医院自评报告范文
推荐第1篇：医院自评报告
医院自评报告
卫生局医政科：
自收到市卫生局转发卫生部关于印发《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的通知后，我院领导高度重视，责令骨科严格按照文件有关要求，认真开展自评工作，现将有关情况汇报如下：
一、基本情况：
1、骨科情况
我院骨科，成立10余年，现开放床位40余张，医生5名，护士10名，均经过外出进修培训，分别进修于河北医科大学第三医院、中国人民解放军三○四医院、中国人民解放军海军总医院、北京大学第三医院、天津骨科医院。几年来，我院独立开展了四肢复杂骨折、关节骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的传统内固定、外固定架固定、特型钢板固定等手术治疗。脊柱外科，开展了颈椎前路间盘摘除减压植骨，后路单开门、双开门减压等手术；腰椎骨折椎弓根系统内固定，腰椎间盘突出症开窗减压，腰椎管狭窄症椎板全切减压，腰椎滑脱复位椎弓根系统内固定，腰椎骨折前路钉板系统内固定等手术治疗。手外科能开展血管、神经吻合修复、手功能重建、大面积复杂皮肤缺损等多项手术治疗。2005年即可独立完成人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术等手术，每年各类髋关节手术量达100余例以上。目前我院骨科拥有CPM机以利髋关节术后病人早期活动, 拥有四肢气压治疗机预防下肢静脉血栓形成，拥有多台进口心电监测仪、电除颤仪等观察、急救仪器，保障病人术后平稳及及时抢救。
2、手术室情况：
我院手术室使用面积300平方米，布局合理，配有符合放射防护条件的C臂X线机、多功能麻醉机、进口多功能呼吸机、监护仪、多功能手术床等设备。能够满足人工髋关节置换手术需要。
3、其他相关科室和设备：
（1）我院设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室和专业医师团队，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。
（2）影像科具备CT、床边X线摄影机、骨密度扫描仪、CR、数字胃肠遥控、1
惠普1000型彩超；检验科具备日本产全自动生化分析仪、血细胞分析仪、血气分析仪、尿沉渣工作站、全自动四通道血凝分析仪、全自动微生物鉴定系统；康复科具备微波治疗仪、下肢多功能康复治疗仪等有利于术后功能康复设备。
二、人员基本要求
（一）开展人工髋关节置换技术的医师。
1.骨科医师均取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。
2.骨科主任、副主任均有14年骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师专业技术职务任职资格，人员梯队结构合理，具有良好的职业道德素质。
3.近3年作为术者的主任每年完成髋关节相关手术不少于30例。
4.骨科医师均经过卫生行政部门认定的人工髋关节置换技术培训基地系统培训并考核合格。
（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
1、为确保医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，我院制定医疗技术临床应用管理办法、医疗技术准入制度、医疗技术损害处置预案、重大医疗技术准入管理制度等一系列制度，对我院首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术严格按规定审批，降低了医疗风险，确保了 医疗安全。
2、严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。
3、人工髋关节置换手术由2名以上具有人工髋关节置换技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工髋关节置换技术临床应用能力的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。
4、我院在实施人工髋关节置换手术前，均能向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，随病历入档。
5、我院要求骨科对每一位术后病人在出院一周内做好随访工作，尤其人工髋关节置换手术后的患者，并能够按规定做好跟踪随访记录。
6、建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病
历的手术记录背面留存人工髋关节假体条形码。多年来没有违规重复使用一次性人工髋关节植入材料现象。
7、髋关节置换技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生与开展人工髋关节手术直接相关的医疗事故。
四、下一步计划
目前医院正在改扩建，计划在短期内增加骨科床位、改善就医环境，继续选派骨科优秀的医护人员到省级以上三级甲等专科医院进修培训，使骨科技术力量保持稳步提升。
综上所述，我院无论从科室、人员、设备、设施还是技术管理等条件均符合《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的要求，可以开展此项技术。
二〇一二年八月一日
推荐第2篇：医院爱婴医院自评报告
医院爱婴医院自评报告
×××：
根据省市卫生行政部门要求，我院领导积极部署爱婴医院自评工作，召开“爱婴医院自评工作动员会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶，达到国家卫计委爱婴医院自评估标准要求，下面就我院开展的各项工作情况报告如下。
一、贯彻执行本院促进母乳喂养的规定和 “国际双十条。为了保证促进母乳喂养政策的实施，制定了以院长为组长的领导小组，制定了书面母乳喂养政策，并传达到所有的卫生保健人员，保证母乳喂养政策的实施。并将母乳喂养的三个十条规定张贴在母婴所到之处，医院内不准张贴母乳代用品销售广告，禁止销售母乳代用品。禁止公司向母亲、卫生保健人员赠送母乳代用品和样品。对新上岗的人员，医务科将母乳喂养知识的培训纳入岗前培训的内容，经过考核合格后方能上岗。利用继续教育的时间对产、儿科医务人员进行母乳喂养知识的复训，并把母乳喂养纳入查房的内容。2012年至2014年参与母乳喂养培训的妇产科、儿科临床工作人员数156人次，参与母乳喂养培训的儿科医务人员数120人次，新员工岗前母乳喂养培训人员数30 人次，通过培训使
医务人员对母乳喂养知识及其技能掌握达到90%以上。
二、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇，并提供 后续服务。通过孕妇学校、宣传栏、宣传单等多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。孕妇学校老师由具有孕妇学校师资培训合格证书的医护人员担任。定期安排授课，授课内容包括母乳喂养知识，孕产期保健，地贫防治知识、艾滋病、乙肝、梅毒防治知识，优生优育知识、出生医学证明办理与发放，降消项目内容、计划免疫的重要性等，并张贴宣传板报及标语，发放母乳喂养知识宣传单，使前来接受产前检查的孕妇均能接受母乳喂养知识的培训，2012年至今我院接受母乳喂养培训的孕妇数600余人次，通过不断培训、宣教，让孕产妇及家属掌握母乳喂养知识并实施。开设母乳喂养咨询电话2159331, 2159813,让出院的产妇在母乳喂养遇到困难时寻求帮助。出院时做好母乳喂养宣教。2012年至今在我院接受母乳喂养的所有产妇，通过宣教、指导，使广大母亲都能正确进行纯母乳喂养，能坚持纯母乳喂养6个月，纯母乳喂养率达到100%。同时对有医学指征进行人工喂养的母亲提供指导和帮助，使他们正确掌握人工喂养。
三、实行24小时母婴同室，指导母亲喂奶。对入院待产的孕妇和6个月以内婴儿，由责任护士进行母乳喂养知识的入院宣教，住院产妇均由主管医生、责任护士继续母乳喂
养知识的的宣教，对于有母乳喂养指征的新生儿均按照要求进行早接触、早吸吮、早开奶，实行24小时母婴同室，实行产后6个月纯母乳喂养，指导产妇正确的喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法，鼓励按需哺乳，不给新生儿吃母乳以外的食物或饮料，不使用奶瓶、奶嘴，同时指导产妇在母婴分离时如何保持泌乳。
四、改善产科基础设施，完善服务功能。产房流程符合规范化要求，配备有红外线辐射婴儿抢救台，婴儿吸痰器、新生儿复苏囊，新生儿喉镜、新生儿蓝光箱、胎儿监护仪，多参数监护仪、新生儿泳池，新生儿淋浴设备、冷暖空调机等，使产科设备达到标准要求，完善了产科服务功能。同时为产妇提供人性化服务，对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴助产，开展腰硬联合麻醉分娩镇痛，减轻产妇分娩疼痛。
五、注重医疗质量，确保母婴安全。严格执行资格技术准入制度，依法规范执业。目前我们产科医务人员34人，持有助产技术资格证书20人。凡未取得相应执业资格证书的医务人员，一律在上级医务人员的指导下跟班学习，不予单独上岗，尽量避免安全隐患。多渠道多途径强化医务人员专业知识的培训，通过派送医护人员到上级医院进修妇产科医疗护理，医护人员积极参加降消项目业务学习活动，科室每月进行业务学习一次，提高妇产科诊疗技术水平，提升整
个科室的应急能力，为提高产科质量，确保母婴安全打下了坚实的基础。认真抓好孕期保健工作，按要求使用孕产妇保健手册和儿童保健手册，严格执行产科诊疗技术规范，确保医疗安全和母婴安全。对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴助产。按规范要求进行产程监护，正确绘制产程图，产程处理恰当，无滞产发生。正确掌握剖宫产及会阴侧切指征，积极防治产科并发征，无子宫破裂及会阴三度裂伤发生。实行双病历、双查房制度，儿科医生对病情较重新生儿随时会诊，及时积极处理或转院。 2012年至今我院的分娩人数为2739人，剖宫产人数1374人，阴道助产人数1363人，剖宫产率为50.2%，产后出血率1人，产褥感染1人，均在控制指标范围内。无安全事故发生。
六、存在问题及努力方向。我院在巩固爱婴医院工作中，取得了很好效果，除有医学指征外纯母乳喂养率达100%。由于推行了母乳喂养，婴儿的健康状况比以往明显好转，生理体重下降后一周内回升较快，肺炎、腹泻等病发生率明显下降，显示出母乳喂养的优越性。存在不足的方面：目前新生儿泳池不能使用、在有医学指征进行人工喂养方面仍存在指导不到位的地方。今后我们继续加强爱婴医院管理，进一步完善产儿科工作，全面、科学、持久地开展促进、保护和支持母乳喂养的爱婴行动，保障母婴安全，提高母婴健康水平。
二0一四年七月三十日
推荐第3篇：医院爱婴医院自评报告
爱婴医院汇报材料
南安市**医院 （2016.6.20）
根据《泉州市卫生计生委员关于踊跃组织参评爱婴医院的通知》精神，我院领导积极部署评估迎检工作，进一步提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现汇报如下：
一、基本情况
水头镇面积127平方公里。全镇划为3个社区居委会和28个行政村，城镇区面积８平方公里，户籍人口11.8万人。自我院被授予爱婴医院以来，全院不断加强爱婴医院管理，尤其是妇产科、儿科两个科室。
妇产科现有人员26人，其中主任医师1人，副主任医师1人，主治医师5人，副主任护师1人，主管助产士2人。开设产科病床35张，2015年病床使用率为 54.35 %，。平均住院日5.01天；病床周转次数39.6次/年。出院病人1385人次，其中住院分娩产妇共 1199人次，妇科门诊48752人次，产科门诊7261人次。
儿科现有人员26人，其中主治医师3人，副主任护师 1 人，主管护师1人。开设病房50张，2015年病床使用率为80.71%，。平均住院日3.89天；病床周转次数76.34次/年。出院病人3808人次，门诊24175人次。
二、爱婴医院工作开展情况
（一）制定母乳喂养规定，并传达到全院职工。
1、我院重新调整了“爱婴医院领导小组”、爱婴医院技术领导小组”，由书记为组长，业务院长为副组长，医务科、护理部、产科、儿科、公共卫生科等科室主任及护士长等组成。制定了分工明确的工作职责，印发给各科室，并组织学习。
2、在产科病区、儿科病区、产科门诊、儿科门诊、产房、病房张贴《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《新生儿管理制度》，相关医务人员均能熟悉掌握。
3、有爱婴医院工作年度总结，制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。
4、各科室没有发现张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。
（二）对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。
1、设置宣教室，配备电视等宣教设备，每年对全体医护人员开展不同形式的母乳喂养政策和知识培训，尤其对产科、儿科人员进行复训，对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。
2、产科门诊、病房通过发放宣传资料、定期利用工休座谈会、“母乳喂养宣传”专题会、护士指导、视频电视等对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。
3、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。
（三）帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。
1、实行责任责任到人，顺产后1小时内、剖宫产母亲应答后由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识、哺乳技能。
2、除有医学指征的新生儿外，100%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势和正确的挤奶手法，在生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。时间不少于30分钟。
3、保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。2015年剖宫产率24.34%；2014年剖宫产率24.54%；2013年剖宫产率26.07%。严格控制非医学需要剖宫产，近三年来剖宫产率有逐年下降的趋势。
（四）实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。
1、母亲产房观察期间，婴儿和母亲在一起。
2、母婴同室，无婴儿室，除打预防针、洗澡之外，母亲和婴儿都在一起。
（五）开展预防艾滋病母婴传播工作。
所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测和RPR检测。2015年未发现HIV抗体阳性孕妇，发现RPR阳性3例，均及时上报市疾控中心和南安妇幼保健院。
（六）促进母乳喂养组织的建立，给产妇提供后续服务。开展爱婴医院咨询门诊，安排专业人员接诊，公开母乳喂养咨询电话。妇幼人员随同公共卫生科下乡建档，并提供母乳喂养帮助。
（七）提高产时保健质量，预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。
1、定期开展母乳喂养周活动，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过医院网站等媒体宣传母乳喂养知识。
2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。
3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。
4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。
（八）严格执行《出生医学证明管理办法》，开展《出生医学证明》签发工作，没有私自收费和变相收费现象。
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广元协和医院
创建二级乙等综合医院自评报告
一、医院功能服务
医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。
二、医院服务
门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊
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管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，
一、
二、三楼设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。
三、患者安全目标
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1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。
2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。
3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。
4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监管，确保落到实处。
5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。
6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检
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验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。
7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生 ，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。
8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。
9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。
四、医疗质量安全管理与持续改进
1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组
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织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。
2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基”、“三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。
3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。
4、临床路径，单病种管理（未选）。
5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药
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物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。（儿科及肿瘤病区未开展）
6、手术治疗管理与持续改进
医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患
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者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
7、麻醉管理与持续改进
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保
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障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。
8、重症医学管理与持续改进（未选）
9、感染性疾病管理与持续改进
医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规和规范，依据相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作；设立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染
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病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展传染病预防知识的教育和咨询。
10、中医管理与持续改进
设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。
11、康复治疗管理与持续改进（未设康复医学科）
医院设有针灸理疗科，具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。
12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）
13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）
14、药事和药物使用管理与持续改进
按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，年度有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，
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有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品；成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等；建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，做为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门；有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救；科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总
