护理查房
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护理查房
地点：神经外科20楼 时间：2011年10月27日 主查人：陶芳 被查人：曹贤轩
参与人员：全科护理人员 主题：第四脑室脑膜瘤
患者朱自华，18岁，男，汉族，重庆市巴南区人，初中毕业，有农村医疗合作保险，从事糕点制作。
入院时间：于2011-10-9日扶入病房 主诉：患者入院前一年，无明显诱因出现头昏，平卧位时加重，无昼夜规律，侧卧位时缓解，反复出现可忍受，未注意未予诊治。近四月来出现头痛，伴视物模糊，头晕耳鸣，行走不稳，呕吐胃内容物，呈非喷射性，不含咖啡样物。于2011-9-30在当地医院行胃镜检查诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流。口服“阿莫西林、兰索拉唑”等药物后无明显好转。2011-10-8院外MR平扫示小脑蚓部占位、梗阻性脑积水。为求进一步诊治，遂来我院
既往史：有慢性胃炎史，否认“冠心病、高血压、糖尿病“病史。否认“乙肝、结核“等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史
个人史：出生并生长于重庆，否认产伤史、疫水接触史及疫区久居史，否认放射性物质及化学毒物接触史。
家族史：家族中无类似病人，否认家族性遗传病史及传染病史
入科查体：T36.8 P80次/min R20次/min
BP 119/82mmHg 随机指血糖5.3mmol/L 神志清楚、呼吸平稳、自主体位，四肢肌力五级，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏，皮肤黏膜正常，无其他不适，给予入科宣教。
专科护理：给予神经外科常规护理二级，输注脱水剂、口服抗癫痫药，改善机体功能，增强机体抵抗力。 P1颅内压增高
与疾病有关
I1（1）卧床休息，抬高床头15-30度并保持病室安静 （2）遵医嘱予以脱水剂
（3）尽量避免各种不良刺激，以免影响病人情绪和睡眠
（4）保持大便通畅，避免用力排便，必要时可用润滑剂通便。 P2 有跌倒的危险
与行走不稳有关 I2（1）物品摆放整齐，保持过道通畅 （2）家属陪伴，协助行动
P3营养失调
与食物消化不足和饮食习惯有关
I3（1）采取均衡饮食，保证足够的蛋白质和维生素的摄入 （2）少量多餐，进餐后取舒适体位休息至食物消化 （3）帮之建立良好的饮食习惯
2011-10-10 9：00 T36.9
P71次/min R19次/min
BP 109/80mmHg 患者定于明日8:30在全麻下行右侧脑室后角外引流术及小脑蚓部肿瘤切除术，积极完善术前准备及各项术前检查 P4术前配合知识缺乏
I4（1）积极术前皮肤准备、合血、过敏试验 （2）讲解手术名称、麻醉方式
（3）术前安置胃管、导尿并讲解其目的 （4）术前禁食禁饮的方法、目的 （5）讲解手术的目的
P5焦虑 与担心疾病愈后有关
I5（1）主动关心病人，耐心倾听病人的主观感受 （2）与病人建立信任的护患关系 （3）经常巡视病房，满足病人需要
（4）充分发挥家属、亲人作用，安慰病人
（5）介绍，鼓励手术过程及术后康复的病例，鼓励以乐观心态配合治疗护理 （6）保证病人充足睡眠，增进食欲，提高抵抗力
术前：2011-10-11 7：00查体
T36.3 p80次∕分
R20次∕分
BP98∕64mmHg 患者已完善相关术前检查，定于今日上午8:30在全麻下行右侧脑室后角外引流术及小脑蚓部肿瘤切除术
O1： 通过疾病相关知识的讲解及家属配合减轻焦虑 O2：患者及其家属理解并了解术前的相关知识 患者已做好术前准备及术前宣教，等待接入手术室
术后：2011-10-12 11:00
P 80次∕分
R 18次∕分
BP 112∕63mmHg
SPO97% 患者昨日8:30在全麻下行右侧脑室后角外引流术及小脑蚓部肿瘤切除术后与今日11：00由ICU转回病房，术中出血约400mL，手术顺利。神志清楚，呼吸平稳，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；头部伤口敷料清洁干燥，引流管通畅，引流出少许黄色液，持续胃肠减压。给予止血、脱水、激素、预防癫痫和消化道出血、预防感染、催醒及神经营养治疗。遵医嘱持续心电监护，氧气3L/min吸入，密切观察意识、瞳孔及生命体征变化
P6 潜在并发症：颅内压增高---与术后继发性颅内出血、脑水肿有关
I6（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医生 （2）卧床休息，抬高床头15-30度并保持病室安静，
（3）保持呼吸道通畅，予4-6L氧气每分吸入，改善脑水肿 （4）遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果
（5）尽量避免各种不良刺激，以免影响患者的情绪和睡眠保持大便通畅， （6）避免用力排便，必要时可用润滑剂通便。
P7：感染的危险
与体外导管有关 I7：（1）观察伤口敷料有无渗血渗液的情况
（2）及时记录引流液的颜色和性质
（3）严格无菌操作，及时更换敷料
（4）观察体温，有异常情况即时通知医生 P8：康复知识的缺乏
与疾病康复信息来源有关 I8（1）适当的肢体功能锻炼，
（2）促进睡眠 增强食欲 提高抵抗力
（3）饮食清淡易消化高维生素高蛋白富含纤维素的食物，保持大便通畅 （4）出现头昏头痛即时通知医生 O3：患者未出现颅内压增高 O4：患者未发生感染
O5：患者了解疾病康复的相关知识 术后第一天：
2011-10-12
19:00
T38.2
P 78次∕分
R 20次∕分
BP 96∕72mmHg SPO98% 术后第二天
2011-10-13 19:00
T 39.2
P 84次∕分
R 22次∕分 术后第三天
2011-9-13
9:00
T 38.2.
