基本医疗保险基金自查报告
推荐第1篇：大学生医疗保险基金自查报告
合肥信息技术职业学院大学生普通门诊医疗保险基金使用自查
报告
合肥市医疗保险管理中心：
我校通过学习《合肥市医疗保险管理中心文件》合医管【2011】19号文件的精神，现将情况反馈如下：
一、门诊报销方案的实施情况及存在的问题
根据教办〔2008〕6号文件及《合肥市医疗保险管理中心文件》合医管（2011）19号文件精神规定，大学生普通门诊医疗统筹资金实行学校包干使用办法。各地大学生参保工作启动实施后，医疗保险经办机构应将大学生普通门诊医疗统筹资金按时足额拨付高校。我校根据规定，结合自身实际，制定了大学生普通门诊就医管理和医疗费用使用的具体办法，报统筹地区劳动保障、财政部门备案，指导督促定点医疗机构切实管好用好大学生普通门诊医疗统筹资金，确保专款专用，确保参保大学生有效享受普通门诊医疗待遇。同时，积极接受劳动、财政、审计等有关部门的监督。对当年度发生超支并由上年度门诊统筹结余资金解决后仍然超支、需由大学生基本医疗保险住院及门诊特大病统筹基金予以分担的，我校会申请报统筹地区劳动保障和财政部门审核认定后拨付。但其中也不乏存在一些问题有待解决。大学生作为一个特殊的群体，目前仍享受系统的公费医疗制度。大学生公费医疗制度是从1953年开始实施的。大学生公费医疗经费是由国家和各级财政预算拨付，医疗经费经历了几次调整，目前的标准每生每年35元，但是随着高校的扩招、医疗技术的发展及提高、恶性疾病低龄化和贫困大学生的增加，加上财政医疗拨款不到位导致在校大学生的医疗经费拨发越发显得不够，各高校普遍存在着医疗费用超支，严重影响了大学生的医疗服务质量和大学生的生活及水平，甚至影响了学校的正常教学水平。
二、报销的形式及其内容
我校参保大学生可以在全市64家城镇居民定点医疗机构任意选择就诊。在非城镇居民定点医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金不予报销。因病需要住院治疗的，应持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。不在定点医疗机构住院治疗的，或不持身份证住院的，发生的医疗费用基金不予支付。在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用，属于个人应承担的费用，由大学生支付给定点医疗机构；属于基金承担的费用，由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。在异地住院（包括转往异地住院、异地急诊抢救住院，实习、寒暑假、休学等不在校期间因病在当地住院），先由个人或学校全额垫付住院医疗费用，出院后两个月内，由所属高校凭转院申请、出院小结、异地住院医院的住院费用结算清单、住院医疗费发票单据和高校证明等材料，到市医疗保险经办机构结算。2008年度已参保的在校大学生，自办理入学手续之日至2009年6月30前所发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用，由各高校负责于2009年8月1日前统一到市医疗保险管理中心办理报销手续。从2009年7月1日起，参保学生住院医疗费用在定点医疗机构结算。
三、每年基金的收支和结余情况
大学生基本医疗保险参保情况。2008-2009年度全校 人，参保 人。 2008-2009基金的收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%基金结余 元。2009-2010年度全校 人，参保 人。 2009-2010年度基金收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%基金结余 元。2010-2011年度全校 人，参保 人。2010-2011基金收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%。基金结余 元。
四、大学生对医保的反应
伴随着高校招生人数的扩大，大学生群体越来越庞大，大学生作为未来事业的建设者，其医疗保障情况如何，不仅直接影响到在校期间的学习、生活和身体发育，而且对将来的工作也必然产生不可忽视的影响。据调查了解，将近一半以上的大学生对公费医疗保障制度漠不关心，不知道自己所在学校的医疗保障形式，对保障项目不清楚，嫌报销手续过于麻烦，对校医院的服务不满意等，总之目前高校医疗保障制度实施状况不是很好，大学生一方面渴望方便快捷，保障全面的医疗保障制度，另一方面由于宣传不到位，学生对医疗保险了解度不够，高校医疗保险制度不够健全，应尽快建立社会，商业和大病救助基金相结合的三位一体的大学生医疗保障制度——以社会基本医疗保险为主，商业保险为辅，大病救助基金为补充的大学生医疗保障体系。
合肥信息技术职业学院
2011年11月2日
推荐第2篇：基本医疗保险管理自查报告
2008年度基本医疗保险管理自查报告
县人事局、社保局：
本年度的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，通过绿洲大药房全体员工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据县定点医疗机构年度考核标准和一年来的不懈努力，绿洲大药房对2008年度的定点药店医保管理工作进行了全面的自查，通过自查找出差距，不足，并制订改正措施。
一、医疗保险服务管理：
1、在日常工作中，严格按照有关规定，规范服务，主动热情，用语文明，服务周到，并在药店设立监督电话。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
二、医疗保险信息管理：
1、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
2、对医保工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
3、药店信息系统医保数据安全完整。
4、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。
三、医疗保险政策宣传：
1、药店定期积极组织员工学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查员工对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体员工在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，，通过年度自查改正不足，力争通过考核，使我店的医保工作做得更好，为我县医保工作贡献一份力量。
绿洲大药房
二〇〇九年四月十三日
推荐第3篇：医院基本医疗保险自查报告
本年度的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2007年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。
3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。
4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
四、医疗保险服务管理：
1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。
7、经药品监督部门检查无药品质量问题。
五、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。
六、医疗保险政策宣传：本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
推荐第4篇：基本医疗保险管理自查报告
2011年度医疗保险工作自查报告
在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。
4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险服务管理：
1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。
5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。
6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。
三、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、按基本医疗保险目录的要求储备药品
3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
四、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
3、本院医保信息系统数据安全完整准确。
五、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。
六、医疗保险政策宣传：
1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
2、采取各种形式宣传医保法律法规政策教育，如设置宣传栏、发放宣传资料等。使工作人员及时准确了解相关法规政策
3.认真学习劳动保障报，及时了解医保新政策。
七、存在的问题
1、有部分大处方，这是由于我场居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改进。
2、门诊刷卡存在有个别处方不规范。
针对以上问题，今后我们要对患者做更加耐心，细致的解释工作，对医生进行严格要求，不定期学习严格按规章制度办事，确保医保工作正常有序开展，杜绝以上问题的发生。
。
2011年12月15日
推荐第5篇：医院基本医疗保险管理自查报告
上溪中心卫生院2010年度医疗保险工作自查报告
本年度的医保工作在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据义政办[2008]105号文件《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》和义政[2010]14号文件《义乌市城乡居民医疗保险实施办法》的要求和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2010年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合地区社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险服务管理：