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结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。
15、临床检验管理与持续改进
检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查；制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。
16、病理管理与持续改进（缺科）
17、医学影像管理与持续改进
医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要；建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防
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护性能符合有关标准；医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物（洗片水）目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案；科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。
18、输血管理与持续改进
认真落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为；加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标；开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行；有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国
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家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改；制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格；按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。
19、医院感染管理与持续改进
根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%；监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，
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并及时改进；认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知识培训，医务人员手卫生知晓率达100%；贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院根据《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论有记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。
20、血液净化管理与持续改进（未选）
21、医用氧舱管理与持续改进（未选）
22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）
23、病历（案）管理与持续改进
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院
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设立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责；按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%；制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理；按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历；对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%；制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。
五、护理管理与质量持续改进
1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员会，
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分管业务副院长任主任，护理部主任为副主任，护理组织管理体系健全，制定有护理工作中长期规划、年度计划，定期研究护理管理工作，实施目标管理，对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标考核；医院实行院科两级护理组织体系，有垂直管理体系的工作方案，按照《护士条例》的相关规定，制定和完善了管理制度，履行护理管理职责；建立了护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案和具体措施；护士知晓本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、分析、整改；职能部门认真履行职责，定期监管检查，有反馈和整改意见；实行护理目标管理责任制，有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实，护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。落实护理常规和操作规程，对护理核心制度和岗位职责有培训考核。各护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规，护士能较熟练掌握本专业的专科护理常规。制定有护理管理制度培训计划，有培训记录。
2、护理人力资源管理。制定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有统
一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督制度，有聘用护士资质、岗位技能及要求以及薪酬的相关制度规定和具体执行方案，实行合同制管理，享受相同的福利待遇和社会保险；护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部制定有护士人力调配方案和措施，有紧急情况下调配护理人员的预案；根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率配置人力资
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源，在部分科室实行弹性人力资源调配。有护士在职培训教育计划和考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技能的培训。
3、临床护理质量管理与改进。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定有符合本院实际的分级护理制度，实施护理措施，有护理质量评价标准，认真落实分级护理中对存在的问题与缺陷的改进措施；依据《护士条例》等法规，制定有相关制度及实施方案，护理部对相关制度及实施方案的执行情况进行经常性检查，并有记录；医院在妇科病区开展了优质服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优质服务的保障制度和措施及考评激励机制。病区实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率达100%；根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定有实施方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处置、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务；医院制定有危重患者护理常规和技术规范，工作流程和应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的常规护理、生命支技设备操作、患者病情评估、紧急处置能力；有围手术期的护理常规和处置流程，并能有效执行；遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格执行查对制度，及时观察、了解患者反应，应对处理；制定有保障常规仪器、设备和抢救药品使用的制度和流程；能为患者提供健康指导服务和出院指
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导；按照《病历书写基本规范》书写护理文书，制定有书写标准及质量考核标准；定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊，解决患者实际问题。
4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进具体措施；制定有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和紧急意外情况应急预案，并进行培训和演练，不断提高了应急护理执行能力。
5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规健全完善。能认真执行《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确执行手术患者术前术中用药医嘱，医疗废物处理符合规范，手术医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规定；手卫生执行率达到100%；消毒供应室相对独立，布局合理、设施设备较完善，符合相关规定要求，工作区域划分符合消毒隔离要求，建立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急预案，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，适时进行相关知识培训，我院未开展产科，无新生儿病室。
六、医院管理
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1、依法执业。医院依法取得有《医疗机构执业许可证》，在卫生部门核定的诊疗科目和法律法规，诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，按照审批内容发布医疗广告，有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。医院实行董事会领导下的院长负责制，重大决策、干部任免，项目投资，资金使用等由董事会研究决定；医院管理组织机构设置较合理，各级管理人员有明确的岗位职责，制定有全院性工作制度和流程，能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确，院内每月定期召开一次中层干部会议研究工作，协调落实相应的管理职责和工作任务，医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技能培训，建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划，医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划，制定有中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标，经营方针与医院的功能任务相一致，医院虽然目前为租赁房屋，但符合国家建设标准和消防规范，规模适宜，功能较完善，布局较合理，流程科学，安全运行。
4、人力资源管理
医院建立以聘用制度的人事管理制度，人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比例基本达到国家要求，目前，
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我院卫生人员与开放床位之比为1 ：1，卫技人员占全院总人数79.2%以上，护士占卫技人员总人数47.7%；病房护士与病房实际开放床位之比为0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。实行了卫技人员岗前培训制度，我院未建立住院医师培训制度，未参加规范化培训，有卫生技术人员继续教育制度，有教育方案，并鼓励个人积极参加省内外各类继续医学教育。重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定，难以实现。认真执行贯彻《中华人民共和国劳动法》，建立有职业安全防护与伤害的措施，应急预案以及劳动合同等。
5、信息与图书管理
医院建立有信息化管理组织，设置有信息管理机构和人员，制定有信息化建设中长期规划和年度计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度；医院信息系统不够健全，仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未建立图书室，仅订有相关临床科室实用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。
6、财务与价格管理
制订有相关财务管理制度，设置有财务机构，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采取有效措施，控制成本费用支出。能够正确掌握医药价格政策，有医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，实行医药价格公示，收费透明，能根据国家有关规定调整价格。因本院系民营医疗机构，财务管理有其特殊性，预算、开支、监管、审计等均由董事会直接管理。
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7、医德医风管理
医院建立有医德医风管理组织，有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案，对各级各类医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格执行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生；建立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得通过职务便利谋取不正当利益进行监控和约束。医院开展了以病人为中心的相应文化建设。
8、后勤保障管理
建立有后勤保障管理组织，后勤管理人员职责明确，各项保障制度完善，措施具体并得到落实，水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有具体的可行措施。后勤保障物资的采购、入库、保管、供应等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的普通膳食；建立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防护等符合规范，医疗废物处置和污水处理符合规定；成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设备设施较完善；重点环境、重点部位安装视频监控设施，符合相关标准，并有严格管理制度；制定有消防管理制度和应急预案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，消防通道通畅，防火器材完好并有专人负责，有维护、维修、验收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期进行检查，发现问题及时整改，
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医疗环境整洁、舒适、创建无烟医院，本院无外包业务。
9、医学装备管理
医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章，管理办法，标准的要求，使用和管理医用会源仪器，制定有相关工作制度，有人兼管。根据医院功能任务，配置有功能适用，技术适宜的常规医疗设备，大型医疗装备，有相关的管理制度，加强了医学装备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射装备的机房，防护装修和设施符合安全、环保要求，特殊装备（高压容器、放射装置）具有生产、安装合格证明及许可证明，操作人员经过培训，有上岗资格。有计量设备监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录；有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急急救工作需要；医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组适时监督检查医疗设备的使用和管理情况，对存在的问题及时维护、维修和整改。
10、院务公开管理
医院按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》的规定，制定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息，便民措施等向社会公开，对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的费用清单。
11、医院社会评价
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医院定期采取工休座谈会，群众对医院满意度调查、收集意见箱等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，通过“三好一满意”活动的开展，群众对我院医疗服务满意度在90%以上，同时医院积极参与社会公益性活动，在抗震救灾、捐资助学、爱心贫困母亲、健康咨询、义务服务等活动，受到市、区党委政府的肯定和社会的好评。目前医院尚未开展第三方社会评价工作。
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医院继续医学教育自评报告
县卫生局：
xxxx年x月x日继续医学评估工作会议后，我单位立即召开院长办公会议，会上认真学习了省、市有关文件及此次会议精神，研究部署继续医学评估工作，制订了工作程序和方案，成立了以主要负责人为组长，分管负责人为副组长、各科室负责人为成员的领导小组，就继续教育学分证明、专业岗位、学分标准
进行了细致的审核检查并安要求认真填写继续教育登记簿。现就工作情况报告如下：
继续医学教育工作开展情况：继续医学教育对于提高专业技术人员业务素质，学习新知识，掌握新技术，了解新医学动向起到督促和监督作用，有利于医疗卫生事业的发展，为医疗卫生单位增添了活力和发展后劲。我院自xxxx年参加继续医学教育工作以来，全院专业技术人员积极参加了继续医学教育，采取业余学习和自学为主，同时采取集体查反法房、病历讨论、临床进修、远程教育、发表论文等形式有计划、有组织、有目地的开展继续医学教育。200x、200x、200x三年分别有xxx、人参加，基本完成各项工作指标，三年平均合格率xx。
历年来我们高度重视继续医学教育工作，此项工作对于卫生专业技术人员保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，适应医学科学专业技术和卫生事业发展的需要更好地为人民服务有着非常重要的意义。鉴于此，我们在认真完成上级部署的各项继续教育工作。同时，将继续教育成绩与专业技术人员的职务晋升、聘任、职务考核、执业再注册、年度考核等挂钩。鼓励广大专业技术人员积极参加各种类型的学习活动，将学术讲座、病历讨论等制度化，坚持请进来派出去的方法，不断提高专业技术水平，取得了良好的社会效益和经济效益。
继续医学教育让广大专业技术人员感到实实在在的好处，但是还有部分同志认识不清、重视不够，认为只要晋升职称后就不需要继续此项工作了，造成部分人员学习项目缺项，未能达到规定的学分标准，这一问题具有普遍性，值得我们认真思考和加以解决。今后我们要继续加大工作力度，认真总结经验、完善各项制度，确保医学教育工作各项任务的完成。
综上所述，通过自查自评，我院继续医学教育工作为合格。
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县卫生局：
xxxx年x月x日继续医学评估工作会议后， 我单位立即召开院长办公会议，会上认真学习了省、市有关文件及此次会议精神，研究部署继续医学评估工作，制订了工作程序和方案，成立了以主要负责人为组长，分管负责人为副组长、各科室负责人为成员的领导小组，就继续教育学分证明、专业岗位、学分标准进行了细致的审核检查并安要求认真填写继续教育登记簿。现就工作情况报告如下：
继续医学教育工作开展情况： 继续医学教育对于提高专业技术人员业务素质，学习新知识，掌握新技术，了解新医学动向起到督促和监督作用，有利于医疗卫生事业的发展，为医疗卫生单位增添了活力和发展后劲。我院自xxxx年参加继续医学教育工作以来，全院专业技术人员积极参加了继续医学教育，采取业余学习和自学为主，同时采取集体查反法房、病历讨论、临床进修、远程教育、发表论文等形式有计划、有组织、有目地的开展继续医学教育。200x、200x、200x三年分别有xxx、人参加，基本完成各项工作指标，三年平均合格率xx%。
历年来我们高度重视继续医学教育工作，此项工作对于卫生专业技术人员保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，适应医学科学专业技术和卫生事业发展的需要更好地为人民服务有着非常重要的意义。鉴于此，我们在认真完成上级部署的各项继续教育工作。同时，将继续教育成绩与专业技术人员的职务晋升、聘任、职务考核、执业再注册、年度考核等挂钩。鼓励广大专业技术人员积极参加各种类型的学习活动，将学术讲座、病历讨论等制度化，坚持请进来派出去的方法，不断提高专业技术水平，取得了良好的社会效益和经济效益。
