院感自查问题及整改措施记录
推荐第1篇：院感工作自查整改措施
院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生，
推荐第2篇：院感自查常见问题整改措施方案
院感自查常见问题整改措施方案
日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：
1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。
2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。
3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。
4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。
5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院
将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。
6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。
总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。
推荐第3篇：院感整改措施
二级医院评审院感存在问题整改措施
存在问题：
1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：
1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习
中）。在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。
院感科 2014年9月26日
推荐第4篇：院感整改措施 (5000字)
1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全院医院感染管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染培训合格证，但医院人员流动大，接受培训的部分人员已离开了原机构。
2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的现象存在。
3、消毒液的监测:部分科室开展了用试纸检测含抓消毒剂的氯含量有时未达到所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。
4、医院感染知识培训大部分已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考试，虽进行了培训，但资料欠缺，
5、规章制度方面全院的医院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。
6、医院感染病例监测: 住院患者的也均未全部开展医院感染病例监测。
7、现场提问部分护士长比较重视医院感染管理，小部分医生对医院感染定义的掌握不够。进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制避免医院内感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条件。
医院感染管理措施：
1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。
2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在多次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。
3进一步规范我院感染管理工作。本着服务基层的原则，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。
4、加强全体医务人员的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特
点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全
体医务人员的医院感染学教育。
5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步发展，住院患者将增多，针对目前监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医院感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措施，使医院感染管理工作有据可依，有章可循，走向规范化、标准化和科学化管理，促进走上健康发展的道路。
推荐第5篇：护理、院感整改措施
护理院感整改措施：
1、坚持周一或周二督查院感、护理。
2、规范使用输液巡视卡
3、化药、配药双签名
4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列