1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。
- 1 -
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。
6、经药品监督部门检查无药品质量问题。
三、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
四、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒，确保医保工作的正常进行。
五、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、本年度（2010年7月1日—2011年6月30日）医保病人门诊刷卡 ？人次，金额？元，月平均刷卡？人次，金额？元，人均刷卡？元。
3、由于我院未开设住院部，因此，未开展住院项目。
4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
六、医疗保险政策宣传：
1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发放宣传资料等。
由于医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，在义乌市社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作做得更好。
上溪中心卫生院
2011年7月15日
推荐第6篇：医院基本医疗保险管理自查报告
内乡利民中西医结合医院
医疗保险工作自查报告
医保审批通过及开始收治医保病人以来，我院医保工作在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，根据内乡县职工医疗保险相关制度的要求，院组织医保管理小组对医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
二、医疗保险服务管理：
1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用每日清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。
- 1 -
6、经药品监督部门检查无药品质量问题。
三、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
四、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，医院将在人、财、物等方面给予大的投入。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
五、医疗保险政策宣传：
1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发放宣传资料等。
六、存在的问题与原因分析
通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
（一） 领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严格;
（二）个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做；
（三）在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
七、下一步的措施
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上不足，下一步主要采取措施：
（一）加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想；
（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
（三）加强医患沟通，规范经办流程，简化手续，不断提高患者满意度，使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障。
（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。
（五）进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。
内乡利民中西医结合医院
2014/3/3
推荐第7篇：医院基本医疗保险管理自查报告
毕节欧亚泌尿外科医院
2009年度地直医疗保险工作自查报告
本年度的医保工作在地区社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》（毕署劳社局字[2005]185号）文件精神及有关文件规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2009年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合地区社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
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二、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、本年度（2月—11月）医保病人门诊刷卡292人次，金额58159.20元，月平均刷卡29.2人次，金额5815.92元，人均刷卡199.17元。
3、由于我院未取得地直医保住院项目资格，因此，未开展住院项目。
4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
四、医疗保险服务管理：
1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5、严格按照医保病人的入、出院标准填写门诊就诊记录和相关资料。
6、经药品监督部门检查无药品质量问题。
五、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒，确保医保工作的正常进行。
六、医疗保险政策宣传：
本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发放宣传资料等。
由于医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，在地区社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作做得更好。
毕节欧亚泌尿外科医院
2009年12月5日
推荐第8篇：卫生院基本医疗保险定点医院自查报告
卫生院基本医疗保险
定点医院自查情况汇报材料
为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，完善医保管理责任体系
接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、严格管理，实现就医管理规范标准
近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。
参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保 1 药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7 日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、加强监管，保障医疗服务质量安全
一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。
二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
2 五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。
六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。
四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。
经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品，目录内药品备药率在60%以上。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。
我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。
五、加强系统维护，保障系统运行安全
3 我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。 同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。
总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到A级的等级。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
推荐第9篇：医院基本医疗保险管理自查报告
百峰卫生院2015年医疗保险
工作自查报告
本年度的在县医保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保办和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《襄阳市基本医疗保险定点医疗机构考核评分办法》（襄人社发2011 61号）、《关于印发对全县医疗保险定点医疗机构进行2015年年度考核的通知》（保医险〈2015〉8号）的文件精神要求和一年来的不懈努力，本院组织医保办对2015年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作，并将管理成效纳入个人年终考核。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、在医保管理小组的协助下、院医保办积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险服务管理：
1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。
