性脊柱炎后凸畸形矫正的手术效果，大大提高了病人术后的生活质量，使得该项治疗获得了极大地飞跃。
在脊柱微创方面，张西峰副教授开展了腔镜下各种脊柱疾病的治疗，如脊柱结核、退行性脊柱畸形、脊柱退行性病变等，取得了良好的治疗效果，为广大病人所接受；毛克亚副教授近年来开展了通道下脊柱微创手术治疗，创伤小、效果好，所著论文二次获得中华外科杂志优秀中青年论文一等奖，得到了国内外专家的好评与肯定。解放军总医院脊柱外科正在形成另一个鲜明的特色。
在脊柱肿瘤方面，开展了恶性肿瘤的综合性治疗，能够顺利完成肿瘤组织单一后路全部切除，如肖嵩华主任医师、陆宁副教授圆满完成三椎体肿瘤的完整切除，标志着我院脊柱外科在脊柱肿瘤治疗方面已经达到了国内先进水平。
三、关节外科
解放军总医院骨科是国内最早开展人工关节置换手术的单位，已成为全国公认的人工关节置换手术中心；早在70年代初即在国内首先开始了人工关节的设计及实验研究，并成功地应用于临床。80年代初由卢世璧院士设计及研制的第一代国产人工关节治疗了大量患者，在全国上百家医院推广应用，填补了国内空白，并于1989年获得国家科技进步一等奖，获得了良好的社会效益，为我国的骨科事业做出了极大贡献。由王岩教授研制并设计的第二代国产人工关节已获得国家正式注册，并已在全国200余家医院临床应用近万例，达到国际同类水平。
解放军总医院骨科也是国内最早引进进口人工关节的单位，并与德国、美国、意大利等国家的临床及研发专家广泛合作，在这一领域的发展与国际同步。到目前为止骨科已累计完成各种人工关节置换手术几万例，术后20年以上随访优良率达90%以上，最长随访病例达30年之久，人工关节置换手术的质和量均为国内之最；开展多关节同时置换手术千余例，为目前国际上的最大宗报道；我们完成的世界上首例四大关节（双膝、双髋）同时置换手术及百余例三大关节同时置换手术，标志着我国多关节同时置换水平达到国际领先水平。
解放军总医院骨科也是全国股骨头坏死的治疗中心，为不同阶段的股骨头坏死患者分别制定了相对应的行之有效的治疗方案。在国内外创新采用髋关节镜下微创钻孔减压+滑膜切除治疗早期股骨头坏死，带旋髂深血管的髂骨骨膜移植治疗中期股骨头坏死，记忆金属网球植入坏死塌陷的股骨头、及股骨头楔型模块修复中晚期塌陷的股骨头等系列创新手术。由王岩教授牵头完成的成人股骨头缺血性坏死的系列创新及临床应用获2005年度国家科技进步一等奖。
目前在我科因骨关节炎、股骨头坏死而进行的初次髋、膝关节置换每年约3000台左右。同时针对各种严重髋、膝关节畸形（包括强直性脊柱炎、类风湿性关节炎，先天性髋关节脱位或髋臼发育不良，化脓性关节炎及髋、膝关节结核后遗症等），我科已建立了一套标准化规范化的诊断、治疗及康复计划。另外在人工关节方面的另一大特长是人工关节置换术后松动、感染或失败后的人工关节翻修术，并已成为全国公认的人工关节翻修中心。现今人工关节翻修在技术上、数量上均居国家首位。
我科在临床技术上精益求精的同时，首创引领国内关节置换继续教育的品牌学习班，从而带动地方及军队各兄弟医院水平的提升；并且于2011年牵头建立国家关节置换登记注册中心，将随访资料进一步系统化、规范化，使得医生能够更加迅速高效的获取既往病史信息，造福于广大患者。
四、关节镜运动医学
运动医学中心是总医院骨科的又一发展迅速的专科。自建科十几年来，在国内率先开展了肩关节镜下Bankart损伤、SLAP损伤、钙化性冈上肌腱炎、肩峰撞击征等手术，膝关节半月板、膝关节前、后交叉韧带及多发韧带损伤等关节镜下重建手术，髋关节镜下手术等。与此同时，完善了肘、腕、踝等四肢小关节镜下手术，总结出了许多诸如肌腱结、同种异体骨锚钉等独具特色的新型手术技术，成为国内关节镜开展种类最齐全的科室。并在此基础上，创造性的将关节镜技术应用于关节外骨科疾病的诊疗，在国际上首先开展并报道了关节镜治疗注射性臀肌挛缩症，在肌性斜颈、腕管综合征、髌骨半脱位、腘窝囊肿网球肘、跟腱末端病、髌腱炎、拇外翻等疾病的治疗也处于国际先进水平。对关节软骨修复、骨关节炎机理及治疗，冲击波的作用机理等进行了系统、全面的研究。注重关节疾病的微创治疗和阶梯治疗，在国内较早开展了膝人工单髁等部分关节置换，同时开展了股骨头缺血坏死的早中期的微创综合治疗。作为骨科运动医学，我科在人工关节置换等方面也具有优势；晚期风湿类风湿性关节炎、先天性髋关节发育不良、骨性关节炎、强直性脊柱炎等骨科常见病和疑难病症的诊治具有丰富的临床经验；特别是结合关节镜技术在骨性关节炎序贯性治疗方面积累了丰富的经验。2006年被国际运动医学联合会授予 “运动医学与关节镜继续教育基地”，2007年被国家卫生部授予首批“关节镜培训基地”。目前我专科拥有主任医师4人、副主任医师2人、主治医师1人，博士生导师2人，硕士生导师1人；展开床位35张，数字化关节镜手术室 2间。年门诊量超过2万人，手术量达1500多例。先后获得多项国家科技进步
一、
二、三等奖，以及军队科技进步
一、
二、三等奖。主编、主译、参编多部有影响力的骨科专著。发表科研论文270多篇。
五、骨肿瘤外科
骨肿瘤外科在国内率先开展了肢体及骨盆肿瘤根治性切除后特制假体功能重建术，积累了大量临床经验；同时以核磁共振为依据，结合近代肿瘤学发展趋势，总结出一整套骨肿瘤综合治疗手段，根据肿瘤的恶性程度及肿瘤分期分别采用新辅助化疗、放疗、生物治疗等先进技术，使恶性骨肿瘤患者术后的生存率得到大大提高。科室开展放射性粒子置入手术，最大限度的为保肢手术提供可能；目前恶性骨肿瘤的保肢率达90%以上，骨肉瘤的5年生存率达70%以上，处于国内领先水平，达国际先进水平。恶性骨肿瘤术后最长随访病例达20年以上；在脊柱肿瘤治疗方面，为国际上最早开展脊柱原发肿瘤及转移瘤椎体整体大块切除及脊柱功能重建手术的医院之一，使本已瘫痪的肿瘤患者重新站起来恢复战胜病魔的信心！骨肿瘤科对于各类型软组织源性肿瘤、包括特殊部位肿瘤的根治治疗都具有丰富的临床经验，目前已成为国内主要的骨肿瘤诊断治疗中心。
六、骨科康复病区
解放军总医院骨科康复病区是针对骨科四肢、脊柱、关节韧带损伤治疗的专用病区，是在全国著名骨科专家卢世璧院士、著名运动医学和康复医学专家于长隆教授为学术带头人，以全国著名骨科教授唐佩福为学科带头人，以国家科技部“十二五”首席专家郭全义主任医师、国家科技部“973”课题负责人彭江副研究员等亲自参加临床工作的集手术、康复、生物治疗为一体的综合病区。骨科康复病区拥有国际上领先的康复设备，患者的治疗方案由骨科医师、康复医师、康复治疗师共同参与并实施。骨科康复病区的工作具有两大优势：第一优势为针对疑难骨科疾患，如关节软骨损伤、股骨头坏死、周围神经损伤，采用国际上最先进的治疗技术开展治疗；第二方面为针对不愿意接受手术的患者或骨科手术前后的患者开展专业的康复治疗。具体业务特色表现在：
关节软骨损伤的生物治疗：用患者自体细胞培养关节软骨组织，移植于损伤的软骨区，达到软骨的再生修复，本生物治疗技术属于国际上关节软骨损伤生物修复技术的第四代技术，也是国内唯一能开展本技术治疗的医院或科室。
股骨头坏死的生物治疗：用患者的细胞复合阻止股骨头坏死的药物和材料进行治疗，目的是打破股骨头坏死的发展，加快坏死股骨头的修复，达到保护或恢复股骨头功能的治疗。
周围神经损伤修复的生物治疗：利用仿生的神经修复材料复合自体细胞，桥接损伤的神经，并予以个体化的康复治疗达到损伤神经的修复。
针对脊柱、四肢骨关节疾病引起的疼痛和功能障碍的康复治疗：如：强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨关节病、膝关节骨性关节炎、肩周炎、肱骨内外上髁炎、韧带半月板等损伤的非手术治疗；骨折内固定或软组织修复术后关节功能受限的康复治疗；颈、肩、腰、腿、关节痛等慢性病的自体细胞生物治疗和康复治疗。
七、骨科基础研究
解放军总医院骨科研究所是全军骨科研究所、军队重点实验室、北京市重点实验室，是骨科领域最早的博士学位授予点及博士后流动站专业学科点之一，中国医药生物技术协会骨组织库分会和北京市生物医学工程学会组织工程专业委员会挂靠单位，也是国内重要的、在国际上有较大影响的组织工程研究与应用基地之一。占地面积2000平方米，设有：细胞学实验室、生物力学实验室、显微CT实验室、GLP实验室、病理学实验室、动物手术及显微外科实验室、生物材料研究室、分子生物学实验室、生物化学实验室、资料室、图像采集与分析实验室、四肢骨关节核磁室及骨组织库等十多个实验室。拥有活体小动物MicroCT，MTS生物力学实验机，小动物活体荧光成像系统，高精度生物材料试验机和生物反应器系统，便携式肌电图仪，不脱钙切片机等大型高精密仪器，科研设备总值3000万元。
解放军总医院全军骨科研究所现有工作人员20名，高职9人，中职7人，初职4人。其中博士8人，硕士4人，本科8人。博士生导师3人，硕士生导师3人，近五年培养博硕士研究生47人。解放军总医院骨科研究所始终坚持“科研问题源自临床，科研成果服务临床”的宗旨，努力开展跨学科、跨领域合作，充分发挥临床应用与基础研究相结合、医学与工程相结合的优势，展开了以创伤修复为重点，兼顾发展关节外科、脊柱外科、骨肿瘤等方向的系列研究。研究方向包括：①创伤救治关键技术和器材研究；②组织移植、组织工程学研究；③医用生物材料研究；④肿瘤生物治疗研究。在人工关节、神经损伤的修复、创伤救治、骨软骨组织工程、骨肿瘤的治疗、医用生物材料、股骨头缺血坏死、显微外科等多方面的基础及临床研究中取得了辉煌的成就，获得多项军队、国家重要奖项。
