三级医院评审(内审)院感组检查手册发布版
2020-03-02 22:08:53 来源：范文大全收藏下载本文
三级医院评审内审院感组检查手册
一、院感组检查人员及分工安排
（一）院感组共三人人检查
（二）检查范围
4天。
神经内
一、普外一
血液科 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、急诊科 口腔科门诊、产房、感染科、细菌室 医疗废物暂存站、污水处理站 院感办等。
二、检查内容
（一）第一章
坚持医院公益性
三、承担政府指令性任务
（二）第三章 患者安全
第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（三）第四章 医疗质量管理与持续改进
第十节 感染性疾病管理与持续质量改进
第二十节 医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。 第二十二节 血液净化管理与持续改进
（四）第六章 第八节、后勤保障管理
三、检查方法
（一）临床科室1．手卫生依从性。 2.，院感相关知识学习培
2人六步洗手法，计算洗手正确率，查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险
评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 3.4.，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施，医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 5.位职责，随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 6.检等情况。 6.追踪检查之一
5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ
类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→院感办核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度
和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
追踪检查之二
医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→院感办调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。
重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历5份，抽查5份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率。现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。
人员培训：查看2012年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
（二）2.检查资料：点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施
1.现场抽考：抽考2等资料。
3.检查制度：来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。
4.现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。
5.现场询问：手术室人员配备、手术台次，护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，
手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环 4
6.抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。 7.环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→，有无相应的制度和培训。
SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。
医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→院感办审核记录、质量验证→物资设备部门对院感办监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。
（三）供应室（CSSD） （1）现场抽考：抽考
2（2）检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清
洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。
（4）现场检查CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求：手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 (5)
：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 (6)
职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。
外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
（四）
1.同一般病区检查内容和方法。
2.检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记
3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。
4．现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，环境和物品管理（ VAP、CRBSI）等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况，一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。。 5.现场询问：ICU岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
6.查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手
术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。 7.
追踪检查之十二： VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。
（五）介入放射科
3.现场询问：同手术室。
（六）血液净化管理
4.抽查病历：同手术室。
1.同一般病区检查内容和方法。 1.同一般病区检查内容和方法。
2.现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配2.检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、记录和报告单。
3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。
4.现场检查：况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 5.现场询问：物体表面、手卫生
次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 报告单等。
（七）胃肠镜室
1.同一般病区检查内容和方法。
6．检查现病历：抽查52.检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等记录和报告单。
4.诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 5.现场询问：流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
3.检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌
（八）新生儿科
1.同一般病区检查内容和方法。
2.现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求对高危新消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
（九）感染科2.
重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医消毒隔离制度执行情况等。
3.和医院感染防控相关知识。
（十）口腔科 2.
1.同一般病区检查内容和方法。 /肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务1.同一般病区检查内容和方法。 3.现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高 10
防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 3.法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
（十一）产房
1.同一般病区检查内容和方法。 求：护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
3.现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌
（十二）细菌室 2.理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏门和医护人员公布资料。 3.全柜安置
1.同一般病区检查内容和方法。 2.现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要 11
室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式性结果报告临床科室。 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。 4.其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节
（十三）污水处理： 1．查看污水处理运行日志。
2．实地操作演练（测余氯）查看日常记录。 3．提问岗前培训，查看资质（上岗证）。
（十四）医疗废物暂存处: 核实细菌室9月15日科室记录与暂存处相符。查看转运交接三联单。
（十五）预检分诊、发热门诊： 1．提问分诊护士发热病人怎样分诊？ 2．什么样病人需分诊到感染性疾病科？ 3．禽流感患者的症状？
4．提问肝胆门诊医生肝炎病人怎样上报？
5．现场拍照传染病登记，后到预防保健科核实（与科室上报相符）。 （十六）
1.2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与
相关知识掌握情况。 2.① 医院感染管理委员会文件及会议记录三级监控划。 ②
据准确性。 ③ 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。 ④
⑤ 对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。 ⑥ 本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估
SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。 ⑦ 手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。 ⑧ 医院感染暴发相关监测、调
⑨ 定期对监化趋势预警和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时。 ⑩ 一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过院感办审核资
料。 3.
、细菌耐药监测及预警机制、围术期抗菌药物预防使用管理、对临床科室医院感染管理质量督查制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、多重耐药菌医院感染预防与控制、全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职业暴露报告及处理制度等。
4.按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统，医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台，监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。
院感办
2013 年9月14日
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