院感检查分析整改措施
推荐第1篇：院感整改措施
二级医院评审院感存在问题整改措施
存在问题：
1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：
1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习
中）。在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。
院感科 2014年9月26日
推荐第2篇：院感科关于年终检查分析与整改措施
2012年妇产科医院感染检查分析
与整改措施
1、，加强监督手术室的器械消毒与清洗，做到手术器械清洁，包布符合规范。
2、医护人员消毒隔离观念不强，有的医护人员穿着工作服进入休息室，忙碌起来就忽视了清洁区、污染区、穿隔离衣。
3、少数医师消毒隔离观念模糊，给不同病种的病人诊疗，没有做好自身消毒工作，容易引起交叉感染。
4、有感染指征的病员未做细菌培养及药敏实验，将加强学习，努力做好这块工作。
5、职业暴露防护及处理知识差，加强这块学习，使每位职工提高自我保护意识。
怒江州中医医院妇产科
2012年4月6日
推荐第3篇：院感检查
医院感染工作监督检查表
一、院医感 染管理组织
(6分)
1、有单独的院感科，医院感染管理委员会、按比例配备院感专职或兼职人员，制定年度医院感染管理工作计划。每年接受培训不少于8学时。
2、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医
生担任，监控护士由护士担任。
3、各科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。
4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。
5、组织医院感染防控知识的学习。
6、年度医院感染履职情况进行总结。
查检证书，无证不得分
少于8学时扣1分，
二、教育培训
（3分）
1、有全院培训计划、总结及效果评价。
2、积极参加医院感染科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。
3、制定科室院感防控知识教育培训计划，并具体落实，有记录。要求6小时/
年 1 每缺1项扣1分
查记录，未培训不得分
三、医院感染的监测、与管理
（20分）
（一）医院感染病例的监测、报告与管理
1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。
2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，
无漏报、缓报。
3、协助感染科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。
4、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保
护易感人群。
（二）环境卫生学监测
1、院感重点部门每季监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手
卫生相关的医院感染暴发及时监测。
2、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进措施。
（三）消毒、灭菌效果监测
1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。
2、使用中的化学消毒剂细菌含量必须＜100cfu/ml、灭菌剂无菌生长，不得检出致病性微生物，戊二醛每月一次。
3、紫外线灯管消毒效果监测：（1）日常监测：灯管使用累积照
射时间不得超过5000h。
（2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射
指示卡测试2月一次，新灯管的照射强度应≥90μW/cm2，使用中灯管强度应≥70μW/cm2。
4、有监测记录。
1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。
2、其它一项不合格扣1分。
1、少一次扣3分。
2、其它一项不合格扣1 分
三、医院感染的监测、与管理
（四）产房、母婴室、新生儿室的管理：
1、符合病房的医院感染管理要求、布局合理，有隔离产房、隔离婴儿室等设施。
2、母婴室每张床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5m2.
3、婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。
4、新生儿室每张床的面积不少于3m2,床间距不少于90cm。
5、新生儿病房的入口处应有洗手设施及更衣室。
6遵守标准预防的原则。
7、有严格的探视管理制度。
（五）传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊管理
1、诊室、人员、时间、器械固定
2、肠道门诊必须设立专用厕所。
3、发热门诊符合有关规定
1、其它一项不合格扣1分
四、手卫生
（10分）
1、洗手处配备洗手液。外科手要求配备感应水龙头。
2、治疗车上配备速干手消毒剂。
3、有6-7步洗手标识。
4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。
5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。
6、手套使用正确。
7、手部不佩带戒指等饰物。
1、洗手设施不符合要求扣1分。
2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。
3、不熟悉手卫生知识，1分。
4、其他每项不合格扣1分。
五、配制室、治疗室、处置室
（17分）
1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
2、工作人员进入配制室内衣帽整齐，戴口罩， 非工作人员不得入内。
3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。
4、无菌物品与非无菌物品分开放置，每日清点。非医疗用品不准在室内存放。
5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品去除外中包装分类摆放。
6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包
装，启封抽吸后超过24h不得使用。
7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换1次，戊二醛每
周更换一次，含氯消毒液每天更换。
8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。
9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小
包装无菌敷料和器械。