5、完善护理不良事件报告制度登记
6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案
7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮
8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。
9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。
10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。
11、护理核心制度需全面掌握
12、有计划练习护理操作，护理业务学习。
推荐第6篇：院感培训记录
医院感染培训记录
培训时间：2013年3月14日 主讲人：万琴红
培训内容：新春乡卫生院医疗废物处理流程 1． 生活垃圾由产生科室分类收集，放入黑色塑料袋内装3/4→医院内勤人员扎紧送入暂时存入桶→由环卫部门专车运走处理。 2． 可回收医疗废物（药品外包装）由产生科室分类收集→由医院内勤人员送至医院暂时存处→交回收公司送走处理。 3． 感染性垃圾：（1）由产生科室分类收集放入防渗漏双层黄色塑料袋内3/4满→由各科室专人送至医疗废物暂存间→由专人焚烧处理。（2）检验科病源体的培养东奔西走、标本和菌种、毒种保存液等高危废物分类收集→在科室内进行压力蒸汽灭菌后→按其它感染垃圾处理。（3）结核病人的痰液和检验科检查后的痰液标本、污染废物，以及各科室病人的引流胸腹水等同产生科室分类收集→经2000mg/L含氯消毒剂混合作用30分钟后，排入污水处理系统，残渣按生活垃圾处理。 4． 放射性废物：（1）固体废物：由产生科室分类收集，放入双层防渗漏、防扩散的红色塑料袋中，用胶带密封后存放储存经10个半衰期后，按感染性垃圾处理。（2）液体废物：产生后由专用管道排入分隔的污水池，经过降解后排入医院污水处理系统。 5． 锐器（包括注射器、输液器针头、手术刀、剪、钳、体温表等）由产产生科室分类收集经5000mg/L含氯消毒剂浸泡后→装入利器盒中→由各科室专人送至医疗废物暂存间→由专人深埋处理。 6． 化学性废物：放射科显影液产生后排入医院污水处理系统。定影液产生后用防渗漏的专用桶求，交回收公司处理。检验科、病理科的化学拭剂、液体废物排入污水系统处理。 7． 废水：医疗生活废水由医院排污系统进入污水处理站，先沉淀后加入25%的亚氯酸钠、15%的盐酸、10%的次氯酸钠并经过二氧化氯发生器作用后生成二氧化氯，对废水进行处理排出。
推荐第7篇：院感工作自查
院感工作自查汇报
按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：
制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好
(三)、加强对重点科室的院感管理工作：
对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检
验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。
(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作： 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
（五）、对抗菌素的管理：
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，达到上级规定。
（六）、一次性物品管理：
对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存
放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
（七）、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室治疗室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位,与处置单位人员交接、双签名制度。
二、通过自查我们还存在诸多问题：
（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。
（二）、医务人员手卫生依从性差。
（三）、抗菌素使用不规范。
（四）、消毒隔离细节做得不够
（五）、医护人员对院感病例上报不积极(有漏报现象)。
（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够 (七)、手术室、产房布局与流程不够合理，消毒供应室硬件配备不全（无清洗间）。
三、针对医院存在的问题，制定整改措施：
（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都能对院感防控知识有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。
(二)、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确