6、经药品监督部门检查无药品质量问题。
三、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
3、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
四、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物、技术等方面给予了较大的投入。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时在医保信息系统（襄阳市劳动和社会保障系统）中对应药品、设施、材料，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、及时与医保中心联系、本院信息系统医保数据安全完整。
五、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、本年度（2014年7月31日—2015年6月1日）医保病人门诊刷卡700人次，金额35570元。
3、本年度（2014年7月31日—2015年6月1日）医保病人住院人次
64人，其中职工医保 21人、居民医保 43 人。住院合计费用79110.49元，其中统筹支付59887.49元。
六、医疗保险政策宣传：
1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
2、采取各种形式宣传教育，如多次召开基本医疗保险，发放宣传资料等。
七、医疗保险业务运行存在的问题及改进措施：
1、门诊处方保存不完善、出院病历未归档。
2、由于国家基本药物的实施、未能达到按基本医疗保险药品目录所要求的药品备药率。个别病例存在用药不规范、过度检查。
3、兼带收费工作，每月医保费用报表未按时送审、费用结算不及时。
针对以上存在问题，严格规范医疗文书管理，门诊处方、出院病历及时归档；理顺各项工作，每月按时结算住院病人费用并送审，提高临床医护人员的业务知识水平，规范用药，合理检查。
医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，在县社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作开展的更好！！
百峰卫生院医保办
2015年11月20日
推荐第10篇：医疗保险基金专项治理活动自查报告
医疗保险基金专项治理活动自查报告
为了响应新乡市医保中心开展医保基金专项治理活动的有关要求，经我院相关工作人员的努力，我院严格要求对科室医保基金专项治理活动进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：
1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。
二、医疗保险服务管理：
1、提昌优质服务，方便参保人员就医。
2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。
3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。
4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
5、经药品监督部门检查无药品质量问题。
三、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
四、医疗保险信息管理：
1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。
2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。
3、医保数据安全完整。
五、自查寻找不足，严改不留空挡：
虽然我院医保工作取得一定成绩，但距市医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。主要有以下几方面原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做，哪些不该做，哪些要及时做。
2、在病人的就诊过程中，有对医保的流程及部分政策掌握熟练程度的有待进一步提高。
3、医务人员病历书写不够及时全面。
六、医疗保险政策宣传：
1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。
经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。
新运职工医院
2016.06.03
第11篇：城镇居民基本医疗保险基金审计调查方案
XXXX年全县城镇居民
基本医疗保险基金审计调查工作方案
根据省人大常委会《关于加强社会保障工作监督的决定》，以及XX审计局《XXXX年县级预算执行审计工作方案》的要求，结合我县城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)运行的实际情况，制定本方案。
一、审计目标
通过居民医保基金审计调查,进一步揭示居民医保基金管理各个环节存在的问题，严肃查处违法违规行为，并分析原因，提出建议，促进居民医保基金管理机构认真贯彻落实有关法律、法规，做好居民医疗保险的管理工作，维护人民群众的合法权益，确保居民医保基金安全、完整、有效运行。
二、审计范围和对象
审计范围：XXXX年度全县居民医保基金筹集、管理和使用情况，对审计中发现的重大问题，应追溯到以前年度和相关单位。
审计对象：城镇居民医保基金有关的部门、单位和个人，包括财政局、劳动局、居民医保管理机构、定点医疗机构等。
三、审计重点和内容
（一）检查居民医保管理机构医保基金征缴、管理和使用情况 政策制度方面：检查各环节的内控制度是否健全、有效，有无漏洞；检查决策是否科学、合理；检查有关部门对居民医保政策是否落
1 实到位，是否存在与实际情况不相适应的制度；检查各居民医保经办机构收款票据使用是否合法，费用征缴是否及时送存，是否于12月25日前将参保居民的申报资料报居民医保经办机构；居民医保经办机构是否审核汇总、复查核对，并在20个工作日内及时将基础信息录入；是否制作医保卡，是否每年编制一次医保征缴计划。了解是否存在城镇居民参保率不高的问题；是否存在政策交叉，城镇居民、农村居民身份难以界定，工作推进受阻，城镇居民不愿参加城镇居民医保或重复参保（同时参加居民医保和新农合）的问题；是否制定了城镇居民补充医疗保险办法等。
收缴分配方面：检查是否严格按规定以家庭为单位办理参保登记和缴费手续，做到应收尽收；是否及时、足额上解财政专户，对欠缴基金是否有效采取措施定期摧缴，有无存在截留、坐支、挤占、挪用、账外存储等违规征收的问题；检查特困居民（重度残疾人、最低生活保障的人员）登记手续是否齐全，其个人应缴纳的基本医疗保险费是否由县、区财政全额负担，低收入家庭等居民参保的个人缴费部分政府补助办法是否制定；审计收入户月末是否是零余额，了解医保基金征缴覆盖面和城镇居民参加新农合的情况。
报销支出方面：检查医疗费用报销是否按规定程序、比例和办法进行审核，是否建立药品目录明细录入审核制度；抽查有关医疗报销资料，报销医疗费用支出是否合理；与新农合相比，分析是否存在居民参保费标准过高、医疗待遇过低的问题，了解医疗报销部分占总费用的比例情况。
2 基金结余方面：审计基金结余是否真实；银行利息核算是否按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）有关规定执行，基金利息收入是否并入统筹基金；检查基金当年结余和累计结余的真实性，分析基金抗风险能力是否过低或结余过高。（根据《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见》（X人社文[XXXX]83号）要求：原则上当年城镇居民医疗保险基金结余控制在15%以内，累计结余控制在25%以内。）
定点医疗机构方面：居民医保经办机构是否按《XX县人民政府关于印发（XX县城镇居民基本医疗保险暂行规定）的通知》（X政综[2008]102号）文件要求，与定点医疗机构药店签订协议按月结算并开展监督检查工作。抽查定点医疗机构部分病历档案，检查是否存在超诊疗项目、超药品目录、超时限和虚列、冒名顶替等违规报销问题。
其他方面：对居民医保经办机构的财务收支进行检查，重点检查与居民医保基金有关联的资金等。
（二）检查财政部门居民医保基金的拨付、管理、使用情况 预算拨付方面：检查居民医保基金预算是否足额并及时拨付到位，拨付手续是否完备，是否存在拖欠现象；居民医疗保险财政补助除中央和省级财政补助外，是否由县（区）财政部门列入预算，各级政府配套资金是否按规定比例及时足额下达；是否存在虚报参保人数多争取财政补助的问题。
3 使用管理方面：检查是否严格按照政策规定对居民医保基金进行专户（或专账）管理，执行专户专储，严格执行“收支两条线”，有无违规提取管理费或事业费、挪用居民医保基金等问题。
基金结余方面：检查居民医保基金结余是否真实，有无采取切实可行的措施实现基金的保值增值，结余基金的保值增值是否安全、可行及有效，基金的利息计算是否正确，基金的派生收入是否归并基金专户管理。
工作经费补助方面：根据《XX县城镇居民基本医疗保险暂行规定》，检查各级政府具体承办部门经费补助是否列入预算并拨付到位。
（三）其他需要审计的问题
四、审计组织分工和时间安排
居民医保基金审计依托本级财政预算执行情况审计进行，采用全县上下联动审计方式，由县审计局统一组织。县审计局社保科负责组织并协调、抽查部分县、区（管委会）居民医保基金的审计，县、区审计机关负责本级医保基金的审计。
审计时间：XXXX年3月上旬—XXXX年5月23日。各县区审计局要在XXXX年5月23日前将医保基金审计报告和相关的审计表格必须于前，报送给县审计局社保科。审计报告内容要求包含居民医保基金收支、使用和管理的做法、收支基本情况、审计发现的主要问题、存在问题的主要成因和审计建议等部分。县审计局社保科汇总各县、区审计局的审计报告和报表，于XXXX年6月中旬前完成审计综合报告。
五、审计工作要求
（一）精心组织，扎实开展。居民医保基金审计，关系国计民生，其意义重大。各级审计机关要加强领导，精心组织，切实做好这项工作。特别是要认真做好审前调查，制定切实可行的审计实施方案，努力尝试计算机辅助审计。必要时可请医保等专业人员协助配合。
（二）依法审计，突出重点。各级审计机关要在全面审计的基础上，突出审计重点。各审计组在审计过程中，如发现被审计单位有重大的违反国家财经法规行为，应当及时报告本级审计机关和上级审计机关，审计机关认为有必要进行处理、处罚的，应当按照法定的审计职权和程序进行。
