大病救助申请书

大病救助申请书

陇西县人民政府民政办：

申请人：张振华，男，汉族，现年55岁，家庭其他成员4人。家住权家湾乡赵家岔村张家咀社49号。

本人因患双下肢打印静脉曲张，引起双腿酸痛，无法行走和劳动，被迫在兰州军区兰州总医院安宁分院进行了手术治疗，医院治疗费用总计陆仟肆佰玖拾壹元壹角，合人民币：6491.10元。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合人民币：3600元。

兰州出院后不久，在家恢复期间，又因干农活时将左臂砸伤一大口子，在陇西县第一人民医院做紧急治疗，共花医疗费用叁仟伍佰余元，合人民币：3500元。其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共又用去贰仟陆百元左右，合人民币：2600元。

前后病人医药费用总合人民币：10000.00元。交通护理费用合人民币：5200.00元。两项合人民币：15200.00元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担两次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从亲戚和朋友中借款和银行贷款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用。现本人已经欠下了重重债务。

因此，本人特向陇西县人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！

此致

敬礼！

申请人：张振华

2012年9月15日