10、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车应配有快
速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用。
11、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离。每项不合格扣1分。
五、配制室、治疗室、处
置室
12、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每日2次，处置台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理。
每项不合格扣1分。
六、复用器械和用品消毒灭菌
（12分）
1、氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换。
2、听诊器、手电筒、电话：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。
3、止血带、药杯、压舌板、开口器、舌钳子、麻醉口罩、氧气面罩、各种接管、氧气筒、治疗盘、弯盘：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分钟，干燥放置。
4、保洁抹布、扫床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒，保持干燥备用。
5、体温计：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更换2次。感染患者使用的体温计：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水冲洗，干燥放置。
6.湿化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分钟，每周一次。
7、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、体液污染后应立即清洗
消毒，干燥保存。
8、紫外线灯管：75%乙醇擦拭，每周1次。
9、输液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。
10、精密仪器设备：70%乙醇擦拭2遍周。
11、切开包、缝合包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7天。
12、便器：病人专用，用后按消毒规范进行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重症病人
便器每周消毒2次； 每项不合格扣1分。
七、基础操作
(18分)
1、病区通风换气，每日2次，保持空气清新，必要时进行空气消毒。
2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；遇有血液、体液、粪便污染
时，先消毒处理后再清洗。
3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有血液、体液污染等情况及时更换
4、不在病区内清点污染被服。
5、病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处理。
6、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。处置室、办公室、病区、卫生间的清扫
用具分开放置，做好标记专用。
7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。
8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。
9、无菌吸痰一次一管。每项不合格扣2分
八、医院隔离
（3分）
1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。
2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单
间隔离标识清。病床间距不少于1.0m。
3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。
九、一次性使用无菌医疗用品的使用管理
（6分）
1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、标识不清，不洁净的产品。
2、存放符合要求。
3、不得重复使用。加过药的注射器不得留置在处置台重复使用。
4、对一次性使用无菌器械的领取、使用进行登记。
5、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。
6、一次性使用无菌医疗用品用后，须按《医疗废物管理制度》进行无害化处理，禁止重复
使用和流向市场
1、重复使用的扣1分。
2、存放条件不符合要求扣1分。
3、科室管理不到位扣1分。
4、发现问题上报不及时扣3分。
十、医疗废物管理
（5分）
1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。
2、应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。
3、医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密，送到暂存处。
4、感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加
5、医疗废物交接有记录。一
层包装。
1、每发现一处不合格，一次扣1分。
2、无记录或记录不全，扣1分。
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推荐第4篇：院感整改措施 (5000字)
1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全院医院感染管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染培训合格证，但医院人员流动大，接受培训的部分人员已离开了原机构。
2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的现象存在。
3、消毒液的监测:部分科室开展了用试纸检测含抓消毒剂的氯含量有时未达到所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。
4、医院感染知识培训大部分已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考试，虽进行了培训，但资料欠缺，
5、规章制度方面全院的医院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。