（三）着眼宏观，提升质量。各级审计机关要立足微观，着眼宏观，从效益审计的角度出发，对居民医保基金在征缴、使用及管理中存在的主要问题，要着力从制度、体制、机制和管理上分析原因，提出切合实际的对策和合理化建议，为进一步完善我县居民医保基金机制而出谋献策。要及时做好专项报告、信息报送和审计要情专报工作，全面开发利用审计结果。同时，要树立责任意识、质量意识和精品意识，争创优秀审计项目。
第12篇：浅谈基本医疗保险基金先行支付制度
作者：虞中敏
浅谈基本医疗保险基金先行支付制度
—— 关于《社会保险法》第三十条第二款及其相关规定的操作及存在的问题
摘要：本文结合2011年7月1日正式施行的《社会保险基金先行支付暂行办法》探讨了作为《社会保险法》的亮点之一的基本医疗保险基金先行制度的全部操作流程。通过顺序介绍操作流程更系统的阐述此制度，并发现其中存在的问题。 关键词：基本医疗保险基金
先行支付 问题
《社会保险法》出台后饱受赞誉也同时饱受规定不全面难以施行的质疑。本文通过申请、审核及支付、追偿、监督四个阶段出发，介绍了在这几个阶段中涉及的具体法规。从中发现每个阶段的问题，同时对一些解释不明晰的概念和条件做了自己或者其他资料中得到的明确解释。以期能让人更好的了解基本医疗保险基金先行制度
一、立法理念
《社会保险法》是社会法，它以社会公共利益为本位，以实质正义为价值追求。
其中关于“第三人”的规定，实质是明确了医疗保险基金先行支付的义务，目的是确保参保人员得到及时救治。建立基本医疗保险基金先行支付制度，将有效解决过去因第三人责任造成的人身伤害，第三人不负责时“谁来管”的问题，属于一种紧急情况下的救助制度，体现了“以人为本”的立法理念。
基金支付从原来单纯支付因疾病发生的医疗费用，扩大到支付应由第三人承担的意外伤害发生的医疗费用。这种基金先行支付，后再向第三人追偿，既保证参保人能得到及时救治，又解除参保人支付医疗费的后顾之忧，既体现了社会医疗保险以人为本的理念，又维护参保人合法权益。
二、主要的法律和规章规定
《社会保险法》第三十条第二款 “医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”
《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。 第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
三、基本医疗保险基金先行支付制度的流程及其中存在的问题
主体：第三人，基本医疗保险基金，参加了基本医疗保险基金的个人 （1）申请条件
1、申请先行支付的人员应当是参加基本医疗保险的职工或者居民。
基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三种。只有参加了这三种医疗保险的个人才能适用《社会保险法》第30条的先行支付。
问题1：参加了基本医疗保险但未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民能否享受先行支付制度？
对此法律未作明确规定，对于“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”采取的措施不同，但都有规定逾期未能及时足额缴纳基本医疗保险费的，将不能正常享受医保待遇。因此为了鼓励居民和职工及时参保，一般情况下“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”是不能享受先行支付制度的。如果有特殊情况，应明确规定。
问题2：亲友能否代为申请？ 《先行支付暂行办法》中规定是个人申请，并未规定其近亲属可以代为申请。但《办法》第十七条第二款规定其亲属可以对不予先行支付的决定不服申请行政复议或行政诉讼。因此，推定可以由当事人近亲属代为申请。
2、申请先行支付的范围依法应当由第三人负担的医疗费用，而不是基本医疗保险基金本应承担的责任。
个人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用的承担分为两部分，第一部分是第三人责任部分，第二部分是超过第三人责任部分的医疗费用。根据《先行支付暂行办法》第二条第一款，第二部分是由基本医疗保险基金按照国家规定支付的。而第一部分根据《社会保险法》第30条的第一款规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的”
问题：先行支付的范围如何在内容中具体明确，会不会出现第三人的侵权行为造成第三人应符负担的医疗费用不符合基本医疗保险的政策规定的情况？在这种情况下医疗保险机构是否该支付？仍是个存疑的问题。
3、第三人不支付或者无法确定第三人的。
不支付应该理解为，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付两种情况。
4、时间：医疗费用结算时
这个时间需要地方具体规定。结算时是当事人已经付好钱，然后向医疗保险基金报销还是直接由医疗保险基金负担。
5、机构：参保地社会保险经办机构。
6、材料：申请先行支付的人员应告知社会保险经办机构伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
根据《先行支付暂行办法》个人应当提交所有医疗诊断，鉴定等费用的原始票据等证据。也就是说，先行支付制度是需要个人先付钱，再通过申请报销来实现的。
（2）审核及支付阶段
1、审核的标准应和以上申请条件一致。但是因为申请条件中存在很多问题，因而会导致审核标准的不明确，使审核机构即社会保险经办机构及其工作人员有自由裁定的权力，也会导致即使符合条件也难以申请到相应部分的医疗费用。因此必须解决上述问题有更明确的规定审核制度。
2、先行支付给谁？
申请经审核通过后，应该是支付给当事人的。因为从提交的材料看，这是在当事人已经结算完医疗费之后。
但是我认为先行支付要落到实处就应该直接支付给医疗机构，这样才能做到及时解决当事人的燃眉之急。而且可以防止第三人和当事人联合欺骗冒领先行支付的医疗费用。
3、支付金额如何确定？是否是一次性支付？
由于需要确定第三人的责任范围，在实践中会常常遇到难以确定支付金额的问题。
4、社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人
（3）追偿阶段
1、基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。据《先行支付暂行办法》第十二条，第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼
2、根据《先行支付暂行办法》第十一条第一款的规定， 可以推断出，在个人已经得到医疗保险基金先行支付后，仍然有权利向第三人追偿。个人追偿成功后，应当主动将先行先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿
由于先行支付的条件就是第三人不支付或不明确，因此，追偿此环节可能在现实中难以实现，导致医疗保险基金会有资金亏损的问题，从而反向影响医疗保险的先行支付制度。但是我认为可以通过政府财政预算补贴来预防。 （4）惩治措施、
个人承担的责任
1、个人在已经得到医疗保险基金先行支付的医疗费用后，又从第三人处获得医疗费用的，且拒不退还先行支付的医疗费用的，根据《先行支付暂行办法》第十一条第二款规定，社会保险机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退换的数额，或者向人民法院提起诉讼。
2、个人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用的，还向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，据《社会保险法》第八十八条由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3、根据第二点，个人在申请过程中获得第三人提供的其应承担的医疗费用，则第三人不支付或者第三人不明确的条件消失，个人应中止申请。
社会保险机构承担的责任
1、第八十九条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行社会保险法定职责的；
（二）未将社会保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
（5）监督机制
1、个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。《先行支付暂行办法》第十七条第二款
2、人大、财政部门、审计机关、社会保险行政部门对社会保险基金都是有监督职权的。《社会保险法》第七十
六、七十
八、七十九条
3、统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会对社会保险基金实施社会监督。《社会保险法》第八十条
4、任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉
四、目前现实状况
通过以上关于流程的分析，可以发现的是立法的实际施行状况很有可能是与立法理念相违背的。基本医疗保险基金先行支付制度确实是一个好制度，但是还需要很多方面去完善。
另外除在流程中提到的问题以外，《社会保险法》中的通病在于没有强有力的对于社会保险机构的监督和惩处。
这是由于《社会保险法》在立法理念上的另一点缺失。《社会保险法》是以社会公共利益为本位的。它规定的应该是公民的权利。而不是政府的惠民措施。
没有行之有效的对于社会保险机构本身的监督和惩处，会导致这个机构本身出现很多问题。同时又没考虑到公民投诉的成本，即使公民有权投诉举报，但在现实中这种权利还是很难实现。
但就目前的现实状况，即使是医疗保险基金本身都难以实现，网站中和现实中的调查证明事后报销制度存在很多缺陷，常常是手续完备，还是报销不了。再加之我国的诉讼成本很高，因此通过诉讼手段获取医疗费用往往不足取。
小结：
本来想按照要求分析社会保险法中的先行支付制度。但是实际上写下来觉得单写一个医疗保险基金制度都难以写下来，还没写医疗保险制度先行支付理论上的说法。写作中遇到的困惑和疑难越来越多，需要了解的知识也越来越多。不知怎么去想一个应对之策，感觉应对之策一定要结合现实，但是又对现实中的很多规章规范具体操作实施办法不了解。因此草草写成此篇。
【参考资料】
1) 《医疗保险基金先行支付是否包括第三人无力支付情形》山东工人报http://right.workercn.cn/ 2) 《新社保法解读引争议“第三人不支付”悬疑待解》苏舟http://finance.stockstar.com/ 4) 《中国社会保险立法进路之分析———中国社会保险立法体例再分析》郑尚元，扈春海 5) 《工伤救济先行给付与代位求偿制度探微———兼评《社会保险法》工伤保险基金先行支付制度的得与失》 李海明