率，每周到临床科室督促手卫生执行情况，医院感染，“手”当其冲。把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图，配备了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，要求临床医生严格掌握用药指针，落实处方点评及干预，一月一总结一通报一处罚，情节轻微者批评教育，严重者扣除当月部分绩效工资，力求住院患者抗菌素使用不超过60%，门诊抗菌素使用不超过20%，急诊抗菌素使用不超过40%。 (四)、加强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法符合要求，紫外线消毒要有执行、有记录，“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果监测，院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。不定时到临床科室对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。
(五)、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑，今后要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训，院感科不定时到各临床科室检查病历，引导临床医生对病例上报有正确认识和积极的态度。经常性到病案室翻阅病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求。
（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置方法，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
(七)、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、产房等）的布局与流程将进一步规范,消毒供应室有良好的清洗及消毒环节，保证消毒灭菌效果。
由于医院条件有限，医院感染管理工作还存在很多不足，在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
院感办 2016.05.27
推荐第8篇：院感自查小结
卫生院院内感染工作自查小结
根据县卫生局《关于做好院内感染专项整治工作的通知》结合我院的实际情况，我院组织相关人员对本项工作进行了认真的自查和整改，现将元月份工作自查小结如下：
一、自查内容：
院内感染小组对全院进行一次彻底的检查，包括各项制度及落实情况，一次性医疗用品的使用及医疗安全管理项目，具体情况如下：
1.成立了原料感染委员会，责成专人负责，明确分工。
2.制定了各项工作制度。
3.全院医护人员每季度参加一次院内感染知识培训。
二、发现问题
1.各科室环境卫生较差。
2.紫外线登记不全
三、整改措施
限及时整改
推荐第9篇：院感自查总结
重庆市九龙坡区第一人民医院
医院感染自查总结
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定。在院各级领导的高度重视下，强化全院职工院感意识，明确职责，协调相关工作，及时解决存在的问题。使院感工作有组织、有计划、有总结、有评价的开展，并且组织定期自查，把自查结果纳入全院综合目标考核，与经济挂钩，取得较好效果。现将本次自查情况总结如下：
一、组织管理
成立了院感领导小组，由院长担任组长，副院长任副组长，成员由院感管理部门、医教部、护理部、各临床科室、总务科等主要负责人组成。在临床科室设有院感监测员，全院形成三级网络管理制度。
二、制度健全、职责明确
建立了院内感染管理工作制度、院内感染报告制度、院内感染监督制度、院内感染控制制度、及医疗废物管理相关制度、合理使用抗生素管理制度、一次性医疗用品管理制度，健全了医源污水处理站，污水处理升级改造工作正在招标完善中。开展了消毒隔离和各种监测、监督控制措施，至今无院内感染暴发流行。医疗废物管理严格按相关制度进行管理、处置。
建立了各级院感人员岗位职责。科室院感监测员对本科的环境卫生进行监测，发现问题与科负责人一起查找原因，及时整改。由院感专职人员每月对全院院感工作进行指导、自查、总结，并将自查结果上报主管院长及质控办，纳入综合目标考核。由院感领导小组担任院感委员会工作，每季度进行一次院感工作会，对全院本季度院感工作进行评价、总结、提出整改意见。
三、自查工作内容
1、根据本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，由院感委员会结合我院实际，制定院感工作计划，由院感工作人员组织实施、监督指导、总结评价。
2、每年对全院职工进行一次院感知识培训，并且进行考核。
3、各临床科室由院感监测员每月进行环境卫生学监测，由院感专职人员每两月进行一次全院随机抽查。并对消毒、灭菌效果进行监督监测，符合国家标准。区疾控中心对我院的环境卫生学监测，符合国家卫生学标准。，
4、消毒药械、一次性使用卫生用品，通过认真审核，采购、质量验收、保管毁形、消毒处理全部符合国家卫生学标准。