继续医学教育让广大专业技术人员感到实实在在的好处，但是还有部分同志认识不清、重视不够，认为只要晋升职称后就不需要继续此项工作了，造成部分人员学习项目 缺项，未能达到规定的学分标准，这一问题具有普遍性，值得我们认真思考和加以解决。今后我们要继续加大工作力度，认真总结经验、完善各项制度，确保医学教育工作各项任务的完成。
综上所述，通过自查自评，我院继续医学教育工作为合格。
专此报告。
推荐第7篇：医院健康促进医院自评报告
XX健康促进医院自评报告
XX始建于1946年，前身为煤矿医院，1966年更名为XX，1993年增设XX，2005年成为苏州大学临床八系和附属xx医院，同时是南京医科大学、东南大学生物科学与医学工程学院等医学院校的教学医院,是一所集医、教、研为一体的三级医院。2014年4月29日我院按照省卫计委《健康促进医院评价指标体系)》精神，成立健康促进医院领导小组和独立的健康教育科，以保证组织工作的贯彻实施，并对医院创建健康促进医院活动提出了要求。通过创建工作，把健康教育与健康促进工作与医院整体发展相结合，与医院管理相结合，与环境美化相结合，与病人需求相结合，充分发挥医院特色，力争打造医疗机构的健康教育品牌。针对医院创建健康医院工作要求，我科用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下：
（一）、加强领导，健全组织，强化制度
1、成立医院健康促进领导小组，分管院长担任组长，负责院内外健康教育与健康促进工作的全面管理。各职能科室负责人为组织成员，负责协调全院健康教育具体工作的顺利进行。
2、成立健康教育科，科室设专职人员负责全院健康教育与健康促进工作的业务技术指导、组织、协调和管理。制定具体的工作计划、总结、活动组织实施。 各临床、医技科室指定健康教育兼职人员负责本科室健康教育工作，共同保障医院健康教育工作顺利开展。
3、医院制定了详细的健康促进活动计划，并进行全院动员，融入医院医疗护理工作之中，将健康教育工作纳入医院2015重点工作内容之一，采用PDCA循环程序开展工作。
4、医院制定了健康促进与健康教育相关工作制度和政策，并纳入临床科室目标责任管理考核。
5、医院制定医务人员安全防护须知、医务人员职业安全防护应急预案，以及优化医疗服务，实施患者安全等相关制度，保证患者和医务人员安全，权利、文化与价值观得到尊重。
6、医院制定体检相关政策保证医护人员每年接受体检和疾病防治服务。开展继续医学教育，鼓励各种形式的在职培训。严格执行劳动法，保证职工社会保障和合理休息。
7、完善院内门诊、病区健康教育考核标准，将健康教育工作纳入医疗管理规划中，加强医疗部门及行政管理部门对健康教育工作的参与指导、监督和管理力度。
（二）、注重医院环境建设，建设安全、和谐、有益健康的诊疗环境
1、医院建适宜的诊疗和就医环境，包括门诊病房建筑设备、设施、卫生、照明、通风、采暖、院内绿化等，均符合国家有关规定、标准和要求。在门诊及病房为患者及医护人员提供安全的食品和饮水。
2、院内垃圾严格按照医疗废物处理制度分类收集处理，医疗垃圾实行集中和无害化处理。
3、定期开展职业教育活动，提高医护人员职业素养，不断学习医护人员行为规范，营造良好的医医、医护和医患关系，倡导文明、礼貌、温馨、关爱的诊疗和就医行为（一站式服务、礼仪讲座）。
4、医院为医护人员提供休息室、乒乓球、篮球、健身器械等设施。
5、在院内环境和门诊病房候诊区域，利用电子显示屏、展板、宣传手册、内部电视/视频等形式，在不影响正常诊疗秩序、患者就医和住院治疗的情况下，开展健康保健和疾病防治知识传播，内容定期更换。
6、医院按照卫生部《无烟医疗卫生机构标准》要求，落实无烟医院各项工作，严格执行无烟医院规章制度，建立首诊询问吸烟史、宣传吸烟危害及劝阻戒烟制度。同时，结合世界无烟日、世界卫生日等在社区、学校等开展健康教育宣传活动，包括展板、横幅、健康课堂、发放宣传材料等多种形式。
（三）、开展多种方式健康促进活动，提高患者、家属和社区居民及医务人员的知识及技能
1、在诊疗过程中，提供系统化的门诊、住院和出院教育，结合患者所患疾病，通过咨询，提供个性化健康指导处方，发放手册、折页等传播材料，2015年投入19889.5元制作387本健康教育手册，发放到全院各个病区向患者及家属传授疾病预防、治疗、康复、保健和健康生活方式知识和技能，
2、在门诊、各病区通过健康教育宣传栏、咨询等形式向就诊患者及家属宣传卫生科普知识，内容定期更换。主要介绍健康教育知识，心理健康知识，控烟知识，传染病预防、急救常识，安全知识等，指导患者就诊。
3、病区开展多种形式的健康教育工作。护士、医生向病人传播健康知识，宣传内容通俗易懂，宣教覆盖率100%。根据病人住院期间的不同阶段有针对性地开展健康教育工作。手术室继续做好手术病人术前、术后访视宣教工作，减轻病人术前的焦虑心情，指导术后病人的恢复,新生儿保健、母乳喂养等。建立病房健康教育室，出院病人进行随访，同时做好病人的健康教育。健康教育科订阅《江苏卫生健康》等杂志供病区医务人员及患者阅览。
4、医务人员随时对患者及家属开展针对性的健康教育指导。定期组织面向社会开放的健康课堂和专题健康讲座、社区健康教育讲座。在世界卫生日开展健康教育活动，如爱耳日、爱牙日等，对社区居民普及健康教育知识。
5、医院门户网站设有健康教育专栏，内容定期更换。加强与媒体合作，通过电视、电台等方式宣传健康教育知识。定期组织由医护人员参加的自我保健、生活方式、心理调适和疾病防治等方面的健康教育活动。
（五）、医院特色健康教育，联合相关部门，开展肿瘤防治宣传周活动
1、我院于2015年3月11日—4月月30日在开展肿瘤防治宣传周活动。本次宣传周主题为“科学抗癌 关爱生命”，作为xx地区唯一一所以肿瘤预防和规范治疗为特色的专科医院，XX联合市抗癌协会、市癌症康复协会、市疾病预防控制中心和部分新北区乡镇卫生院合作，开展以肿瘤预防、早期发现、规范治疗相关知识的专家讲座和肿瘤专家义诊活动，如“雾霾与肺癌”、“肿瘤防治典型误区专家指导会”等，总计共安排8次下乡义诊及讲座。通过此次活动，帮助广大群众了解癌症，抗击癌症，通过网络、电台、讲座、义诊等方式，向公众传递科学理念、普及抗癌知识、坚定抗癌信念从而战胜癌症恶魔。
2、2015年4月16日建立微信“心理公共平台”，定期更换每月两篇，至今共发布20篇心理健康相关文章
（六）、职工保健与干预
1、全体职工每年体检一次，按年度分析评估，掌握职工健康水平，并根据职工主要健康问题和暴露的职业危害，增加专项体检项目和体检次数。
2、根据职工主要健康问题，找出主要危险因素，制定干预方案，实施健康干预，评估干预效果。
3、对特殊岗位如放射人员佩戴个人放射剂量仪，加强防护措施，保障职工身体安全。
4、对职业暴露加强培训，对医务人员及时注射疫苗，减少职业感染风险。并对职业暴露采取防护措施。
（六）、健康促进培训和考核
1、每年对新职工进行健康教育培训并定期开展院内医务人员健康教育基本理论与技能、行为危险因素等知识培训。指定健康教育专兼职人员指导开展全院健康教育工作。
2、院内健康教育专栏发放健康教育内容：如医务人员心理保健等内容。
3、医院健康教育科和护理部定期组织对各病区和门诊进行考核。健康教育科每月对患者的健康教育效果进行满意度调查，2015年1月-9月患者满意度率达到99%。
4、2015年08月被市妇女联合会评为“xx市优秀巾帼志愿服务团队”。
健康教育科、预保科
推荐第8篇：创建平安医院自评报告
衡阳市中医医院“平安医院”创建自评报告
根据《省卫生计生委关于印发“平安医院”创建活动实施方案（实行）的通知》精神，按照衡阳市卫计委、综治办、公安局、司法局关于创建“平安医院”的安排意见，我们结合本医院的具体实际，扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，符合市级“平安医院”的创建要求，现将我院的创建工作自评如下:
一、医院符合衡阳市“平安医院”创建的基本条件
我院为三级甲等中医医院，医院医疗秩序井然有条，近半年来医院无因医疗机构不作为导致医疗纠纷激化酿成重大群体性事件；无发生医务人员集体上访、罢工、聚集滋事等影响社会稳定事件；未发生重大安全生产事故或发生医护人员和患者群死群伤安全事件等。
二、创建了“平安医院”的领导组织 1．明确目标
在医院十三五规划中已经明确把创建“平安医院”活动纳入了医院整体工作目标，并有平安建设的总体规划，已在医院第八届第二次职代会通过。
2.健全组织机构
医院成立了创建活动领导小组和工作机构，由王诚喜院长和龙 双才书记担任创建活动小组组长，制定了“平安医院” 创建工作方案，并定期召开工作会议，开展了横幅、宣传栏、水牌、电子屏、微信、QQ群等多种形式的宣传活动。明确保卫科申建国科长与公安部门对接事宜，投诉科资源科长与司法、宣传等部门对接事宜。
3.宣传发动到位
医院多次在院务会、周会上广泛深入宣传教育，要求全院职工 积极参与，为“平安医院”的创建尽心尽力，构建和谐医院。全院无职工参与邪教组织和非法宗教等活动。
二、积极进行“四室”建设 1.投诉室
我院建立了畅通、便捷的投诉渠道，设立了投诉办公室和投诉接待室，配备资源和李娜两名专职工作人员，薪金系数高于同级别管理人员，投诉室设在门诊一楼大厅，面积约二十平方米，配套有音视频设备，存查时间可达一个月，在一楼门诊大厅有明显的标识，明确投诉的地点、接待投诉的时间和投诉的联系方式。配备有制作成册《医院投诉登记表》进行受理登记，按《医院投诉管理办法》的要求时限答复投诉人。
2.调解室
我院在蒸湘区司法局的指导下设立了医疗纠纷人民调解工作室，位于医技楼的一楼，标识明显，在调解室内配备有音视频设备，存查时间可达一个月。有关人民调解工作制度已经上墙，调解室内配备饮水机等。
3.监控室
监控室目前没有实行24小时值班班制，因人员不够，监控系统全院覆盖率现达到80%，住院部各楼层全覆盖，全院现有摄像头总数138个，其中高清数字摄像头62个，模拟摄像头76个。为了达到安
防覆盖要求，医院已决定更换模拟摄像头改造提升为高清数字摄像头，对还没有安装摄像头的地方在9月底安装到位，确保全院覆盖率达到100%。
4.警务室
根据四室建设要求，将原医院东门传达室改建成了警务室，蒸湘区派遣的1名民警和2名协警已到位。警务室办公桌椅已购置到位，电脑及资料柜于9月8日前可全部到位。
三、加强了医院安全防范能力 1.制定了安全防范制度
医院结合当前实际情况，建立并完善了医院安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度，根据《衡阳市医疗纠纷突发事件预防与应急处置流程（试行）》，制定了重大医疗安全突发事件应急处置机制和预案，并组织了演练。
2.人防系统建设
人防配备现有22名保安，确保各岗位24小时在岗，加强安全巡逻以及重点区域的排查，每月都有对保安人开展安全管理知识的培训，强化工作责任和应对突发性事件的处理。
3.物防系统建设
物防配备器材，外线电话1部、移动对讲机12台、防身警棒12根、防割刺手套3双、防暴头盔3个、防刺衣服3套、防暴盾牌2块、防卫钢叉3套，电筒2个。
4.技防系统建设
各科室以及重点部位等，一键式报警装置目前没有安装，已经院务会研究讨论，尽快按照技防要求落实到位。
5.对重点人群进行了安全防范
医院重点加强对多次无理取闹、扬言报复医务人员、严重精神障碍、酗酒的人群的防范，列出了清单，通知各临床科室重点关注，向派出所报告。
6.各类通道畅通、标识清晰
急救车有专车位停放，保障了进出院内口和院内环形通道畅通无堵塞。院内消防设备设施运行正常，楼层各疏散出口无阻碍，安全指引标志明显，应急照明和疏导指示牌灯完好无损，灭火器无损坏无过期。
7.治安秩序井然有条
医院积极打击职业医闹、医托和号贩子，医院无重大刑事案件发生，院内治安秩序良好。
四、加强了医德医风、医疗质量与安全监管 1．开展医德医风和法制教育
医院成立了“医德医风、医务人员职业道德建设领导小组”， 制定了《医疗行业作风建设实施方案》，要求全院职工遵纪守法、遵守医疗服务管理规定，定期开展医德医风教育，进行法律法规培训，组织职工学习“九不准”“五不准”。
2.依法依规执业
加强医院普法教育工作，切实地提高职工法制观念。新到岗人员
进行岗前法制教育，按年初工作计划实施，如《执业医师法》，《护士管理条例》、《药品管理法》全院职工每年两次集中法制知识培训，切实提高职工的遵纪守法观念。医护药技都依法执业，诊疗、护理技术规范，院感和血液管理控制严格。
3.落实日常监管
组织全院医务人员签订了衡阳市中医医院医德医风责任状，每半年进行一次医德医风考评，如实填写考核评价表。建立了“巡查、点评、约谈”为核心的医院内部质量管理体系，近期就对5病区主任和护士长进行了约谈。推行医院领导查房制，定期进行业务查房、行政查房，加强对医疗核心制度落实情况的督查。
4.医疗安全持续改进
定期进行医疗质量和安全分析，定期分析医疗纠纷事故案例，召开了2017年上半年业务总结及医疗质量安全会议，会上提出了提高医疗质量、减少医疗纠纷的持续改进措施。院领导、医务科、质控科、投诉科、护理部、院感科不定期下临床科室排查、研判医疗安全状况，做到及时发现、及时处理。
5.医疗纠纷、医疗差错（事故）发生率
2012年至2016年医疗纠纷（事故）人数为65人，总诊治总人次为929801，发生率为0.00712%。
6.医疗纠纷（事故）赔偿金额
2012年至2016年医疗纠纷（事故）赔偿金额为2405805.34，业务总收入为940712953.9，比例为0.2633333%。
五、确保医院安全生产工作 1.严格执行精麻和危险品管理制度
根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规制定了医院《麻醉药品、精神药品管理制度》、《医疗用毒性药品管理制度》、《放射性药品管理制度》等管理制度。每年组织相关医务人员进行特殊药品的专业知识培训并考试考核。对特殊药品从采购、验收、保管、调拨、调配、使用等各个环节进行严格管理，定期检查。从未发生丢失、非法转让等事件。
2.规范血液管理
医院成立了临床输血管理委员会，制定了《衡阳市中医医院输血安全管理措施》，规范了血液管理，严禁擅自采集血液，规范使用血液。
3.供餐安全
我院内无便利店；食堂油米提供均由衡阳市福满多粮油有限公司提供，并提供每月出厂检验报告，食堂主食由食堂采购人员自行采购，院方每天取样并记录，每次取样不少于100克，保留48小时留置总务科冰箱；食堂内部管理制度上墙，制定食堂突发事件应急处置预案，安排应急处置小组，并留组长电话号码，制定了食堂卫生检查制度，食物中毒应急处理预案，食堂食品留样制度；并安排人员监督。
4.消防安全
为保障各项安全，在进入高温季节前，5月18日组织全体保安人员开展了消防演练，并强化安全责任，要求每名保安懂消防知识，
熟悉消防设备设施的操作和使用。7月底至8月初，医院邀请省会安防火中心阳敢德和周宇翔俩位教官，分别下各科室开展了消防知识讲座，观看近年来发生多起火灾案例视屏，对遇突发火灾情况，作为工作人员如何处置以及报警和有序疏导人群，做好初起火能补救，遇大火能自救和逃生，尽最大能力把损失降至最低。
5.供电、供气、供水、供暖、电梯安全
供电方面制定了以下保障制度：高低压配电房设备安全检查制度，电工班工作细则，电工管理制度，电工值班制度，高压配电室管理制度和职责，高压值班巡查制度，发电机房安全管理制度和职责，后勤用电工作制度和职责；制定了医院停电应急预案，具备高压配电房和配电柜；具备应急发电机；电工班定时巡查做好记录并安排值班表，电工班应急电话24小时畅通，并能及时赶到现场。
供水方面制定了以下制度：水工班工作细则，后勤用水工作制度和职责；制定了医院停水应急预案，水工班定时巡查做好记录并安排值班表，水工班应急电话24小时畅通，并能及时赶到现场。
供暖方面制定了以下制度：中央空调机房安全管理规章制度，中央空调工作规章制度，中央空调运行管理制度和职责，总务科定期清理并做好记录，应急电话24小时畅通，并能及时赶到现场。
电梯方面制定了以下制度：电梯机房制度；制定了电梯应急预案，具有电梯应急演练记录，电梯每月定期维保2次，并按国家规定定期检测，应急电话24小时畅通，并能及时赶到现场。
锅炉供气方面制定了以下制度：锅炉房岗位职责，司炉工岗位
责任制，巡回检查制度，锅炉设备维修保养制度，司炉工交接班制度，锅炉水质管理制度，水处理人员交接班制度，锅炉安全保卫制度，锅炉房清洁卫生制度，锅炉操作规程，制定了蒸汽锅炉事故应急救援预案，每月定期检查与维护设备，备有锅炉专项安全检查表做好记录并安排值班表，备有锅炉日常维护保养记录表，锅炉运行事故记录表，工作记录本；应急电话院24小时畅通，并能及时赶到现场。
近5年未发生一起安全事件，无负面事件。
六、科学引导应对涉医舆情 1．科学应对涉医舆情
为科学引导应对涉医舆情，医院制定了《衡阳市中医医院涉医舆情引导应对方案》，建立了医院涉医舆情引导应对工作领导小组，对涉医舆情做好跟踪、督查和协调工作。
2．加强了正面宣传引导
加大对先进人员事迹的正面宣传，我院贺新明主任医师荣获“全国医德标兵”称号，医院在衡阳日报、衡阳晚报等报刊上进行了宣传，树立了医务人员医者仁心的良好风范和精诚大医的形象，让广大患者了解我们、信任我们，增加医患相互了解，构建和谐医患。
七、信息报送
制定了《衡阳市中医医院医疗安全（不良）事件报告制度及流程》，并严格落实，对涉医案件事件能做到及时报送。
目前，我院的创建工作己初见成效，但是我们深知“平安医院”的创建不是一朝一夕的事，而是需要在创建过程中不断完善，不断创
新的长久性工作，我院将保持己取得的成绩，继续努力，为创建平安医院做出自己应有的贡献。
衡阳市中医医院
2017年8月29日
推荐第9篇：医院落实公立医院自评报告
医院落实公立医院
改革重点任务工作情况自评报告
一、医院基本情况
医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的某省属综合性三级甲等医院，担负着浙南闽东地区两千多万人口的医疗保健及危重疑难病症救治任务。医院核定床位1600张，在岗职工3556人，其中高级职称428人。设6个临床医疗中心，42个病区，47个临床科室，8个医技科室，1个外科实验中心和1个内科实验中心；2009年门急诊204.9万人次，最高日门诊量达1万多人次，出院病人4.96万人次，住院手术2.6万例次。
二、落实公立医院改革重点任务工作情况
（一）医院落实开展对口支援基层医疗机构、优质护理服务示范工程工作、门诊预约诊疗服务、临床路径管理等工作情况。
1、对口支援工作情况
医院积极响应“万名医师支援农村卫生工程”和卫生服务“三下乡”活动的号召，充分发挥自身优势，积极组建医疗队，通过专家坐诊、义诊、会诊、健康咨询等形式，积极帮助基层卫生提高医疗技术水平,为群众诊病治病，健康体检，宣传和普及科学防病知识。两年来，共有30余支医疗队、专家骨干近300人次陆续前往七家结对卫生院开展帮扶工作，开展健康和学术讲座20余次，听课人数千余人，协助开展各类门诊小手术13次，赠送分发健康宣传资料3000余份，赠送药品5万余元，共有5000余名基层百姓从中受益。进一步提升了基层卫生院医疗水平，大大方便了老百姓就诊，引起温州市各大媒体的密切关注，温州电视台、温州日报、温州都市报、温州晚报、温州商报等媒体竞相报道我院卫生支农工作达30多次。
2、优质护理服务示范工程工作
加强护理管理工作，提高护理服务质量。贯彻落实今年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革意见，积极开展“优质护理服务示范工程”活动。心脏病区作为试点科室之一，在“示范工程”活动中，紧扣活动主题，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理，发挥积极的作用。胃肠外科制定创优活动实施方案，通过建立责任组长负责制的护理查房，完善护理质控模式。设立基础护理工作量统计表与基础护理执行单，让护士更加科学地执行基础护理工作。在病房走廊上共识护理服务项目表，接受患者，社会监督。为患者进行床上洗头、擦浴、足部清洁等基础护理工作，满足了患者护理需求，使家属放心回到工作岗位。开展多形式优质服务特色，提供人性化服务，每张病床的床头上方墙壁上都贴有一张“咨询请找”，床头柜上放臵温馨提示牌。不断加强临床基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。
3、门诊预约诊疗服务
优化门诊服务流程，方便病人就诊。2006年开始我院开始提供门诊预约服务，历经4年的持续改进，我院预约工作已经日趋成熟。预约范围已经从初期的专家预约扩展到普通门诊；预约方式从现场预约拓展为电话预约、现场预约、网络预约、医师站预约等多种预约方式并举；预约人群从只对复诊病人预约扩展到对初诊、复诊病人均可提供预约；预约人次更是从初期的寥寥无几到现在的平均每月预约人次2-3万，平均预约率在20%左右，其中专家预约率在50%以上。越来越多的患者成为预约就诊的受益者。
4、临床路径管理
我院是卫生部确定为全国73家临床路径管理试点医院之一。我院立足本院实际情况，高起点、高定位、高标准，积极推进此项工作。我院2009年11月开展初期就下发相关文件，成立各类组织，并派人至台州医院考查，同时加强针对相关病种对相关科室人员进行培训，稳步推进信息化管理。目前已建立相对完善的信息化管理系统，病例逐步进入信息化临床路径管理系统。我院总计入路径95例。
（二）推荐申报国家临床重点学科开展以上工作的有关情况。
我院已于今年4月底和11月底分两批次向浙江省卫生厅推荐产科、妇科、消化内科、骨科、检验科、麻醉科和血液内科等七个专科申报国家临床重点专科。
我院目前推荐申报的七个专科中除麻醉科尚未开展对口支援，检验科以每年2-3次短期卫生下乡的方式进行对口支援，其他专科都有参与对口支援医院的门诊和住院病人的诊治、开展手术、进行学术讲座、参与疑难死亡病例讨论、开展教学查房、义诊等工作。目前主要以派驻文成县人民医院为主，其中妇科、产科和骨科从今年年初开始还要定期派驻到贵州省毕节市人民医院进行对口支援。
参照卫生部的标准，我院临床路径管理工作已经全面实现信息化。在推荐申报的七个专科中，妇科、产科和骨科已经开展了临床路径管理，病种分别为子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和股骨干骨折。就目前的实施情况来看，相关病种的平均住院日和住院费用均有所降低，患者的满意度有所提高。今后，我院还要根据卫生部的规定，结合消化内科和血液内科的具体情况，制定切实可行的相关临床路径，并进一步完善信息化管理工作。
（三）公立医院改革中其他工作落实情况。
三、取得的成效，以及患者和社会的反映情况
1、对口支援
经过几年来的努力，对口支援工作取得了良好的社会效益。我们充分利用医院的科研教学优势，以“选派专家下去带教”和“接受人员来院进修”两种途径帮助基层卫生院培训业务骨干。使受援单位的业务技术和管理水平进一步提高，服务进一步规范，真正做到“输血”与“造血”并举。通过结对帮扶，我院的医疗服务领域进一步拓展，城市优质卫生资源辐射全市各乡村，使农村一些常见病、多发病就近得到了诊治，使大部分急、难、危、重症患者及时得到抢救，切实方便了群众就诊，节省了医疗费用。农民群众的健康和防病意识增强，通过开展常见疾病预防、食品卫生、地方病防治等知识的普及宣传，使当地群众的健康意识有了较大程度的提高，进一步提高了公共卫生管理水平。