6) 《《社会保险法》先行支付代位求偿制度的确立及完善》 谢光华 铁凝
第13篇：福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法
福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法 第一章 总则
第一条 为保证城镇居民基本医疗保险制度稳健运行，规范城镇居民基本医疗保险基金的财务管理，根据《社会保险基金财务制度》（财社字〔1999〕60号）和《财政部、人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社〔2008〕116号），以及《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）精神，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于各统筹地区根据国家和省有关规定设立的城镇居民基本医疗保险基金。但城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理，选择执行新型农村合作医疗基金管理制度的除外。
第三条 本办法所称城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金），是指未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称城镇居民）自愿参保缴费、有条件的用人单位对职工家属参保缴费的补助以及政府补助等形成的基金。
第四条 城镇居民基本医疗保险实行设区市统筹，基金实行统一筹集、使用和管理。条件暂不具备的设区市，可先实行“统一政策、分级管理、收支平衡、适当调剂”的办法，具体办法由设区市确定。
第五条 统筹地区财政部门和劳动保障等行政部门对基金实行监督管理，并由医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责基金的日常业务管理和会计核算工作。
第六条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。
第七条 各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立城镇居民基本医疗保险基金专账（以下简称财政专户），专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。
第八条 经办机构的财务会计人员应按照基金财务会计制度的相关规定做好财务管理和会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金的安全、有效使用。
第二章 基金预算
第九条 基金预算是指经办机构根据城镇居民基本医疗保险制度和管理政策编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。
第十条 基金预算的编制。年度终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金预算草案。
第十一条 基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由劳动保障等行政部门审核汇总，经同级财政部门审核并报经同级政府批准后，财政部门应在15日内及时向劳动保障等行政部门批复预算。劳动保障等行政部门应在财政部门批复预算之日起15日内将预算批复经办机构。
第十二条 基金预算的执行。经办机构要严格按照批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级劳动保障行政部门和财政等部门报告预算执行情况。
财政部门和劳动保障等行政部门应逐级汇总上报基金预算执行情况。财政部门和劳动保障等行政部门要加强对基金预算执行情况的监控，发现问题应立即采取措施解决。
第十三条 基金预算的调整。遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。
第三章 基金筹集
第十四条 基金按照国家和省有关规定按时、足额筹集。各级财政部门应根据财政补助标准和辖区内参保城镇居民人数安排补助资金，纳入同级财政年度预算并按规定程序及时办理拨付手续。统筹地区政府应组织参保城镇居民按当地缴费标准缴纳参保费用。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。
第十五条 基金收入包括：城镇居民缴费收入、财政补助收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。
城镇居民缴费收入是指参保城镇居民按规定缴纳的基本医疗保险费和有条件的用人单位对职工家属参保缴费补助资金。
财政补助收入是指包括各级财政部门对所有参保城镇居民的补助及通过城市医疗救助制度等对参保困难城镇居民家庭缴费部分的补助。其中：参保困难城镇居民是指属于低保对象或重度残疾的学生和儿童及其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民。
利息收入是指基金存入银行所取得的利息收入。
上级补助收入是指下级经办机构接收上级经办机构拨付的补助收入。
下级上解收入是指上级经办机构接收下级经办机构上解的基金收入。
其他收入是指社会组织和个人对城镇居民医保的捐赠收入，以及经财政部门核准的其他收入。
第十六条 实行基金由经办机构征收的地区，经办机构一般不开设新的基金收入户，基金收入直接缴入社会保险基金中的城镇职工基本医疗保险基金收入户，月末将全部收入缴入财政专户。
确需新开设基金收入户的统筹地区，经同级政府批准后，经办机构可在财政部门和劳动保障等行政部门共同认定的国有或国有控股商业银行设立收入户，并与银行签订协议，明确收入户资金月末全部划入财政专户。一个统筹地区最多开设一个城镇居民基本医疗保险基金收入户（以下简称收入户）。
收入户主要用途是：暂存由经办机构征收的基金收入；暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入；暂存该账户的利息收入以及其他收入等；收入户除向财政专户划转收入外，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。
实行基金由税务部门征收的地区，不设立收入户，基金收入直接缴入财政专户，或经国库归集后缴入财政专户。
第十七条 经办机构在收取城镇居民个人缴费后，应向对方开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。接受社会捐赠资金后，应向捐赠方开具由财政部门统一印制的捐赠收据。
第十八条 建立调剂金制度的地区，调剂金纳入统筹地区财政专户管理。
第四章 基金支出
第十九条 基金的使用对象为按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保城镇居民。
第二十条 基金支出应按照城镇居民基本医疗保险制度规定的项目和标准执行，任何部门、单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。经办机构要加强内部控制管理，建立规范的基金支出测算、审核、审批等程序，加强基金管理。
第二十一条 基金支出包括：医疗保险待遇支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。
医疗保险待遇支出是指支付符合规定的住院和门诊规定疾病的医疗费用的补偿支出。
补助下级支出是指上级经办机构拨付给下级经办机构的补助支出。
上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。
其他支出是指经财政部门核准开支的其他支出。
经办机构的人员经费、银行手续费等工作经费不得在基金中列支。
第二十二条 经办机构一般不开设新的基金支出户，基金支出户直接通过社会保险基金中城镇职工基本医疗保险基金支出户办理。
确需新开设基金支出户的统筹地区，经同级政府批准后，经办机构可在财政部门、劳动保障等行政部门共同认定的国有或国有控股商业银行设立基金支出户，但一个统筹地区最多开设一个城镇居民基本医疗保险基金支出户（以下简称支出户）。
支出户主要用途是：接收财政专户拨入的基金；暂存该账户的利息收入；向定点医疗机构结算垫付医药费用、向参保城镇居民支付补偿费用；划拨该账户资金利息收入到财政专户；上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金和该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。
第二十三条 经办机构应根据财政部门核批的基金年度预算及分月支出计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并加盖本单位用款专用章后，在规定的时间内报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户。对不符合规定的凭证和不符合用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。具体时间由各统筹地区确定。
第二十四条 经办机构要加强对定点医疗机构医药费用的监管，及时结算定点医疗机构垫付的医药费用。探索通过按病种付费及总额预付等结算方式，控制医药费用支出，提高基金使用效率。
第五章 基金结余
第二十五条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。
第二十六条 基金管理应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定起付标准、支付比例和最高支付限额。既要防止超支，又要避免过多结余，适当控制基金结余率。
第二十七条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：
（一）动用基金历年结余中的存款；
（二）建立调剂金制度的地区，由上级经办机构调剂；
（三）经统筹地区人民政府批准的其他解决办法。
第六章 财政专户
第二十八条 本办法所称的财政专户是指统筹地区财政部门按规定在社会保障基金财政专户中设立的城镇居民基本医疗保险基金专用计息账户。统筹地区只能在国有或国有控股银行开设一个财政专户。
第二十九条 财政专户的主要用途是：接收从收入户转来的收入；接受税务机关征收的参保居民家庭缴费和用人单位补助资金、各级财政补助资金、从城市医疗救助基金转来的资金以及利息收入等，接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的基金；根据经办机构的用款计划，向支出户拨付基金；向上级或下级财政专户划拨基金。