在战创伤研究方面重点研究骨、软骨组织及神经、血管组织的修复。在组织工程研究方面主要开展具有自主知识产权的以自体软骨细胞为种子细胞，天然生物源性支架材料为基础的软骨组织工程。在神经损伤修复中研究脱细胞异体神经修复速率，提高神经修复的对接率，全面改进周围神经修复的现状。在肿瘤研究中重点发展肿瘤的生物治疗，研究热休克蛋白多肽疫苗用于肿瘤的免疫治疗。同时开展基于组织工程技术防治股骨头坏死塌陷的基础和临床研究。以上科研成果已在临床展开应用，均获得了满意疗效。在生物材料研究中，继承在记忆合金研制方面的优势，主要研究提高记忆合金的生物安全性。
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第11篇：骨科
骨科护理试题
1. 闭合性骨折转运前最重要的是 A．使用止痛药 B．抬高患肢 C．做好手法复位 D．伤肢固定* E．保持肢体功能位
2. 急性血源性骨髓炎的好发部位是 A．骨髓腔 B．骨皮质 C．骨膜下 D．骨骺 E．干骺端*
3. 骨折与脱位都会出现的体征是 A．畸形* B．弹性固定 C．异常活动 D．骨擦音
E．关节部位空虚
4. 稳定性骨折是 A．横断骨折* B．斜形骨折 C．螺旋形骨折 D．粉碎性骨折 E．撕脱性骨折
5. 骨恶性肿瘤最多见的是 A．骨瘤 B．骨软骨瘤 C．骨血管瘤 D．骨肉瘤*
6. 骨折牵引术的作用不包括 A．骨折复位作用 B．骨折固定作用 C．防止骨质脱钙* D．矫正畸形 E．解除肌肉痉挛
7. 病人诉石膏型内肢体疼痛，错误的处理是 A．向疼痛处填塞棉花*
B．抬高肢体 C．调整肢体体位
D．疼痛处石膏型开窗 E．可更换石膏
9. 骨关节结核时，让病人双手抱紧健侧膝部，骨盆平置，则患髋与膝呈屈曲状态,此时为 A．杜加试验阳性 B．拾物试验阳性 C．托马斯征阳性* D．浮膑试验阳性 E．直腿抬高试验阳性
10. 下列骨折哪项属不完全骨折 A．青枝骨折* B．粉碎性骨折 C．螺旋形骨折 D．嵌插性骨折
11. 女性，65岁，因股骨颈骨折行皮牵引，应采取的体位是 A．外展中立位* B．内收中立位 C．外展外旋位 D．内收内旋位 E．双腿并拢功能位
12. 男性，33岁，车祸造成左股骨干开放性骨折，接诊时首先应注意的并发症是 A．神经损伤 B．伤口感染 C．失血性休克* D．损伤性骨化 E．缺血性骨坏死
15. 12岁少年，1年来在一般性活动中反复发生右肩关节前脱位4次。其主要原因是 A．缺少自我保护意识 B．年龄较小
C．初次脱位未行固定* D．体质较差
E．右侧肩关节习惯性脱位
16. 女性，28岁。因脊柱结核致截瘫1月。粪便秘结，每3～4日排便1次。有排尿失禁现象。双下肢肌力明显减退，浅感觉麻木。其截瘫指数应计为 A．1
B．2 C．3 D．4* E．5
17. 7岁男孩，高热寒颤5h，左下肢活动受限。左胫骨上端剧痛，且有深压痛。血白细胞计数21×10 ／L，中性粒细胞90％。X线片未见异常。4日前有左膝部碰伤史。可能是 A．左膝化脓性关节炎 B．急性血源性骨髓炎* C．急性蜂窝织炎 D．膝关节结核 E．创伤性关节炎
18. 女性，60岁。跌倒致右股骨颈骨折，现给予持续皮牵引处理。该病人最易发生的并发症是[-DESCRIPTION-] A．休克
B．右坐骨神经损伤 C．髋关节创伤性关节炎 D．右股骨头缺血性坏死* E．骨化性肌炎
19. 某病人跌倒时右手掌撑地，当时右腕剧痛，渐肿胀，活动障碍，局部呈\"餐叉\"畸形。可能发生了
A．桡骨远端伸直型骨折* B．桡骨远端屈曲型骨折 C．腕骨骨折 D．掌骨骨折 E．腕关节扭伤
20. 男性，25岁，外伤后出现肘部关节肿胀，可以帮助鉴别肱骨髁上骨折和肘关节后脱位的表现是
A．手臂功能障碍 B．肘部剧烈疼痛
C．是否可摸到尺骨鹰嘴 D．肘后三点失去正常关系* E．跌倒后因手掌撑地而受伤
以下 3 题共用此题干：
男性，30岁。因车祸受伤，急诊至医院。见右股部中段明显肿胀、青紫，患处有假关节活动(异常活动)。X线检查示右股骨干中段粉碎性骨折。其他检查未见明显异常。
21. 急诊科护士为他做的最有价值的工作是 A．夹板临时固定*
B．传呼医师来处理 C．给服用止痛药 D．提供一张床铺
E．送去一杯水，做好安慰
22. 早期应首先注意观察的并发症是 A．内脏损伤 B．休克 C．感染
D．骨筋膜室综合征* E．愈合障碍
23. 住院后行牵引术，正确的护理是 A．保持床体向右倾斜 B．保持床体向左倾斜 C．保持床体平置
D．保持床尾(足端)抬高* E．保持床头(头端)抬高
以下 4 题共用此题干：
女性，7岁，不慎跌倒时以手掌撑地，倒地后自觉右肘上部剧烈疼痛，大哭，被立即送往医院。体检可见上臂成角畸形，轻度肿胀，肘后三角关系正常，不敢用右手取物。
24. 该病人最可能出现 A．肘关节脱位 B．桡骨上端骨折 C．尺骨上端骨折 D．肱骨髁上骨折* E．肘部软组织挫伤
25. 患者受伤的病因为 A．直接暴力 B．间接暴力* C．肌肉牵拉 D．骨骼劳损 E．骨骼疾病
26. 除了X线片外，做出骨折诊断的主要依据是 A．局部剧烈疼痛 B．上臂成角畸形* C．肘部轻度肿胀 D．不敢用右手取物 E．跌倒时以手掌撑地
27. 对该患儿的观察重点为是否合并 A．伤口感染 B．皮肤划伤 C．肌腱断裂 D．软组织损伤 E．肱动脉损伤*
以下 3 题共用此题干：
男性，7岁。1h前从1米高台上跌下，左手掌撑地。检查见左肘部肿胀及疼痛，急诊科护士给做临时固定时偶触及骨擦感。
28. 你认为目前可能发生了 A．肘关节后脱位 B．肘关节前脱位 C．肘关节侧方脱位
D．肱骨髁上伸直型骨折* E．肱骨髁上屈曲型骨折
29. 在护理过程中，应特别注意是否伤及 A．肱二头肌 B．肱三头肌 C．尺神经 D．头静脉 E．肱动脉*
30. 患肢屈肘位石膏托固定第1天。病儿诉左手疼痛，见手指苍白发凉。现应采取的主要措施是
A．给予安慰和关怀 B．给予止痛剂
C．抬高患肢，活动手指
D．减小右肘屈曲度，另行固定* E．立即手术
36. 骨折常用的复位方法有 A．手法复位* B．手术复位* C．自然复位
D．持续牵引复位*
37. 处于血肿机化期的右肱骨骨折病人，应鼓励其进行的锻炼是 A．写字* B．慢跑 C．广播体操 D．上肢举哑铃
E．上臂\"绷劲\"*
38. 下列哪些是骨折特有的体征 A．创伤处畸形* B．假关节活动* C．骨擦音或骨擦感* D．功能障碍
39. 骨折的原因有 A．直接暴力* B．间接暴力* C．肌肉拉力* D．积累性劳损*
40. 骨折的专有体征包括 A．疼痛 B．畸形* C．反常活动* D．肿胀和淤斑
E．骨擦音或骨擦感*
41. 牵引的并发症主要有哪些 A．坠积性肺炎* B．泌尿系感染* C．便秘* D．腓总神经损伤
E．下肢深静脉血栓形成
42. 急性血源性骨髓炎患肢固定的作用是 A．解除肌痉挛，缓解疼痛* B．防止炎症扩散 C．防止畸形* D．防止病理性骨折* E．防止关节僵硬
43. 骨关节结核病人可能出现的临床表现有 A．患儿夜啼* B．寒性脓肿* C．鹤膝畸形* D．拾物试验阳性* E．托马斯征阳性*
44. 关节脱位的专有体征包括 A．畸形*
B．肿胀
C．弹性固定* D．功能障碍 E．关节盂空虚*
45. 截瘫病人最常见的三种并发症是 A．压疮* B．便秘 C．体温过高
D．泌尿系统并发症* E．呼吸系统并发症*
1.能确认骨折的特征性表现是：
A.疼痛难忍
B.肿胀、瘀斑
C/.异常活动
D.功能障碍
E.压痛明显
2.骨折与脱位都会出现的体征是：
A/.畸形
B.弹性固定
C.异常活动
D.骨擦音
E.关节部位空虚
3.关节脱位的特征表现是：
A.关节肿胀
B/.弹性固定
C.活动障碍
D.局部疼痛
E.关节腔积血
4.病人诉石膏型内肢体疼痛，错误的处理是：
A/.向疼痛处填塞棉花
B.抬高肢体
C.调整肢体体位
D.疼痛处石膏型开窗
E.可更换石膏
5.截瘫病人足底置一护架，作用是：
A.比阿玉功能活动
B.便于整理床铺
C.便于观察血运
D/.便于保持肢体功能位
E.便于预防压疮
6.稳定性骨折是：
A/.横断骨折
B.斜形骨折
C.螺旋形骨折
D.粉碎性骨折
E.撕脱性骨折
7.骨折致缺血性肌挛缩的常见部位是：
A.臀部
B.股部
C/.前臂
D.上臂
E.肩三角肌
8.闭合性骨折转运前最重要的是：
A.使用止痛药
B.抬高患肢
C.做好手法复位
D/.伤肢固定
E.保持肢体功能位
9.治疗骨折最常用的方法是：
A.切开复位与内固定
B/.手法复位与外固定
C.手法复位与内固定
D.经皮穿针骨外固定
E.持续牵引
10.截瘫病人排便排尿护理中不妥的是：
A.