P 72次∕分
R 19次∕分 P9体温过高
与机体的应激反应有关 I9（1）遵医嘱给予药物或物理降温 （2）增加水的摄入量，
（3）协助病人翻身、檫洗，保持患者皮肤清洁干燥 O6患者体温波动正常
P10: 健康教育知识缺乏
与健康知识来源有关
I10：(1)主动与患者及其家属沟通，讲解健康教育知识
（2）合理饮食护理的指导 （3）运动适量，劳逸结合
（4）保持乐观的心态，情绪平稳
（5）告知患者医疗费用有医保可报销一部分 O7：(1)患者初步了解疾病的健康教育知识
2011-10-14患者每日脑室引流管仅引流出少量液体，今9:00复查头部CT示脑室系统无扩大于9:30予以拔管。（拔管指针：引流液小于10ml,且引流液为淡黄色液体。拔管前，夹闭引流管24小时，如患者未诉头昏头痛，即可拔管）
2011-10-15至2011-10-18患者神志清楚，呼吸平稳，四肢活动，无呕吐抽搐发生 2011-10-19 1:00 患者呕吐胃内容物约80mL，遵医嘱予以胃复安一支肌注 O8患者未在出现恶心呕吐
2011-10-20 术后第九天
15:10 P 96次∕分
R 20次∕分
BP 123∕76mmHg
SPO96% 患者突发意识障碍，呼之不应，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆约5mm对光反应灵敏，左侧肢体有小抽动，通知医生并遵医嘱予20%甘露醇125mL快速静滴，地米20mg推注，增氧至5L/min 15:30遵医嘱予德巴金0.4g+0.9%NS50mL静推10mL后予以4ml/h泵入，患者左上肢肌力0级，左下肢肌力2-3级。
2011-10-22
术后第十一天
10:00在与患者换药时见枕部伤口有脑脊液流出
17：00 P 122次∕分
R 26次∕分
BP 129∕85mmHg
SPO98%
患者病情加重，神志处于昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约5mm，对光反应迟钝。心率加快，遵医嘱予0.9%NS100mL+甲强龙滴注，德巴金4ml/h泵入，间断抽搐，复查头部CT 17:40遵医嘱查血气示PH7.522 PCO221.9mmHg
P O251mmHg CT见明显扩大。为促进伤口愈合，避免颅内感染的发生，定于今日7:00在全麻下行右侧脑室前角钻孔外引流术，积极术前准备 P11感染的危险
与脑脊液外漏有关 I11（1）在枕头上垫无菌治疗巾
（2）严格无菌操作，勤观察，保持敷料的清洁干燥
（3）搬动病人时，避免触及伤口敷料 P12自理缺陷
与患者意识状况有关
I12（1）协助病人洗嗽、进食、大小便、个人卫生等生活护理
（2）保持床单位整洁，定时翻身，预防压疮 （3）进行肢体功能锻炼，促进末梢血液循环 O9患者未出现感染
O10患者未出现其它并发症
2011-10-26
11:30 患者由ICU转回病房，神志处于嗜睡状，遵嘱动作，头部伤口敷料干燥，脑室引流通畅，有淡血性液体引出，保留尿管通畅，面罩吸氧5L/min，皮肤完整，无呕吐抽搐 。继续予以脱水、营养、抗感染、抗癫痫等对症治疗，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化及枕部伤口敷料、侧脑室引流情况。
2011-10-27
7：00
T 37.5
P 91次∕分
R 20次∕分
Bp107/63 患者卧床休息，呼吸道有痰，予以及时吸出，头部伤口敷料清洁干燥，脑室引流通畅，有52mL淡血性液体引出，定时翻身，无压疮，无呕吐抽搐。 P13颅内压的改变
与手术有关
I13（1）勤巡视病房，密切观察引流液的量、颜色和性质，观察伤口敷料情况。
（2）密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化
（3）妥善固定引流管（高于穿刺点10-15cm，根据病人的病情适当调整引流袋的高度。当引流量少，患者诉头痛的时候，适当降低引流袋。引流过多过快时，适当提高引流袋，短时间大量流出并超过200mL或，）
（4）患者更换体位时夹闭引流管，防止逆流有大量血性液体流出应及时通知医生
P14清理呼吸道无效
与不能自行排痰有关 I14（1）头侧卧位，有痰时予以及时吸出 （2）给予雾化吸入，降低痰液的粘稠度 （3）定时翻身拍背，利于气管深部痰液吸出 O11患者呼吸道通畅
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