第三十条 各级财政部门对参保城镇居民的补助资金按照财政国库管理制度有关规定拨付到统筹地区财政部门，统筹地区财政部门按规定直接拨入财政专户。
第三十一条 财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，经办机构支出户的利息收入定期转入财政专户，财政部门凭银行出具的原始凭证记账。
账户计息按城镇职工基本医疗保险基金有关规定执行。
第三十二条 经办机构设立收入户的地区，在发生基金下拨业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从财政专户拨入同级经办机构的支出户，经下级经办机构收入户进入下级财政专户；在发生基金上缴业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从财政专户划入同级经办机构支出户，经上级经办机构收入户进入上级财政专户。
不设立收入户的地区，在发生基金的上下级缴拨业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从上级财政专户直接拨入下级财政专户，或从下级财政专户直接上解入上级财政专户。财政部门和经办机构凭财政专户缴拨凭证记账。
第三十三条 未经过经办机构收入户直接划入财政专户的收入，财政部门要出具财政专户缴款凭证，并附加盖印章的原始凭证复印件，交经办机构记账和备查。
第七章 资产与负债
第三十四条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含财政专户存款、收入户存款、支出户存款）、暂付款项等。
经办机构应建立健全内部控制制度，严格按照国务院发布的《现金管理暂行条例》进行现金的收付和管理。
经办机构应及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账，同时，经办机构、财政部门要按季对账，保证账账相符、账款相符。
暂付款项应定期清理，及时结清。
第三十五条 负债包括基金运行过程中形成的暂收款项等。暂收款项应定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，经财政部门批准后作为基金的其他收入。
第三十六条 城镇居民基本医疗保险提高统筹级次及其他特殊情况发生时，应当对本级基金进行清算。
基金清算前应对基金的财务情况进行清理。基金清算时按照补偿参保城镇居民医药费、支付定点医疗机构垫付的参保居民医药费、支付其他应付款项和暂存款项的顺序进行清偿。基金清算后的余额和基金运行中形成的其他资产、未清偿的债务及有关资料一并转入指定的部门或单位。
第八章 基金决算
第三十七条 年度终了后，经办机构应根据全省统一的会计制度规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。
财务情况说明书主要说明和分析基金的年度财务收支及管理情况；对本期或下期财务状况发生重大影响的事项；以及其他需要说明的事项。
编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。
第三十八条 经办机构编制的年度基金财务报告应在规定期限内经劳动保障等行政部门审核并汇总，报同级财政部门审核后，由同级政府批准。批准后的年度基金财务报告作为基金决算。
第三十九条 劳动保障行政部门、财政等部门应逐级汇总上报本级决算和下一级决算。经办机构的年度基金财务报告不符合法律、法规、制度规定的，应予以纠正。
第九章 监督与检查
第四十条 经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公布基金收支和结余情况，接受社会监督。
第四十一条 劳动保障行政部门、财政部门和审计部门等要定期或不定期地对财政专户、收入户和支出户的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和基金监督组织报告。
第四十二条 单位和个人有下列行为之一的，责令限期改正。对单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关法律、法规追究责任：
（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；
（二）擅自提高或降低城镇居民个人缴费标准，擅自变更支出项目、调整支出标准；
（三）未按时将基金收入存入城镇居民基本医疗保险基金财政专户；
（四）未按时足额将基金从财政专户拨付到支出户；
（五）未按规定及时足额补偿医疗费用；
（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。
第十章 附则
第四十三条 各统筹地区财政和经办机构要按照《社会保险基金会计制度》（财会字〔1999〕20号）规定，做好基金的会计核算工作。
第四十四条 各设区市财政部门会同劳动保障等部门根据本办法的规定，结合本地区实际情况制定实施细则，并报省财政、省劳动保障等部门备案。
第四十五条 本办法由省财政厅、省劳动和社会保障厅负责解释。
第四十六条 本办法自2008年10月1日起施行，凡与本办法不一致的，以本办法为准。
第14篇：医疗保险基金管理制度
医疗保险基金管理制度
一、责任单位
医疗保险管理办公室财务办
二、责任人
责任人：吴天成；承办人：邹志平
三、承办事项依据
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。
四、承办事项所需的要件
1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。
通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。
2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息， 1
按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。
统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。
五、办理程序
（1）基金收入环节
根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。
（2）基金支付环节
根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。
财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。
(3)基金核算
①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。
②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。
③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。
④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。
⑤年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预算，编制次年的基金预算；年度终了后，编制年度基金决算报表及财务报告，并逐级上报。
⑥建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。
六、监督检查
科室内部对本制度的执行情况进行经常性的自检自查；局机关党委对本制度执行情况进行监督检查，每半年不少于一次；通过公开公示的形式接受社会监督。
七、责任追究
有关责任人违反本制度规定，情节较轻的，由局机关党委责令改正，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。上述责任人违反本制度规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第15篇：医疗保险基金管理制度
医疗保险基金管理制度
一、严格执行“收支”两条线管理，禁止“坐收、坐支”，支出需经主管领导批准后方可开出票据。
二、认真编制年度基金收支预算，落实责任目标管理。
三、建立参保单位缴费台帐，日清月结，数据准确，及时与参保单位队长，做到基金征缴心中有数。
四、医疗保险费用支出要根据业务科室提供的付款通知单，需经过主管领导审批后，方可支付。严格履行支付程序，规范操作，提高办事效率。
五、准确、及时上报财务、统计月、季、年报，提供会计统计分析报告，供领导决策使用。
六、按基金种类建账，总账、明细账一一对应，要求帐表相符，账实相符。
第16篇：某县城镇居民基本医疗保险专用票据、基金管理办法
XX县城镇居民基本医疗保险专用票据、基金管理办法
第一章总则
第一条为了加强和规范我县城镇居民基本医疗保险个人缴费专用票据的监督管理、基金缴存以及上解工作，防止各种违规行为的发生，维护国家利益，保护参保居民的合法权益，特制定本制度。
第二条本制度适用于我县城镇居民基本医疗保险工作中的票据管理、基金收缴、基金上解等三个环节。
第二章票据管理
第三条票据专指我县的《甘肃省城镇居民基本医疗保险个人缴费专用票据》，以下简称“专用票据”。
第四条专用票据实行专人、专帐、专柜管理。应确定专门的票据管理员，票据管理员要建立规范的票据管理台帐，专用票据要存放在保险柜中进行保管。
第五条财政票据实行凭证购领、分次限量、核旧领新的领购制度，一律凭《城镇居民基本医疗保险个人缴费专用票据领取函》办理有关业务。
第六条加强对专用票据使用单位财务人员的培训，保证其正确使用专用票据，票据填写内容要完整、数据要准确。
第七条票据管理员应对每一种票据分户建立票据领购及缴销管理台帐。发生票据领用、缴销行为，应及时登记台帐，随时掌握票据领用、缴销和结存情况。
第八条所有开具财政票据取得的收入必须先入财政专户，严禁收入不入财政专户和坐收坐支等违规行为。
第九条加强对财政票据的监督检查。主要内容是：
（一）按月对票据的领用、缴销、结存情况进行清点核查，做到
票据管理台帐与票据实际使用情况相符，若有不符，应及时查明原因，出现票据遗失、毁损等情况的及时上报财政部门进行处理。
（二）检查使用财政票据所收取的各项资金是否及时、足额上缴财政专户。出现收入不入财政专户和坐收坐支行为的，责令其迅速将资金入财政专户。
第三章基金征缴
第十条经办机构应加强城镇居民基本医疗保险基金征缴管理。 第十一条城镇居民基本医疗保险基金是为了保障保险对象的社会保险待遇，按照国家法律、法规，由缴费单位按规定的标准筹集的专项资金。