6、医院感染病例监测: 住院患者的也均未全部开展医院感染病例监测。
7、现场提问部分护士长比较重视医院感染管理，小部分医生对医院感染定义的掌握不够。进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制避免医院内感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条件。
医院感染管理措施：
1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。
2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在多次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。
3进一步规范我院感染管理工作。本着服务基层的原则，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。
4、加强全体医务人员的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特
点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全
体医务人员的医院感染学教育。
5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步发展，住院患者将增多，针对目前监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医院感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措施，使医院感染管理工作有据可依，有章可循，走向规范化、标准化和科学化管理，促进走上健康发展的道路。
推荐第5篇：护理、院感整改措施
护理院感整改措施：
1、坚持周一或周二督查院感、护理。
2、规范使用输液巡视卡
3、化药、配药双签名
4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列
5、完善护理不良事件报告制度登记
6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案
7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮
8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。
9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。
10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。
11、护理核心制度需全面掌握
12、有计划练习护理操作，护理业务学习。
推荐第6篇：院感检查小结
2016年院感质量综合检查小结
根据彰武县卫生局要求，按照《辽宁省医院基层医疗机构感染管理质控标准》2016年12月14日，四院院感办对妇幼保健院临床科室进行医院感染管理质量综合检查，总结如下：
存在问题
1、目标性监测有关记录不完整。
2、口腔科护士对84消毒液浓度与配置方法不了解。科室拖把无标识，未分区使用。
3、处置室仍用胶布作为标签使用。
优点：
1、妇科儿科护士熟练掌握六步洗手法，手卫生依从性强。
2、护士熟练掌握消毒灭菌概念，治疗室分区明确。
3、医疗废物分类正确、标识明确。
4、操作过程中严格执行无菌操作规范。
5、各项院感台帐记录准确完整。
2016年12月16日 彰武第四人民医院
推荐第7篇：院感检查注意事项
医院院感检查注意事项
六步洗手法，验证洗手正确率、医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况、职业防护措施掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案、掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案、对培训相关知识是否掌握、掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测、职业暴露防护
一、检查范围：内、外、妇、儿病房、五官科、妇产科、手术室、ICU、新生儿科、血透室、消毒供应中心、内镜中心、DSA、口腔科、医疗废物处置中心
二、检查对象：全院医务人员、后勤保障部工勤人员、珠江物业工友
三、检查方法：
1、现场抽考六步洗手法，验证洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。
2、检查资料：科室医院感染预防与控制、消毒隔离制度，医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯使用维护保养及累计时间等记录，消毒液有效浓度监测记录、医疗废物交接登记本。
3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，科室感控医师、感控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，职业防护措施；Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
5、随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
6、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
7、追踪医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理部核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→院感部监管记录。
8、追踪医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理部调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
9、追踪多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→院感部监管记录。
10、追踪重点部位医院感染防控：抽取运行病例→查病区医院感染登记报告本→询问管床医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查院感部、医务部有无监管记录。
11、追踪Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。
12、追踪人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
13、追踪环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。