2、优质护理
通过开展优质护理工程，进一步改变观念，让护士回归本职工作。全面优化护理模式，落实护理责任包干；优化患者服务流程，创建温馨病房；改变护理工作模式，全方位解决病人的护理问题；落实基础护理职责，公开护理服务内涵和项目；通过人性化服务温暖患者及其家属的心，真情付出主动服务，提高患者满意度，同时也使得病房秩序进一步好转。
3、门诊预约
我院推出的电话号码、身份证实名制预约、挂号，为医院临床医疗、病人信息管理、科研等带来了极大便利。通过网络预约挂号，一方面可以吸收温州市优质客户，另外可以通过乡村互联网，让疑难重病人直接转送到我院就诊。通过网络预约，截止09年底，我院和10多个基层卫生机构建立了双向转诊机制，开通短短几个月，就实现双向转诊10余例，网络预约500余例。
自我院推出看病预约服务以来，温州多家、多种媒体进行了广泛报道，受到了病人和社会的一致好评，看病难问题得到了一定程度的缓解。医院自身也更好的优化了流程，，原来门诊面临的每天忙闲不均、周一病人拥堵现象得到明显改善，有效的保证了医疗安全，提高了运营效率。
4、临床路径
推行临床路径前期遇到不少困难，包括部分临床科室不理解等，但我院逐步克服，先后成立组织机构，进行全院培训和有关试点工作。实施诊疗过程的全程信息化控制和干预，达到减少质量波动，减少临床工作的随意性和人为性。目前，我院临床路径管理工作已经全面实现信息化。强制执行项目必须执行才允许进入下一步诊疗活动。实施临床路径管理工作以来，大部分病种的平均住院日和住院费用有所降低，患者满意度有所提高，相关工作逐步完善中。
四、存在问题及下一步工作计划
（一）存在问题
1、对口支援
在结对帮扶工作取得一些成效的同时也发现一些问题。如个别卫生院对帮扶工作重视程度有待加强；较多乡镇卫生院在建立农村健康档案过程中因为资金匮乏的原因，使这一项较极其重要的工作臵于“搁浅”状态；由于基层卫生院专业局限，经过几次轮转以后，下乡的任务往往会在几个主要科室重复，这给卫生支农人员的选派造成一定困难。
2、优质护理工程
在实施护理示范工程过程中，基础护理工作包括日常的生活护理在重症监护室由护士与护工完成是完全可以做到的。但普通病房日常生活护理都由护士及护工做是存在较大难度的，病人的洗澡难度最大，护士的主动服务意识不够强，大部分的病人及其家属对日常的护理由护士、护工担任不愿意接受，人力资源的配臵及观念的接受影响下一步工作的进一步开展。
3、门诊预约
因我院空间有限，电话预约中心空间受到限制，设备、人员很难再增加配臵，电话预约服务处于供不应求状态，而且目前我院预约信息系统尚未和公众网实现数据直接对接，目前需要靠人工操作，每天将网上预约病人信息输入到院内预约信息系统，所以外网预约功能受到极大限制。
4、临床路径
部分病种标准设立不符合我院专科情况，如肿瘤外科乳腺癌的治疗，我院往往在手术后继续住院化疗，影响住院日期，急性阑尾炎一开始难以确定是单纯性还是化脓性，而化脓性是要加强抗生素运用，单纯性预防为主。部分软件设计需改进。管理信息仍需完善，如增加相关数据分析功能等。
（二）下一步计划
1、对口支援
（1）巩固成果，不断创新。继续以进一步提高基层卫生的服务能力为目标，在帮助管理、提升技术上下功夫。
（2）加强培训。切实从实际情况出发，按卫生院病人需求选派医生下乡开展义诊、坐诊和专题讲座。今年重点培养基层医务人员应急救治水平，以党支部为单位落实工作任务，对七家卫生院的医务人员实行基本急救知识培训。继续做好基层卫生院医务人员和管理人员来院培训工作。
（3）实行导师制。将卫生院医务人员与我院专家骨干建立一对一导师制度，实行全程指导帮扶，切实提高医务人员专业技术水平。
（4）探索做好双向转诊与预约工作。
（5）定期到结对卫生院开展义诊活动，送医送药方便当地百姓。
2、门诊预约
（1）为进一步优化流程，我院拟推出“一卡通”预存款功能，病人看减少病人就诊流程，环节看病难。在一卡通预存款功能的基础上，将推出短信挂号（目前已推出）、短信预约门诊医生、检查、化验等功能。
（2）鉴于医院自身能力的限制和人民群众对预约服务的需求，医院准备与社会机构合作开诊预约服务，提高预约服务的可及性。目前已经与移动、电信开展合作细节的商定。
推荐第10篇：爱婴医院工作自评报告
“爱婴医院”工作自评报告
根据《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》（国卫妇幼函〔2014〕185号）要求，我院领导积极部署爱婴医院自评估工作，提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶，达到国家卫生计生委爱婴医院评估标准要求，下面就我院开展的各项工作情况向卫生局爱婴医院评估小组领导报告如下：
一、加强组织领导因人员变动，我院重新调整了贯彻母婴喂养规定的领导小组，由业务副院长、医务科、护理部、妇产科、感染科、保健科等负责人组成，并制定了工作职责。
二、制定规章制度
1、进一步完善母乳喂养规定，进行严格落实。
（1）在妇产科门诊、儿科门诊、分娩室、妇科病房、新生儿室张贴《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》，保持一致，并要求医务人员掌握。
（2）严禁各科室张贴母乳代用品销售广告、资料及代销母乳代用品行为；严禁为母乳代用品的生产者、销售者提供宣传。
（3）开展模式化护理，责任护士经常巡视病房。
（4）制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。
2、加强业务学习，巩固母乳喂养知识培训。
(1)对新入岗人员进行母婴喂养知识的岗前培训；每年定期对妇产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识培训，每年1次，时间不少于3小时，培训率达95%以上。
（2）保证医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题，并能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。牢记母乳代用品销售管理办法，及促进母乳喂养成功的十项措施。
3、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能，使100%的孕产妇都能够接受过母乳喂养的宣教。
（1）妇产门诊、妇产科病房通过发放宣传资料，妇产病房定期利用工休座谈会对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教；所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。
（2）所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教，实行责任到人，并将纯母乳喂养率纳入绩效考核方案中。
（3）实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳，禁止给新生儿喂任何食物或饮料；对有医学指征进行人工喂养的母亲提供指导和帮助，使他们正确掌握人工喂养，做到了纯母乳喂养。
（4）为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。
（5）有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱，在医疗文书中记录使用配方奶的数量和次数。
4、促进自然分娩，使非医学剖宫产率逐年降低。
（1）做好宣教，促进自然分娩，降低剖宫产率。
（2）制定和落实降低剖宫产制度和措施。
（3）将住院期间纯母乳喂养率和非医学剖宫产率纳入产科医疗质量管理体系。
5、不要给母乳喂养的新生儿使用人工奶嘴。
（1）通过宣教让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。
（2）鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。
6、促进母乳喂养的支持
（1）妇科门诊医生指导孕产妇母乳喂养。
（2）在妇科门诊设母乳喂养咨询处，解除在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。
（3）建立母乳喂养热线电话（0434—5256092），并告知出院产妇。
我们将继续进行更广泛、更深入地母乳喂养知识宣传，争取让全社会都来支持母乳喂养工作，使创建爱婴医院活动深入人心，为提高我县妇女儿童的健康水平做出更大的贡献。
xxxxxx 2014年11月10日
第11篇：创建文明医院自评报告
镇安县妇幼保健院语言文字工作自评报告
为认真贯彻落实《中华人民共和国通用语言文字法》，确保我院2014年顺利通过国家三类城市语言文字工作评估，按照《商洛市国家三类城市语言文字工作实施方案》和《商洛市国家三类城市语言文字工作评估标准》统一部署，结合医院工作实际，我院扎实有效的开展了语言文字规范化工作，现按照县语委办下发的通知要求，将自评情况汇报如下：
一、建立机构，制定措施，明确目标，落实责任
为积极响应上级有关部门和主管部门的号召，加强语言文字工作的管理，保证语言文字工作扎实有效的开展，促进本单位用语用字规范化，我院于2014年5月成立了以院长为组长、以副院长为副组长，营销组为成员的语言文字工作领导小组，并在基层保健科设立办公室，具体负责语言文字的日常评估及迎检工作，形成了上下联动、层层抓落实、各部门协调配合的工作格局，切实加强了对全院语言文字规范化应用的监督管理。
为推动和保证语言文字工作有序开展，做好迎接省语委办对我院语言文字工作评估的各项准备工作，结合医院实际，制定了语言文字工作制度，于2014年5月下发了《镇安县妇幼保健院关于加强语言文字规范化工作的具体要求》，对普及普通话、用字规范化提出了具体要求，明确了要在全院实施初步普及普通话和用字基本规范化的目标，使普通话成为我们的工作用语和服务用语，用字规范化水平得到提高。
二、广泛宣传，形成氛围，全员参与，逐步推进
按照上级部门的有关要求和统一部署，我院利用周会时间组织全院科主任及护士长学习了《镇安县语言文字工作委员会关于做好国家三类城市语言文字工作预评估工作的通知》，并要求将会议精神传达到每个职工，提高全体员工对语言文字工作重要性的认识，使“讲普通话，用规范字”成为大家的自觉行动，确保顺利达标。
在县语委办的统一部署下，我院积极开展推广普通话、写规范字的宣传活动，并张贴、悬挂宣传标语，在院内醒目处设立了永久性宣传标牌。以前，我院有少数医护人员的医疗文书字迹潦草，存在写错别字、二简字、中外文混用等不规范用字行为。活动开展以来，通过加大语言文字工作督查力度，并结合《镇安县关于加强语言文字规范化工作的实施意见》，对书写不规范的病历进行处罚，医护人员普遍提高了规范化用字水平。通过一系列工作的开展，逐步推进了我院的语言文字工作，浓厚了我院语言文字工作氛围，使全体员工深刻地认识到在日常工作中说普通话、写规范字是提升医务人员自我综合素养的需要，是加强医院文化建设的需要，是“妇幼人”不断向前发展的需要。
三、大力提倡“说普通话，写规范字”
为进一步提升医院品牌形象，提高服务水平，我院在2014年6月印制下发了《镇安县妇幼保健院文明用语和医疗服务忌语的规定》，严格执行窗口服务规范文明用语，大力提倡使用普通话，要求医护人员相互交往时自觉使用普通话，与患者沟通时说普通话以消除方言隔阂，重点强调窗口部门必须说好普通话。
为庆祝国际护士节，弘扬南丁格尔精神，展示我院护理队伍良好的精神风貌和职业风范，激发护士工作热情，全面提升护理队伍整体素质，积极推动护理工作全面发展。护理部组织举办了以“提升护士荣誉感、增强护士责任心”为主题的系列活动。演讲比赛当天，对本次护士节活动中获得各项比赛的前三名颁发了荣誉证书及奖品，并公布了本次活动团体奖的前三名科室：第一名是手术室；第二名是注射室；第三名是6楼妇产科护理部。另外，我们后期还开展了护士招聘工作、规范用语用字的培训、医疗服务全员营销的培训、全员服务礼仪的培训、母乳喂养培训及演示等系列活动。
在规范用字方面，医院结合自身实际，将重点放在医疗文书的书写和院内宣传标语的规范化上。质控科定期检查医疗文书，对病历、处方书写合格情况采取随机抽查，对不合格者进行处罚；开展“病历书写展评”，对书写规范、字迹清晰的优胜者予以表彰和奖励。于此同时，对公文、标识牌、公示栏、印刷体标语等方面的规范用字进行检查和督导，具体责任落实到人。
四、严格自查，落实整改，不断提高
在语言文字工作领导小组的组织下，我院近期进行了自查工作，督促用语用字不断得到规范。在用字方面，对医院公共场所及医疗文书用字进行了重点检查，其中标识牌、院务公开栏、宣传栏、网站等方面用字均比较规范；在医疗文书方面，个别医务人员有写二简字、字迹潦草或有错别字等不规范行为。对检查中存在的问题，对责任人提出批评并责令立即整改。通过严格自查，提高了我院语言文字规范化应用水平，使语言文字工作成为我院的常态工作机制，使讲普通话、写规范字成为广大医务人员展现文明新风尚的自觉行动。
第12篇：爱婴医院自评报告（优秀）
爱婴医院评估复核自查报告
爱婴医院评估复核领导小组：
根据《保定市卫生局关于做好爱婴医院复核评估工作的通知》要求，我院领导积极部署复核评估工作，召开“爱婴医院复核评估工作安排会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现将我院开展的各项工作概括如下：
一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。
1、我院重新调整了贯彻母乳喂养规定领导小组，由业务院长、护理部、产科、儿科主任组及护士长等组成，并制定了工作职责，将母乳喂养规定发给小组各成员，并组织学习，统一认识。
2、检查产科门诊、儿科门诊、产房、病房、新生儿室是否张贴《促进母乳喂养成功十条标准》、《医院母乳喂养规定》、《国际母乳代用品销售守则》，并要求医务人员掌握。
3、制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。
4、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。
5、我院无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。
二、对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。
1、对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。
2、制定了促进母乳喂养岗位责任制，作为母乳喂养的工作职责。
3、按要求对每个医务人员进行母乳喂养知识培训，每年2次，每次3小时以上。
4、产前门诊、孕妇学校通过发放宣传资料，产前病房定期利用工休座谈会对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。
5、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。
三、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。
1、加强护理人员管理，实行责任到人，剖产后和顺产后30分钟内由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧。
2、母亲留房观察期间，婴儿和母亲在一起。
4、通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势，让母亲掌握了足够的母乳喂养知识。
四、实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。
1、除去有医学指征的新生儿外，80%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。
2、母婴同室，无婴儿室，母亲和婴儿24小时在一起，便于按需哺乳。
五、开展预防艾滋病母婴传播工作。
所有的孕妇在孕期均接受HIV抗体检测，未发现HIV抗体阳性孕妇。
六、提高产时保健质量，保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。
1、定期开展母乳喂养周活动，通过走上街道、进入社区宣传母乳喂养知识，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过孕妇学校、字幕宣传等途径宣传母乳喂养知识。
2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。
3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。
4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施，监督落实。
七、建立、健全母乳喂养支持组织。
1、设立母乳喂养咨询门诊及电话，并将电话告知每一位孕产妇。
2、利用妇幼例会对乡级妇幼大夫做好母乳喂养知识培训，并将全是出院产妇信息转给他们，督促完成随访工作。
妇幼保健院 2014年8月27日
第13篇：医院语言文字工作自评报告
**医院语言文字工作自评报告
为贯彻落实《中华人民共和国国家通用语言文字法》，我院的语言文字工作在县语言文字工作委员会领导下，紧紧结合医院的实际工作，开展了多种形式的规范语言文字工作，取得了一定成效，但也存在一定不足，现将自查情况汇报如下：
一、领导重视，机构健全
作为**县卫生系统的重要窗口单位之一，我院始终把语言文字规范化工作作为医院精神文明建设工作的重要组成部分，一直高度重视、常抓不懈。院领导班子高度重视语言文字工作推广与使用，将规范医院的语言文字工作列入医院工作的重要议程。我院于今年6月份专门成立了语言文字工作领导小组，制定了《**医院语言文字工作实施方案》、**医院《规范公务用语、用字制度》等。组长由**院长亲自担任，副组长由**副院长，领导小组成员由各职能科室负责人担任，领导小组下设办公室。
二、宣传到位，措施得力
1．认真学习，提高认识。我院于6月28日召开语言文字工作动员大会，组织全院干部职工认真学习了语言文字工作的相关文件精神，号召干部职工“人人说好普通话，人人写好规范字”。
2．创设语言文字宣传环境，营造良好的推普氛围。在医院门诊、住院部显著位置悬挂推普宣传条幅，设立推普宣传栏，宣传《国家通用语言文字法》及相关知识；在各科室、各部门醒目位置设立“请说普通话，请写规范字”、“说普通话、写规范字、做文明人”提示牌；通过 -1-
电子显示屏和医院网站等形式进行语言文字宣传，使全院职工了解使用国家通用语言文字的重要意义，增强使用语言文字的自觉性。
3．积极组织我院急诊科、药剂科、财务科等窗口科室职工召开“窗口科室文明优质服务暨推普工作”专题会议，组织职工认真学习领会《国家通用语言文字法》、《河北省三类城市语言文字工作评估方案》、《成安县语委办关于迎接省三类城市语言文字工作评估的通知》等有关文件精神，使大家深入了解语言文字工作评估对于公共服务行业的要求和迎评工作的意义，并制订了相关的服务措施，规范了服务窗口的服务用语。
4．把普通话纳入职工业务培训的重要内容。工作人员普通话水平需达到三级甲等以上水平，窗口科室职工和兼有教学任务的医务人员普通话要达到“二级乙等”以上水平。普通话水平将列入工作考核内容。
5．抓好普通话培训和测试工作。我院积极组织医护人员和行管后勤人员50人，参加了由县语委办举办的普通话培训班，并参加了普通话统一测试。
通过各种形式的宣传和语言文字活动的开展，提高了全院干部职工应用普通话和规范字的能力，为积极营造良好的医患沟通环境，打造和谐语言生活奠定基础。
三、认真自查自纠，制定整改措施
我院语言文字工作领导小组不定期对各科室语言文字使用情况进行督导检查。
1．不定期对各科室在接听电话、查房、会议、与患者沟通等方面是否使用普通话进行检查。
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2．检查院内各种标志牌、指示牌、电子显示屏、宣传板报及网站等，发现有使用繁体字、异体字及残缺字的现象，立即通知有关部门予以纠正，做到规格字体统一，用字正确、规范。
3．抽检各种文件材料，对文件落款时间及标题序码使用不规范的情况予以纠正。
4．组织医务科、病案室人员对门诊处方和病历进行抽查，存在问题主要有：（1）在疾病诊断栏出现不规范的医学名词，任意简化疾病名称。如：甲亢（甲状腺机能亢进）、慢支（慢性支气管炎）、支扩（支气管扩张）、尿感（尿路感染）、支炎（支气管炎）。（2）中外文混用。如：肝Ca、A硬化。（3）任意简化字。银黄片（艮黄片）、阑尾炎（兰）等。并通过院周会通报存在的问题，要求大家不写错别字、繁体字、异体字，写字字迹要工整、清晰。
5．检查医院职工工作牌及名片，纠正个别职工工作牌使用繁体字现象。
以上是我院在语言文字规范化方面所做的一些工作，虽然取得了一些成绩，但我们深知还有很多工作有待进一步完善和提高。在今后的工作中，我院将继续深入推进语言文字工作，积极宣传贯彻《中华人民共和国国家通用语言文字法》等各项语言文字工作方针政策，为推进全县语言文字规范化工作作出更大的贡献。
-3-
第14篇：医院自评情况
（一）坚持医院公益性
1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（10分）自评分10分
（1）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。（2分） （2）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（2分）
（3）临床科室（1）二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。（3分）
（4）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省前列。（3分）
2、医院内部管理机制科学规范（10分）自评分10分 （1）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（1分）
（2）按照规范开展住院医师规范化培训工作。（2分） （3）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（2分）
（4）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院 1 日、缩短患者诊疗等候时间。（2分）
（5）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（2分）
（6）控制公立医院特需服务规模。（1分）
3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（10分）自评分10分
（1）将对口支援基层医疗卫生机构工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（2分）
（2）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（1分）