尿潴留时留置导尿
B.尿失禁者留置导尿
C/.留置导尿者每周
冲洗膀胱1次
D.便秘者可服缓泻药
E.每日定时作肛门按摩
11.护理小夹板固定者，不妥的是：
A/.缚夹板的带结以不能上下为宜
B.前1周内应随时调整缚带松紧度
C.指导病人早期进行患肢功能练习
D.肢端疼痛、发绀等应立即复诊
E.抬高患肢
12.骨折牵引术的作用不包括：
A.骨折复位作用
B.骨折固定作用
C/.防止骨质脱钙
D.矫正畸形
E.解除肌肉痉挛
13.开放性骨折的主要并发症是：
A.大量失血
B/.发生感染
C.失用性致残
D.畸形愈合
E.骨化性肌炎
14.在护理骨牵引病人时，如牵引过度可引起：
A.肌肉萎缩
B/.骨愈合障碍
C.肢体畸形
D.剧烈疼痛
E.骨质脱钙
15.急性血源性骨髓炎的好发部位是：
A.骨髓腔
B.骨皮质
C.骨膜下
D.骨骺
E/.干骺端
A2型题
16.女性，18岁。瘦弱。腰部疼痛，活动受限，脊椎腰1处后凸畸形。右侧腹股沟区有肿物，穿刺抽出灰白色脓液。应考虑是：
A.脊椎肿瘤
B/.脊椎结核
C.化脓性骨髓炎
D.腹腔结核
E.髋关节结核
17.男性，51岁。车祸中致左股骨中段开放性骨折，局部畸形，骨折端外露，伤口有活动性出血。不妥的急救措施是：
A/.将外露骨折端现场整复
B.用清洁布类加压包扎伤口
C.就地取材固定患肢
D.检查有无其他合并伤
E.迅速送往医院
18.女性，60岁。跌倒致右股骨颈骨折，现给予持续皮牵引处理。该病人最易发生的并发症是：
A.休克
B.右坐骨神经损伤
C.髋关节创伤性关节炎
D/.右股骨头缺血性坏死
E.骨化性肌炎
19.某病人跌倒时右手掌撑地，当时右腕剧痛，渐肿胀，活动障碍，局部呈“餐叉”畸形。可能发生了：
A/.桡骨远端伸直行骨折
B.桡骨远端屈曲型骨折
C.腕骨骨折
D.掌骨骨折
E.腕关节扭伤
20.12岁少年，1年来在一般性活动中反复发生右肩关节前脱位4次。其主要原因是：
A.缺少自我保护意识
B.年龄较小
C/.初次脱位未行固定
D.体质较差
E.右侧肩关节习惯性脱位
21.7岁男孩，高热寒颤5h，左下肢活动受限。左胫骨上端剧痛，且有深压痛。血白细胞计数21X109/L，中性粒细胞90%。X线片未见异常。4日前有左膝部碰伤史。可能是：
A.左膝化脓性关节炎
B/.畸形血源性骨髓炎
C.急性蜂窝织炎
D.膝关节结核
E.创伤性关节炎
22.女性，28岁。因脊柱结核致截瘫1月。大便秘结，每3—4日排便1次。有排尿失禁现象。双下肢肌力明显减退，浅感觉麻木。其截瘫指数应计为：
A.1 B.2 C3. D/.4 E.5
A3型题
（23~25题共用题干）
男性，30岁。因车祸受伤，急诊至医院。见右股部中段明显肿胀、青紫，患处有假关节活动（异常活动）。X线检查示右股骨干中段粉碎性骨折。其他检查末见明显异常。
23.急诊科护士为他做的最有价值的工作是：
A/.夹板临时固定
B.传呼医师来处理
C.给服用止痛药
D.提供一张床铺
E.送去一杯水，做好安慰
24.早期应首先注意观察的并发症是：
A.内脏损伤
B/.休克
C.感染
D.骨筋膜室综合症
E.愈合障碍
25.住院后行牵引术，正确的护理是：
A.保持床体向右倾斜
B.保持床体向左倾斜
C.保持床体平置
D/.保持床尾（足端）抬高
E.保持床头（头端）抬高
（26～28题共用题干）
男性，7岁。1h前从1m高台上跌下，左手掌撑地。检查见左肘部肿胀及疼痛，急诊科护士给做临时固定时偶触及骨擦感。
26.你认为目前可能发生了：
A.肘关节后脱位
B.肘关节前脱位
C.肘关节侧脱位
D/.肱骨髁上伸直型骨折
E.肱骨髁上屈曲型骨折
27.在护理过程中，应该特别注意是否伤及：
A.肱二头肌
B.肱三头肌
C.尺神经
D.头静脉
E/.肱动脉
28.患肢屈肘位石膏固定第一天，病儿诉左手疼痛，见手指苍白发凉，现应采取的措施是：
A.给予安慰和关怀
B.给予止痛剂
C.抬高患肢,活动手指
D/.减小右肘屈曲度,另外固定
E.立即手术
B1型题
(29~30题共用备选答案)
A.托马斯(Thkmas)征阳性
B.杜加斯(Dugas)征阳性
C.墨菲(Murphy)征阳性
D.Rovsing.征阳性
E.Eaton试验阳性
29.肩关节前脱位可有：杜加斯(Dugas)征阳性
30.髋关节结核可有：托马斯(Thkmas)征阳性
X型题
31.急性血源性骨髓炎患肢固定的作用是：解除肌痉挛,缓解疼痛
防止炎症扩散 .防止畸形
防止病理性骨折
A.解除肌痉挛,缓解疼痛
B.防止炎症扩散
C.防止畸形
D.防止病理性骨折
E.防止关节僵硬
参考答案
1.C 2.A 3.B 4.A 5.D 6.A 7.C 8.D 9.B 10.C 11.A 12.C 13.B 14.B 15.E 16.B 17.A 18.D 19.A 20.C 21.B 22.D 23.A 24.B 25.D 26.D 27.E 28.D
29.B 30.A 31.ABCD 33.骨折现场急救正确的是
A、骨折都应初步复位后再临时固定
B、对骨端外露者应先复位后固定，以免继续感染
C、只是怀疑骨折可不必固定，注意妥当搬运
D、一般应将骨折肢体在原位固定
E、绷带包扎即可，不用夹板，以免触动伤肢后加重损伤
答案：D
34.开放性骨折的重要并发症是
A、大量失血
B、发生感染
C、致残
D、畸形愈合
E、骨化性肌炎
答案：B
35.稳定性骨折是
A、螺旋性骨折
B、斜形骨折
C、横断骨折
D、粉碎性骨折
E、撕脱性骨折
答案：C
37、下列哪项骨牵引护理是错误的
A、牵引针不可左右移动
B、床尾或床头抬高15-30cm
C、去除牵引孔的血痂
D、维持肢体在整复或固定的位置
E、鼓励患者进行功能锻炼
答案：C
第12篇：病例质控
一、病例书写缺陷
（一）重度缺陷
1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病例。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。3.未经询问病史查体、主观臆断编造。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。 6.未按规定及时完成病历。 7.死亡病例无讨论记录。
8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减50.00元以上者。
（二）中度缺陷
9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历或描写有 出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗， 但未造成病人明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。 14.丢失检查报告单。
15.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00—50.00者。
（三）轻度缺陷
16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。
17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。18.病例各页排列顺序不符合要求者。 19.各种申请单填写项目不全，不正确者。 20.各项检查报告单粘贴不整齐者。 21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。
23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。
二、诊断缺陷
（一）重度缺陷
24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。25.非疑难病人7日内诊断不明者。 26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。
（二）中度缺陷
28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。 30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。 31.鉴别诊断内容不充分、不完整。
（三） 轻度缺陷
32.诊断名词未按规范书写者。
33.诊断部位不明确者。
34.次要疾病诊断依据不全者。
三、治疗缺陷
（一）重度缺陷
35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。36.主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方 案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
38.首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。39.危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。
40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。
（二）中度缺陷
41.用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。 43.护理级别与病情危重程度不符者。
（三）轻度缺陷
44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。
45.用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、换用等。
46.缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。
四、抢救缺陷 重度缺陷
47.因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。
48.因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不利，造成不良后果者。49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。 50.推诿病人延误治疗者。
五、手术缺陷
（一）重度缺陷
51.麻醉失误造成严重不良后果者。
52.手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误及术式错误。53.手术中损伤重要脏器。
54.术中违反操作规程，造成严重并发症。55.术前准备不充分，影响手术后果。
56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。
（二）中度缺陷
57.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。58.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。 59.无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。
60.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。
（三）轻度缺陷
61.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。
62.化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。
六、院内感染缺陷
（一）重度缺陷
63.病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破伤风、等感染院内传染疾病 和食物中毒者。
64.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。65.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。
66.因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一 般感染者。
67.因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。68.输血、输液造成感染者。 69.住院产妇发生产褥热者。
70.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。
（二）中度缺陷
71.检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。
75.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。
（三） 轻度缺陷
76.住院期间发生呼吸道轻度感染者。
77.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。
78.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成后果者。