5、严格执行国务院《医疗废物管理条例》，建立了医疗废物暂时贮存处，按医疗废物连单制度运行。医院各科在医疗活动中严格按《医疗废物目录》分类、收集、运送、消毒、贮存、交接、登记等工作，明确职责，责任到位，至今无医疗废物遗失、泄漏、买卖事故发生。
6、院领导经常组织质控办、医教部、药剂科、院感人员等，
对门诊、病区处方、医嘱进行检查考核。严格掌握抗生素的合理应用，提倡合理检查、合理用药。使患者得到最佳治疗方案，减少耐药性，降低了院内感染的发病率。
7、我院污水处理，坚持每天自测工作，接受环保局的随机检测，符合国家卫生学标准。污物处理由大型的洗衣公司严格按程序、分类进行消毒、清洗，符合国家卫生学标准。
8、每月进行出院病例的院感漏报检查，使院感实查率为100%。通过加强院感各项监测，消毒隔离措施的实施及目标监测，对院感管理相关资料、数据进行统计、分析、评价，对不合格项及时纠正、整改，使全院医疗工作安全运行。至今我院无院内感染爆发流行。1-9月我院院感率为 0.15%，＜8%，手术感染率为0，常规器械消毒率为100%，各种院感监测效果评价，符合国家卫生学标准。
9、所存在的问题。我院腔镜管理是一个薄弱环节，如：纤支镜、胃镜，由于病人少，特别是纤支镜几乎无病人，消毒、监测无规律，只有在预约病人时，使用前后进行消毒处理。整改意见，按《内镜消毒技术规范》执行。
重庆市九龙坡区第一人民医院
二○○六年九月五日
推荐第10篇：院感自查（版）
歙县昌仁医院医院感染专项检查工作自查报告
根据卫生部办公厅《关于开展医院感染管理专项检查的通知》文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染机构
1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会--医院感染管理科--各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。
4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。
5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《歙县昌仁医院抗菌药物分级管理》并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4．82％，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，病原菌送检率25%，无菌切口感染率为 0.
二、医院感染监测得到有效落实
我院建立了完善的监测制度：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。
2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。
4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行B_D试验，每月有生物监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。
6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。
9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌药物使用情况
依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发【2011】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（2011）第11号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医（2011）第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。
四、存在问题：
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。
2、医生灭菌观念有待加强。
3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。
4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。
我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。
歙县昌仁医院院感办
2011年10月15日
特此报告
第11篇：院感知识培训记录
医院感染知识培训记录
时间：
地点： 主讲人：
参加人员：诊所全体员工 培训内容：
1、学习《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《传染病管理法》等相关法律法规。
2、诊所感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈流程。
3、医疗废物的收集、运送、处置相关知识。
4、无菌操作规程，六步洗手法。