14、追踪SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看院感部、护理部、医务部的督查记录。
15、追踪医用耗材、消毒隔离物品管理：随机抽取科室使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理部审核记录、质量验证→设备工程部对医院感染管理部监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。
16、追踪职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。
17、追踪外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从设备工程部、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
18、追踪呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→院感部、护理部、医务部、设备工程部对ICU的监管记录等。
19、追踪医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院行风部/医务部、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。
推荐第8篇：院感检查注意事项
医院院感检查注意事项
六步洗手法，验证洗手正确率、医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况、职业防护措施掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案、掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案、对培训相关知识是否掌握、掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测、职业暴露防护
一、检查范围：内、外、妇、儿病房、五官科、妇产科、手术室、ICU、新生儿科、血透室、消毒供应中心、内镜中心、DSA、口腔科、医疗废物处置中心
二、检查对象：全院医务人员、后勤保障部工勤人员、珠江物业工友
三、检查方法：
1、现场抽考六步洗手法，验证洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。
2、检查资料：科室医院感染预防与控制、消毒隔离制度，医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯使用维护保养及累计时间等记录，消毒液有效浓度监测记录、医疗废物交接登记本。
3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，科室感控医师、感控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，职业防护措施；Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
5、随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
6、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
7、追踪医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理部核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→院感部监管记录。
8、追踪医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理部调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
9、追踪多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→院感部监管记录。
10、追踪重点部位医院感染防控：抽取运行病例→查病区医院感染登记报告本→询问管床医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查院感部、医务部有无监管记录。
11、追踪Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。
12、追踪人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
13、追踪环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。
14、追踪SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看院感部、护理部、医务部的督查记录。
15、追踪医用耗材、消毒隔离物品管理：随机抽取科室使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理部审核记录、质量验证→设备工程部对医院感染管理部监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。
16、追踪职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。
17、追踪外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从设备工程部、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
18、追踪呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→院感部、护理部、医务部、设备工程部对ICU的监管记录等。
推荐第9篇：院感检查注意事项
院感检查注意事项
临近检查，院感科到病房督查后发现以下问题需统一与改进：
1、院感小组活动记录按要求记录完全，一定要有对科室人员手卫生督查的内容。院感护士或医生记录的，一定要护士长科主任审核。
2、科室的消毒剂、外用盐水、药液溶媒等开启后一定填写开启时间，保证在有效期内。
3、科室用的拖把必须分区标识，悬挂备用。（内科大楼拖把统一悬挂在公共卫生间，外科大楼科室病房的拖把固定在一个病房卫生间悬挂，走廊、办公室和工作人员卫生间拖把统一悬挂在工作人员卫生间。如有耐药菌感染的患者抹布、拖把、桶等必须分开使用，有隔离标识。护士长督促科室医护人员、卫生员掌握各种预处理的消毒浓度，以及日常工作的消毒程序。ICU每床物品固定，贴有标识，包括隔离标识。（标识到院感科领取）
4、医疗废物的交接签字以前是后勤统一保管，现在由后勤放在科室处置室悬挂保管，督促交接签字。医疗废物袋上有总务发放粘贴，督促卫生员注明医疗废物名称，贴于医疗废物袋上，医疗废物最多装三分之一满。
5、有预处理的科室，护士长准备好优氯净浓度的测试试纸，以备检查优氯净浸泡液的浓度。