七、营养缺陷
（一）中度缺陷
79.重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。
80.核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。
（二） 轻度缺陷
81.治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。
八、护理缺陷
（一） 重度缺陷
82.护理监护失误，造成严重不良后果者，如病情观察不周、失去抢求时机，仪器监护违反操作规程等。
83.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。84.观察病人不认真，护理不周，导致昏迷、坠床、发生Ⅲ°褥疮或卧床病人自动下床，造成不良后果者。
85.擅离职守，延误护理，治疗和抢救时，造成严重后果者。86.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。
87.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。88.输液或静注外漏，造成病人严重组织坏死达3×3cm以上者。 89.因交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后果者。
（二） 中度缺陷
90.执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。91.技术操作不熟练，给病人造成痛苦。
92.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。93.护理不周，发生Ⅱ°褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。 94.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。
95.监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3厘米或以上者。
96.无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。97.病人入院无卫生处理，无抢救措施。
（三）轻度缺陷
98.各项护理工作（基础护理、重病护理、专科护理）未过到标准要求，尚未造成后果者。医嘱执行印章空缺或不清者。
99.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。
100.标本留置不及时，但尚未造成不良影响者。
101.执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。102.诊前准备不好，但未影响诊断者。
九、医德缺陷
（一）重度缺陷
一切因医德因素直接对病人造成恶劣影响或严重不良后果者。
（二）中度缺陷
因医德问题引起患者不满，造成不良影响者。
（三）轻度缺陷
病人提出合理的批评意见者。
十、医疗缺陷分级
医疗缺陷分五级：Ⅰ级：3－10个轻度缺陷；Ⅱ级：11－30个轻度缺陷或1个中度缺陷；Ⅲ级：2－5个中度缺陷或31个以上轻度缺陷；Ⅳ级：6－9个中度缺陷；Ⅴ级：1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。
第13篇：病例报告
病例报告 病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去，病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例，如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。
分析
临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。
某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现和特殊转归的确凿性。
讨论内容
讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。
第14篇：病例讨论
急危重病例讨论
患者姓名：张伏宝性别：男年龄23岁诊断：主动脉夹层
讨论时间：2010年3月8日主持讨论人：杨主任
参加讨论人员：各站站长及医生代表
安彦君医师提供病例情况：
张伏宝，男，23岁。主因发作性胸痛5天，加重一天在山西省
人民医院拨打120转北京。
患者于5天前因劳累后出现发作性胸痛，气紧，大汗淋漓，无
咳血咳痰，心悸等症状。测血压180/110mmHg在故交矿务局医院坐B超示主动脉夹层，为进一步诊治转山西省人民医院心外科，给予静点硝普钠2—8υg/min,血压控制良好，为进一步诊治要求转北京阜外医院手术治疗呼叫120转运。
既往史高血压2年，血压控制不理想。
查：血压140/85mmHg,呼吸20次/分，心率80次/分，神志清楚，
精神不振，查体合作，眼睑不肿，巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，心律齐，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。初步诊断：主动脉夹层瘤，主动脉瓣关闭不全
处理：1吸氧，心电监测，开通抢救液路，与家属交待转运过
程随时可能出现动脉瘤破裂而致患者死亡
2输液泵静点硝普钠1.5—5υg/min/min
3卧床休息，保持呼吸道通畅
4患者转运前诉感胸痛给予加大硝普钠用量，并静注吗啡0.1mg，密切监测血压
5观察转运至北京阜外心血管医院急诊科。
武警站医师发言：
我站前日出诊时曾遇到剧烈胸痛的患者，大汗淋漓，面色苍白、心率加速，但血压不低或者增高，心电图显示：“各导联S—T段压低”，并有一侧肢体偏瘫，神志尚清晰。送至医院后进一步经CT及超声检查，确诊为“主动脉夹层”。提示我们本病临床表现多样，对我们院前急救医生的诊断有较大的困难。
王龙站长认为：
对于这种急危重的患者，我们的院前医师一定要加强诊断及鉴别诊断。遇到胸痛，上腹痛，及腰痛的患者，一定要警惕本病的发生。对发病紧急且病情危重的患者，我们应该果断的做出判断。对病情的危害性有正确的认识，尽量对症处理，如：吸氧，开放静脉通路等，减少在院外的时间，尽快的将患者送往有条件救治的医院。在院内通过大型的仪器及专科医生的诊断可以很快的明确病因，从而得到宝贵的救治时间，从根本上减少了患者的危险性和死亡率。
温江阳站长指出：
我们站近半年内已转运主动脉夹层患者三人，积累了一定的转运的经验。大家都知道本病病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，但高血压并非引起囊性中层坏死的原因，可促进其发展。
主动脉夹层多急剧发病，65%～75%病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。根据发病时间分为急性期和慢性期：发病在2周以内为急性期，超过2周为慢性期。多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%～2%。发病24小时之内死亡率为50%，而主动脉夹层分离外科手术治疗已经比较成熟，抢救了大量危重，濒临死亡的患者。而我们山西现在还不具备手术治疗的能力，遇到此类患者我们就只能将其转到北京治疗。对于这种急危重的患者转运有很大的风险，随时都可能出现大出血而导致患者死亡。转运途中的主要措施就是调整患者的情绪，并且降压治疗使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。这样减少了转运的风险，使患者平稳的转运到有能力救治的医院。 姜新良站长认为：
同意两位站长的发言，在明确诊断和有效对症的基础上，我们还应该加强车辆的安全。我们知道主动脉夹层患者的情绪一定要稳定，这就要求在车辆的行驶过程中，我们的司机开车一定要平稳，尽量的避免急刹车以及车辆的颠簸；而我们的医生和护士一定要严密的监测生命体征在治疗仓内看护患者，对患者进行安慰，出现异常及时的救治，减少了患者的危险性，又避免了医疗纠纷。
康站长补充说明：
作为一种突发的疾病，而且死亡率较高的疾病，我们的院前医生对本病的发展一定要有预见性。也就是说在转运之前一定要明确的告
知家属本病可引起心脏压塞，心律失常，大出血而导致患者死亡。要求家属签字，而签字的内容一定要写明“医生已告知本病可导致的危险，我已了解，仍坚持要求转某某院。”这样我们院前医生对患者及家属履行了告知的义务，就从根本上减少了医患的矛盾，避免了医疗的纠纷。
安慧芬站长补充道：
大家都从医疗的角度谈了本病，我认为在护理上同样应该加强认识。在执行好大夫的医嘱的前提下，做好对患者胸痛及休克的观察和护理。为患者创造安静的环境，做好安慰解释工作做好心理疏导，减轻患者的焦虑，使患者的心理处于较好的状态，配合好治疗，也有利于我们长途的转运。
白永忠主治医师说：
大家都从各个层面谈到了主动脉夹层的诊断、临床表现、治疗措施，以及它的危险性死亡率。这就对我们院前医师提出了更高的要求，在发现患者胸痛时、出现偏瘫时、甚至出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状时，我们不能简单的认为是某一种病症，要多角度的进行诊断和鉴别诊断，至少不排除某一种病症。这就要求我们不断的学习，多进行病例的讨论。
杨主任总结：
通过大家的发言讨论，大家从各个层面对主动脉夹层这个急症进行了分析，加深了我们的认识，提高了我们的知识水平。我们应该将这些认识推广到各个站点，让每个医护人员进行学习，当我们在遇到
类似的病症时做到不遗漏本病，在转运明确病例时应正确评估患者病情，以减少患者的死亡率，也减少我们与患者家属之间的医疗纠纷。感谢大家的踊跃发言，在今后的工作中我们还要对不同的病例进行讨论，这项工作要有效的坚持下去。
第15篇：病例心得体会
有一类人像古井，表面波澜不惊，无人瞩目；可是有一天你渴了去打水才发现，它深不可测，水清可见底——医护人员。
初出茅庐的我，混混沌沌静坐在严肃的会堂，这第一次的第一次，来聆听大内科病例讨论。一段英语的开场，这就是引入注目的焦点，顿时的我、作为一名刚签入合同护士的我，犹如井底之蛙，接下来的讨论气氛更为膜拜。 各科主任、各科老师、都以自己的专科发表了自己的观点，他们的知识与经验深不可测，无法揣摩。不得不钦佩，在这样一个知识大海里，我这只小鱼喝的饱饱的，以至于无以消化，这样的激烈讨论如同知识竞赛。一例入院不达一天的死亡病例，糖尿病病史、再加上各项检查、讨论到肺上有病变，在各位老师专业角度的一一排除，在这一系列的讨论，无论是从医疗还是护理。从一个小护士的角度来谈，在入院的时候多问一点，在补记抢救费用的时候就该多解释一点，在抢救无效后多关怀一点，或许在我看来的这些不过是一粒沙子，在现在这个医患矛盾越来越紧张的社会，优质护理的开展如同润滑剂，护理是治疗的基础。当我选择了这条路、选择了穿上白大褂，这就是责任；如同自己的孩子，细心的护理，为他们减轻痛苦，这就是宗旨；在被否定时、坚守的是信仰。
短许的一个多小时高潮讨论，第一次在这样的场合感受这样的氛围，这不仅仅是一次病例讨论，对于我来说更为一堂授课，从这也看出在这人才济济的市场，显得我是多么的微不足道，医疗与护理如同上嘴唇与下嘴唇，谁也离不开谁。作为一名护士，精心的护理与专业的知识是必不可少的，能为患者减轻痛苦，寄予我莫大的幸福感。
有人说：“认认真真做好每一件小事，做事就是机会。”对于我们护理人员来说，这句话就是我们一生的导师，微笑、就是我们的标志。选择护理，我无悔；我爱我所选，我爱我所做，我爱我现在。
不虚度此生，就是我的成功。篇二：病例报告心得
病例报告心得
米热古丽
口腔01班
我从这次的病例报告中看到了学长、学姐对工作的认真的态度。我确实很敬佩，也希望在以后的临床工作中想他们学习，对每位病例认真负责，做病例回顾，找出优越的治疗方法，为更多的患者服务。
我影响比较深刻的是马宁虎学长的病例报告，一方面我对颌面外科比较有兴许，一方面我觉得这份病例及其它的治疗方案有很多值得我们学习的地方。
头颈部解剖结构及其功能型的复杂性，外科手术对患者容貌外观的影响，该部位肿瘤比其他地方的肿瘤治疗具有明显的特色。目前口腔颌面外科及其相关颈部病变的多学科合作的综合治疗和术后的功能重建已成为口腔颌面外科的重要内容。口腔颌面部的肿瘤与其他部位的肿瘤一样，形成一个多步骤、多灶性的生物学过程。临床医生对癌症的治疗依据慢性病变的特点，采取合理的治疗方案，防止产生过度治疗和治疗不足，甚至放弃治疗的错误治疗观念。口腔颌面部癌症是严重影响人们生活质量和健康的慢性病。所以基础研究和临床工作应该对其更加重视。
在我国，口腔颌面部恶性肿瘤以癌为最多，又以鳞状
细胞癌为最多，一般占80%。
舌癌是最常见的口腔癌，舌前2/3属于口腔癌范畴，舌后1/3属于口咽癌范畴。舌癌男性多于女性，多为鳞状细胞癌。舌癌多发生在舌缘，其次是舌尖、舌背。常为溃疡性或侵润性。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌运动受限。说话。进食。吞咽困难。晚期舌癌可蔓延至口底、下颌骨。向后发展可浸润腭舌弓和扁桃体。舌癌常发生早期颈淋巴结转移，切转移率高，舌癌可发生远处转移，因此早期发现，早期综合治疗是治疗舌癌的关键。
