行政许可申请书

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申请单位名称：法定代表人姓名：住址：电话：邮编：申请人姓名：身份证号码：住址：所在单位：电话：邮编：委托代理人姓名：身份证号码：住址：电话：邮编：行政许可申请事项：申请事实和理由：

附：行政许可申请材料清单

行政许可申请人：

委托代理人：

（印章）

年月日

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