6、医生掌握2012年季度反馈常见菌株和耐药菌前五位名称。特别是ICU，急诊科、呼吸内科和外科、骨科。熟练掌握科室有耐药菌患者感染后的控制措施。
7、医护人员掌握六部洗手法和洗手指征，请护士长检查人人过关。
8、院感知识题要点：从抽查的人员看，骨三科医生，内二科护士较好，其他科室人员还需加强。本周院感科还会抽查。
推荐第10篇：院感工作自查整改措施
院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生，
第11篇：院感办检查常见问题
院感办检查常见问题
存在问题
医疗废弃物交接无记录（病房人员、运送人员） 原因分析
1、医疗废弃物交接不规范；
2、工作人员责任心差 整改措施
1、严格医疗废弃物交接程序并及时签字
2、增强工作责任心 紫外线监测记录不完整 原因分析
1、紫外线消毒监测记录不规范；
2、更换紫外线灯管不及时 整改措施
1、规范记录方法并及时记录
2、更换紫外线灯管并记录监测强度
医疗废弃物混放/分类不清 原因分析
1、个别医护人员医疗废弃物分类概念不清；
2、个别人员图方便，随意放 整改措施
1、全科人员强化医疗废弃物分类的学习
2、按要求将医疗废弃物分类放置落实到实处 业务学习未按计划执行/未掌握 原因分析
1、病人多，工作忙，忘了学习
2、对业务学习重视不够、流于形式 整改措施
1、加强对业务学习重要性的认识，
2、制定可行的学习计划已达到良好的学习效果 消毒液监测记录不全（酒精等） 原因分析
对监测记录重视不够、工作懈怠 整改措施
要求各班尽到工作职责，及时记录监测结果
微生物学监测结果粘贴不及时
原因分析
对监测结果及时粘贴重视不够、工作懈怠 整改措施
要求各班尽到工作职责，及时粘贴监测结果 无菌物品过期 原因分析
无菌观念差，工作懈怠，责任心差 加强无菌观念，增强责任心。 整改措施
每日检查无菌物品灭菌日期，对过期物品及时进行灭菌处理。 环境卫生差/地面、台面杂乱 原因分析 责任心差、工作懈怠，未及时清理。 整改措施
增强责任心、及时清理。 空气消毒机清理不及时 原因分析
院内感染重视不够、责任分工不清 整改措施
指定责任人、对空气消毒机进行定期清理 安尔碘无开启时间 原因分析
无菌观念差，对消毒液使用不规范 整改措施
规范使用消毒液，注明开启时间 微生物学监测无菌物品超标 原因分析
采样方法不规范：未烧瓶口、放置时间过长 整改措施
规范采样方法、及时送检（重新采样后监测结果合格）
感染性废物收集袋无标识/包装方法不正确 原因分析
收集方法不规范、随意性强 整改措施 规范收集方法：及时收集、包装严实、标识清楚、严格交接 换药室无菌镊子更换不及时超过4小时 原因分析 无菌观念差 整改措施
加强无菌观念，严格执行无菌物品使用原则。 医生操作时未戴口罩、帽子、个人防护不到位 原因分析
无菌观念差、对个人防护重要性认识不够 整改措施
加强无菌观念、严格执行无菌操作规程 换药室碘酒球罐、酒精罐过期 原因分析
无菌观念差、对换药室消毒物品管理不完善 整改措施
加强无菌观念，完善消毒物品管理、责任到人
微生物学监测发现铜绿假单胞菌 原因分析
洗手液装置使用时间过长、未更换 整改措施
1、一次性使用洗手液，每周更换
2、增加每日通风次数
3、做好地面、物表消毒工作 损伤性废物容器内容物过满/收集不及时 原因分析
预想节省锐器盒、减少开支、未及时收集 整改措施
按规定要求及时收集废物 紫外线监测记录方法未改正 原因分析
对紫外线监测记录新方法不清楚 整改措施
重新规范紫外线监测记录方法并按要求记录 消毒液监测试纸过期 原因分析
对消毒液监测重要性重视不够， 整改措施
使用有效试纸并随时检查监测试纸有效期 无菌镊子无开启时间 原因分析
无菌观念差，未按无菌操作规程操作
整改措施
加强无菌观念，严格执行无菌操作规程 用后布类放置不合理 原因分析 无菌观念差，未按规定放置各类物品 整改措施
严格换药室区域划分，按要求放置各类物品 治疗室用后针头散落地面 原因分析
工作随意性强，安全意识差 整改措施
加强安全防范意识，认真处理用后针头 损伤性锐器盒封闭不严 原因分析
损伤性锐器盒使用不规范 整改措施
规范损伤性锐器盒使用方法
第12篇：11月院感护理检查
医院2011年11月院感检查总结反馈
一、存在问题：
1.供应室的无菌物品下送装载不合格。
2.胃镜室的连续使用的胃镜管浸泡时间未达标。
二、整改措施：
对于所存在的问题，已及时反馈予相关科室护士长及责任护士，并提出整改措施如下：
1.发放记录应具有可追溯性，应确认无菌物品的有效性，无菌物品的下送操作过程中，应遵守手卫生操作规程。检查无菌物品质量，核对领用科室及无菌物品名称、规格，数量等，发现不合格的物品及时更换。核对完毕将无菌物品放至无菌物品下送车，下送车须是专用，具有密闭性，每日清洁消毒，干燥存放。
2.无菌物品下送车不得进入污染电梯及污染区域，运输过程中保持下送车的密闭性，到达科室后卫生手消毒，与科室护士核对无菌物品质量、名称、规格、数量等，并双方签名备查。
3.按照（消毒技术规范）的要求，胃镜采用高水平消毒，活检钳必须达到灭菌水平。工作人员清洗消毒内镜时，应穿必要的防护用品。应做好内镜的清洗消毒的登记工作，浸泡消毒或消毒剂应每日监测浓度。用完的内镜在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部。纱布一用一换。清洁刷也要一用一消毒。
4.内镜的酶洗内外面浸泡时间为2-5分钟，含酶洗液一镜一换。连续使用的胃镜戊二醛浸泡时间应为10分钟以上。
检查者签名：
第13篇：二季度院感检查小结
2012年二季度院感质量综合检查小结
根据毕节市中医院《2012年病房医院感染管理质量考核评价标准》、《2012年门急诊医院感染管理质量考核评价标准》、《2012年手术室医院感染管理质量考核评价标准》等相关要求，2012年6月27日-29日，院感办对医院16个临床科室进行第二季度医院感染管理质量综合检查，总结如下：
一、检查结果（见《2012年第二季度院感检查汇总表》）
二、存在问题
（一）组织管理
1、胃镜室、供应室各项规章制度不完善，有关医院感
染管理知识培训记录不完整。
2、个别科室氧气筒未标识“满”或“空”。
（二）环境管理
由于场地有限，血液透析室分区、布局不合理，存在医疗安全隐患。
（三）消毒隔离
1、部份科室未注明消毒剂名称，个别科室消毒剂未完全浸没医疗器械。
2、个别科室使用中戊二醛、“8.4”液浓度监测不合格。
3、个别科室拖把无标识，未分区使用。
4、个别科室皮试液、输液用药配制放置时间超过2小
1时。
5、个别科室无菌溶液未注明开启时间
（四）标准预防
1、部份科室护理人员标准预防执行不规范，口罩未完全遮盖口、鼻。
2、部份科室未进行手卫生相关知识培训，医务人员手卫生依从性差。七步洗手不规范，个别工作人员没有掌握七步洗手方法。
（五）医疗废物管理
个别科室医疗垃圾未分类、锐利类医疗垃圾未放入利器盒。
三、整改措施
1、加强全院医务人员医院感染管理相关知识培训，提高对医院感染管理工作重要性的认识。
2、充分发挥科室感染管理小组人员在预防医院感染管理工作中的作用，进一步加强对本科室人员的培训力度。