舌癌应以综合治疗为主，对于早期舌癌一般主张手术根治，颈部行i期ⅱ期颈部清术，也可以密切随访。晚期病例则采取综合治疗方案，主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗。对波及口底和下颌骨的舌癌的病例应施行一侧舌、下颌骨、淋巴结联合清扫术，若对侧有转移时则施行双侧淋巴结清扫术。由于舌癌的颈部淋巴结转移率高，并早期转移，主张做选择性，肩胛舌骨上或功能性颈部淋巴结清扫术。化学药物作为晚期病例手术前后的辅助治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。术后放疗针对颈淋巴结转移额病例。 以上是我结合学过的颌面外科的知识和马宁虎学长的病例报告所学到的知识。希望自己在今后的临床实习
中也能总结每一分病例，从中学到优秀的治疗方法。篇三：病案管理学心得体会
病案管理心得
转眼间这学期的病案管理课程已经接近结束,经过十周的学习,我想我们每一位同学都有或多或少的收获。对于我个人，我认为病案管理这门课开设得非常有意义，非常有必要，因为它不仅让我充实了病案管理理论知识，吴进军老师的讲课更让我开阔了视野，解放了思想，打动了内心。老师在演讲、在工作方面的经验交流引起了我们极大的兴趣。无论是从上课到下课，从老师授课到师生交流，还是从所听到所闻，每时每刻、每一堂课，都让我有所感动和许多不可言语表达的收获。
课堂上老师给我们留了好几条思考题，针对这几个问题，我谈一下学习了病案管理之后的所思，所获。 1.病案学科的特点
2.怎样认识病案科室的性质和特点 3.病案管理怎样推动医院的发展
一、病案学科的特点
病案管理是医学与档案学的综合，是一种医学档案的管理。涉及医学学科和档案学科病案，还是医患纠纷的原始证据。病案管理工作的这种特点决定了医学发展的新进展、档案管理工作的新技术和新进展、有关的法规都是病案管理人员必须掌握的知识、而这些新知识与新技术是很少或者根本就没有学过的，就需要病案管理人员在工作中不断地接受新的知识、新的技能才能很好地做好病案管理。因此，病案管
理人员在工作中不断地接受继续教育才能保证病案工作的科学化、现代化和标准化，病案管理的特点决定了病案管理人员应从几方面进行继续教育。
医学知识方面的继续教育
病案专业知识方面的继续教育
病案管理技术与方法上的继续教育
病案使用法规方面的继续教育
二、怎样认识病案科室的性质和特点
随着科学技术的发展， 现代医学在微观方面， 已经发展到量子、分子水平， 在宏观方面已从个体群体环境 ， 发展到宇宙空间。以生物技术工程为特征的现代诊疗技术 ， 已逐步从手工操作状态， 转向电子化 、信息化和 自动化。作为与医学科学紧密相关的病案，
其管理水平必须与医学科学技术的发展相适应。
加速病案管理的现代化建设， 对提高各级医院的医疗技术和科学管理水平， 具有十分重要的意义。同时病案科的职能也必须由传统的病案管理转向病案的信息化管理， 力求由 被动服务转向主动服务。现代化的设备在病案管理中的应用， 才能够使病案资源得到充分的开发和利用 ， 才能充分体现病案资料的保存价值。 病案科室集中统一管理着整个医疗机构的病案， 与医院各个部门都有着广泛的联系， 是医院的信息中枢， 是医院组
成中不可缺少的部分。病案科在医院中既有业务管理的职能， 又参与医政管理的职能， 病案科的组织领导必须合理安排， 否则必然影 响全盘工作。
l 影响病案科室工作因素 1 ． 1领导体制的影响 病案管理有专业理论和技能， 与临床 医疗关系密切， 属医疗机构内医技科室， 应由医院内负责医疗工作的部门主管。二级以上医院的病案科室， 应由直属医院院长领导， 以便使病案管理配合医疗主管部门的工作部
署， 作好病案科的整体工作。 1 ． 2 医院机构的设置 医院机构的设置是否完整、合理， 能否相互协调， 是否有病案管理委员会及其职能作用是否能发挥都必然受到影响。 l3 病案科室负责人与工作人员之间的交流渠道应保持通 畅， 这一点也是作为克服内部阻力的保障。篇四：病案科 心得体会
病案质控中存在的问题及改进措施
本月为了迎接卫计委等级评审的复审工作，病案科协助临床科室调取了2900余份病历。这些病历都是问题病历，试想如果我们的病案质控体系切实有效，病案质量能够得到保证的话，类似这样大批量调取病案的工作我们是不是以后就能少做甚至不做。为此，我总结了我院病案质控中存在的问题，同时，也提出了一些改进的建议。
一、病案质控方法，缺乏全员培训理念，基本功欠缺，病案质控机构是终末质量控制，发现问题时处理办法就是返回科室修改，此时病人早已出院或转院，再让主管医师修改，只是改一下错别字或缺项，如更正错误诊断、不合理的医嘱、必要检查、诊断依据等，经过如此的“质控”，修改再补充，造成某些病案的内容失实、失真，改变了本来的面目。
病案质控虚假，法律观念淡漠。病案是医务人员通过问诊、查体、诊断、治疗、辅助检查、护理等医疗活动过程所获得的有关资料，并进行整理形成的医疗活动的记录。具有客观性、真实性、确定性、完整性、关联性等特点。是医疗科研、临床教学、医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等重要的法律依据,随着患者维权意识的不断增强,尤其是《医疗事故处理条例》出台后，医疗纠纷呈逐年上升趋势,而个别医务人员仍没意识到这一趋势,法制观念淡漠,自我保护意识不强,对病案质量的重要性认识不足,以至在出现医疗纠纷时，往往因患方提出的病案记录的缺陷问题而处于被动地位。
三、病案质控的责任。一份出院病案，从主管医师、科主任到病
案质控人员等至少要经过四道检查关口，关口虽多但往往把关不利，病案质量未见有大的提高，对有缺陷的病案往往总习惯将责任归结到主管医师身上,却没有追究各级审签人员的连带责任，应该说病案一经上级医师或质控人员签字，其问题就理应由审签人员负责，因为正是审签人员为不合格的“产品”签发了通行证。
四、病案质控的奖罚。对病案质控的奖罚一方面是罚的多，奖的少，积极因素调动不够，另一方面缺乏力度，罚的数额不多，不疼不痒。
针对以上问题，怎样提高我院的病案质量，不只是病案科该做的事情，而是我院每位医护人员都应该思考的问题。在此，我提出了以下建议：
一、变终末质控为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控工作面向临床一线，医疗现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题，注意事前防预，跟踪质控，适当限制返修，对医务人员进行经常性法律教育，充分认识举证倒置的重要性和自我保护意识，减少医患纠纷，使其养成自觉规范书写的习惯，从而促进环节质控与基础质量的提高。
二、抓好全程，全员质量监控教育。质量意识在于经常性的教育，质量活动贯穿于工作的全过程和全员之中，病案控制工作要想有所作为，有所成效，管理者必须要有大质量意识，教育抓全程、抓全面。激发医务人员的质量责任感，收到整体提高的质量效果。
三、实行责、权、利明确的病案质控各级负责制。实行逐级负责 制，下道“工序”要向上道“工序”负责，一级抓一级、一级负责一级，目的明确，分工清楚，目标管理，定期分析总结，加大奖惩力度，并作为晋升晋级的参考。篇五：病历在医疗纠纷中的价值心得体会
病历在医疗纠纷中的价值心得体会 2010年徐医本科班 孙红国
【摘要】病历伪造在医患纠纷案件中时有发生，这无疑也是近年来医患矛盾日益凸显的原因之一。真实的病历是医疗鉴定的依据和前提条件，明确病历的真实性在各类民事纠纷中具有不同的作用和价值,对有效解决医患案件具有重要意义。
【关键词】病历 真实性 法律价值
病历的真实性在医患纠纷案件中不仅关乎事实与因果关系的判断，更对患者人身权、合同权利是否能够真正得到维护具有核心价值。病历作为对患者诊疗过程的真实记录在民事纠纷解决的过程中应当被赋予重要法律意义。
在人身损害赔偿案件中的价值 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（简称《证据规定》）第4条第
（八）项仅规定了医疗机构在因果关系及医疗过错这两项上承担举证责任，由此，患者若主张病历伪造是负有举证责任的。在医患纠纷案件中，无论是医疗事故技术鉴定还是医疗过错法医学鉴定，真实的病历是鉴定的依据和前提条件。依据丧失真实性的病历所作出的鉴定结论显然没有证明力。
病历有无真实性，一般需经专门鉴定方能发现或者确认。然而，当选择进行医疗事故技术鉴定时，医学会对病历真伪不鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》禁止医学会自己鉴定病历是否真实，只能以“患方主张病历不真实”而中止鉴定，导致中止鉴定的责任完全在
患方。由此，出现有能力对病历真实性予以鉴定的医学会，反而因患方主张病历不真实而只能中止鉴定的奇怪现象。目前医学会的普遍违法做法是先强令患方在病历上签署“病历无伪造或病历是真实的”承诺后方可给予鉴定。患方不能以“医方伪造病历或医方的病历不真实”来否定医学会鉴定结论。依照《证据规定》第25条“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，因争议事实无法通过鉴定结论予以认定而承担举证不能的法律后果”，即患者无法通过鉴定结论证明病历伪造之主张，则应当承担举证不能的不利后果。 医疗过错法医学鉴定对病历真伪可做出鉴定结论。根据司法部发布的《司法鉴定程序通则》第13条、第16条、第27条，司法鉴定机构对于鉴定材料不真实的鉴定委托不予受理，在鉴定过程中发现鉴定材料不真实的可以终止鉴定。那么司法鉴定机构出具的《不予受理通知书》和《终止鉴定通知书》或者包含有病历真伪和医疗过错及其因果关系分析论证的医疗过错法医学鉴定将是病历被伪造的有力证明，并以此可驳倒医学会已作出的医疗事故技术鉴定。根据《证据规定》第2条、第25条，医疗机构伪造病历，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的及造成没有证据或者证据不足以证明其事实主张的，则因其举证不能而要承担败诉后果。因此，一旦通过医疗过错法医学鉴定发现和证明病历被伪造，医疗机构就会承担败诉后果。
简言之，伪造、涂改等禁止性病历书写行为，既是反映医疗行为具有过错和因果关系的征象，同时，又是证明医疗过失行为延续并演
变为故意伪证行为的证据；对能够通过一般举证方式或法医学鉴定证明的，在重要事实上病历丧失真实性的，则依据举证责任分配原则做出裁判。 新近通过的《侵权责任法》为了把握医患双方的利益平衡点以更好地解决纠纷，明确规定对诊疗损害实行过错责任，该法第58条规定三种需由医疗机构举证的情形：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是伪造、篡改或者销毁病历资料。由此，《侵权责任法》实施后，患者主张病历被伪造的，须由医疗机构对病历未被伪造进行举证，到那时使患者进退维谷的医学会医疗事故技术鉴定将不再是其诉讼障碍，同时，医疗过错法医学鉴定可以完成病历真实性鉴定事项，为诉讼提供证据基础。
禁止病历造假在诉讼中的价值
在医患纠纷案件中，法官往往只做出赔偿数额的判定，从未就伪造的病历作出补救，使得病历一直处于被伪造、涂改、添加等《病历书写基本规范》明文禁止的书写状态。那么患者在获得人身损害赔偿后能否就病历伪造提出“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求呢？ “停止侵权、恢复原状”的诉讼请求通常应当以所有权为依据而提出，解决患者是否享有病历所有权问题是提出“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求的前提。目前对于病历所有权尚无明确规定，以至于出现多种观点，基本上分为“患者所有说”、“医患共有说”、“国家所有说”和“医院所有说”。其中有观点认为对于客观病历资料（如 化验检查、影像学检查、病理切片检查等）患者对该部分信息享有所有权，但是医院拥有该部分病历资料有形载体之所有权，即信息内容和有形载体的所有权相分离。对于主观病历资料（如上级医师查房记录、术前讨论记录等），根据《著作权法》第16条，以及《著作权法实施条例》第11条对职务作品的规定，医师完成主观病历属于职务行为，且医师完成病历需要患者的症状、体征、用药、化验结果(检验报告)、医学影像检查等各项客观资料提供的信息，而这些信息的所有者正是患者本人，医师完成病历的物质技术条件，是病人和医院共同提供的，故医师有主观病历的署名权，著作权的其他内容归医院和病人共同享有，类似客观病历资料，主观病历有形载体之所有权归医院所有。这种观点是值得商榷的。我国《物权法》中的“物”是指有体物，不包括信息，基于物权法定原则，“信息所有权”没有法律依据,但是我国法律将个人信息纳入隐私权保护范围，虽然在《民法通则》中未明确规定“隐私权”，但在《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（简称《精神损害赔偿解释》）