（3）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（1分）
（4）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流
程。（2分）
（5）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（1分）
（6）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。（2分）
（7）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，
2 数据真实可靠。（1分）
4、应急管理（10分）自评分10分
（1）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分）
（2）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（2分）
（3）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（2分）
（4）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）
（5）合理进行应急物资和设备的储备。（1分） （6）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（1分）
5、临床医学教育（10分）自评分10分
（1）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（3分）
（2）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（3分）
（3）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
（2分）
（4）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。（2分）
6、科研及其成果（10分）自评分8分
（1）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（3分）
（2）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（3分）
（3）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（2分）
（4）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。（0分）
此项不得分的原因为：医院未取得相关资质，不能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
（二）医院服务
1、预约诊疗服务（20分）自评分20分
（1）成立预约诊疗服务专项领导小组，制定切实可行实施方案，有具体部门及专人负责，有多种宣传形式引导。（5分）
（2）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务（如：网络、电话、短信、挂号窗口、自助机预约等），对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（5分）
（3）有预约诊疗工作制度和规范（合理的号源分配方法、预约登记完整、详实、违约管理措施、医生出诊管理制度、建立预约提醒机制等），有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（5分）
4 （4）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（5分）
2、门诊流程管理（20分）自评分16分
（1）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，门诊设有就诊咨询台、导诊台，有专人负责解答患者就医的相关问题；落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（4分）
（2）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（4分）
（3）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（4分）
（4）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（0分）
此项不得分的原因为：多学科综合门诊未能理解。
（5）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（4分）
3、急诊绿色通道管理（20分）自评分20分
（1）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（4分）
（2）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（4分）
（3）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流
5 非急危重症患者。（4分）
（4）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（4分）
（5）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
（4分）
4、住院、转诊、转科服务流程管理（10分）自评分10分 （1）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（2分）
（2）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（3分）
（3）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（3分）
（4）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（2分）
5、基本医疗保障服务管理（10分）自评分10分
（1）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（4分）
（2）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（3分）
（3）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患
6 者知情同意。（3分）
6、患者的合法权益（10分）自评分10分
（1）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（2分） （2）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。（2分）
（3）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（2分）
（4）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（2分）
（5）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（2分）
7、投诉管理（10分）自评分10分
（1）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（3分）
（2）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（3分）
（3）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（2分） （4）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（2分）
8、就诊环境管理（10分）自评分10分
7 （1）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（1分） （2）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（2分）
（3）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（2分） （4）有保护患者的隐私设施和管理措施。（1分）
（5）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（2分）
（6）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效；参加医疗责任保险。（2分）
（三）患者安全
1、确立查对制度，识别患者身份（10分）自评分10分 （1）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（1分）
（2）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（2分）
（3）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（2分）
（4）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（2分）
（5）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、8 不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（2分）
（6）职能部门要落实其督导职能，并有记录。（1分）
2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （10分）自评分10分
（1）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
（2分）
（2）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（3分）
（3）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
（3分）
3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）自评分10分
（1）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（3分）
（2）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （3分） （3）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（2分）
4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（10分） 自评分10分
9 （1）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（5分）
（2）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（5分）
5、特殊药物的管理，提高用药安全（10分）自评分10分 （1）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（5分）
（2）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（5分）
6、临床“危急值”报告制度（10分）自评分10分
（1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（5分）
（2）有临床“危急值”报告制度与流程。（5分）
7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（10分） 自评分10分
（1）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。（5分）
（2）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
（5分）
8、防范与减少患者压疮发生（10分）自评分10分
10 （1）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（5分）
（2）实施预防压疮的护理措施。（5分）
9、妥善处理医疗安全（不良）事件（10分）自评分10分 （1）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（4分）
（2）有激励措施，鼓励不良事件呈报。（2分）
（3）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。（4分）
10、患者参与医疗安全（10分）自评分10分
（1）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。（5分）
（2）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。（5分）
（四）医疗质量安全管理与持续改进
1、医疗质量管理组织（10分）自评分10分
（1）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长 11 决策提供支持。（2分）
（2）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（2分）
（3）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（2分）
（4）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）
（5）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。（2分）
2、医疗质量管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（2分） （2）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（3分）
（3）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（3分）
（4）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（3分）
12 （5）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（3分）
（6）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（3分）
（7）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。（3分）
3、医疗技术管理（20分）自评分20分
（1）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（3分）
（2）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。（4分）
（3）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（3分）
（4）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（3分）
（5）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（3分） （6）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人
13 员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（4分）
4、临床路径和单病种质量管理与持续改进（20分） 自评分18分
（1）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；建立临床路径实施工作医院领导小组，制定实施方案，职责明确，有具体部门及专人负责此项工作，建立部门协调机制。（4分）
（2）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。临床路径设计合理，并与电子病历相结合。（4分）
（3）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。（2分） （4）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。（2分）
（5）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（2分）
（6）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。（2分）
（7）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（2分）
（8）按照规定及时、准确向卫生部进行网络直报；定期向卫生
14 厅上报临床路径开展情况。（0分）
此项不得分的原因为：未执行向卫生部进行网络直报和定期向卫生厅上报临床路径开展情况。
5、住院诊疗管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（2分）
（2）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
（4分）
（3）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（2分）
（4）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（3分）
（5）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（2分）
（6）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（2分） （7）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与
15 评价，优化医疗服务系统与流程。（3分）
（8）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。（2分）
6、手术治疗管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（2分）
（2）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。（4分）
（3）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（2分）
（4）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（4分）
（5）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（2分）
（6）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（2分）
（7）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（2分）
（8）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制
16 体系。（2分）
7、麻醉管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（3分）
（2）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（2分）
（3）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（2分）
（4）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（2分） （5）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（3分）
（6）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（2分）
（7）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（2分）
（8）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。（4分）
8、重症医学管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（3分）
17 （2）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（4分）
（3）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（3分）
（4）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（3分）
（5）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（3分）
（6）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。（4分）
9、感染性疾病管理与持续改进（15分）自评分15分 （1）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（3分）
18 （2）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（3分）
（3）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）
（4）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（3分）
（5）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。（3分）
10、中医管理与持续改进（10分）自评分5分
（1）中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。（0分）