3、进一步加强院感科对各临床科室院感工作的督导。
附：
1、《2012年第二季度院感检查汇总表》
2、《2012年第二季度各临床科室院感检查存在问题》
院感科
二〇一二年七月一日
第14篇：.07院感科检查
2014.07院感科检查总结反馈
1.科室内医疗废物分类放置较前有明显提高。
2.手卫生正确率有明显提高，但依从性无明显提高。
3.极少部分人员培训笔记记录不全。
4.少部分科室未用紫外线卡对紫外线灯进行强度监测。
5.含氯消毒剂浓度测试卡未放置在可触及处。
6.对本月下发的绩效考核知识点背诵不够熟练。
7.无菌包打包不合格，皱纹纸存在重复使用现象。
8.部分科室《科室医院感染管理手册》填写不全。
请各科室对照以上检查总结，结合本科室实际情况，进行整改，本科将于月末对整改情况进行再次督导，如无整改，将依据院里绩效考核标准进行评分。
肥城市第二人民医院院感科2014.07
第15篇：盐城市院感专项检查
盐城市二级医院综合检查
院感工作督查情况通报及整改措施
根据市卫生局2013年医政工作计划，为进一步加强全市医疗卫生机构规范化管理，保障医疗安全，现将开展全市二级以上医院综合检查及基层医疗机构集中整顿工作督查。我院于2013年8月29日上午迎来市专家检查小组。检查重点为临床合理用血、护理工作、医院感染管理等三个方面内容，主要以现场检查考核和指导为主要形式。现将院感专项检查情况通报如下：
一、主要成绩：
1、院领导重视医院感染管理工作，医院感染管理工作普遍加强。建立了管理组织、工作制度，有相对固定的兼职医院感染管理工作人员，负责医院感染管理控制工作。
2、重点部位、重点环节医院感染管理措施到位。手术室、供应室都严格按照卫生部相应的法律法规及规章制度区分三区，并有相应的配套设施，按照惯例要求进行惯例。供应室内部流程、区域划分较合理，对消毒灭菌开展了工艺监测、化学监测、生物监测。手术室三区及文件物品管理规范，手术器械包交由供应室集中处理。内镜室清洗、消毒环境有了明显改善，工作规范，登记内容完整，各种监测项目齐全。
3、严格执行《医疗废物管理办法》，认真落实医疗废物管理的各项规章制度，实行分类收集。医疗垃圾配置了专人下收下送，医疗废
物暂存地，设施、设备基本达到要求，医疗废物管理及医疗废物转移单记录较规范。
二、存在问题：
1、供应室的无菌器械包中一把布巾钳上有少许锈迹。
2、医疗废物暂存处病理性废物无冰箱存放。
3、胃镜室：由于医院门诊大楼重建，胃镜室重新放置，空间不大，以致现在三镜（胃镜、支气管镜、肠镜）共用一个清洗槽，存在安全隐患。
三、整改措施：
1．高度重视，加强医院感染管理组织建设。医院感染预防和控制是确保医疗安全的必要前提。要高度重视医院感染控制的工作，严格贯彻落实相关法律法规，有效预防和控制医院感染，不断提高院感管理水平，树立良好行业形象。
2．落实规范，确保医院感染管理质量安全。必须严格贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范（2012版）》和卫生部颁发的三个强制性卫生行业标准和三个推荐性卫生行业标准为指导，加强对供应室消毒灭菌的质量管理，正确选择消毒灭菌方法，器械清洗质量、包装质量、消毒灭菌质量等要符合相关要求。根据《医疗废物管理条例》的要求，加强对医疗废物的管理，医疗废物暂时贮存设施、设备要达到规定要求，增加存放病理性废物的冰箱。胃镜室实行三镜分槽清洗、消毒、灭菌。
3．加强培训，提高医院感染预防控制水平。要把感染控制作为医务人员培训的重要内容，要定期组织培训，要安排医护人员参加不同层次的医院感染知识培训班，提高医护人员医院感染知识，提高对规范标准的执行力和自觉性。消毒人员要参加专业知识培训班，取得相应资格证书，提高医院感染预防控制水平。
总之，院感这项工作需要我们长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，不放过每一个细微的环节，发现问题及时改进，才能持续有效的保证和促进医疗医院感染管理质量的提高，保障人民群众的健康安全。
新洋农场医院院感科
2013
年8月30日
第16篇：8月院感检查报告
8月份医院感染管理质量考核
根据年初医院感染管理工作计划，我科于8月26日到临床各科室检查医院感染管理质量；现将检查结果反馈如下：
一、妇产科：
（一）存在问题：
1、个别工作人员未戴口罩进入治疗室
2、个别医生联合用药无指征
3、拖布未分区悬挂（产房）
（二）整改意见：
1、加强学习各岗位相关知识
2、拖布应分区悬挂
二、门诊：
（一）存在问题；
1、镊子筒内有三把镊子
2、镊子筒未盖
3、镊子筒未注明启用时间
（二）整改意见：
各班工作人员加强责任心
三、消毒供应室：
（一）存在问题；
1、清洗后的器械欠光洁
2、医疗分类欠清楚
（二）整改意见：
1、工作人员加强责任心
2、护士长加强督导工作
四、检验科：
（一）存在问题：
1、地面欠清洁
2、采血时未达到到一人一带一巾
（二）整改意见：
1、各班工作人员加强地面卫生清洁
2、采血时达到一人一带一巾
五、手术室：
存在问题：个别工作人员对防护知识掌握不全 整改意见：加强学习防护知识
院感科 2014年8月27日
第17篇：手术室院感检查标准
手术室院感检查标准
1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。
2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。
3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。
4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。
5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。
6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。
7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。
8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。
9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
口腔科院感检查标准
1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。
2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。
3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。
4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。
5、使用防虹（回）吸手机。
6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。
8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009规范要求。