第1条第2款，以及《中华人民共和国执业医师法》中都明文规定了对隐私权的保护。侵害隐私权的行为主要包括侵扰个人私生活的安宁、侵害个人秘密或个人资讯。由于病历资料通常包含了患者诸多个人信息和与其健康状态相关的秘密，因此患者的病历资料构成其个人隐私的重要部分，不容他人侵害。正因为如此，《侵权责任法》第62条明确规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的， 应当承担侵权责任。”因此，医疗机构伪造、涂改、添加病历的，根据《中华人民共和国民法通则》第120条的规定，患者有权要求医疗机构停止侵害、恢复原状、赔礼道歉、赔偿损失，并且根据《侵权责任法》和最高人民法院关于精神损害赔偿解释，患者可要求赔偿精神损害抚慰金。
第16篇：病例演讲比赛
3c群英汇病例演讲比赛评分表 注：第一部分临床病例分享考核项目为每栏20分计，第二部分演讲部分为每栏10分计，总分每位选手100分。篇2：医院演讲比赛演讲稿
怀抱使命奉献青春
尊敬的各位领导、各位同仁，大家好：
“致力于持续发掘资源价值，追求人与自然的和谐共生”是企业人的使命，也是全面落实科学发展观的要求。正因为我们企业的发展理念符合现代企业发展的要求，才得以跻身世界五百强企业，并打造出世界一流的标杆工厂。作为一名职工医院的医护人员，我们的使命和职责就是救死扶伤，急病人之所急，想病人之所想，确保每一个病人都能得到及时、准确的救治，减少病人的痛苦。 王国维先生曾说:“生命在于追求，人生在于奉献”。我想，这字里行间中孕育的深刻内涵，就是我们年轻人”如何谱写青春旋律的最佳答案，那就是爱岗敬业，无私奉献。在我们的身边就有这样一群人，他们就是我最亲密的战友和伙伴，一群兢兢业业、勤勤恳恳、任劳任怨、无怨无悔、爱岗敬业、甘于奉献的白衣天使。 xxx是我们医院内儿科主任，从医近30年，他一直把患者的利益放在第一位，从不计较个人得失，不论白天黑夜，值班还是休息，只要科室有事，他总是能第一时间赶到。作为科室带头人，他有着高度的责任心和极强的综合分析能力。遇上内科急诊，他每次都用百分之百的全力以赴争取患者一秒的抢救时机，有条不紊地指导、参加现场急救。一天下午，一位急诊患者大汗淋漓，全身抽搐，突然意识丧失，根据经验，x主任立刻对其进行心电图检查，是心室颤动！病情
危急，死亡率极高，转院又来不及，整个抢救室迅速凝集了一股紧张的气氛，绝不能错过这几分钟的黄金抢救机会，于是x主任与院领导立刻组织电除颤抢救，除颤一次、两次„，奇迹发生了，患者心电监护显示各指标逐渐正常。这时x主任赶紧联系患者转院事宜，由于抢救及时，患者在上级医院成功进行了手术治疗，后来患者从上级医院出院后回来说：我这个病能在你们医院抢救成功，就连上级医院都觉得很了不起呢! 在x主任的指导下，内儿科成功抢救过脑梗死、心肌梗死，肝性脑病、肺性脑病、高血压危象，急性一氧化碳中毒、急性有机磷中毒等急诊病例。这些危重患者的抢救成功，无不印证着xxx同志高尚的医德和精湛的医术！
从他身上我懂得了，作为医务工作者，我们要有强烈的主人翁意识，我们要像爱家一样，爱上自己的工作，爱上自己所从事的岗位。只有对一草一木有真感情，对工作才有兴趣，产生了兴趣才可能把工作做的更好，才能在岗位上甘于奉献。从他身上我懂得了，我们每个人不一定都能做出轰轰烈烈的事，每个工作岗位也不一定都能显出伟大高尚，但只要坚定信念尽心尽责，就能实现不一定高尚但绝对不会渺小的完美人生价值。
怀抱使命，是我们追求卓越的动力，甘于奉献是我们前进动力的保障。世界因使命不断前进；世界因奉献而精彩，社会因奉献而和谐，企业因奉献而强大。大地的绿荫是森林对地球的奉献，万物的生机是阳光对生命的奉献，病人的笑容是我们医务工作者者对病人的奉
献，这就是我们医务工作者怀着满腔热忱，用真诚和执著奉献青春、点亮人生的最好诠释。篇3：病例演讲技巧观察评估表
病例演讲技巧观察评估表 篇4：演讲比赛主持词
“激扬青春，和谐校园”演讲比赛主持词
四月，我们呼吸着春天的气息，沐浴着阳光的温暖。我们播种着人生的希望，催生着理想的绽放。我们享受着和平的宁静，缅怀着逝去的英灵„„.尊敬的各位领导、各位评委、亲爱的同学们：大家下午好！
在这春和景明，芳菲满园的季节，在这“五一”国际劳动节和“五四”青年节来临之际，在学校各级领导的大力支持下，我们迎来了主题为“激扬青春，和谐校园”的大型演讲比赛，共叙对和谐校园的讴歌之情，共抒对祖国的热爱之情，共谱青春激扬的美妙乐章。
首先，请允许我来介绍出席本次演讲比赛的领导，他们是： 让我们用热烈的掌声欢迎他们到来，感谢你们在百忙之中来到比赛现场。
接下来，请允许我介绍此次演讲比赛的评委，他们是： 让我们同样以热烈的掌声欢迎他们。
下面，我为大家宣读此次演讲比赛的评分标准及奖项设置。（宣读比赛的要求及评分规则）
此次演讲分演讲内容、语言表达、形象风度、综合印象四部分对演讲选手进行评分。满分为10分。决赛实行现场亮分制，评委打分后去掉一个最高分和一个最低分，汇总后取平均分，精确到小数点后两位，为选手最后得分。 其中
1、演讲内容占4分。要求演讲内容紧扣主题，主题鲜明、语言自然流畅，富有真情实感。
2、语言表达占3分。声音洪亮，口齿清晰，普通话标准，表达流畅，动作恰当。
3、形象风度占2分。要求衣着整洁，仪态端庄大方，上下场致意，答谢等。
4、综合印象占1分。由评委根据演讲选手的临场表现作出综合演讲素质的评价。 本次比赛奖项设置为一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名，优秀奖7名。 以上均为此次比赛的评分标准和奖项设置。
现在我宣布“激扬青春，和谐校园”演讲比赛决赛现在开始。
首先让我们用热烈的掌声有请出进入决赛的 名选手登场亮相。有请他们闪亮登场 我们 名参赛选手已全部站在舞台中央了，让我们一起来认识一下他们，首先1号参赛选手是来自 的 ， 2号参赛选手是来自 3号参赛选手是来自 4号参赛选手是来自 5号参赛选手是来自 6号参赛选手是来自 7号参赛选手是来自 8号参赛选手是来自 9号参赛选手是来自 10号参赛选手是来自 11号参赛选手是来自 12号参赛选手是来自
我们本场比赛的最后一位参赛选手是来自 。 亲爱的朋友们让我们再一次把掌声送给即将上场的 位参赛选手。他们在本场演讲比赛中，将满怀最真挚的情感，用最优美的语言，表达他们对和谐校园以
及青春的美好祝福，同时也希望各参赛选手能够在比赛中发挥出最好水平，展现出最佳风采！
二、感谢1号选手的精彩演讲，请各位评委为1号参赛选手亮分
我们是火焰，我们是太阳„„释放光芒是我们神圣的职责，奉献温暖是我们无尽的追求。勤劳的乌兰人一直在为乌兰的做大、做强、做久，为伟大的社会主义事业奉献自己的光和热！接下来请听来自科胜人造板厂的2号参赛选手张伦为我们带来的演讲《开拓奋进，再创辉煌》。
三、下面为大家公布1号选手的最后得分，1号选手李媛的最后得分为 祝贺她。
接下来请各位评委为2号参赛选手亮分
三个月的工作，他告别了学生时代的懵懂和无知，懂得了社会处处可以为师表，启迪着他谦虚做人；他放下了学生时代的心比天高，明白了人生大道需一步一个脚印，激励他踏踏实实的做事。这是乌兰新员工发自内心的感受。接下来请听来自经销公司的3号选手邱亮的演讲《忠爱祖国，奉献乌兰》。
四、下面为大家公布2号选手的最后得分，2号选手张伦的最后得分为 祝贺他。
接下来请各位评委为3号参赛选手亮分
因为身为龙的传人与生俱来的情感。作为一名乌兰员工，爱国首先就要做到热爱自己的企业。下面有请来自泰威化工厂的4号选手赵鑫带来他的演讲《爱我中华谋发展，我与乌兰共成长》。
五、下面为大家公布3号选手的最后得分，3号选手邱亮的最后得分为 祝贺他。
接下来请各位评委为4号参赛选手亮分
感恩这个特别温馨的词，暖暖地写在我们每个人心中。感恩是一种信念，感恩是一种态度，感恩是一种情怀，感恩更是一种向上的力量！接下来请听来自泰安建材公司的5号参赛选手李玮华的演讲《感恩乌兰，感恩铸就忠诚》
六、下面为大家公布4号选手的最后得分4号选手赵鑫的最后得分为 祝贺他。 接下来请各位评委为5号参赛选手亮分
雷锋曾在日记中这样写过“如果你是一滴水、你是否滋润了一寸土地；如果你是一线阳光，你是否照亮一分黑暗；如果你是一颗螺丝钉、你是否永远坚守你的岗位。”这是一种爱岗敬业的精神，一种无私奉献的精神。掌声有请来自瑞丰热电公司的6号参赛选手薛东锦带来他的演讲《爱我中华，我爱乌兰》。
七、下面为大家公布5号参赛选手的最后，5号选手李玮华的最后得分为 祝贺他。
接下来请各位评委为6号参赛选手亮分
感恩是一种情怀，敬业是以一个员工最基本的品质，爱国是每一个中国都应铭记的使命。下面有请来自满来壕煤矿的 7号选手王艳丽为大家带来她的演讲《爱我 乌兰之感恩、敬业、爱国》。
八、下面为大家公布6号参赛选手的最后，6号选手薛东锦的最后得分为 祝贺他。
接下来请各位评委为7号参赛选手亮分
接下来有请来自温三号煤矿的8号参赛选手尹鹭为我们带来他的演讲《热爱乌兰、奉献乌兰》
九、下面为大家公布7号参赛选手的最后得分，7号选手王艳丽的最后得分为 祝贺他。
接下来请各位评委为8号参赛选手亮分
作为乌兰集团的新生力量，广大青年职工肩负着继承和开拓的历史任务，他们用青春的色彩在集团公司的宏伟蓝图上尽情挥洒，奏响了一曲曲动人的新时代青春之歌。请听来自大自然公司的9号选手张宇琳的演讲《激扬青春，奉献乌兰》。
十、下面为大家公布8号参赛选手的最后得分，8号选手尹鹭的最后得分为 祝贺他。
接下来请各位评委为9号参赛选手亮分
接下来有请来自阿四收费站的10号才赛选手王雪梅的演讲《乌兰人、乌兰请》 十
一、下面为大家公布9号参赛选手的最后得分，9号选手张宇琳的最后得分为 祝贺他。
接下来请各位评委为10号参赛选手亮分
半个多世纪前，著名诗人艾青曾在《我爱这土地》这首诗里深情的说：“为什么篇5：演讲比赛流程(呈现在邀请函上) 9:00-9:15 入场拉票，决定演讲顺序
演讲专家每人有1分钟拉票时间，听众进行投票选择自己支持的演讲专家，根据投票结果，票数最高的专家首先选择演讲顺序，依次类推，确定五位演讲专家的演讲次序。 9:45-11:25 演讲比赛 演讲—评委评分—后援团拉票—大众投票 ? ? ? ? ? ? ? 演讲专家按照次序依次演讲，每人15分钟； 专家演讲结束后，五位评委进行评分，并做简要点评，最高分20分，五位评委分数之和则为该专家在此环节得分； 评委点评后，后援团可推举一人面向听众阐述病例要点并拉票，每人3分钟； 听众利用投票器为支持的专家投票，投票赞成者票数之和为该专家在此环节得分。 专家演讲得分为评委评分和大众投票之和，依次决出名次； 分数相同者，大会主席决定名次先后； 按照排名顺序依次挑选奖品，即冠军首先挑选奖品，依次类推。
第17篇：病例讨论
病例讨论1：低血糖症的发病机制 【讨论提纲】 1．血糖的来源与去路。
2．体内血糖的浓度是如何调节的？ 3．试分析低血糖症发病的生化机制。 4.低血糖时如何救治？
病例讨论2：糖尿病的物质代谢紊乱 【讨论提纲】
1．胰岛素分泌不足使糖代谢途径有何变化？糖尿病时出现高血糖与糖尿的生化机制是什么？
2．糖尿病时还会引起哪些物质代谢紊乱？试分析糖尿病时出现酮血症、酮尿症与代谢性酸中毒的生化机制。
3．1型和2型糖尿病的发病机制有何不同？ 4.如何预防糖尿病。
病例讨论3：急性胰腺炎的发病原因 【讨论提纲】
1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何区别？ 2.急性胰腺炎的发生与脂类代谢有何关系？
病例讨论4：高脂蛋白血症的发病原因 【讨论提纲】
1．什么是血脂？血脂的浓度受哪些因素影响？ 2．血浆脂蛋白可分为几种类型？功能有何不同？ 3．正常人胆固醇及三酰甘油的代谢情况如何？ 4.试分析高脂蛋白血症的类型及其代谢紊乱情况。 5.如何避免发生高脂蛋白血症？
病例讨论5：动脉粥样硬化的病因 【讨论提纲】
1.试分析引起血脂增高的外因和内因。
2.试述动脉粥样硬化与脂蛋白代谢紊乱的相关性。3.糖尿病、高脂血症与动脉硬化的关系。
病例讨论6：痛风的病因和发病机制 【讨论提纲】
1.试述正常人体内嘌呤代谢的特点及其调节。2.试分析痛风的病因和发病原理。 3．如何预防痛风。
病例讨论7：肝昏迷的可能病因与物质代谢的关系 【讨论提纲】
1.试述体内血氨的来源与去路。2.试述三羧酸循环特点及其生理意义。 3.高氨血症与氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白质腐败产物与肝昏迷的关系。
病例讨论8：甲状腺功能亢进症的代谢异常 【讨论提纲】
1．试述甲状腺激素对体内物质代谢的重要意义。 2.甲状腺功能亢进对肝功能有何影响。 3．试分析甲状腺功能亢进症的物质代谢异常。 4.试分析甲状腺功能紊乱的生化诊断。
第18篇：病例讨论
【病例讨论】产科麻醉 - 妊高症，HELLP，死胎
可乐雪碧
1楼
病例
女，36岁，主因停经35周加2天，血小板减少3月，水肿加重1周，皮肤黄染1周，血压升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院
现病史：平素月经规律3-4/28-30天，末次月经2008-9-20.停经50天查尿妊娠试验阳性，孕期未定期孕检，3月前因间断刷牙轻微出血就诊于当地医院，发现血小板减少，初步诊断：
1、妊娠期贫血；
2、特发性血小板减少性紫癜，给予叶酸+VB12口服。一个月前出现双下肢水肿，后逐渐加重至全身，休息后无好转。一周前水肿加重，伴有厌食、恶心、呕吐、乏力症状伴有全身皮肤黄染，自觉眼花，未予处理。今日外院产检时因考虑\"妊娠期高血压疾病-重度子痫前期，HELLP综合症不除外\"转入我院。
