中西医结合查房
2020-03-03 18:45:39 来源：范文大全收藏下载本文
一、罗艳护士长：为大家讲人本位查房的目的
目的：人本位优质护理是以病人为中心的整体护理，要求改变理念，关注细节；期作用是保障患者安全，提高治疗效果，加快康复速度，调整收入结构；内涵是转变护理模式，改革护理管理，建立优质服务；护理评估的作用是
1、收集疾病诊断及护理需求的依据；
2、判断疾病的发展转归；
3、观察用药后的反应；
4、早期发现并发症。
护理的职责:专业的生活护理、安全的治疗处置、早期的病情观察、积极的心理护理、及时的康复指导、有效的健康教育。
二、罗艳：今天我们查房的责任护士是刘莉，请刘莉按“八知道”为大家介绍患者一般情况。 刘莉：孕妇赵丽梅，女，20岁，因“停经40+5周，阴道流液1小时”于2015年2月1日18时54分收入我科住院，门诊以“妊娠40+5周孕1产0枕左位先兆临产、胎膜早破”收入院。神志清楚，精神好，大小便正常。入院前1小时无明显诱因开始出现阴道流液，色清亮，约50ml，不规则下腹坠胀，无头昏、头痛、恶心、呕吐、腹痛、阴道流血等不适，立即就诊于我院。测T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：98/62mmhg。脉象属滑脉，舌色为淡红色，白苔，薄。入院后孕妇要求阴道试产，于2016年2月2日予缩宫素2.5u诱导宫缩，诉偶有下腹坠胀，无阴道流血流液，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，自觉胎动正常。孕妇昨日经催产素诱发宫缩失败，目前仍有不规则宫缩，今日胎监正常，孕妇阴道试产愿望强烈，于2月3日10:20行宫颈球囊引产术，仍有不规则宫缩。产妇给予催产素及球囊引产均失败，目前孕周已达41+1周，已临产，产妇宫口扩张2cm系球囊扩张所致，复查彩超提示胎儿成熟，于孕妇及家属沟通后，，孕妇及家属表示理解，并要求剖宫产终止妊娠。完善相关术前检查，医嘱定于2015年2月4日18时26分在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中于19：29取出一活男婴，体重3400g，术中顺利，术后安返病房，遵医嘱予穴位帖敷，中药直肠滴入，中药热奄包，催乳，抗炎等治疗，腹部切口敷料清洁，干燥，无渗血、渗液，子宫收缩好，宫底平脐，阴道恶露如经量，色暗红。协助产妇行母婴皮肤接触及早吸吮，并指导产妇正确的哺乳姿势、挤奶手法及踝泵功能锻炼。于2月5日遵医嘱取尿管，小便自解。今日是入院第6天，术后第二天，术后第2天，产妇未诉腹部切口疼痛，夜间睡眠可，肛门已排气及排便，精神食欲可，宫底脐下一横指，阴道恶露少，色暗红，无异味。今日遵医嘱继续予穴位帖敷，中药直肠滴入，中药热奄包，催乳，抗炎等治疗，复查血常规，继续口服定坤丹及产复康金月子外敷腹部切口，停流质，嘱软食，腹部切口TDP照射。中药3付，每天一剂，1天3次，水煎，口服，每次150ml，治宜补益气血、通乳下汁。治疗及药物不良反应：穴位帖敷以活血化瘀，温经止痛，催乳下汁，预防下肢深静脉血栓；中药直肠滴入以润肠通便，促进胃肠功能恢复；中药热奄包以温经散寒止痛；抗感染药物磺苄2g每天三次，静脉滴入，观察产妇有无恶心、呕吐、发热、皮疹等不良反应。现无不良用药反应。
八知道汇报时间节点混乱，思维不清晰
主要护理诊断、措施及效果评价：P、潜在并发症：出血性休克。I、严密监测生命体征，观察阴道流血的量、色及一般状况，出现休克反应交叉合血，发现异常及时报告医生。O、患者能积极对待病情变化，避免了发生失血性休克。
三、罗艳：由刘莉为大家介绍一下患者的中医辨证分型及施护原则：
1、辨证属产后气虚血瘀，气血无力推动乳汁运行。
2、施护原则：宜补益气血、通乳下汁，方选下乳涌泉散。
四、罗艳：针对以上刘莉对患者病情的介绍，现由李达琳补充提出该患者的护理问题、护理措施及效果评价。
P
1、焦虑与恐惧：与环境陌生、缺乏对疾病的认识或害怕手术有关。 I（1）介绍医院环境、有关制度及主管医生护士，做好沟通，增加信任感。
（2）设法了解病人的心理状况，有针对性的进行心理指导，增加病人战胜疾病的信心。 O病人能适应环境，调节情绪，顾虑基本消除，对病情有了一定的了解。 P2睡眠性紊乱：与环境的改变、术后疼痛有关。