9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。
10、防护用品齐全，医务人员使用规范。
11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。
12、拍片室需做好射线防护。
消毒供应室院感检查标准
1、分区明确，布局流程合理，标识清楚。
2、制定岗位职责，操作规程及规章制度。
3、清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求。
4、清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）。
5、有清洗质量的监测及记录。
6、器械润滑使用水溶性润滑剂。
7、终末漂洗用水符合规定。
8、纯化水电导率的监测。
9、无菌物品存放条件符合要求。
10、无菌物品在有效期内使用。
11、无菌物品包的重量、体积符合规定。
12、灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）。
13、运送物品的车辆用具符合要求。
14、工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证。
治疗室、换药室、处置室院感检查标准
1、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚。
2、有合格的手卫生设施，手卫生规范。
3、各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用。
4、抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时。
5、启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用。
6、重复使用医疗用品用后消毒处理规范。
7、止血带一人一用一消毒。
8、流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水。
9、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
10、各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行。
中医诊室院感检查标准
1、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生。
2、针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”。
3、火罐做到“一人一用一消毒”。
4、一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用。
安全注射
1、诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作。
2、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
3、各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室。
超声检查
1、超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等。
2、每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理， 干燥保存。
消毒原则
1、进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
2、耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌。
3、浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名。
4、浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录。
5、配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜。
基础项目
一、手卫生管理
1、有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品、洗手图。
2、重点部门配备非手触式水龙头。
3、手卫生设施数量符合操作需要。
4、配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用。
5、开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料。
6、医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问。
7、现场观察手卫生执行情况。
8、现场抽查医务人员洗手。
二、环境物表
1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。
2、各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录。
3、环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒。
4、清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置。
三、无菌物品与一次性使用医疗用品管理
1、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。
2、无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚。
3、菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间。
4、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。
5、一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范。
6、一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识。
7、一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用。
8、一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确。
四、消毒设施与消毒用品及管理情况
1、消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范。
2、配备空气消毒设施：紫外线灯□动态空气消毒机□
3、对消毒设施定期维护与监测。
4、消毒剂配备情况 含氯、戊二醛、其它。
5、消毒剂容器必须加盖。