此项不得分的原因：中医诊疗科室的设置不符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
（2）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（2分）
（3）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。（0分）
19 此项不得分的原因：中药房与中药煎药室不符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。
（4）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。（3分）
11、康复治疗管理与持续改进（10分）自评分10分
（1）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。（3分） （2）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。（3分）
（3）记录功能康复的过程与训练的效果。（2分） （4）评估康复治疗效果。（2分）
12、疼痛治疗管理与持续改进（10分）自评分6分
（1）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。（2分）
（2）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
（0分）
此项不得分的原因：未能用临床路径指导疼痛的诊疗活动。 （3）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
（2分）
（4）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相
20 关培训教育。（2分）
（5）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（0分）
此项不得分的原因：未成立疼痛科病房。
13、精神科疾病的管理与持续改进（10分）自评分0分 （1）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。（0分）
（2）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（0分）
（3）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。（0分）
（4）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（01分）
（5）对精神残障者提供出院康复指导与随访。（0分） （6）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（0分）
此项不得分的原因：未成立精神科。
21
14、药事和药物使用管理与持续改进（20分）自评分15分 （1）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（1分）
（2）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（1分）
（3）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
（1分）
（4）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预。（2分）
（5）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（1分）
（6）住院患者抗菌药物使用率低于60%，清洁手术预防使用抗菌药物比例低于30%，介入诊断预防使用抗菌药物比例为0，清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率超过90%，清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率超过90%，清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率超过90%。（1分）
此项减2分的原因：清洁手术预防用抗菌药物品种选择合格率＜90%；清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率＜90%；清洁手术预防
22 使用抗菌药物用药时机合理率＜90%。
（7）抗菌药物临床应用分级管理；对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权；（1分）
（8）抗菌药物品种限定不超过50种；严格执行“一品两规”，
三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。（1分）
此项减1分的原因为：我院现有69个品种，80个品规。 （9）住院患者抗菌药物使用强度≤40，门诊患者抗菌药物使用率≤20%。（2分）
（10）定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见；
（2分）
（11）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
（1分）
（12）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。
（1分）
（13）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%。（0分）
此项减2分的原因为：抗菌药物治疗病例微生物标本送检率＜
23 30%。
15、临床检验管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。（3分）
（2）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。（3分）
（3）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。（3分）
（4）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（3分） （5）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。（3分） （6）提供合理使用实验室信息的服务。（2分）
（7）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。（3分）
16、病理管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（4分）
（2）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。（4分）
（3）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并
24 记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（3分）
（4）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分） （5）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。（3分）
（6）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。（3分）
17、医学影像管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。（4分）
（2）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（3分）
（3）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（3分）
（4）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。（3分）
（5）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（3分） （6）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
25
（4分）
18、输血管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。（2分）
（2）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （4分）
（3）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。（4分）
（4）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（2分）
（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
（2分）
（6）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（2分）
（7）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
（2分）
（8）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开
26 展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。（2分）
19、医院感染管理与持续改进（50分）自评分40分
（1）医院感染管理规章制度和组织健全。医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（4.5分）
（2）开展医院感染防控知识的培训与教育。（3分）
（3）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。开展医院感染现患率调查，并有总结分析资料；开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改进措施；重点加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血流感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等的监测；开展医院感染暴发的调查并总结反馈；开展职业暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理；正确使用个人防护用品。（7分）
此项减3分的原因为：监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理需要进一步完善、细化；医院感染目标性监测预计12月份开展；重点项目的管理内容及对持续改进的情况进行追踪与成效评价需要进一步完善。
（4）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。重点科室手卫生设施充足、有效、便捷，包括非手触式水龙头、单包装皂液、干手设施、快速手消毒剂等。（4分）
27 此项减1分的原因：未设干手设施。
（5）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。开展医院细菌耐药监测，定期向临床反馈并根据本院细菌耐药现状和病原体特点，提出指导意见并指导临床采取控制措施；开展医院多重耐药菌（MDR）监督检查工作。（7.5分）
（6）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
（2分）
（7）消毒、隔离、防护管理。医院消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合卫生部相关要求。（4分）
（8）医院感染管理监测与改进。医院感染管理部门及相关组织了解和掌握医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。（4分）
此项减1分的原因为：医院消毒工作与《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》有差距。
（9）医疗废物管理符合国家有关规定。（4分） 20、介入诊疗管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理
28 规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。（4分）
（2）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。（4分）
（3）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。（3分）
（4）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。（3分）
（5）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（3分） （6）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。（3分）
21、血液净化管理与持续改进（20分）自评分20分
（1）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（3分）
（2）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
（3分）
（3）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。（3分）
29 （4）血液透析机与水处理设备符合要求。（2分）
（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（3分）
（6）执行《血液透析器复用操作规范》。（3分）
（7）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。（3分）
22、临床营养管理与持续改进（10分）自评分4分
（1）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。（0分）
此项不得分的原因：未有资质的人员从事临床营养工作。 （2）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。（2分）
（3）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。（0分）
此项不得分的原因：未有资质的人员从事临床营养工作，不能按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
（4）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听
30 取并征求患者及其家属意见。（2分）
（5）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（0分）
此项不得分的原因：未成立营养科病房。
23、医用氧舱管理与持续改进（10分）自评分10分
（1）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。（2分）
（2）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。（1分）
（3）掌握高压氧治疗的适应征、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。（2分）
（4）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。（2分）
（5）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（2分）
（6）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（1分）
31
24、放射治疗管理与持续改进（10分）自评分0分
（1）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。（0分）
（2）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。（0分）
（3）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。（0分）
（4）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。（0分）
（5）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。（0分）
（6）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。
（0分）
（7）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。（0分）
（8）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。（0分）
此项不得分的原因：未开展放射治疗工作。
25、其他特殊诊疗管理与持续改进（10分）自评分10分
32 （1）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（2分）
（2）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。（2分）
（3）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。（2分）
（4）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。（2分） （5）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。（2分）
注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。
26、病历（案）管理与持续改进（15分）自评分15分 （1）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）
（2）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（3分）
（3）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（2分）
（4）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（2
33 分）
（5）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2分）
（6）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（2分） （7）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
（2分）
（五）护理管理与质量持续改进
1、确立护理管理组织体系（15分）自评分14分
（1）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（3分）
此项减1分的原因：后勤支持系统因人员少，三下三送不能保证。 （2）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（4分）
（3）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。（4分）
（4）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（3分）
2、护理人力资源管理（25分）自评分22分
34 （1）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（4分）
此项减1分的原因为：聘用护士与在编护士不能同工同酬。 （2）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%；全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1；ICU床护比达到2.5-3:1；手术室护士与手术床之比≥3:1。
（3分）
（3）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（5分）
（4）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（5分）
（5）制定护理人员在职教育培训规划，分层次进行，保障措施到位，并有实施记录。建立临床专科护士培养和管理制度。（5分）
3、临床护理质量管理与改进（30分）自评分25分
（1）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（2分）
（2）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务
35 项目》要求落实到位。（1分）
此项减2分的原因：由于病房护士人数少，不能满足临床需要，病房未取消陪护，探视制度未执行，基础狐狸有的还做不到位。
（3）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（2分）
此项减1分的原因：患者增多，时有加床现象发生，责任护士负责的病人有时多于8个。
（4）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（2分）
此项减1分的原因：新护士较多缺乏经验，对病情观察有时不到位。
（5）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（2分）
（6）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。（2分）
