宁远县医保中心工作总结

2020-03-02 09:51:47 来源：范文大全收藏下载本文

宁远县医保中心工作总结

宁远县医保中心自2002年4月在公费医疗办的基础上成立以来，始终以“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕“以人为本，构建和谐社会”这一总体目标，按照“完善政策，健全机制、积极扩面、狠抓管理、重点突破、稳步推进”的工作思路，积极稳妥地推进医疗保险制度改革。初步形成了以城镇职工医保、城镇居民医保为核心，以大病互助、生育保险为重要组成部分的社会医疗保险体系。通过抓征缴、促扩面、强管理，不断提升服务水平，确保了基金平稳运行，达到了“收支平稳、略有结余”的目标。特别是2011年城镇职工医保市级统筹后，医保的各项工作规范运行，取得了好的成绩。在同志们的努力下，自2008年开始，宁远县医保中心连续4年被市政府评为医保目标管理工作先进单位。

一、基本情况

（一）城镇职工基本医疗保险基金

我县的城职医保在2010年以前实行县级统筹，2011年实行市级统筹，全市政策统

一、经办流程统

一、待遇统

一、网络统一，基金由县级管理。

1、参保情况

至2011年12月31日止，，我县基本医疗保险参保单位566个，参保人数达35789人，其中在职人数28492人，退

休人数7297人，生育保险参保单位为470个，参保人数29593人。

2、基金收支结余运行情况（1）基本医疗保险基金

2009年，基金总收入3936万元，总支出2838万元；2010年，基金总收入2938万元，总支出3169万元；2011年，基金总收入4655万元，总支出3211万元。累计基金结余4950万元，其中统筹基金2917万元，个人帐户基金结余2033万元。

（2）生育保险

2009年，生育保险总收入68万元，支出58万元；2010年，生育保险总收入75万元，支出88万元；2011年生育保险总收入88万，支出24万，累计结余207万元。

从结余基金的总体情况看，我县基本医疗保险基金具备一定的抗风险能力，能够保证基金的平稳运行。

（二）城镇居民医疗保险基金

我县的城镇居民医保工作按照“市级统筹、属地管理、分级经办”的原则，从2008年6月1日启动实施以来，推进顺利，截止2011年12月止，我县城镇居民参保人数达5.3万人。基金运行出现风险，2009年，基金收入673.2万，支出846.9万；2010年，基金收入2130.5万，支出2724.3万；2011年，基金收入3076.6万元，支出3376.5万元。由于城 2

居医保实行市级统筹，亏损部分由市里调剂解决。

（三）基金管理情况

2002年以来，医保基金的筹集、管理、保用都严格执行了国家政策，医保费按规定的缴费基数和费率进行征缴，收费纳入财政专户，实行收支两条线管理，按险种分别建帐，分别核算，保费利息纳入基金管理、基金待遇按政策支付。

二、主要措施

（一）努力构筑医疗保险制度基本框架，促进社会和谐我县基本医疗保险已基本覆盖了全县城镇职工（含关闭破产等困难企业退休人员）、城镇居民，制度框架及运行机制已基本形成，从制度上实现了全民医保的目标。随着医保体系的建立，各级财政加大了对医保的投入，一方面，关注社会弱势群体，中央财政一次性投入大量资金解决了关闭破产企业等困难企业退休人员“老有所医”的问题；另一方面，大大提高了补助标准，城镇居民财政补助由2008年的80元/人.年提高到2011年的200/人.年元，在很大程度上提高了参保人的医疗待遇，减轻了参保人员的负担，在很大程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题，社会弱势群体及普通居民都享受到了国家改革开放的成果，促进了社会公平，维护了社会稳定。

（二）加大宣传力度，全面推进医保扩面

截止到2011年12月31日止，我县职工医保参保人数

达35789人，城镇居民医保参保人数到15.3万人，基本覆盖了全县城镇职工和城镇居民，基本实现了“全民医保”的目标。我们的具体做法：一是加大宣传力度，利用定点医院、药店、参保单位这些平台，采取电视、广播宣传、办宣传专栏等手段，宣传医保政策，吸引单位、居民参保；二是争取支持，强化了工作责任和考核措施；三是优化服务，推进医保扩面。

