××省三级医院评审医技组营养检查手册

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一．临床营养检查人员及时间安排

1．人员：临床营养检查共2人 2．时间：检查时间为2天

二．时间安排

1．第一天上午：参加临床科室检查总体汇报、查阅各相关文件及资料 2．第一天下午：现场查看 3．第二天上午：访谈

4．第二天下午：追踪检查、评分及撰写检查小结

三．检查内容

（一）文件及资料查询

1．临床营养科室及人员等资料查阅

（1）临床营养科独立建制及负责人任命文件

（2）临床营养科全体人员名册、执业资格证书及注册情况

（3）临床营养科负责人的学历、职称、社会学术团体任职证书 （4）营养食堂资质等级证书 （5）其它相关获奖、表彰证书

2．营养科室岗位职责及各项工作制度

（1）营养科各级人员岗位职责（包括科主任、营养师、营养士、营养食堂管理员、营养食堂库房保管员、营养食堂采购员、营养食堂配餐员、营养厨师）

（2）营养科查房、会诊及门诊工作制度

（3）营养治疗医嘱执行工作制度及完整明晰的膳食医嘱执行路径 （4）肠内营养配制室工作制度

（5）营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度 （6）独特的治疗膳食种类及制备技术标准

（7）营养科业务学习、岗位培训及工作考核制度 （8）营养科质量安全管理制度

（9）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则手册及效果评价办法 （10）营养科与临床科室的协作制度

（11）食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序 （12）食品卫生相关制度 （13）营养科感染管理制度 （14）餐前检查制度 （15）食物留样制度

（16）食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序 （17）营养科工作人员职业道德、行为规范要求 （18）营养科住院患者满意度调查制度

（19）监督指导营养食堂财务管理、成本核算、库房管理以及卫生工作制度 （20）营养膳食若是外包服务，则应提供外包合同，及食品监督质量与安全制度 （21）营养科设备维护维修制度

3．营养科室相关岗位职责及工作制度执行情况记录 （1）餐具消毒记录 （2）食物品尝记录 （3）食品留样记录

（4）餐车卫生检查记录

（5）征求意见记录，定期座谈会记录及总结分析记录 （6）业务学习与培训记录等 4．临床营养治疗工作记录

（1）临床营养风险筛查、营养评定记录

（2）重点病人临床营养病历（含查房记录、会诊记录等），以及各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案

（3）住院患者治疗膳及就餐率日、月、年统计报表

（4）开展对各类人员临床营养相关健康教育工作及开设健康体检营养咨询工作记录。

5．临床营养工作质量与安全管理文件及工作记录 （1）营养科室质量与安全管理组织文件

（2）营养科室质量与安全管理核心指标及工作检查记录

（二）现场查看

1．临床营养科科室工作用房、设备及相关设施 （1）办公行政用房面积

（m2）；

（2）治疗膳食配制间设置情况及面积

（m2）； （3）肠内营养配制室设置情况及面积

（m2）、设备情况、现开展的肠内营养制剂种类；

（4）营养门诊设置情况及门诊应诊人员排班表、与临床科室合作开展营养专科门诊情况；以及开展社区营养门诊情况；

（5）营养代谢实验室设置情况； （6）肠外营养配置室设置情况。

2．病员膳食、治疗膳食配制环境条件及配送设施情况

（1）病员膳食配制、烹调环境及空间布局，及工作流程；

（2）餐车、餐具、炊具、食具、冰箱（冻库）的清洗、消毒情况； （3）食品原料、半成品、成品加工流程、贮存及卫生情况； （4）食品安全工作核心制度落实情况。

3．配送食品有无保温措施，是否能在40分钟内送至病房；若用统一餐具，是否能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。

（三）调查访谈

1．工作人员对工作制度、工作职责知晓情况及业务知识掌握情况 （1）随机抽查配餐员、治疗灶厨师和营养科医务人员各一名

① 询问被抽个人的相关工作制度及岗位职责知晓情况； ② 询问治疗灶厨师：一种常见治疗膳的加工制作原则、操作要点以及相关注意事项；

③ 询问营养科医务人员：临床营养治疗医嘱下达流程；该科室能提供的诊断及治疗膳食服务种类以及对特殊需要患者所能提供的诊断与治疗膳食服务情况，对病人营养宣教及出院时提供膳食指导等情况。 （2）医院管理人员对临床营养工作知晓情况访谈

① 医院营养科主管职能部门领导访谈：定期对营养管理进行督导检查，听取工作情况汇报，在质量和安全管理方面取得的工作经验、存在问题以及改进措施、及工作计划等；

② 临床营养科负责人访谈：该科室的学科建设、工作制度落实、工作人员业务学习情况、工作存在的问题与持续改进等。

（3）住院病人访谈

① 随机抽查3名在院的治疗膳食就餐患者，对所配治疗膳的治疗原则、营养诊疗计划、营养相关健康知识等知晓情况；对所配的治疗膳的感受及满意情况；临床营养医护人员到床边开展营养相关宣教及收集膳食反馈情况（巡视情况）；

② 随机抽查5名住院患者对医院膳食供应、配给以及膳食质量等情况访谈。

（四）个案追踪

随机调阅1～2份营养会诊病人营养治疗运行病历，查阅营养病历的规范性及膳食医嘱、营养治疗方案的制定是否符合《住院患者膳食营养手册》和国家的相关要求：

①→了解临床住院医生执行膳食医嘱情况； ②→查阅膳食医嘱的执行途径、治疗膳食的制备流程是否符合手册和国家规范的要求；

③→询问患者实际摄入（无论是营养科制作还是外包，或是患者在指导下自购）等具体落实情况。

四．检查要求

1．检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2．不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分； 3．注重质量的持续改进。

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