此项减1分的原因：护士对用药尤其是新药，观察不细。 （7）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（1分） （8）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（2分） （9）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（3分） （10）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。（2分）
（11）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。（2分）
36 （12）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。（3分）
4、护理安全管理（15分）自评分13分
（1）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（3分）
（2）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（2分）
此项减1分的原因：改进措施落实不到位。偶尔有重复问题发生。 （3）有护理不良事件的成因分析及改进机制。（1分） 此项减1分的原因：狐狸不良事件报告不及时。
（4）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（3分）
（5）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（2分） （6）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
（2分）
5、特殊护理单元质量管理与监测（15分）自评分13分 （1）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（3分）
（2）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（3分）
（3）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（3分）
（4）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科
37 （室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。（4分）
此项减2分的原因：质量目标科室落实有时不到位，改进效果有的不明显。
（六）医院管理
1、依法执业（15分）自评分15分
（1）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（3分）
（2）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（3分）
（3）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（3分）
（4）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。（3分） （5）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。（3分）
2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（10分） 自评分10分
（1）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。（2分）
（2）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（2分）
38 （3）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。（2分）
（4）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。（2分）
（5）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（2分）
3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（10分）自评分10分
（1）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（2分） （2）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。（2分）
（3）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。（2分） （4）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（2分） （5）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。（2分）
4、人力资源管理（15分）自评分15分
（1）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。（2分）
（2）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（3分）
（3）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继
39 续教育和梯队建设制度并组织实施。（3分）
（4）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。（2分）
（5）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。（3分）
（6）认真执行《医师定期考核管理办法》。（2分）
5、信息管理（30分）自评分25分
（1）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度，每年有固定的信息化建设预算并实施。（3分）
（2）HIS、LIS、PACS等主要系统主服务器采用双机热备或集群方案；医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。（3分）
（3）电子病历采用数字签名（CA）认证；网络内所有服务器及电脑终端采用统一时间源。（1.5分）
此项减1.5分的原因：目前暂未实现数字签名（CA）认证，已纳入2012年信息化建设计划中。
（4）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，
40 支持卫生信息的区域共享和交换。（4分）
（5）医院重点发展以电子病历为核心的医院信息化建设，电子病历具备：有门急诊电子病历、住院电子病历；操作人员有专有身份标识和识别手段并设置相应权限；设置医务人员审查、修改的权限和时限；有电子病历模板和知识库；具有严格复制管理功能，同一患者相同信息可复制，不同患者信息不得复制；医疗费用分类查询；手术分级管理；临床路径管理；单病种质量控制；查询平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等；能够医嘱处理集成；与LIS集成、与PACS集成。（3.5分）
此项减1.5分的原因：未实施门急诊电子病历、手术分级管理、单病种质量控制、合理用药监控。
（6）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（3分）
（7）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。（3分）
（8）信息系统有预约服务系统和医院网站。（2分） 此项减1分的原因：信息系统无预约服务系统。
（9）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。（2分）
41
6、财务与价格管理（50分）自评分50分
（1）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（6分）
（2）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。（7分）
（3）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（6分）
（4）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。（7分）
（5）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（6分）
（6）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（6分）
（7）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。（6分）
（8）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。（6分）
42
7、医德医风管理（10分）自评分10分
（1）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。（2分）
（2）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。（3分） （3）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。（3分）
（4）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。（2分）
8、后勤保障管理（10分）自评分10分
（1）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（1分）
（2）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（1分）
（3）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（1分）
（4）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。（1分）
（5）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。（1分）
43 （6）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。（1分）
（7）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（1分）
（8）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。（1分）
（9）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。（1分）
（10）对外包服务质量与安全实施监督管理。（1分）
9、医学装备管理（10分）自评分10分
（1）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。（1分）
（2）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
（1分）
（3）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（2分）
（4）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医
44 疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。（1分）
（5）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。（1分）
（6）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（1分）
（7）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。（2分）
（8）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。（1分）
10、院务公开管理（10分）自评分10分
（1）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。（4分）
（2）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（3分） （3）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。（3分）
11、医院社会评价（10分）自评分10分
（1）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此
45 为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。（4分）
（2）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。（3分）
（3）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。（3分）
46
第15篇：医院自评工作报告
xx县人民医院语言文字工作自评报告
为认真贯彻落实《中华人民共和国通用语言文字法》，按照《xx县语言文字工作委员会关于做好国家三类城市语言文字工作预评估工作的通知》（县语委办发〔2012〕1号）的要求和统一部署，结合医院工作实际，我院扎实有效的开展了语言文字规范化工作，现按照县语委办下发的通知要求，将自评情况汇报如下：
一、建立机构，制定措施，明确目标，落实责任
为积极响应上级有关部门和主管部门的号召，加强语言文字工作的管理，保证语言文字工作扎实有效的开展，促进本单位用语用字规范化，我院于2011年10月成立了以院长为组长、各科室主任为成员的语言文字工作领导小组，并在院办设立办公室，具体负责语言文字的日常评估及迎检工作，形成了上下联动、层层抓落实、各部门协调配合的工作格局，切实加强了对全院语言文字规范化应用的监督管理。
为推动和保证语言文字工作有序开展，做好迎接州语委办对我院语言文字工作评估的各项准备工作，结合医院实际，制定了语言文字工作制度，于2011年10月11日下发了《xx县人民医院关于加强语言文字规范化工作的实施意见》，对普及普通话、用字规范化提出了具体要求，明确了要在全院实施初步普及普通话和用字基本规范化的目标，使普通话成为我们的工作用语和服务用语，用字规范化水平得到提高。
二、广泛宣传，形成氛围，全员参与，逐步推进
按照上级部门的有关要求和统一部署，我院利用周会时间组织全院科主任及护士长学习了《xx县语言文字工作委员会关于做好国家三类城市语言文字工作预评估工作的通知》，并要求将会议精神传达到每个职工，提高全体员工对语言文字工作重要性的认识，使“讲普通话，用规范字”成为大家的自觉行动，确保顺利达标。
在县语委办的统一部署下，我院利用“推普周”积极开展推广普通话、写规范字的宣传活动，并张贴、悬挂宣传标语，在院内醒目处设立了永久性宣传标牌。以前，我院有少数医护人员的医疗文书字迹潦草，存在写错别字、二简字、中外文混用等不规范用字行为。近两年，通过加大语言文字工作督查力度，并结合《xx县人民医院关于加强语言文字规范化工作的实施意见》，对书写不规范的病历进行处罚，医护人员普遍提高了规范化用字水平。通过一系列工作的开展，逐步推进了我院的语言文字工作，浓厚了我院语言文字工作氛围，使全体员工深刻地认识到在日常工作中说普通话、写规范字是提升医务人员自我综合素养的需要，是加强医院文化建设的需要，是“庆医人”不断向前发展的需要。
三、大力提倡“说普通话，写规范字” 为进一步提升医院品牌形象，提高服务水平，我院在2011年10月印制下发了《xx县人民医院文明用语和医疗服务忌语的规定》，严格执行窗口服务规范文明用语，大力提倡使用普通话，要求医护人员相互交往时自觉使用普通话，与患者沟通时说普通话以消除方言隔阂，重点强调窗口部门必须说好普通话。另外，为庆祝国际护士节，在2009年由我县卫生系统举办的以“病人在我心中”为主题的演讲比赛中，我院参赛选手李莉和杨宝分别获得了一等奖和二等奖的优异成绩。今年在全县举办的以“党旗在我心中，廉政从我做起”为主题的演讲赛中，我院获得优异成绩。这些成绩的取得，极大的调动了全院职工说普通话的积极性，目前，我院重点窗口的工作人员均能够以普通话作为日常工作用语。全院的推普工作达到了预期的效果。
在规范用字方面，医院结合自身实际，将重点放在医疗文书的书写和院内宣传标语的规范化上。质控科定期检查医疗文书，对病历、处方书写合格情况采取随机抽查，对不合格者进行处罚；开展“病历书写展评”，对书写规范、字迹清晰的优胜者予以表彰和奖励。于此同时，对公文、标识牌、公示栏、印刷体标语等方面的规范用字进行检查和督导，具体责任落实到人。
四、严格自查，落实整改，不断提高
在语言文字工作领导小组的组织下，我院近期进行了自查工作，督促用语用字不断得到规范。在用字方面，对医院公共场所及医疗文书用字进行了重点检查，其中标识牌、院务公开栏、宣传栏、网站等方面用字均比较规范；在医疗文书方面，个别医务人员有写二简字、字迹潦草或有错别字等不规范行为。对检查中存在的问题，对责任人提出批评并责令立即整改。通过严格自查，提高了我院语言文字规范化应用水平，使语言文字工作成为我院的常态工作机制，使讲普通话、写规范字成为广大医务人员展现文明新风尚的自觉行动。
第16篇：爱婴医院自评
妇产科爱婴医院自评报告
一、贯彻执行本院促进母乳喂养的规定和 “国际双十条”。
为了保证促进母乳喂养政策的实施，成立了爱婴医院领导小组和技术指导小组；制定了书面母乳喂养政策，并传达到所有的卫生保健人员，保证母乳喂养政策的实施。并将母乳喂养的三个十条规定张贴在产科门诊和产科病房，医院内不准张贴母乳代用品销售广告，禁止销售母乳代用品。禁止公司向母亲、卫生保健人员赠送母乳代用品和样品。对新上岗的人员，进行18课时的母乳喂养知识培训，经过考核合格后方能上岗。利用继续教育的时间对产科医务人员进行3课时的母乳喂养知识复训，并把母乳喂养纳入查房的内容。2013年参与母乳喂养培训的产科临床工作人员数 31人，参与通过培训使医务人员对母乳喂养知识及其技能掌握达到100%。
二、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇，并提供后续服务。
通过孕妇学校、宣传栏、宣传单等多种形式向孕妇传播 母乳喂养的知识和技巧。每个月安排授课一次，授课内容包括母乳喂养知识，孕产期营养与保健，分娩方式与产后康复、新生儿护理与抚触、产褥期护理、乙肝、梅毒防治知识，优生优育知识等。并张贴宣传板报及标语，发放母乳喂养知识宣传单，使前来接受产前检查的孕妇均能接受母乳喂养知识的培训。2013年来我院接受母乳喂养培训的孕妇数 603人，通过不断培训、宣教，让孕产妇及家属掌握母乳喂养知识并实施。开设母乳喂养咨询电话0553-2871925，让出院的产妇在母乳喂养遇到困难时寻求帮助。出院时做好母乳喂养宣教，并将产妇转给随访单位。通过宣教、指导，使广大母亲都能正确进行纯母乳喂养，能坚持纯母乳喂养6个月，纯母乳喂养率达到100%。同时对有医学指征进行人工喂养的母亲提供指导和帮助，使他们正确掌握人工喂养。
三、实行24小时母婴同室，指导母亲喂奶。
对入院待产的孕妇，由责任护士进行母乳喂养知识的入院宣教，住院产妇均由主管医生、责任护士继续母乳喂养知识的的宣教，对于有母乳喂养指征的新生儿均按照要求进行早接触、早吸吮、早开奶，实行24小时母婴同室，实行产后6个月纯母乳喂养，指导产妇正确的喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法，鼓励按需哺乳，不给新生儿吃母乳以外的食物或饮料，不使用奶瓶、奶嘴，同时指导产妇在母婴分离时如何保持泌乳。
四、改善产科基础设施，完善服务功能。
2014年3月产科搬进新的住院楼，产房流程符合规范化要求，配备有红外线辐射 婴儿抢救台、婴儿吸痰器、新生儿复苏囊，新生儿喉镜、胎儿监护仪，多参数监护仪、新生儿泳池，新生儿淋浴设备、冷暖空调机等，使产科设备达到标准要求，完善了产科服务功能。同时为产妇提供人性化服务，对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴分娩并开展椎管内分娩镇痛，减轻产妇分娩疼痛。
五、注重医疗质量，确保母婴安全。
严格执行资格技术准入制度，依法规范执业。目前我们产科医务人员34人，持有助产技术资格证书30人。凡未取得相应执业资格证书的医务人员，一律在上级医务人员的指导下跟班学习，不予单独上岗，尽量避免安全隐患。科室每月进行业务学习一次，提高妇产科诊疗技术水平，提升整个科室的应急能力，为提高产科质量，确保母婴安全打下了坚实的基础。认真抓好孕期保健工作，按要求使用孕产妇保健手册，对高危妊娠孕妇进行登记、管理。严格执行产科诊疗技术规范，确保医疗安全和母婴安全。对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴分娩。按规范要求进行产程监护，正确绘制产程图，产程处理恰当，年内无滞产发生。正确掌握剖宫产及会阴侧切指征，积极防治产科并发征，无子宫破裂及会阴三度裂伤发生。实行双病历、双查房制度，儿科医生对病情较重新生儿随时会诊，及时处理。2013年我科的分娩人数为603人，自然分娩人数142人，剖宫产人数461人，剖宫产率为76%，产后出血8人，产后出血率为1.3%，产褥感染率0，均在控制指标范围内。年内无责任技术事故发生。
六、存在问题及努力方向。
我科在巩固爱婴医院工作中，取得了很好效果，除有医学指征外纯母乳喂养率达100%。存在不足的方面是剖宫产率较高，未设有配奶间，在有医学指征进行人工喂养方面仍存在指导不到位的地方。今后我们继续加强爱婴医院管理，进一步完善产科工作，全面、科学、持久地开展促进、保护和支持母乳喂养的爱婴行动，保障母婴安全，提高母婴健康水平。
第17篇：自评报告
一、政治思想方面
认真学习和实践科学发展观。通过参加实践科学发展观的学习，我深刻地体会到：科学发展观是对邓小平理论和“三个代表”重要思想的继承和发展，从新世纪、新阶段、党和国家事业发展全局出发提出的一个重大战略思想，对我们学校的发展和我们每个人的发展，都具有非常重要的指导意义。第一，坚持认真学习，转变教育思想观念。坚持课堂教学和实践教学的改革，以育人为本、以学生为主体，全面落实立德树人的要求，促进学生的全面发展。教师要想提高自己的教学能力和水平，首先要转变教学观念，由传统的教书、教知识，向教人、教学生转化。要深入了解学生，认识学生，尊重学生。了解学生的学习特点、学习兴趣和知识结构，认识学生的接受能力、接受特点和接受规律，尊重学生的价值选择，尊重学生的人格和个性。这样才能够因材施教，实现教育的目的。第二，要做到爱岗敬业，加强自身师德修养。高校是塑造全方位能力的基地，对于教师的教学能力以及德育能力都有着很高的要求，因此教师不仅要有扎实的专业知识，还应具备良好的道德修养。由于教师所从事的职业特殊，是教育人、塑造人的事业，因此教师的世界观、人生观和价值观，甚至一言一行，都会通过这样或那样的方式，对学生的各个方面产生影响。因此，我们应该时刻注意自身道德情操的修养，通过言传身教，在传授知识的同时渗透做人的道理，帮助学生完善人格。 第三，坚持参加每周一的政治理论学习，努力提高自已的思想觉悟；积极参加党的组织生活，学习党的基本知识，学习科学、文化和业务知识，努力提高为人民服务的本领，从不无故迟到、早退；在工作中，处处以党员的标准严格要求自己，发挥党员的先锋模范作用。吃苦在前，享受在后，克己奉公，勤于事业，遵章守