第12篇：院感知识学习记录
院 感 知 识 学习记 录
滨海县八巨卫生院
院感知识学习记录
日 期： 地 点: 参加人员： 讲课人： 课 题： 内 容：
第13篇：.09月院感自查小结
2011年第三季度医院感染管理院内自查小结
根据医院管理和医院感染管理的相关要求，结合本院的实际，我院制定了《医院感染管理质量考核表》，已印发给各科室和各社区卫生服务站。医务科按照《医院感染管理质量考核表》定期在院内（包括各社区卫生服务站）开展自查，现将本周检查情况小结如下。
1、组织机构建设
各科室都积极配合院感质量监督和检查工作，已作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划。
2、严格执行无菌原则与操作规程
（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
各科室的治疗室比较清洁整齐。人流室相对扎乱，已要求在岗护士每天认真搞好人流室的卫生工作，现以改进。
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡。
各科的无菌棉签都有标明开启日期。
（3）酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
各科室的酒精、碘伏瓶都标注了消毒日期。日期标注统一标注为3天。
（4）进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。 产房、手术室医务人员通道已配备医务人员专用清洁拖鞋、参观衣、口罩、帽子，并要求进入产房、手术室的医务人员换衣换鞋戴口罩帽子进入，其它医务人员在取得护士长同意的情况下换衣换鞋戴口
1 罩帽子进入；待产室物品放置整齐；孕妇进入产房通道鞋柜有备用拖鞋并要求产妇进入换鞋；并已配备相应浸泡拖鞋的桶，穿过的拖鞋能及时浸泡消毒。
3、严格执行消毒隔离制度
治疗室、治疗车有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。
每台治疗车已放置速干洗手液，严格落实一人一针一管一带一洗手制度。
4、标准防护
规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
各科已改用一次性锐器盒（纸箱），并贴了医疗废物标签。
5、消毒效果监测
使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测，并有记录。使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测，并有记录。监测不达标及时更换消毒液，并有记录。
全科医疗部印发了《含氯消毒剂消毒监测记录》和《戊二醛消毒剂监测记录》至各科，各科使用中的含氯消毒剂和戊二醛消毒剂已按要求实施监测并记录。
萝岗区联和街社区卫生服务中心全科医疗部
二〇一一年九月二十日
第14篇：.01院感自查小结
2011.01院感自查小结
2011年第一季度医院感染管理院内自查小结医务科按照《医院感染管理质量考核表》对各科进行检查，小结如下。
1、组织机构建设。综合科、妇产科、门急诊科已作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划，其他科室均仍未作出。建议各科尽快落实院感小组的职责，明确分工，制定出工作计划。
2、严格执行无菌原则与操作规程。
（1）门急诊科、综合科、妇产科的棉签未标注开启日期。建议： 请各科注意棉签等一经打开应标注开启时间，并在24小时内使用。 （2）综合科换药室的生理盐水过期未更换；手术室戊二醛消毒剂过期未更换。建议：生理盐水开启后必须当天使用；戊二醛消毒剂七天内必须更换。
3、医疗废物管理。
（1）综合科和妇产科的配药室的生活垃圾桶内混有棉签。建议： 棉签属于感染性医疗废物，棉签应丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。 （2）发现走廊的生活垃圾桶内发现混有棉签。建议：请各科注意对患者的宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。
（3）二楼B超室门口的垃圾桶内混有检验科的细玻璃管。建议： 请检验科注意，细玻璃管属于锐器，应丢弃在锐器盒内。
4、院感病例。本月综合内科发生1例院感病例，院感专职人员已对病例进行医院感染病例个案调查，经院感委员会评定认为该病例符合医院感染。调查结果已反馈综合内科。
5、关于污水的日常监测，我院仍未开展粪大肠杆菌的监测（粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次）。
建议：尽快落实污水大肠杆菌的日常监测，防保科负责取样，检2验科负责检测，检测报告交医务科院感专职人员保存。
第15篇：02院感自查小结
201102院感自查小结
2011年第二季度医院感染管理院内自查小结医务科按照《医院感染管理质量考核表》对各科进行检查小结如下。
1、组织机构建设。各科未作出今年度本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划建议各科尽快落实院感小组的职责明确分工制定出工作计划。