第十二条经办机构财务人员严格按照规定收取城镇居民基本医疗保险基金。收款人和开票人相分离，收取的一切现金和银行票据都应及时存入银行。
第十三条经办机构财务部门要加强对与基金相关的票据和印鉴的管理。严禁一人保管支付款项所需的全部印鉴。
第四章基金上解
第十四条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，县级财政配套资金和个人缴费部分基金全部上解市级财政专户统一管理。
第十五条严格执行城镇居民基本医疗保险内控制度，县级财政专户按月清零。未按月清零的，追究相关人员责任。
第十六条 本办法由XX县医疗保险管理服务中心负责解释。 第十七条本办法自发布之日施行。
第17篇：基本医疗保险工作制度
基本医疗保险工作制度
1.目的
规范全院医护人员诊疗服务行为，认真贯彻执行基本医疗保险政策，更好的为医保新农合患者服务。 2.服务对象
市医保、新农合患者 3.适用范围
医保服务科、临床科室、信息科、财务科等 4.工作要求
4.1在主管院长的直接领导下，组织、协调、管理、指导和考核全院各临床科室医保新农合工作，促进各项制度和措施的有效落实。
4.2 制定医保新农合管理措施和具体的考核办法，医保服务科有明确的岗位职责及分工，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
4.3 规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与各医保管理部门签订医疗保险服务协议，按照协议规定履行相应职责和义务。
4.4坚持“以病人为中心”，不断优化参保参合患者就医服务流程，简化就医手续，为患者提供优质高效的医疗服务。4.5严格执行医保新农合规定，规范药品库、诊疗库的对应管理，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅，保证基金平稳运行。
4.6通过摆放《宣传展板》、发放《入院告知书》、电子显示屏播出、多媒体查询机等方式，宣传医保政策、公示收费项目。
4.7负责将上级管理部门下达的医保新农合政策，及时、准确传达到相关人员，每年组织临床科室培训医保新农合政策两次。每年对医保联络员进行2-3次点评会，汇总、分析、点评各科室扣款、基金运行、医保政策执行情况。 4.8定期对临床科室医保、新农合政策执行情况进行督导检查，并将结果进行通报。
4.9控制费用不合理增长，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，减轻患者负担。
4.10及时做好协调工作，加强医院医保、计算机、财务与医保中心、各地新农合相关部门的对口联系和沟通。4.11设置医保投诉箱，公布举报和监督电话，正确及时处理参保参合患者投诉，保证患者合法权益。
第18篇：基本医疗保险简介
基本医疗保险简介
政策依据：
《中华人民共和国社会保险法》
《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第158号）
缴费基数和比例：
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费；职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费；职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费；用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。
个人账户：
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金。个人帐户载体为北京银行活期存款帐户，帐户资金由社保中心按月拨付。
个人账户具体支付范围如下：
1、门诊、急诊的医疗费用 ；
2、到定点零售药店购药的费用；
3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用；
5、个人账户不足部分由本人自付。
医保手册、医保存折及《领卡证明》：
根据区县社保中心要求，为了保证《基本医疗保险手册》向社会保障卡平稳、有序地过渡，我司于2010年10月起不再为新参保员工及转移员工出具《基本医疗保险手册》及手册的内页、条码，但对于已持有《基本医疗保险手册》（或持有手册内页、条码）的员工仍可以办理信息变更等业务，详见《关于《基本医疗保险手册》（蓝本）的注意事项》。
新参保人员在参加基本医疗保险的两个月后领取医保存折，曾参加过基本医疗的人员仍沿用原有的医保存折。医保存折如遗失或存在个人信息有误的情况，请参见《医疗保险存折使用说明》。 新参保人员在参加基本医疗保险的次月领取《新发与补换社会保障卡领卡证明》，作为在领取到社会保障卡之前就医的凭证。《新发与补换社会保障卡领卡证明》如遗失或存在个人信息有误的情况，请参见《使用注意事项》。
基本医疗长期驻外：
基本医疗长期驻外是指在北京参保, 被工作单位长期派往外地工作的员工，通过申请长期驻外和年度审批，可设定异地定点医疗机构，并通过邮政储蓄或邮政汇款领取个人部分的情况。
新入职的员工，如需办理长期驻外手续，需提供《北京市基本医疗保险异地安置（外转医院）审批表》原件一份（需异地医院、社保经办机构盖章）、《领取基本医疗保险个人帐户方式申请表》原件一份、公司出具的雇员长期驻外证明原件一份（需公司盖章），如选择邮政储蓄方式，需同时提供邮储存折首页复印件一份；
新入职的员工，如在原单位已办理了长期驻外手续，请在入职时告知中智客户服务代表，并在《参保声明》上选择“属于长期驻外类型”，除此以外无需提交任何材料；如在原单位已办理了长期驻外手续，入职新单位后回到北京工作，可取消长期驻外业务。 长期驻外业务需每年审批一次。
以上内容详见《基本医疗长期驻外业务介绍》。
定点医疗机构的选择：
1、定点医疗机构选择的原则：
（1） 四家定点医疗机构，其中前三家可以任意选择，但最后一家必须选择一级医院或社区卫生服务中心；
（2）19家A类定点医疗机构、专科及中医医院无需选择；
（3）应尽量选择距离居住地及工作地较近的医院，不必盲目追求三级甲的大医院。
2、目前社保中心对变更定点医疗机构没有时间和次数上的限制；
3、变更定点医疗机构无需提供本人的社会保障卡，变更完成后也无需对社会保障卡进行数据更新。附：：
《19家A类定点医疗机构名单》
《北京市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店》
基本医疗保险的支付：
图例：基本医疗保险保障范围示意图（以在职员工为例） 1.统筹基金的支付范围 （1） 住院治疗的医疗费用
（2） 急诊抢救留观并收入院的，其住院前留观7日内的医疗费用
（3） 特殊疾病：恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用 （4） 家庭病床的费用
2.统筹基金的起付标准、支付比例和限额 （1） 统筹基金的起付标准：
职工住院起付线为1300元，年内第二次及以后住院，起付线降为650元。 （2） 统筹基金的支付限额：
每人每年享受统筹基金的最高限额为100000元人民币 （3） 统筹基金的支付比例：
3.大额互助资金的支付范围
（1） 在职职工在一个年度内门、急诊医疗费用累计超过1800元的部分； （2） 退休人员在一个年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元的部分；
（3） 在职和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额（不包含起付线以下以及个人负担部分）的住院费用，恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用 4.大额互助资金的起付标准、支付比例和限额
注：从2010-5-1起，在职职工在社区卫生服务机构发生的门诊医疗费报销比例，报销比例提高到90% 5.基本医疗的结算时间
参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期，超过90天的，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，依此类推。 基本医疗保险不予支付的治疗费用：
（1） 在非医疗手册选择的定点医疗机构、19家A类医院、医保定点专科或中医医院就诊的费用，但急诊除外；
（2） 在非定点零售药店购药的；
（3） 因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的； （4） 因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的； （5） 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（6） 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； （7） 按照国家和本市规定，应当由个人自付的。
（8） 因工（公）负伤、患职业病、女职工生育的医疗费用按有关规定执行。
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第19篇：漳州市基本医疗保险
漳州市基本医疗保险 定点服务机构管理办法
第一章 总则
第一条 为加强和规范我市基本医疗保险定点服务机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）、福建省劳动厅卫生厅财政厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局的通知》（闽劳办„1999‟73号）、福建省劳动厅卫生厅财政厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局的通知》（闽劳办„1999‟74号）和《漳州市人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（漳政综„2010‟85号）等规定，参照福建省人社厅《关于印发的通知》（闽人社„2012‟419号）文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。
第二条 本办法所称的基本医疗保险定点服务机构（以下简称定点服务机构）包括基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）和基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）。
定点医疗机构是指经市人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）审查确定，具备为参保人员提供医疗服务资格