既往体健，于2005年顺产一女婴。
查体：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：160/100mmHg，一般情况尚可，轻度贫血貌，皮肤和巩膜轻度黄染，右前臂见一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移动性浊音阳性，腹壁指凹性水肿，双下肢水肿4+。
入院查血常规（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余项正常；尿常规：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量测定：26.3%（75-135%），D-二聚体含量测定：1040ug/L，余项正常；行肝功能检查（因条件所限不能查生化全项）：GPT：982u/L，总胆：52.51mmol/L，直胆：33.7 mmol/L；间胆：18.81 mmol/L，急诊生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L 。腹部彩超：腹腔积液（最大深度3.2cm），双肾损害（双肾增大，双肾积水），死胎。
入院诊断
1、妊娠期高血压疾病--重度子痫前期；
2、HELLP综合症；
3、浆膜腔积液；
4、G2P1G35W +2；
5、胎死宫内；
6、特发性血小板减少性紫癜。
讨论
HELLP综合征起病急骤病情危重，需立即终止妊娠去除病因，
1.如何尽可能的于术前快速调整病人状态？术前需要完善的检查都有哪些？ 2.本病例为死胎，如为活胎，从母婴安全的角度出发如何选择麻醉方式及方法。 3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些检测手段？
2）如何保护肝肾功能及维持血流动力学稳定？
3）如何掌握补液量及补液种类以满足需要且预防肺水肿的发生？
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2011-07-29 回复
医通
2楼
手边一篇相关文献，也许对你有帮助，以下是转贴，非原创。
HELLP综合症是以“溶血、肝酶升高、血小板减少”为特征的妊娠并发症。发病早期常常被误诊。很多学者认为HELLP综合症是子痫前期的一种，其实它是另外一个疾病。其发病机制尚不清楚。据报道，HELLP综合症的发病率、死亡率高达25%,故早期诊断很重要。血小板减少是HELLP综合症的可靠诊断指标。D-二聚体试验可以帮助判断子痫前期的患者是否发生了HELLP综合症。主要的治疗的是支持治疗，包括预防子痫，血压高者控制血压等。妊娠未足月者应保守治疗，已足月者应终止妊娠。有些患者需要输血；皮质激素的应用有良好的疗效。比较罕见的难治型HELLP综合症可采取血浆析出疗法。
1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板减少”的首字母缩合成HELLP表示HELLP综合症。这种综合症以前被认为是子痫前期的一种表现，但此综合症可以单独发病，也可与子痫前期一起出现。妊娠期高血压疾病、子痫前期和HELLP综合症是相关的疾病，且临床症状有相似之处。因HELLP综合症的发病率、死亡率高，故围产保健医生应熟悉此病以便于早期诊断。
病因与发病机制
HELLP综合症的发病机制尚不清楚。多系统疾病与异常的血管紧张性、血管痉挛、凝血功能异常有关。目前，还未发现公认的促使该病发生的因子。HELLP综合症是一些导致微血管内皮损害，血小板激活的损害的最终表现。血小板激活后，血栓素A，5羟色胺被清除，导致血管痉挛、血小板凝集、聚合，进一步形成血管内皮损害。由此启动一连串反应，只有妊娠终止后才会停止。
HELLP综合症的溶血是一种微血管溶血性贫血。红细胞通过存在内皮损害和纤维蛋白沉积的小血管时变成碎片。外周血涂片可见球形红细胞，裂红细胞，三角细胞，多刺状细胞。肝酶升高可能是因纤维蛋白沉积于肝窦，导致肝血流被阻断造成的。肝血流中断可导致门静脉周围组织坏死，严重者可发生肝内出血，导致肝包膜下血肿，肝消耗性疾病及血小板破坏。
尽管一些学者推测HELLP综合症主要的发病过程是DIC，但大多数患者并没有表现凝血功能异常。发生DIC的HELLP综合症患者通常病情进展快。所有HELLP综合症患者可能都潜在凝血功能异常，但一般不易发现。
流行病学及危险因素
HELLP综合症的发病率占总妊娠数的0.2-0.6％，而子痫前期的发病率占5-7％。4-12％的子痫前期与子痫患者会发生HELLP综合症。如果没有出现子痫前期，则HELLP综合症难以早期诊断出来。HELLP综合症的危险因素与子痫前期的危险因素不同。见表1。 HELLP综合症 子痫前期
初产妇 经产妇
分娩年龄>25岁 分娩年龄45岁 白种人多见 有子痫前期家族史，缺乏基本的产前护理，和 糖尿病，慢性高血压，多胎妊娠尽管11％的患者孕周小于27周，但HELLP综合症常见于晚期妊娠。64％的患者发生于分娩前，31％的患者发生于分娩后。产后48小时是发病高峰期，但临床症状、体征可以直到产后7天才出现。
临床表现
患者主诉症状不典型时，医生难以早期诊断。大约90%患者全身不适，65％有上腹部疼痛，30％有恶心、呕吐，31％头痛。因HELLP综合症早期诊断的重要性，故凡是身体不适或晚孕期间有类似病毒感染症状的孕妇均应化验血常规、肝功能。
HELLP综合症患者的实验室检查结果可能无异常，但90％的HELLP综合症患者出现右上腹肌紧张。因正常孕妇中30%出现下肢水肿，故水肿并不是一个有效的标志症状。HELLP综合症患者可出现轻至中度的高血压、蛋白尿。此疾病的鉴别诊断包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板减少性紫癜，溶血性尿毒症。
因临床表现各异，故HELLP综合症的诊断通常比发病时间延迟8天。大多患者一开始被误诊为其他疾病，如：胆囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特发性血小板减少。在一项有关HELLP综合症患者的回顾性综述中，14名患者仅有2名患者的初步诊断是正确的。
诊断性检验
HELLP综合症的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板减少。HCT的变化一般最后出现。当HCT正常，血清结合珠蛋白降低时，提示存在溶血。一般，血清转氨酶中度升高，最高可达4000U/L。血小板最低可达6x109/L以下。当血小板降至150 x109以下时应引起重视。除非发生DIC，否则，凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶时间及纤维蛋白原的量在正常范围内。如果一个患者的血清纤维蛋白原低于300mg/dl（3g/L），则可以认为发生了DIC,有其他实验室检查指标异常时，更有利于诊断DIC。
蛋白尿，尿酸浓度增加是子痫前期而不是HELLP综合症的诊断指标。血小板才是HELLP综合症最好的诊断指标。所以，产前血小板下降的孕妇均应排除是否发生了HELLP综合症。最近有报道，D-二聚体试验阳性的子痫前期患者应高度怀疑是否发生了HELLP综合症，因为D-二聚体是早期轻度凝血障碍的特异指标，且D-二聚体早于凝血功能表现出异常。
分类 HELLP综合症有两种分类方法。一种是根据临床表现分，表现为溶血、肝酶升高、血小板减少其中一或两项者为部分性HELLP综合症，三大症状均表现的为完全性HELLP综合症。完全性HELLP综合症比部分性HELLP综合症更容易发生DIC。完全性HELLP综合症应在48小时内终止妊娠，部分性HELLP综合症可保守治疗。
另一种方法是按照血小板的数量分类，I级：血小板少于50x109/L;II级: (50-100)x109/L; III级: (100-150)x109/L。I级HELLP综合症患者的发病率、死亡率均高于II-III级HELLP综合症患者。
治疗
HELLP综合症，最好的监测指标就是乳酸脱氢酶（LDH）和血小板。实验室检查异常通常出现于产后，产后24-48小时是高峰。LDH出现回升提示病情好转，血小板开始恢复正常。血小板与并发出血有关。当血小板
早期诊断，及时治疗，母胎预后较好。过去认为一旦诊断HELLP综合症，就应立即终止妊娠。近来有报道保守治疗并不增加发病率和死亡率，应结合孕妇年龄，母胎条件制定治疗方案。
如果血压在160/110mmHg以下，肝酶升高与右上腹疼痛无关，可予以保守治疗。一项研究发现对于孕周小于32周的患者保守治疗（休息、补液、严密观察）可以平均延长15天妊娠时间，并不增加复发率。对胎儿，延长妊娠时间，可缩短出生后在新生儿ICU的时间，降低坏死性小肠结肠炎，呼吸窘迫综合症的发生。保守治疗的患者应安置在一个有新生儿ICU和围产科医生的护理单元。
过去，HELLP综合症患者常规以剖宫产终止妊娠。现在认为，重症者，发生DIC或者孕周
HELLP综合症应常规用激素治疗。产前大剂量地塞米松10mg，静推，1/12小时，可以有效地改善与HELLP综合症有关的实验室异常指标，延长妊娠时间，利于患者好转，促进胎肺成熟。 产前使用类固醇激素治疗不能改善产后的实验室检查指标，但产后继续使用激素可以促进实验室指标恢复正常。如果血小板少于100x109/L，应持续予以皮质类固醇激素治疗，直到肝功能恢复正常，血小板大于100x109/L。
无论有无高血压，都应预防性应用硫酸镁防止子痫。先予以初始剂量20％硫酸镁4-6g，然后2g/小时，根据尿量及镁离子浓度确定用量。注意检查有无硫酸镁中毒症状。若有镁离子中毒，则予10％葡萄糖酸钙10-20ml静推解毒。
如果血压持续超过160/110mmHg，无论是否使用了硫酸镁，都应降压治疗，这样可以降低患者脑出血、胎盘早剥、子痫的发病率，目的是使舒张压维持在90-100mmHg。最常用的降压药是肼屈嗪，静推，2.5-5mg/15-20分钟（首次剂量5mg），直到血压控制理想。拉贝洛尔和硝苯地平对降压有良效。硝苯地平与硫酸镁有协同作用，故同时使用时应加强监护。利尿剂可以减少胎盘血流量，故不能用于HELLP综合症的降压。高血压危象者可持续给予硝酸甘油或硝普钠。
大约38-93％的患者接受输血治疗。血小板大于40x109/L，的患者发生出血的机率较小。一般患者不需要输血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宫产的患者若血小板低于50x109/L，应予以输血。分娩时预防性输注血小板并不能减少产后出血的发生率，也不能促使血小板恢复正常。发生DIC的患者应输注新鲜冷冻血浆和红细胞。
实验室检查指标出现异常通常发生在产后，并于产后3-4天开始恢复正常。实验室检查指标严重异常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持续升高），需要反复输血，维持产后72小时内的HCT者，可采用血浆析出疗法，使这些患者的血小板升高，肝酶下降。
麻醉注意事项
静脉麻醉和局麻可以减轻疼痛，但不是最佳的镇痛方法。关于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未尝不是一种可供选择的麻醉方法。对于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血时间正常者，插硬膜外导管一般是安全的。当施行区域阻滞麻醉不安全时，可以选择全身麻醉。
并发症
HELLP综合症的死亡率约1.1％。1-25％的患者出现严重并发症：DIC，胎盘早剥，ARDS，肝、肾衰，肺水肿，包膜下血肿，肝破裂。一部分患者需输血。 胎儿发病率和死亡率为10-60％，主要取决于病情的严重程度，受HELLP综合症影响，胎儿易发生宫内发育迟缓，呼吸窘迫综合症。
预后
HELLP综合症患者应随访，在以后的妊娠中发生HELLP综合症的可能性为19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性发生子痫前期。按血小板分级，I级HELLP综合症的复发率最高，通常发生第三次HELLP综合症的危险性大大降低。患者愈后口服避孕药是安全的。早期不典型的子痫前期或HELLP综合症患者应筛查抗心磷脂抗体。
关于使用阿司匹林与钙制剂预防子痫前期，争论不一。目前，尚无阿司匹林及钙制剂治疗HELLP综合症的研究。尽管有人报道阿司匹林对早期重度子痫前期有效，但缺乏一个大型、双盲、随机、对照试验来证实。最近的大型研究中，阿司匹林并不能减少子痫前期的发病率，不能减少围生期孕妇妊娠并发症的发生。同样，一些研究证明钙制剂可以有效的防止高危孕妇发生子痫前期。然而，最近一个大型的多中心研究发现，孕期使用钙制剂并不能预防子痫前期，对围生期也没有危害。 2011-07-29 回复
开往明天
3楼
今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顾下几种常见的妊娠诱发肝病的临床特征。