2、严格执行无菌原则与操作规程。
1妇产科配药室较脏乱门急诊补液室、妇产科产房棉签未标注开启日期产房的碘伏未标注开启日期建议防保科的酒精、综合科换药室的酒精、碘伏和生理盐水过期未作更换。
建议棉签打开后应标注开启日期须当天使用酒精、碘伏和生理盐水打开后应标注开启日期酒精、碘伏须在7天内使用生理盐水必须当天使用过期应更换。
2手术室一次性的手术铺巾重复使用已使用过的一次性氧气管仍悬挂在手术室墙壁上。
建议一次性物品不得重复使用使用后的一次性灭菌物品应及时按相关规定处理。
3门急诊输液室处利器放置不妥当一次性静脉输液针针头遗留在利器盒外。
建议医务人员应加强防护意识合理利用利器盒防止意外发生。 4门急诊科未做好戊二醛灭菌剂浓度监测。
建议请门急诊科到药库领取戊二醛试剂对本科室使用的戊二醛灭菌剂进行监测。使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。监测不达标及时更换消毒液并有记录。
23、医疗废物管理。
门急诊科急诊室的棉签丢弃在生活垃圾桶内。建议棉签属于感染性医疗废物棉签应丢弃在医疗废物黄色垃圾桶内。
4、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存医疗废物暂存间内发现有科室的锐器盒纸皮箱装得太满封口不紧实、严密有的甚至不能封口且未贴医疗废物专用标签。
建议盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时应当使用有效的封口方式使包装物或者容器的封口紧实、严密。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识在每个包装物、容器上应当系中文标签中文标签的内容应当包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。
5、关于污水的日常监测我院仍未开展粪大肠杆菌的监测粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次。
建议尽快落实污水大肠杆菌的日常监测防保科负责取样检验科负责检测检测报告交医务科院感专职人员保存。
6、医务人员职业暴露本季度发生2宗医务人员职业暴露。15月10日手术室麻醉科主任陈秋在麻醉操作中穿刺针刺到手指。该病人乙肝表面抗原阳性。他受伤后即用流动水清洗伤口从近心端向远心端挤压挤出损伤处血液用碘伏消毒伤口等局部处理。但报告不够及时5月13日才报告。医务科收到报告后立即进行调查根据其描述判断此职业暴露为2级暴露给予以下处理抽血化验乙肝两对半。由于陈主任乙肝抗体弱阳性性故强化注射乙肝疫苗一次。医务科将对其进行6周、12周、半年复查乙肝两对半和肝功能的追踪监测。
25月12日手术室护士欧咏怡在手术中被注射器刺到手3指。该病人乙肝表面抗原阳性。
她受伤后即用流动水清洗伤口从近心端向远心端挤压挤出损伤处血液但未作伤口消毒处理。医务科接到报告后立即进行调查评估此职业暴露为2级暴露给与抽血化验乙肝两对半。结果显示欧护士乙肝抗体阳性故无需接种乙肝疫苗。医务科将对其进行6周、12周、半年复查乙肝两对半和肝功能的追踪监测。
7、院感个案调查本季度综合内科发生1例院感病例院感专职人员已对病例进行医院感染病例个案调查并密切留意患者病情发展经院感委员会评定认为该病例符合医院感染。
第16篇：“为官不为”问题自查及整改措施
“为官不为”问题专项整治
个人自查及整改措施
根据中心“为官不为”问题专项整治活动安排，本人认真学习关于干部队伍作风建设的一系列政策规定及要求，逐一对照八个方面突出问题进行自查，并明确整改措施如下：
（一）“群众观念淡薄”方面。主动服务意识还不强，服务质量与群众的期待相比还有较大差距。
整改措施：自觉加强学习并牢固树立马克思主义的群众观点，坚持走群众路线，做到尊重群众、贴近群众、深入群众、依靠群众，切实增强履职尽责上的主动服务意识。
（二）“工作执行不力”方面。对上级决策部署有时认识不够深刻到位，执行的时效性、实效性还有一定差距。
整改措施：加强对各项政策的出台背景、具体内涵、现实意义的学习，切实提高思想认识，有效增强执行的内在动力。
（三）“工作能力不强”方面。学习劲头不强，不能与时俱进地提高业务水平与工作能力，与发展的要求不相适应。
整改措施：工作中坚持实事求是，深刻领会上级精神，清楚形势任务要求，积极开展调查研究，认真摸清基层情况，既要使用管用的老办法，又要探索管用的新办法，切实提高业务能力。
（四）“工作标准不高”方面。进取精神有所懈怠，有时满足于现状，对中心的发展前景缺乏信心，感觉比较迷茫。
整改措施：自觉破除临时思想，立足现状积极思考并提出既符合客观实际又有利于中心长远建设的意见建议，认真落实中心支部与领导的要求，抓好本科室业务工作落实与能力作风建设。
（五）“工作不敢担当”方面。由于对当前形势认识不够到位，有时开展工作怕担政策风险，或多或少存在明哲保身思想，不愿较真碰硬。
整改措施：在坚持党性原则与遵守政策法规的基础上，坚持从单位实际出发，做到原则性与灵活性相结合，积极创新工作的方式方法，处理好工作中的难点问题。
（六）“精神状态不佳”方面。事业心有所下降，工作上的拼劲和闯劲不足。