（三）完美医保政策，提高医保待遇水平

随着医各基金结余加大，抗风险能力加强，我们及时调整政策，提高参保人员的医保待遇。职工医保方面2009年调整一次，特别是从2011年元月份起，全市职工医保、居民医保都实现了市级统筹，医保待遇显著提高。职工医保方面，最高支付限额由15万提高到18万元，医保政策范围内住院费用在职人员支付比例达88%，退休人员达90%，实际的住院补偿率由2010的67%提高到现在的75%；居民医保方面，最高支付限额由6万提高到8万元，城镇居民医保政策范围内住院费用一级医院支付比例达85%，二级医院为80%，三级医院为75%，实际住院补偿率提高到67%。

（四）加强医疗监督，确保基金安全

严格医疗保险基金的收缴、核算、支付等三关的管理，确保了医保工作的有序运行。一是严把基金收缴关，采取书面稽核与实地稽核相结合方式，重点抓好缴费人数和征缴基数审核关，保证医保基金应收尽收。一是严把医保基金支付关，实行“一事两岗审”制度，建立健全了医疗费用的审核、

支付、拨付岗位的内控制度，做好了拨有依据、审有凭据、进有证据。三是严把定点医疗机构监督关，对定点医院和协议药店的服务、收费标准、医疗处方等协议内容进行全面监督，采取日常检查与年终考核相结合方式，对定点医疗机构的违规行为进行通报批评，并按协议规定进行拒付和处罚。

（五）规范业务流程，提高工作效率，确保保基金安全运行

为解决股室与股室之间、参保单位与医保业务股室之间因一些问题相互扯皮，影响工作效率的问题，我们以市医保处下发《永州市城镇医疗保险业务规范》为契机，调整了各相应股室的职责和人员，规范了办事流程，落实了限时办结制度，提高了工作效率。

（六）完善了信息系统建设，提升了经办能力和服务水平2011年高级统筹后，进一步整合了职工医保和居民医保两大系统，对整合后的系统不断完美，优化系统结构，简化办事流程。目前，已经实现了市内医保定点医疗机构直接联网结算，提高了结算，减经了参保人员负担，同时，实现了对定点医院和药店的实时监控，提升了经办能力。

三、存在的问题及原因分析

1、医保工作任务日益繁重，与经办机构能力建设的矛盾日益“凸现”。主要体现为人员配备不足、经办人员素质有待提高和医疗监管专用车辆等日常硬件设备配备不足而导致监管力度下降等方面。

2、卫生部门医疗改革工作停滞不前，目前医院社会公 5

共服务职能弱化，医院受“经济利益”趋动意识影响，医院药品价格偏高，滥做检查、乱收费现象时常发生，医疗费用居高不下，不仅增加了参保患者的经济负担，对医保基金监管而言也是一个严峻的挑战，还给医保统筹基金支付能力带来了很大压力。

3、城乡居民与职工及新型农村合作医疗三种保险对接有待协调。三种保险制度启动后，存在一个城镇职工、城乡居民参保混合互换交叉对接的问题。主要表现为：部分农村户口进城读书学生由参加新农合医疗改为参加城镇居民医保的对接问题；部分进城务工人员由新农合改为城镇职工医保的对接问题；属于城市规划区域内的失地农民中的非从业人员从参加新农合改为城镇居民医保的对接问题。因而导致城镇居民医保与新农合保险覆盖范围人群相互交错，虚增了医保扩面比例。主要原因是部门分割，管理分散。

四、下一步的工作打算

1、加强征缴工作的管理。基本医疗保险费的征缴在环节上存在着部分单位缴费不及时或拖欠保险费的情况，导致一部份参保患者的医疗待遇不能及时地予以支付而积压，从而影响基金的正常有效地运行，要进一步加强征缴程序的执法，配合政策宣传，以促进医疗保险费征缴入库的平稳性、均衡性。

2、加强医疗监管工作，完善基金监管制度和预警监测机制，规范医疗生育保险待遇支付，严防基金流失，加大对套取基金等欺诈行为的查处力度，堵塞基金支付漏洞。

3、继续细化定点医疗服务协议，努力控制医疗费用的 6

不合理增长。要严格控制定点医疗机构人均医疗费用标准、自费项目占总费用比例、药品部分自付占药品总费用比例等指标，防止过度医疗行为，切实维护和保障参保人员的切身利益，防止基金的浪费。

4、加强医保中心工作人员的业务培训，提高医保工作人员业务水平。

5、建议上级部门多加强调研，按“大医保”的思路，整合资源，加快城乡医保一体化建设。

2012年2月18日宁远县医疗保险基金管理中心