I2（1）减少或消除环境中造成人心情烦乱及睡眠中断的因素 （2）术后使用镇静止痛药 （3）患者能安静入睡
P3有感染的危险：与术后机体抵抗力下降有关，留置尿管，乳汁瘀结。 I3（1）及时更换会阴垫，保持会阴部清洁，干燥，每日行会阴冲洗2次。 （2）术后6小时勤翻身，防止吸入性肺炎。
（3）严格使用抗生素药物，保持尿管通畅，注意尿液颜色、量、性状的改变，防止尿管堵塞。
（4）指导产妇正确的哺乳姿势、挤奶手法，坚持母乳喂养，防止产褥感染。 O3无呼吸道、泌尿系统感染，产褥感染。
P4术后大出血的危险：与手术创面，术中损伤血管，子宫收缩乏力，结扎结脱落有关。 I4（1）严密观察生命体征，观察阴道流血的情况。 （2）观察切口敷料渗血情况，每日TDP照射伤口2次。 （3）予沙袋压迫切口4-6小时。
O4患者生命体征平稳，未发生大出血。
P5疼痛：术后麻醉作用消失，病人的耐受能力下降。
I5及时向病人说明伤口疼痛的原因，可能待续的时间，让病人作好心理准备。遵医嘱予穴位帖敷、中药热奄包治疗。 O5患者伤口疼痛减轻或消除。
P6有皮肤完整性受损的危险：与术后长时间卧床有关 I6（1）术后协助翻身，每2小时1次。 （2）保持床单位整洁，干燥，无渣屑。 O6皮肤完整，无褥疮发生。
P7腹痛、腹胀：与手术牵拉、麻醉后反应有关。
I7指导病人术后6小时开始床上翻身活动，视病人情况鼓励下床轻微活动，防止肠粘连等并发症。遵医嘱予大承气汤中药直肠滴入每日2次。 O7病人术后2天内肛门排气排便，腹痛及腹胀缓解。
P8下肢深静脉血栓：与产后血液处于高凝状态，运动不够有关。 I8早晚抱脚，按摩下肢，做踝泵功能锻炼，下床活动。 O8病人未发生下肢深静脉血栓。
五、罗艳：由王宇说一下疼痛评估的分级：
0分---无痛，1-3分---轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；
4-6分—中度疼痛，适度影响睡眠，需用镇痛药；7-10分---重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉镇痛药； 8分---剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴随其他症状；10分---无法忍受，严重影响睡眠，伴随症状或被动体位。
六、罗艳：那罗媛媛几分的时候报告医生？ 评分大于等于3分应报告医生
七、由张雨为大家说一下患者的营养状况 患者体重55kg，中等身材
八、罗艳：接下来是功能活动的评估，那么，大家说一下深静脉血栓的分型？ 郭瑶：深静脉血栓：
1、中央型：髂静脉血栓形成：全下肢明显肿胀，左侧多干右侧，髂窝、股三区疼痛、压痛、浅静脉扩张、皮湿升高。
2、周围型A、股静脉血栓，大腿肿痛；B、小腿静脉血栓：小腿剧痛，足不能着地踏平，肿痛有深压痛，homans症阳性，踝关节过度背屈致小腿剧痛）；
3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。
九、床旁查房：由刘莉来介绍一下目前患者的情况并查体。
患者今日是入院第6天，术后第二天，测T：36.9℃,P82次/分,R20次/分,BP101/67mmhg,切口敷料观察？产妇未诉腹部切口疼痛，夜间睡眠可，无头痛、头晕、恶心、呕吐、畏寒、发热，（多余）肛门已排气及排便，精神食欲可。
查体：体温正常，面色红，乳头凸，乳房乳汁分泌多，有轻微乳汁淤积，心肺未闻及异常，腹部切口无红肿，敷料干燥、无渗液，宫底脐下一横指，宫旁无压痛，肠鸣音活跃，阴道恶露少，色暗红，无异味。
十、罗艳：通过本次的查房，让我们对病人全方面病情及护理的重点有了更进一步的了解，对我们以后在护理工作打下了坚实的基础。
刘莉妹：是不是你写的哟，不像你的水平哟。
1、不符合实际查房时的礼貌用语要求（礼仪要求）。
2、八知道汇报时间节点混乱，思维不清晰。床旁查房时显示为入院第六天，术后第二天，可又有“今日胎监”的叙述。未按照八知道进行汇报。
3. PIO要有大的调整，危险的在前，相对比较危险小的在后。实际存在的在前，潜在的危险在后。措施要符合现在的护理要求，如麻醉后的体位、尿管留置的时间、真正是护理问题的主要原因及解决措施等。
4、还需要进一步修改，请您仔细阅读一下！我没有每处标注。
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