整改措施：牢记党的宗旨，加强党性修养，讲奉献、守纪律、顾大局，政治上、思想上、行动上始终与党保持一致，努力做本科室中既守本份又求进取的带头者。
（七）“工作作风漂浮”方面。囿于业务性质与范围，主动深入基层比较少，掌握实情不够综合、不够细致。
整改措施：自觉克服形式主义、官僚主义的影响与侵蚀，积极争取到基层、到一线的时机，认真做好调查研究工作，掌握第一手信息，为扎实细致地开展工作打牢实践基础。
（八）“工作推诿扯皮”方面。习惯于处理事务性、周期性工作，对临时安排的工作任务，有时因需要多方协调的难度比较大而存在畏难情绪，不能及时完成。
整改措施：进一步增强大局意识、全局观念，克服畏难情绪，主动与各科室加强沟通协调，认真完成交付的各项工作任务。
第17篇：小学自查问题及整改措施整改
小学自查问题及整改措施整改
为了进一步规范我校办学行为，规章制度进一步完善，最大限度 的调动全体职工的工作积极性，达到教书育人，全面提高教育教学质 量的目的，制定本整改方案。
一、存在问题
（一）学校环境中存在问题
学校环境卫生还有待于提高，特别是大门口卫生保持不好。
（二）德育工作中存在问题
1、查找存在问题时发现有个别教师敬业精神不强，劳动纪律观念不强。
2、校园文化建设有待加强。
3、学生的养成教育有待提高，学生能力发展片面和不足，学生缺乏适应社会和环境的能力。
（三）教学工作中存在问题
1、我校的备课组教研活动开展得还不够扎实，校本教研工作深度不够，不符合我校“精、细、实、新”的要求，需进一步改进。
2、校本课程的管理及评价体系尚需健全。
3、虽然绝大多数教师都会多媒体教学，但教师因忙于平时的教学工作，利用多媒体上课较少，不能让全体学生受益，教师自身现代信息技术的应用能力有待加强。
4、部分教师与家长的沟通较少，缺乏了解、交流，对学生的评价仍然以“分数”为准。
三、整改目标：
1、政治上坚定。通过整改，使每位教师都能做到在思想和行动上做好垂范作用，为人师表，教书育人。
2、学习上勤奋。通过整改，树立正确的学风，建设学习型学校，使每一位教师都做到工作学习化和学习工作化，使学校始终处在不断学习、不断创新、不断提高的良性循环之中。
3、工作上严格。通过整改，使学校规章制度进一步规范，工作效率进一步提高，确保每一项工作做到认真、认真、再认真，细致、细致、再细致。
4、教学上扎实。通过整改，不断更新观念，大胆创新，积极探索教学工作的新思路、新方法、新途径，增强主动性、超前性，在工作上有新的拓展，取得更好的成绩。
5、作风上严谨，规范从教行为。推行优质服务承诺制，接待家长推行“五个一”：“一张笑脸、一声问候、一杯热水、一个让位、一个满意的答复”的活动。
6、坚持育人为本，德育为先，进一步做好学校德育，健康教育，体卫工作，促进学生全面可持续发展。
7、加强办学特色建设，认真构建“艺体”课程体系，提升办学特色建设水平，彰显学校个性。
四、整改措施
1、强化教师的主人翁意识和危机意识，强化教职工的人格教育和师德操守的管理，让每位教师感受学校和自己都面临强大的生存压力，激励教师自我加压，勤奋工作。
（1）及时宣传教师中的先进事迹，加强教师的考勤管理。
（2认真实施《小学教师师德行为规范》，实施师德一票否决和对教职工的各项奖惩制度。
（3）下大力气培植教师的事业心、爱心和责任感，开展一系列师德教育活动，职业道德演讲比赛，坚持评选表彰和宣传师德标兵、学生最受欢迎的教师，通过多种途径激励教师爱岗爱校爱学生，形成“教育观念领先，教学质量争先，教学科研创先，关爱学生率先”的争先创优氛围。
（4）发扬民主办学精神，每学期通过职代会、教职工大会等形式，向全体教师宣传办学思想和办学理念，每年要广泛学生家长和全校师生对学校办学的意见和建议，在重点问题上（如评职评先、绩效考核、经费开支等）坚持公开、公平、公正，使我校的办学思想和办学理念逐步完善并形成特色。
2、针对教研现状，着力构建教师全员参与、以校为本的教研方式——校本综合教研。开展“从实践到理论、自下而上”的校本教研，把研究、教学和教研整合为一体，融入学校教学活动中，使其成为教师的日常教研活动，并以行动研究的思路，改进教育教学行为。
（1）完善备课组长职责，实行备课组活动情况月汇报制度，教师参与备课组活动情况与教师月考核挂钩。
（2）教研活动注重分析学科教学中存在的问题，研究有针对性的教改办法，落实改革的措施。坚持教学工作竞赛制度、检查制度和学生评教制度，组织教师听课、评课、反思等，与被听课教师交流。
（3）将问题研究校本化。教师问题意识，就是对教育教学实践中，没有解决的矛盾和认识。解决这些问题，我们主要通过开展“一课三上”、评课、集体备课、典型示范、交流学习等活动，有意识让教师去对比、思考，最后发现问题、解决问题。
（4）了解学科和教师的学习、工作情况，认真听取意见建议，查找不足总结经验，想方设法为一线教师排忧解难办实事。
（5）进一步加强师资队伍建设，注意发挥学科带头人和骨干教师的作用。每学期由业务主任安排各学科制定出具体的教科研活动计划，充分调动教师参与教学教研工作的积极性和主动性。根据上级有关文件规定，由业务主任制定每年的师资培训实施计划，除在岗培训外，根据实际情况选派一定数量的教师外出进修学习，通过多种渠道来提升教师的教学水平和综合素质