6、盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加。
7、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。
8、灭菌器配备 下排气、预真空。
第18篇：院感自查常见问题整改措施方案
院感自查常见问题整改措施方案
日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：
1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。
2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。
3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。
4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。
5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院
将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。
6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。
总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。
第19篇：季度院感分析反馈
2011年一季度医院感染病历监测资料反馈分析
监测统计结果反馈及分析
1、发病率监测本季度出院人数1536人，发生医院感染32例（32例次），医院感染发病率2.0%，例次率2.0%。
2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道12例次（37.5%），下呼吸道8例次（25%），上呼吸道6例次（18.75%），泌尿道3例次（18%），表浅切口感染1例次（3.1%），其他2例次（6.2%）。
3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：心内科11例次（34.3%），其次为肿瘤科7例次（21.8%），内分泌内科6例次（18.75%），呼吸内科5例次（15.6%），妇科2例次（6.2%），普外1例次（3.1%）。
4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：循环系统11例次（34.3%），恶心肿瘤7例次（21.8%），内分泌6例次（18.75%）。
呼吸系统5例次（15.6%）， 整改措施：
1、严格执行抗生素使用规范，不得滥用抗生素，以免引起二重感染和耐药菌，并对耐药菌株进行检测。
2、呼吸道感染可能与吸痰及病人抵抗力减弱有关。上呼吸道感染纠其原因多与环境温度及人为因素有关，未发现区域集中及时间集中的感染迹象。下呼吸道感染可能与吸痰无菌操作不严格有关，今后将加强护士的无菌观念，对相关科室进行培训并考核。
2011年二季度医院感染病历监测资料反馈分析
监测统计结果反馈及分析
1、发病率监测本季度出院人数1619人，发生医院感染46例（47例次），医院感染发病率2.8%，例次率2..9%。
2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道22例次（46.8%），下呼吸道9例次（19.14%），上呼吸道6例次（12.7%），泌尿道5例次（10.6%），表浅切口感染1例次（2.1%），其他4例次（8.5%）。
3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：心内科11例次（23.4%），其次为肿瘤科10例次（21.27%），内分泌内科9例次（19.14%），呼吸内科9例次（19.14%），妇科4例次（8.5%），普外4例次（8.5%）。
4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：循环系统11例次（23.4%），恶心肿瘤10例次（21.27%），内分泌9例次（19.14%）。
呼吸系统9例次（19.14%）， 整改措施：
1、内科危重及长期卧床的病人较多，抵抗力较差，容易引起坠积性肺炎、呼吸道感染及尿路感染，针对这一情况，反应到护理部，要求护士加强巡视，督促病人勤翻身拍背，并开窗通风，保持空气流通，防止交叉感染，。
2、做好护士的手卫生工作，防止通过护士的手传播疾病。
3、联系临床科室，向主任汇报院感情况，加强对抗生素的监管工作，防止滥用，以免产生各种耐药性。2011年三季度医院感染病历监测资料反馈分析
监测统计结果反馈及分析
1、发病率监测本季度出院人数1449人，发生医院感染41例（42例次），医院感染发病率2.82%，例次率2.89%。
2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道14例次（33.3%），下呼吸道11例次（26.2%），泌尿道7例次（16.6%），其他7例次（16.6%）。
3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：呼吸内科11例次（26.1%）心内科9例次（21.4%），其次为肿瘤科8例次（19.04%），内分泌内科8例次（19.04%），普外3例次（7.1%），妇科2例次（4.7%）。
4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：呼吸系统11例次（26.1%），循环系统9例次（21.4%），恶心肿瘤8例次（19.04%），
内分泌8例次（19.04%）。
整改措施：
1、呼吸系统居首位的原因可能还是跟长期卧床病人的抵抗力较差有关，已向主任、护士长沟通，要加强病房空气的消毒工作，吸痰 严格遵循无菌操作，先吸气道再吸鼻腔。同类病人放同一房间。鼓励病人多饮水，及时评估导尿管情况，尽早拔除导尿管，每日做好会阴护理工作。
2、恶心肿瘤病人白细胞低于正常者，要对其采取保护性隔离，并限制人员走动及探视。护理人员操作时应遵循无菌原则，及时观察病情变化。
第20篇：院感
中风一科第四季度自查自纠总结报告
通过医院对我科院感工作的检查，经科室业务学习会议及组织学习讨论，发现我科存在以下问题：
1、医务人员手卫生意识淡薄。
2、医护人员进入治疗室不戴口罩。
3、医疗垃圾分类不清。
4、注射器用后毁型不及时。
5、护士打开棉签、安尔碘、酒精未注明打开时间、有效期及签名。
6、医护人员对病房、治疗室消毒隔离制度不熟练。
7、利器盒使用不规范。
针对以上问题我科采取整改措施如下：
1、要求每位医务人员能正确操作七步洗手法（尤其医生）。
2、对进入治疗室不戴口罩者每人罚款10元，有感冒症状者尽量少进治疗室，必要时戴双层口罩。
3、对医疗垃圾分类不清、注射器毁型不及时的问题给予重新学习医疗废物处理相关知识。再次出现以上问题者给予严重处罚。
4、不断学习病房、治疗室消毒隔离制度。
5、每天晨会集体学习院感相关知识。
2013.12.30