1、妊娠期急性脂肪肝AFLP发病率在孕妇中为1/13000。常发生于妊娠36周，也有妊娠第28周发生者。70％患者开始的表现是恶心与呕吐，多数可出现上腹疼痛或厌食。上述症状出现后1-2周常出现黄疸。不积极治疗可能出现重型肝炎，肾功能衰竭、胰腺炎、癫痫发作、DIC、子宫出血、昏迷及死亡。AFLP特征为黄疸、肝性脑病及先兆子痫体征(50％患者有先兆子痫)。实验室检测显示白细胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高胆红素血症，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像学检查可发现肝脏脂肪浸润。出现AFLP时应中止妊娠，有人主张症状轻时行期待疗法，但是多数患者的病情可迅速恶化，危及孕妇与胎儿生命。分娩后1-2d，病情可继续恶化，其后可逐渐恢复。
今天收治的那例病人也是一例先兆子痫的患者，产前有黄疸和肝功能异常，产后病情迅速加重，黄疸进行性升高，出现凝血功能异常和低血糖，并且伴有肾功能损害、无尿，入室后行保肝和肾脏替代（CRRT）治疗，准备明天行肝脏B超检查。
2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低综合征) 该综合征是严重先兆子痫的一种并发症。所有孕妇的发病率为0.1％～0.6％，而严重先兆子痫患者中为4％～12％。70％患者出现于妊娠的第27～36周，30％患者发生于产后。主要表现为溶血性贫血及血清乳酸脱氢酶浓度升高；血清转氨酶升高和血小板减少(
AFLP与HELLP综合征有共同特征，即血清转氨酶和血清胆红素升高、出血和肾功能衰竭。临床特征和实验室检查结果有较多相似处，治疗原则也很相似（尽快终止妊娠）。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病发展到较严重阶段的并发症之一，故也有人认为AFLP与妊娠期高血压疾病有内在联系。鉴别：大多数HELLP综合征病人不存在低血糖征，这不仅是HELLP综合征与AFLP之间的一个很重要的鉴别要点，且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶。另外，HELLP综合征时，仅PLT减少，余凝血指标无明显异常，转氨酶升高更明显，溶血指标阳性。
3、妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP通常发生于妊娠晚期，其发病机制不明确。主要表现为瘙痒，夜间感觉重。20%～60％患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸特征，患者一般无全身症状，分娩后迅速消退。此病多见于有该病个人史和家庭史者，口服避孕药曾发生胆汁淤积者也多见。血清胆红素浓度升高，但很少超过103umol/L，碱性磷酸升高为正常值的4倍，丙氨酸转氨酶一般是正常的2-10倍。肝内胆汁淤积的血清总胆汁酸也可升高10-100倍。肝内胆汁淤积可导致早产和死产。产后出血的原因是维生素K吸收减少。最初的治疗是应用镇静剂和止痒剂以改善瘙痒症状，熊去氧胆酸有一定疗效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎儿肺发育成熟时提前中止妊娠，大部分病例在38周，少数在36周。对母亲惟一远期后遗症是患胆结石的概率稍微增加。
ICP和AFLP相鉴别：
1.ICP首发症状为瘙痒，呈持续性，白昼轻，夜间加剧，可伴有疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。
2.黄疸：20%-50%患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，与分娩后数日内消退。
3.血清胆汁酸升高，使ICP的特异性证据。在瘙痒症状出现或转氨酶升高前数周血清胆酸已升高。
4.肝功能测定：AST、ALT有轻到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清胆红素轻到重度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50%以上；碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。
5.ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。
6.ICP患者无发热、急性上腹痛等肝炎的一般表现，如果患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，则应考虑为AFLP。
第19篇：病例讨论
病例讨论
1、2005-12-29 患者，熊某，男，86岁【主诉】间断头痛2年，复发15天。【现病史】患者于6年前因\"中风\"致偏瘫失语半月余，经积极治疗痊愈。2003年冬天开始出现右颞侧头痛，服\"西比灵\"、\"镇脑宁\"可缓解头痛症状，次年夏季头痛减轻，如此反复两年。最近15天来，每晚都是在凌晨1点左右出现头晕痛，用手按头晕痛症状可减轻，有时伴呼吸困难，行走时右腘窝疼痛，食欲较差，口不干不苦，睡眠尚可，夜尿2~3次，大便溏，3~5天/次，淡红舌，黑润苔，脉濡。平素性格温和，无特殊药物过敏史。【体格检查】 T:36.8℃，P:80次/分，BP:140/60mmHg 【辅助检查】血常规RBC4.11×10^12/L HCT0.374 RDW0.156 PDW15.5fl其余各项正常颈椎正侧位片示：C3~6椎体各缘均有不同程度骨质增生，L6椎体为中心，L
4、5椎体前突较大。胸部后前位片示：双下肺透光度增强，心影大小增大，左室肥大，主动脉弓下缘处有弧状钙化。心电图P波：Ⅱ、Ⅲ、αVF呈正负双向，αVR负正双向，可见提前出现（P）-QRS波，（P）-R间期>0.12S,并连续两次出现；QRS波呈室上性，V1呈现出rS（R）型；Ⅰ、αVL、V
5、V6呈qRS型，q波=0.02S,S波粗钝，有切迹；ST-T:呈继发性改变。
/初步诊断:1.脑梗塞后遗症.(６年前因“中风”致偏瘫失语半月余,脑梗塞一般很达到完全痊愈) 2.颈椎病.(患者老年男性,每晚都是在凌晨1点左右出现头晕痛,用手按头晕痛症状可减轻,颈椎正侧位片示:C3~6椎体各缘均有不同程度骨质增生,L6椎体为中心,L
4、5椎体前突较大).3.心律失常(心电图P波：Ⅱ、Ⅲ、αVF呈正负双向，αVR负正双向，可见提前出现(P)-QRS波，(P)-R间期＞0.12S,并连续两次出现;QRS波呈室上性,V1呈现出rS(R)型;Ⅰ、αVL、V
5、V6呈qRS型，q波=0.02S,S波粗钝,有切迹;ST-T:呈继发性改变.(有一撇的无法表示,用括号表示) 4.神经官能症待排进一步检查:复查头颅CT.脑电图.心脏彩超.复查心电图.血生化治疗:1.抗旋晕.(苯海拉明静点.参麦静点.) 2.纠正心律失常.3.营养.对症支持治疗.4.理疗.5.必要时吸氧或高压氧治疗.
/本病例有以下几个特点： 1 老年慢性发病 2 夜间头痛为突出症状，疼痛可经按压而缓解减轻，伴有行走时右腘窝疼痛，有时伴呼吸困难。 3 有动脉粥样硬化的相关证据：中风病史、心影大小增大，左室肥大，主动脉弓下缘处有弧状钙化。心电图有相关心肌损害的表现。先分析一下突出的症状——头痛。能引起慢性，夜间右颞侧头痛为突出症状，疼痛可经按压而缓解减轻的疾病就这个老人要考虑以下几个： 1 丛集性头痛本病多为一侧痛伴有同侧的上感样症状。也可以固定的时间发作 2 头痛型癫痫。因为该病例有中风病史是要考虑其病的后遗症的。 3 颈椎病有X线的依据 4 闭塞性动脉硬化以颞动脉炎为主要表现的闭塞性动脉硬化本病常发生于老年人，以单侧或双侧颞动脉剧烈疼痛夜间加剧通常伴有全身的症状和肌肉及关节疼痛。以上四个病是我考虑比较有可能的疾病，由于象这么老的老人一般有比较多的疾病给我们在鉴别上造成很大的困难，那么我想用诊断疾病的基本原则——能用一个病诊断的话就用以个病，一个病诊断不了的考虑两个病。很显然我会考虑第四个病——闭塞性动脉硬化，因为这个病可以囊括除了颈椎病以外，包括以前中风在内的所有表现。闭塞性动脉硬化是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病全身各部位的动脉（主动脉弓下缘处有弧状钙化）都有可能累及当然也有可能波及颞动脉和腘动脉或者肺部的血管；累及周围血管（颞动脉腘动脉）——>管腔狭窄——>缺血——>疼痛。当然要诊断此病还有很多的体检和辅助的检查要做的比如患处血管的体检X线和B超等等。还有必要的辅助检查排除头痛型癫痫、丛集性头痛、偏头痛（特点入睡后疼痛消失）。由于本人只是在楼主您书写病历的字面上理解，对有一些字面上的理解可能和您的原意有出入在所难免，可能会造成分析错误请您原谅。感谢三峡之声给我这么好的学习机会，让我哦对头痛的认识提高了很多，谢谢了！
/本病例有以下几个特点： 1 老年慢性发病 2 夜间头痛为突出症状，疼痛可经按压而缓解减轻，伴有行走时右腘窝疼痛，有时伴呼吸困难。 3 有动脉粥样硬化的相关证据：中风病史、心影大小增大，左室肥大，。
我想补充一些,这个老人有很多奇特的地方,一是性格特好,从不发怒,宽以待人,也宽待自己,从不与自己过不去;二是6年前的\"中风\",曾导致偏瘫失语半月之久,却恢复得很好,与没有生病的人一样,没有任何\"中风\"后遗症\";三是他以前有高血压,现在两、三年的血压基本上正常（没有服治高血压药物），心脏听诊没有明显的杂音，律齐。他只所以头痛冬重夏轻，是因为他冬天天冷，关着窗户睡觉，夏天开着窗户睡觉，我想他头痛与头部缺氧是否有关系？当然“中风”后头痛也是有可能的。 / 我想补充一些,这个老人有很多奇特的地方,一是性格特好,从不发怒,宽以待人,也宽待自己,从不与自己过不去;二是6年前的\"中风\",曾导致偏瘫失语半月之久,却恢复得很好,与没有生病的人一样,没有任何\"中 ...想问您的病例6年前的中风是脑出血还是脑梗塞？因为中风后遗症和当初的病情是有很大的关系。我感觉一个人头痛的轻重和开关着窗户不会有很大的关系的。冬天因为天气相对的比夏天冷，人的活动受到了一定的限制，特别是高龄老年人活动更少——>血流慢——>组织缺血缺氧所以冬季的心脑血管病的发病率高一些。而本病例本来就有动脉粥样硬化冬天病情相对的严重是完全有可能的。
第20篇：病例讨论
病例讨论
黄：汇报病史，提出讨论目的，发热原因，进一步检查及治疗。
吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，及时根据培养结果调整抗生素。
吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗及时有效。患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科（心外科），建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。 游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。根据血培养、心包引流液培养、痰培养结果，选用万古霉素抗感染是正确、积极的。目前患者热峰超过之前，考虑合并其它感染，例如厌氧菌、革兰氏阴性杆菌，同意加用泰能联合抗感染。患者感染重，病程长，结合复查血常规考虑治疗有效，继续原抗生素抗 感染。若仍发热，且热峰仍高，建议加用抗真菌药。此类患者营养支持非常重要，尽可能加用丙种球蛋白、人血白蛋白。化脓性心包炎发病率少，缺乏经验，建议请拥有心外科的上级医院专科医生会诊。
蓓：同意主管医生目前诊断，治疗是及时正确的。患者感染严重，目前仍反复发热，考虑存在混合感染，支持万古霉素联合泰能广谱强力抗致病菌。患者全身一般情况差，警惕泌尿系感染、菌群失调等可能。若使用二联抗生素足疗程后仍有发热，考虑合并真菌感染，有指征使用抗真菌药物。复查床边胸片示肺内感染增多，右肺呈白色一片，注意合并脓胸可能，建议胸部CT进一步检查；且心影增大，较前无明显改善，考虑心包引流不彻底，建议请外科会诊，考虑是否行心包 切开引流。针对脓肿病变，引流最重要。
霍：中年糖尿病、高血压患者，出现金黄色葡萄球菌肺炎合并脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血症、电解质紊乱，诊断明确。从血培养、心包引流液培养、痰培养结果反馈，万古霉素为敏感药，治疗及时有效，但复查胸片示肺内病灶增多，仍有发热，考虑与存在混合感染、心包仍有积脓有关。故予加用泰能联合抗感染。指示多次留取血培养、心包引流液培养、痰培养，及时根据痰培养结果调整抗生素，多与检验科细菌室工作人员联系，若心包引流液及血培养有多种致病菌生长均应都培养，并完善胸部CT。患者心包引流液虽较前减少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性积脓或分房脓肿，建议请心外科会诊，指导是否行心包切开引流术。患者病情危重，存在致命性并发症，预后不佳，指示再次与其家属交代病情及预后，必要时转院治疗。
杜：同意目前诊断。金黄色葡萄球菌肺炎患者，肺部脓肿形成早，早期可出现空洞，针对肺内脓肿，应重视健侧卧位利引流。患者肺部干罗音减少，血象好转，万古霉素及泰能抗感染有效。化脓性心包炎引流最重要，其次为抗感染。若引流不畅，建议手术治疗、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰发作时建议使用减轻心脏负荷药物，加用果糖、曲美他嗪营养心肌细胞治疗。