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第八条 申请定点服务机构资格的单位须符合下列准入条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；取得《药品经营许可证》的零售药店；
（二）符合本市基本医疗保险定点服务机构评估标准的；
（三）全员依法签订劳动合同、参加社会保险。经军队主管部门批准有资格开展对外服务的医疗机构，参照执行。诊所、卫生室、卫生所等普通门诊定点资格的确认，参照零售药店管理。
第九条 定点服务机构定点资格申请、受理和评定，每年度二次。
第十条 定点服务机构因法人代表（负责人）、机构名称或经营地址发生变更的，应提前向人社部门报备，并于30日内到人社部门办理定点资格重新确认手续。
第十一条 本办法正式颁发前已取得定点资格的服务机构，按照本办法规定执行，达不到要求的，限期整改，整改仍达不到要求的，取消定点资格。
第十二条 定点服务机构违法违规，或违反服务协议，造成医保基金损失，产生不良影响的，按照退出机制规定，解除服务协议，取消定点资格。
第十三条 定点医疗机构和定点零售药店资格的申请条件、评估标准由市人社部门另行制定。
第三章 服务管理
第十四条 医保经办机构履行对定点服务机构的日常业务
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第十八条 定点服务机构要严格遵守网络、软硬件及数据等信息系统安全有关规定，做好维护管理和数据备份工作，确保安全稳定运行。
第十九条 定点服务机构应当建立基本医疗保险内部管理制度，管理制度应严格执行因病施治的原则，在诊疗过程中严格掌握入出院标准、控制进口、贵重药品和医用材料以及大型检查的使用，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保障医疗质量，减轻参保人员和医保基金负担。
第二十条 建立定点服务机构服务诚信等级评价机制。对不诚信或诚信危机的定点服务机构，给予挂牌警示、媒体曝光。
第二十一条 医保经办机构与定点服务机构结算医保基金采用分级管理、统一支付的办法。县级医保经办机构负责属地定点服务机构的审核结算，并统一支付给其所属的定点服务机构。
第二十二条 医保经办机构在与定点服务机构结算医药费用时，须预留结算总额的5%作为质量考核保证金。
第二十三条 定点服务机构被取消定点资格，其与医保经办机构的服务协议自行解除，联网网络断开，PSAM卡收回。
第四章 监督考核
第二十四条 人社部门应牵头组织相关部门对定点医疗服务机构进行定期和不定期考核，并及时公布考核结果。定期考核原则上每年一次。医保经办机构根据年度考核结果兑付预留的质量考核保证金。市人社部门对各县（市、区）的考核情况进行抽查。
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（二）以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或骗取基金的；
（三）违规集存他人社会保障卡，替人代刷、空刷、套刷的；
（四）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效；
（五）歇业6个月以上或停业；
（六）同种药品刷卡价格高于现金零售价格的；
（七）其他弄虚作假、套取医保基金情形的。
第三十条 定点服务机构有下列情形之一的，取消定点资格，两年内不予受理定点资格申请：
（一）年度考核不合格的；
（二）因违规经营被暂停医保业务，整改验收不合格的；
（三）一年内两次发生违反医保规定而被暂停医疗保险服务的情形。
第三十一条 定点医疗机构医务人员为参保患者提供便利冒卡就诊，滥开大处方，伪造医学文书或协助他人代刷、空刷、套刷，且构成套取、骗取医保基金造成医保基金流失的，除追回医保基金外，并予通报处理：造成医保基金流失一千元以下的，予以警告；一千元至五千元的，暂停3个月医保处方权；五千元至一万元的，暂停6个月医保处方权；一万元至二万元的，暂停一年医保处方权；超过二万元的，或二次被暂停医保处方权的，或被暂停医保处方权期间，冒用其他医务人员名义为参保人员开具处方的，永久取消医保处方权。
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第20篇：基本医疗保险管理制度
浙江萧山医院基本医疗保险管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
一、门、急诊管理
1、参保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属“规定病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目（本院电脑中都有提示），医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理站均应输出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、规定病种管理
规定病种是指：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、情感性精神病。
符合规定病种条件的参保人员，医师给予出具基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印刷的医疗保险规定病种专用病历，医保经办机构对《专用病历》进行每年验证。患有规定病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。进入规定病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属规定病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。
四、卫生材料审批管理
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《浙江省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）设备供应科审核并签署是否采购意见。
（5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
五、转院转诊管理
因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。
六、医疗费用管理
1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。
2、属自理、自费项目的管理规定:同上。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。
（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。
（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。
七、用药管理
1、参保人员就医用药范围，按浙江省劳动和社会保障厅颁发的《浙江省基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《浙江省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，萧山医保、杭州医保不超过一个月量。省医保不超过15天量；
2、对控制使用的药品，按《浙江省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。需要审批的药品有a——干扰素【含基因工程干扰素及其亚型】、草分枝杆菌F.U.
36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。审批流程：诊治医师协助病人填写“萧山区基本医疗保险限制使用药品审批表”或“杭州市城镇基本医疗保特殊用药审批单”，诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。
3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。
八、诊疗项目和医疗服务设施管理
参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照浙江省劳动和社会保障厅公布的《浙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。
九、医保信息维护管理
1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
十、处罚规定
1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。
2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。
3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。
4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。
（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
（2）检查、治疗、用药等与病情不符；
（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；
（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；
（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。
5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。
6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；
（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；
（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；
（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；
（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