3、从全面贯彻《中小学生守则》和《小学生日常行为规范》入手，帮助学生养成符合社会公德，符合健康生活的行为习惯，常规教育中，着力培养学生遇到师长主动问好；见到废纸主动捡起；上下楼梯靠右慢行；节约粮食文明就餐。做好校园环境整治工作，班级布置工作。扎实落实过程考核，不放过一个细节。加大日常环境卫生管理，做到包干区内一天一清扫，一天一公布，保证校园清洁。通过反复抓、抓反复，实行公约导行，训练促行，评价励行，培养学生良好行为习惯。
我校将以此次自查自省中暴露出的问题整改为契机，力争使学校管理工作迈开新的步伐，上一个新的台阶。
小学
2014.9.11
第18篇：个人自查问题清单及整改措施
个人自查问题清单及整改措施
存在的问题：
1.思想理论学习不够深，有时只顾忙于一些具体的学习，自觉主动在挤时间学习不够，闲时学一阵子，忙时学的少，问题产生的原因：一是思想上对理论重要性的认识，没有上升到应有的高度，二是时间观念不强，没有把点点滴滴的零星时间利用起来。
2.谦虚谨慎的思想作风坚持的不够一贯。认识不到位，总认为我们做的不错，而且多次受到上级领导及有老师的表扬，这样就不自觉地产生了自满情绪，以致在廉洁自律方面没有提出更高的要求。问题产生的原因：一是党章自律规定学习不够，对《党章》、《准则》对党员干部的基本要求学习不够，掌握不牢。二是求真务实的作风不够扎实，满足现状的思想不同程度的存在。
3.担当意识有待于进一步加强。有事只去评头论足，观望等待，不主动作为，“事不关己，高高挂起”，大局观念不强，小团体主义、本位主义依然存在；在工作中得过且过，效能低下，干事创业的责任感、使命感、紧迫感不强；对安排的工作能推就推、能拖就拖，缺乏争创一流、敢为人先的精神状态等问题。 整改措施： 问题1：
（1）提高对政治理论重要性的认识，充分认识只有理论上的坚定与清醒，才能有政治上的坚定与清醒，作为党员干部必须有高的理论水平，必须进一步加强对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”、实践科学发展观等重要思想的学习，并指导自己的思想和工作实际。
（2）认真执行党员党章，积极参加党员的学习，参加支部的集体学习。
问题2：
（1）进一步加强《党章》、《准则》和廉洁自律有关规定的学习，提高对党风廉政建设重要性的认识。
（2）克服满足现状，不思更大进取的思想情绪，形成良好精神状态和谦虚谨慎，戒骄戒躁的工作作风。 问题3：
（1）强化担当意识，树立强烈效率观、质量观，尽最大努力做好本职工作。
第19篇：办公室存在问题自查及整改措施
办公室存在问题自查及整改措施
一、存在问题
1.工作不够细致，工作完成时效低，对自身要求不严、标准不高。主要表现在文字材料的质量不高，高质量、高水平、高层次的宣传简报不多，在需要其他科室协助处理事项、文件上督办不严，怕得罪人，导致有些时效性要求高的工作任务没有及时贯彻落实。
2.精神面貌不够振奋，钻劲不足，表现在办公室工作内容繁杂，为了完成任务，有时只是为了工作而工作，只满足于完成手头上领导交办的工作，工作责任感、紧迫感、危机感有待加强。
3.接待服务水平有待改善，表现在来电来访人员未对其进行实名登记。对于投诉信件的回复函回复时效、质量水平有待提高。
二、整改措施
1.要进一步细化工作流程，明确工作分工，对于办公室自身出现的问题，需要有针对性的加以整改，并长期坚持。在自己职责范围能的工作，应及时处理，避免拖拖拉拉的工作作风的形成。
2.把各部门需办事项通知到位，在工作督办上敢于“唱红脸”，严格依规办事，做好督办工作，要充分加强各科室之间工作的协同配合，集各科室力量高质量完成专项工作。
3.加强自律，提高工作热情，改变传统的“领导只安排，员工只施行”的模式，由被动服务模式向主动服务模式转变，克服过去领导安排什么就做什么，领导没安排就不做的状况，把每项工作落到实处，保质保量办好每件事情。
4.建立群众来信来访接待处理制度和群众投诉制度，对群众的来信来访，办公室需对来访者实名登记。
对于群众投诉函，办公室应在规定期限内对相应诉求进行调查、核实、答复，确实难以在规定时间把问题办结或提出答复意见的,也要在办结期限内向分管领导报告情况,说明原因和办结时间。对经核查确实不属实,或不在本单位职责范围内、不符合政策要求无法办理的问题，要向分管领导、主要领导说明原因和政策依据,并向诉求人做出解释。
第20篇：院感存在问题
院感方面
1、胃镜室、供应室、口腔科、手术室、细菌室布局不合理，不符合规范要求:（胃镜室：洗消间与诊疗室共用同一诊室；供应室：功能不齐全，无清洗间，无污物通道；口腔科：口腔科器械清洗不符合规范要求，无水枪气枪；手术室：腔镜清洗间与污物处置室共用一室；细菌室：布局不合理，无三区划分，未开展工作。）
整改措施：上述科室上报整改方案，院感办负责审核，汇报院方。 责任人：涉及科室负责人
2、医院综合性监测未开展。整改措施：院感办开展综合性监测。 责任人：高艳
3、对重点科室感染监测未进行风险评估，感染监测工作未体现持续改进。
整改措施：院感办对重点科室定期开展风险评估，并定期分析。 责任人：高艳
4、手卫生设施不完善，无干手设施，手卫生意识不强。
整改措施：院感办统计完善手卫生设施，向相关科室配置干手设施，统一培训手卫生知识，并考核。 责任人：高艳
5、未开展多重耐药菌监测工作。
整改措施：院感办与检验科探索开展多重耐药菌监测工 作思路，制定方案，并试行。 责任人：高艳 冯治斌