纪，坚决同消极腐败现象作斗争。积极响应学校的号召，为灾区捐款。
二、业务工作方面
1、作为一名党员和系副主任，协助系主任出色地完成了年系部教学工作和行政管理工作。本人认真做好自己的本职工作之外，保质保量地完成了教务处下达的教学任务。并在教学中严格要求自已，努力钻研业务知识的学习，不断提高
业务水平和管理水平。
2、年全年完成了七门课的教学任务，指导本专科学生毕业设计名，全年完
成教学工作量个。
三、自身的不足
作为一名党员，学习和贯彻党的各项宗旨及精神还不够，思想觉悟提高的还不到位，党员的先锋作用发挥的不突出，对思想工作想的过于简单，工作有急躁
情绪。
以上是我这一年来在思想上和工作中的回顾及不足之处，今后我要继续发扬优点勇于揭露和纠正工作中的缺点、错误，为我校、系的发展贡献自己的一份力
量。
第18篇：自评报告
党支部自评报告
为贯彻落实院总支关于本科生党支部考核测评工作的通知,增强支部的凝聚力和战斗力,发挥党员的先锋作用和模范作用,发挥党支部的战斗堡垒作用,我们对照有关考核内容,逐条进行了自我评定,在此基础上写出了自评 报告 .现在从几个方面通告如下:
一、关于建设方面: 建设方面包括支部 领导 班子的建设,支部制度的建设、党风学风的建设以及积极分子 队伍建设等方面.下面主要对支部 领导 班子建设,支部制度建设进行自评.1.支部领导班子建设: 我们支部在以谭杰同志为班长的带领下,认真执行党支部的有关组织决定.一年来,我们始终坚持每月一次的支部理论学习,每期一次的民主生活会.会上,党员结合自己的思想和工作认真开展批评与自我批评,对支部存在的问题提出改进措施.2.支部制度建设：
我们支部组织生活制度,党员管理制度健全,内容包括、、、、等,并切实予以落实.
二、关于党员发展方面: 1.按期确定年度积极分子名单,培训发展 计划 .并根据考察情况做好相应的调整工作.在此工作中我支部无一次拖延， 材料 一般都是第一交，支部工作效率高。
2.重视党员发展的质量,注意协调好发展党员数量与质量的矛盾.在党员发展工作中能坚持原则,秉公办事,确保发展过程的公开化、透明化.
三、关于工作特色: 我支部常在党建博客上发表博文,以让党总支了解我们现阶段的思想状况，尤其曾斌和谭杰两位同志积极为学生党建创新团队出谋划策，体现了我支部同志为党的事业任劳任怨工作的难得精神。
四、根据党总支的支部考核细则以及全体支部党员的意见，党支部自评分为82.15。
讨论问
传播系学生党支部在院党委和系党总支的关心和领导下，坚持贯彻新时期我校学生党支部建设的思想，充分发挥学生党支部的战斗堡垒作用，始终以“三个代表”重要思想为指导，努力学习科学发展观，积极探索新时期学生党建工作，带领全体党员，齐心协力，将学生党支部的党建更好的建设起来。通过学生党支部全体学生党员的辛勤努力，圆满完成各项工作任务。现将我系学生党建的各项工作做以下汇报：
一、宣传和贯彻党的路线、方针和政策，坚持用“邓小平理论”和xx“三个代表”思想武装学生党员，不断提高学生党员的思想政治素质。重点抓好了学生党员的学习科学发展观教育活动。
为了搞好学习科学发展观活动，按学院党委的要求，传播系成立了科学发展观教育领导小组，并做了精心组织，要求认真按计划进行学习。学习动员阶段，重点加强理论学习重点解决好少数党员理想信念不牢、党员宗旨意识淡漠的问题，整改提高阶段重在将科学发展观教育的成果落实到行动上。针对每个学生党员在党性分析材料中的不足，要求制定明确的整改措施，并且做到以下几个方面：一是坚持实事求是，切合实际、切实可行；二是把措施定扎实、定具体，注重可操作性；三是注重实效性。通过整改措施，将科学发展观教育的成果继续保持下去。
通过科学发展观教育活动，我系学生党员的素质有明显提高，广大学生党员进一步增强了组织纪律观念，增强了学生党支部的凝聚力和战斗力，各项工作得到了有效促进。
二、作好入党积极分子和预备党员的教育培养工作
新生刚入学，我系即队对新生开展了入党启蒙教育，我系新生递交入党申请书达到75%以上。本学期确定的积极分子共39名，及时确定培养联系人，用党员的政治热情、先进模范作用和党性观念引导鞭策培养考察对象。并安排积极分子参与党内工作。使入党积极分子通过党校学习对党有正确的认识，能掌握党的基本知识，端正入党动机。强化培养教育，不断提高入党申请人、学生党员思想政治觉悟。
(三)严格新党员发展标准，把好学生党员发展的入口关。发展学生新党员时严格审核条件，保证新党员质量。本学期共有8名入党积极分子列为发展对象，完成了入党的审核及材料的准备。
三、开展建党八十八周年主题党日活动 为隆重纪念“七一”党的生日，进一步加强我中心党支部和党员队伍建设，激励学生党员更好的发挥战斗堡垒和先锋模范作用，在传播系党总支的带领下，传播系学生党支部组织了以“颂扬党的成绩、喜迎建党88周年”为主题的纪念活动，传播系党总支书记张兴隆同志意味深长的寄语我们的学生党员：在党的八十八岁生日上，传播系开展这样丰富的党员活动很有纪念意义，青年一代是我们祖国的未来，大学生是国家的栋梁，学生党员更是大学生中的领头羊，如果我们这些学生党员能够一如既往的体现学生党员的模范先锋作用，真正在各方面起到模范带头作用，牢记入党誓词，这样才能成为一个真正的共产党员。
四、存在问题与工作的欠缺
通过党的十七大的学习和对科学发展观的深入贯彻，在不断的学习与工作中，我支部根据实际的情况，总结出我支部在工作上存在的不足，针对前期工作中的一些问题，作好整改工作。目前存在的主要问题主要表现在
1、宣传工作不能够及时，还需不断加强；
2、在新形势下，对学生党员的个体教育和考核办法不多，还需不断完善。
3、个别学生党员入党前后不一样。入党前工作积极主动，各方面严格要求，表现突出，入党后工作热情不高，主动性不强，没能起到突出的带头作用。
4、不注重政治学习，不是提建设性建议，而是不注意场合地发牢骚，讲怪话，只讲批评，不讲自我批评。
5、不注意形象，不能模范带头，不能以身作则，在同学中没有建立好威信。
五、完善与解决措施
依照党的第十七次代表大会的内容精神，我系学生党支部针对现阶段存在的问题提出的解决方法：
1、组织学生党员和入党积极分子，认真学习马克思列宁主义，毛泽东思想，邓小平理论，用“三个代表”重要思想武装自己的头脑，树立和落实科学发展观。
2、要坚持学、用、改相结合，努力提高党员素质，继续开展教育活动，增强教育活动的针对性和实效性，从而提高党员同志的党性修养。
3、加强支部建设特别支部组织建设，使支部真正发挥战斗堡垒作用，特别是使学生党员在遇到突发事件或危急事件时，能经受考验，发挥应有作用。
4、要坚持相信和依靠群众，认真落实服务群众的要求，与群众保持一种良好的沟通，在群众中树立良好的模范作用，真正的做到一个党员一面旗帜的先锋模范带头作用。
5、与时俱进，跟上社会的步伐，除了学习党的有关知识外，还要联系实际结合业务和专业搞好学习，认真学习自身的业务和专业知识，从而能够不断提高自身的素质和文化水平。
学生党支部在学生工作中作用发挥途径与方法的探索
如何发挥学生党支部在学生思想教育工作中的重要作用，是一个值得学生工作干部重视的问题。学生党员是学生中的优秀分子，是学生思想教育的标杆，是其他学生学习的榜样，学生党员的一言一行，一举一动都会给一般学生带来重要的影响。因此，研究新时期下学生党支部在学生思想教育工作中作用发挥的机理和特点，寻求提高党支部工作在学生工作中实效性的途径和方法，对推动学生工作科学发展具有重要意义。
一、学生党支部在学生工作中的重要作用
中共中央国务院《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》明确指出，要充分发挥党组织在大学生思想政治教育中的重要作用。学生党支部作为党在学生中的基层组织，是党组织联系广大学生的桥梁，也是党的路线、方针、政策和各项决议最终实施的落脚点，承担着重要的责任和使命。大学生群体是社会的精英群体，他们对知识充满渴望，对生活充满信心，他们追求真理，完善自我，处于世界观和人生观形成的关键时期。同时，他们又处于经济全球化、市场经济的深入发展以及网络普及化复杂环境下，思想呈现多样化的特点，迫切需要党支部给他们正确的指导和影响。所以，扎实深入开展学生党支部工作，树立正确的导向，帮助广大大学生树立科学的世界观、人生观和价值观，培养和吸收一批具有坚定的共产主义信念，具备较为完善的道德品质和人格修养的优秀学生，有着十分重要的现实意义和深远的历史意义。
二、学生党支部建设与学生工作的关系
高校学生党支部建设是学生工作重要的依托力量，学生工作为学生党支部建设提供载体和平台，两者具有既相对独立，又互为依存的关系。
（一）党支部建设和学生工作对象和目标的统一性[1]
学生工作和党支部建设的对象都是学生，党支部一般建在班级或者年级，无论是在班级或年级，党支部工作和学生工作是融合在一起的。从工作的目标来看，两者均是为学生成才服务，为培养合格的中国特色的社会主义事业的建设者和接班人服务。
2、党支部建设和学生工作功能和方式的互补性[2]
中国共产党发展80多年来，积累了丰富的思想教育工作经验，这是党支部建设的独特优势，也是学生工作需要依靠的重要力量。[2]党建是学生工作的龙头，学生党支部建设是高校党建工作在学生工作中的落脚点。学生党支部通过吸收学生中的优秀分子，并通过他们先锋模范作用的发挥，引导和带动更多学生积极要求进步，在学生工作中发挥着核心作用。学生工作为学生党支部建设提供了平台，学生党支部植根于学生工作组织，只有建立在学生工作基础上的党建工作才能不流于形式，实实在在发挥育人作用。
三、学生党支部在学生工作中作用发挥途径
党支部在学生工作中的作用主要通过以下四个方面体现：
（一）核心作用
学生党支部是学生工作组织的核心，学生党员是广大学生的精神领袖。学生党员是身边党员学习的榜样，他们在班级中起到凝聚同学的作用。在突发事件面前，学生党员是一支最可靠的力量。
（二）指导作用[3]
学生党员在与学生的交流中，与培养对象和积极分子的交流中，普及和宣传党的基本知识，答疑解惑。
（三）辐射作用
通过学生党员在学习、生活、工作各方面先锋模范作用的发挥，以及对优秀共产党员事迹的宣传，影响和带动广大同学向他们学习，共同进步。
（四）桥梁作用
学生党员是连接老师和学生的桥梁。通过对入党积极分子的培养，了解学生的思想状况和现实表现，及时向党组织和指导老师汇报，以便针对性地开展学生工作，化解矛盾，解决问题；对于学生的疑惑，党支部通过沟通和了解，及时向学生宣传和解释。
四、完善机制，搭建平台，提高党支部在学生工作中作用发挥的实效性 西南交通大学交通运输学院重视在学生工作中发挥学生党支部的作用，为提高工作的有效性，提出了“搭建六个平台，完善两项机制”的工作思路。
（一）搭建六个平台，为党支部作用发挥提供平台保障 （1）在学生党支部中发挥作用
这一层面是学生党支部工作的核心，由学生党员直接参与学生党支部的建设，担任党支部委员、培养联系人等工作。让学生党员深入到学生入党积极分子培养的第一线，担任培养联系人，增强学生党建工作的力量。一方面，学生入党积极分子可以直接从学生党员身上学到很多优秀品质，感受到党组织对自己的关心和鼓励；另一方面，对学生党员来讲，也有利于提高自身的理论水平和工作能力。要注意的一点是应注重制定相应的学生党员汇报和交流制度，抓好联系人工作的落实、检查和评估，以提高此项工作的绩效。
（2）在班级中发挥作用
党支部是班级的领导核心，党员是班级的优秀分子和骨干，在班级事务中通过引导和加强监督，充分发挥党支部和党员的作用，使学生党员真正成为班级管理的核心。
（3）在学生宿舍中发挥作用
实行“学生宿舍挂牌制度”，把学生宿舍作为学生党员的责任区，并把本宿舍同学学习成绩和整个宿舍的卫生状况与这些学生党员的考核挂钩，让学生党员在学生宿舍中发挥核心和示范作用。
（4）在学风建设中发挥作用
在学生党员中大力开展“一帮一”和“党员形象工程”活动，要求每个学生党员不仅要以党员标准严格要求自己，做到学习成绩好、工作能力强、平时表现好、关心集体和他人等，而且要求每名学生党员主动关心困难学生。
（5）在学校和学院专项工作中发挥作用
在毕业生就业、迎新、运动会、本科教学评估、大型学术会议组织、大型庆典活动等工作中，成立党员服务队，发挥党员的先锋模范作用，为学院和广大学生服务。
（6）在特殊时期发挥作用
在流感疫情严重、地震等有可能影响安全稳定的突发事件一定要充分发挥党员的作用。联络同学、服务同学，协助学院做好学生的安抚和事件的解释工作，在危机关头带头以身作则，彰显一名党员的先进性。
（二）完善党员质量保障机制，为党支部作用发挥提供基础保障 （1）把好入党关，保证吸收的党员的质量。
规范发展程序、严格培养考察过程管理，确保党员发展质量。对积极分子培养、推优入党、培养考察、入党谈话等环节结合学生实际，提出具体要求，严格把关。
（2）规范学习制度，加强党员党性修养。
党支部制定详细可行的学习计划，党委定期检查落实情况。通过大量的理论学习和先进事迹的学习，让广大党员意识到发挥先锋模范作用的必要性，提高发挥作用的自觉性。
（3）健全学生党员培训制度，保持党的先进性。
一是对党支部委员的培训，建立一支高素质的党员骨干队伍，是提高党员质量的组织保证。二是对广大党员的培训。健全大规模培训党员制度，保证党员质量。定期组织大规模党员培训，通过轮训、专题培训等形式大力开展党员培训工作，作为党员教育管理和质量保证的有效手段。
（三）完善考核监督机制，为党员发挥作用提供制度保障 （1）严格考评制度
结合各学生党支部的实际情况，从组织生活、理论学习、业务学习、宿舍建设、群众评议等方面制定出具体的、科学的量化的考评指标，分别对学生党支部、学生党员进行量化考评，以评促建、以评促改。
（2）完善群众监督机制
通过多种方式让广大党员接受群众监督，一是设立党员监督信箱和监督电话等，广大同学对学生党员各方面的意见和建议都可以通过信箱和电话以及其他方式反映给党支部或党委；二是党支部将学生党员每学期的学习成绩、工作、生活等情况进行公示，接受学生的评价和监督；三是监督党员日常的表现，及时总结和反馈，如将学生党员的信息报各任课老师，与各任课老师加强沟通，党支部及时掌握党员上课和出勤情况。
（3）实行检查和自查相结合的制度
党委定期对党支部各项工作进行检查，重点在学生党员发挥作用方面，从党支部建设、联系人工作、群众反映、在班级工作等方面进行检查。每学期，组织各支部对作用发挥情况进行自查和互查，在自查和互查过程中发现问题，不断改进。
发挥党支部在学生工作中的作用是提高党建工作实效性的要求，是学生工作科学化发展的需要。党支部和广大党员在学生工作中作用发挥如何，不仅关系到党组织的形象，更关系到能否培养党的事业的合格接班人。因此，一定要加强思考，积极探索，采取有效措施，切实发挥学生党支部在学生工作中的作用。
第19篇：自评报告
罗城第二幼儿园 “平安校园”创建自评报告
2014年
为了维护校园稳定，创造良好的育人环境，保障师生生命财产安全，根据《市教育局关于平安校园创建工作考核评估的通知》的要求，结合我园实际情况，我园在全园范围内认真开展了平安校园创建活动。做到在思想上，提高认识；在制度上，不断完善；在行动上，狠抓实效；突出薄弱环节的建设，逐步改善办学条件，努力提高师生的安全意识和自我防范能力，打造校园平安。现将自查自评情况报告如下：
一、加强领导、健全制度、规范管理
1、成立创建“平安校园”领导小组，落实安全工作的组织领导。我园重视幼儿园组织机构建设，成立了以园长为组长，副园长各班组各部门负责人为成员的“平安校园”领导组织机构，全面负责创建活动，落实安全责任制、检查督办和实施，并与上级主管部门签订安全工作责任书，与幼儿家实行“幼儿接送卡”制度，明确幼儿园与家长的责任。
2、建立健全安全工作管理制度，提高安全工作管理水平。
幼儿园高度重视安全工作，有计划、有总结，把安全工作纳入学校教育教学工作的总体安排，摆上议事日程，并将创建“平安校园”当作一项长期活动，坚持不懈，学校安全实行安全管理岗位责任制，层层签订责任书，一级对一级负责，并把履行安全工作职责的情况列入教职工年度考核范围，在学校形成了人人有责任、人人有义务、人人积极主动做好安全文明工作的习惯。
2、建立安全责任制度，做到目标明确、人人有责、事事落实。
制定和完善门卫安全、消防安全、食品安全、财务安全、大型玩具安全和外出活动安全等安全管理规章制度；建立健全了火灾事故、防汛、地震、雨雪灾害天气、房屋坍塌、踩踏事故以及大型活动等多种突发事件应急预案；同时会同有关部门，加强校园周边治安环境整治，为学校创造良好的教育环境。
3、定期开展安全检查，排除安全隐患。
幼儿园实行安全工作检查制度，定期对校舍、教学设施、活动设施、生活设施、消防设施的安全状况及学校安全防护设施进行全面检查，作出检查记录和工作记录。建立了大型活动审批制度，园及班级组织的运动会、社会实践活动、公益劳动等大型户外活动，必须经园领导签准，并明确安全管理措施和责任人。建立安全工作考核“一票否决”制度，对于忽视安全工作，玩忽职守，疏于管理者严肃处理。教师违反安全工作制度，造成事故的，根据情况严肃处理。严格执行《卫生工作条例》，做好常见病、传染病防治工作。及时上报安全信息。
二、加强安全教育和宣传，增强师生自我保护意识和能力。
1、广泛宣传，营造氛围。
我园每学期开学第一周为幼儿入园常规教育周，开学的第三周为全园安全教育周，利用“两周活动”扎实开展安全教育，使“安全第一课”制度化、常规化；同时结合健康领域目 标内容，上好安全教育常规课、主题课，做到有计划、课时、教材、教师“四落实”，利用“国旗下的讲话”“好习惯伴我行”等形式对幼儿进行安全知识教育和自我保护能力的培养；
同时通过举办宣传栏，悬挂宣传横幅，张贴宣传画，上好专题课，等方式全方位宣传安全教育知识形成良好教育氛围。
2、把握校外教育资源，形成教育合力。我园聘请了派出所警官为法制副校长，他热心支持学校工作，定期来校参加活动，为全园教师上安全课，聘请公安、消防等部门人员到校园进行“家庭防火及自救逃生”知识培训，在全园开展防火及自救逃生消防演习，针对拥挤踩踏、火灾、地震、房屋倒塌等突发事件，开展“科学避险、安全逃生”应急演练活动，
提高了师生的防范意识和逃生自救技能。同时开展疾病知识宣传活动，通过保健知识讲座、专题培训、保健专栏、家长会等形式向家长教师及幼儿宣传保健知识，提高防病能力。
三、加强安全设施设备建设，确保校园平安无事故。我园建立了视频监控系统并连网公安平台，重点对幼儿园大门及幼儿食堂进行视频监控。设立“119”“120”等报警电话，及报警装置，在校门前设有交通安全警示牌，校门口设有固定的安全标语，门卫人员为专业保安人员，并为门卫配备电话、手电筒、胶棒等安全器材。幼儿园配备有关防火、防盗、防投毒等安全设备，并建好消防安全通道，校舍、活动场所及设施设备没有安全隐患。
我园始终把“平安校园”创建作为大事常抓不懈，从不麻痹大意，幼儿园教育秩序井然，到目前为止，无安全事故，无纠纷案件，无周边问题无师生违法犯罪，无群体上访，安全责任事故发生率控制为零。
今后我们要百尺竿头、更进一步，立足防范，不断创新，继续推进“平安校园”创建活动的深入发展，为营造稳定、平安、文明、和谐校园作出新的贡献。
第20篇：自评报告
******的自评报告
------把握时代脉搏,引领发展潮流 时光飞逝，转眼间已接近年末。资源与土木工程系在学院的领导下，在各位领导以及老师的关注与帮助支持下，又走过了辉煌的一段光辉旅程。一年来，我系充分调动同学们的积极性，紧跟社会热点、焦点，结合在教学工作中遇到的实际问题，发动老师和同学们开展了一系列有意义，有价值的活动，并取得了可喜的成绩，获得了社会、学校以及广大师生的一致好评。 回首这一学年，我系在工作上较上学年的基础上更添了一份成熟，在认识和改正了以前的缺点和不足的同时，我们每一位老师都以饱满的热情投入到了师生思想教育工作中，并不断开拓创新，使我系的工作有了更好的发展，在校内外都取得了良好的效果。为总结经验教训，以方便下学年工作的开展，现将本学年工作报告如下：
一、坚持指导思想 本学年我系以“三个代表”主要思想为指导，坚持贯彻落实科学发展观，以实践社会主义核心价值体系为根本，弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的思想教育精神，充分引导老师、学生积极参与思想教育的重点工作项目，将全系的师生的思想教育活动与“感恩教育系列活动、践行十八大精神系列活动等重点项目有效、有序结合。在院领导和老师们的大力支持及学生的大力配合下，我院将自身优势与思想教育工作完美结合，真正的体现了当代教师和当代大学生的风采。
二、一年来的工作回顾
（一）高举旗帜，进一步深化对我院师生的思想政治教育
以科学发展观为指导，以社会主义核心价值观教育为切入点，使我院青年学生不断增强在党领导下走中国特色社会主义道路的信心，增强建设祖国的责任感和使命感。
1．践行十八大精神，以科学发展观为指导，通过主题团课、形势报告、专题讲座、知识竞赛、征文比赛、演讲比赛，新生入学教育、职业规划教育和毕业生毕业教育等形式，帮助学生树立正确的世界观、人生观、价值观和择业观。
2．九·一八事变，以重大节庆为契机，积极开展主题活动，如先后开展了 “五四”创先争优评选、“五月的鲜花”第二届红歌演艺，新生歌咏比赛，
“祖国在我心中”国庆系列活动，重阳敬老活动，“儒商杯”传统经典诵读大赛等主题活动，从而加强对青年团员的爱国主义教育、文明修身教育、感恩教育和诚信教育，引导学生学会做人、学会做事。
3．大学生就业，努力拓展新形势下大学生就业观思想政治教育的有效途径：一是通过QQ群，信箱，短信，面谈等方式加强与大学生的沟通、咨询、答疑和指导工作；二是建立多种信息反馈渠道，定期召开团员代表座谈会，每学期开展一次团员思想动态的调查分析，把问题解决在萌芽状态。三是以团支部管理为平台，促进班集体建设；四是充分利用《中国青年报》、《年轻人》杂志、校园板报、广播等青年舆论阵地，以及建立校园青年网页，充分发挥其对先进人物、先进事迹和先进经验宣传导向作用。
4．“钓鱼岛是中国的”——以提升师生爱国情怀为重点，实施马克思主义者培养工程，认真抓好“常规+主题”教育，不断加强学生干部队伍建设，同时发挥学生党员、入党积极分子先锋模范作用。充分发挥各级团组织的作用。高度重视敏感时期和重大活动期间的校园稳定工作。进一步完善信息反馈、校园舆情分析检测等工作，及时掌握学生动态。在学校党委的统一领导下，做好突发事件的应急处置等工作，确保校园和谐稳定，2012年我院青年团员中无一例影响校园稳定的事件。
5．更上一层楼——考研，考研是一种选择，做出这个选择不只需要一份勇气，更需要一份责任。为的是去追寻梦想，为了这个理想，我毅然鼓起了这份勇气，并把责任写在了心里。为此我系积极组织考研交流会，师生交流会等形式浓厚学术、学习氛围。
总之，在新的学年里，资源与土木工程系将再接再厉，进一步提高组织的积极性，凝聚力和战斗力。以上级有关文件精神为指导，紧密围绕我院中心工作，挖掘自身特色，从对我系的思想教育、校园文化建设、素质拓展、创新创业、社会实践、学生团体及团的自身建设等方面来推动我系工作再上新台阶。
资源与土木工程系
二○一二年十一月二十六日
