医疗管理制度及卫生法律法规
2020-03-02 19:05:28 来源：范文大全收藏下载本文
医疗管理制度及卫生法律法规汇编
医院质控办 二○一一年三月
前 言
根据卫生部制订的《全国医院工作制度与人员岗位职责》和“医院等级评审”的要求，为进一步加强医院管理，规范医疗行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改进医疗服务流程，提高运行绩效，促进医院健康持续发展。质控办编印了《医疗管理制度及卫生法律法规汇编》,以方便我院医务人员查阅。
《医疗管理制度及卫生法律法规汇编》分为两部分，第一部分医疗管理制度，是根据有关制度和规定并结合我院的实际情况编印而成；第二部分是卫生法律法规，主要有《中华人民共和国执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等的全文或摘录翻印。
《医疗管理制度及卫生法律法规汇编》是医务人员医疗活动中必须熟悉的法律法规和规章制度，又是对医疗质量和医疗安全进行评价、监督管理的重要依据。今后，我们将坚持不懈地贯彻、落实和监督。
由于时间仓促，难免有错漏和不足之处，敬请指正。
质控办
二○一一年三月
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目 录
第一部分
病房管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1 门诊管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3 急诊管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4 病历书写制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 5 医嘱制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7 消毒隔离制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 首诊负责制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9 三级医师查房制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 疑难病例讨论制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 会诊制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 危重患者抢救制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 手术管理工作制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 围手术期管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 术前讨论制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20死亡病例讨论制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 分级护理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22 查对制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24交接班制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 临床检验危急值报告制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 临床试验（检验、病理）标本采集、运送制度 „„„„„„„„„„30
3 临床用血审核制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 医疗技术管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 梅州市人民医院手术分级管理制度（试行） „„„„„„„„„„„34
第二部分
中华人民共和国执业医师法 „„„„„„„„„„„„„„„„„ 37 第一章 总 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 37 第二章 考试和注册 „„„„„„„„„„„„„„„„„„ 37 第三章 执业规则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 40 第四章 考核和培训 „„„„„„„„„„„„„„„„„„ 41 第五章 法律责任 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 42 第六章 附 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 44
中华人民共和国侵权责任法 „„„„„„„„„„„„„„„„„ 45
第一章 一般规定 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 45 第二章 责任构成和责任方式 „„„„„„„„„„„„„„ 45 第三章 不承担责任和减轻责任的情况 „„„„„„„„„„ 46 第七章 医疗损害责任 „„„„„„„„„„„„„„„„„ 48
《医疗事故处理条例》 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 50 第一章 总 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 50 第二章 医疗事故的预防与处置 „„„„„„„„„„„„„ 50 第三章 医疗事故的技术鉴定 „„„„„„„„„„„„„„ 53 第四章 医疗事故的行政处理与监督 „„„„„„„„„„„ 56 第五章 医疗事故的赔偿 „„„„„„„„„„„„„„„„ 58 第六章 罚 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 60 4 第七章 附 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 62
医疗机构病历管理规定 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 64
中华人民共和国传染病防治法 „„„„„„„„„„„„„„„„ 67
第一章 总 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 67 第二章 传染病预防 „„„„„„„„„„„„„„„„„„ 69 第三章 疫情报告、通报和公布 „„„„„„„„„„„„„ 71 第四章 疫情控制 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 73 第五章 医疗救治 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 75 第六章 监督管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 75 第七章 保障措施 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 76 第八章 法律责任 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 77 第八章 附 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 79
中华人民共和**婴保健法 „„„„„„„„„„„„„„„„„ 81 第一章 总 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 81 第二章 婚前保健 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 81 第三章 孕产期保健 „„„„„„„„„„„„„„„„„„ 82 第四章 技术鉴定 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 84 第五章 行政管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 84 第六章 法律责任 „„„„„„„„„„„„„„„„„„ 85 第七章 附 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 85
临床输血技术规范
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 86 第一章 总 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 86 第二章 输血申请 „„„„„„„„„„„„„„„„„„ 86
5 第三章 采血者血样采集与送检 „„„„„„„„„„„„ 87 第四章 交叉配血 „„„„„„„„„„„„„„„„„„ 87 第五章 血液入库、核对、贮存 „„„„„„„„„„„„ 88 第六章 发 血 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 89 第七章 输 血 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 89 附件一 成分输血指南 „„„„„„„„„„„„„„„„ 91 附件二 自身输血指南 „„„„„„„„„„„„„„„„ 94 附件三 手术及创伤输血指南 „„„„„„„„„„„„„ 96 附件四 内科输血指南 „„„„„„„„„„„„„„„„ 98 附件五 术中控制性低血压技术输血指南 „„„„„„„„ 99
放射诊疗管理规定 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 101 第一章 总 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„101 第二章 执业条件 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„101 第三章 放射诊疗的设置与批准 „„„„„„„„„„„„„103 第四章 安全防护与质量保证 „„„„„„„„„„„„„„105 第五章 监督管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„109 第六章 法律责任 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„109 第七章 附 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 110
处方管理办法 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 115 第一章 总 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„115 第二章 处方管理的一般规定 „„„„„„„„„„„„„„115 第三章 处方权的获得 „„„„„„„„„„„„„„„„„117 第四章 处方的开具 „„„„„„„„„„„„„„„„„„117 第五章 处方的调剂 „„„„„„„„„„„„„„„„„„120 第六章 监督管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„121 6 第七章 法律责任 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„122 第八章 附 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„124
医院感染管理规范 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„125 第一章 总 则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„125 第二章 医院感染管理组织与职责 „„„„„„„„„„„„125 第三章 医院感染知识培训 „„„„„„„„„„„„„„„126 第四章 医院感染的监测 „„„„„„„„„„„„„„„„126 第五章 医院感染的控制 „„„„„„„„„„„„„„„„128 第六章 重点部门的医院感染管理 „„„„„„„„„„„„134 第七章 医院污物的管理 „„„„„„„„„„„„„„„„143
抗菌药物临床应用的基本原则 „„„„„„„„„„„„„„„ 144 抗菌药物预防性应用的基本原则 „„„„„„„„„„„„„144 抗菌药物治疗性应用的基本原则 „„„„„„„„„„„„„146 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 „„„148
麻醉药品、第一类精神药品管理规定 „„„„„„„„„„„„„155
病房管理制度
一、病房由护士长为责任组长，全病区的医务人员负责管理。
二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，要求医务人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
四、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
五、保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。
六、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
七、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。
八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
附1：病房医务人员守则
一、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。
二、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
三、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。
四、尊重患者，注意保护患者隐私。
五、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。
六、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。
七、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；8 术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
八、保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。早上6时前、晚上9时后（夏季时间10时后）及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。
九、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。
十、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。
附2：病房管理要求
一、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。
二、病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。
三、仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。
四、各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。
五、各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。
六、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。
七、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。
八、洗手盆或水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。
九、病房走廊清洁，无多余物品。
十、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
十一、紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。
十二、值班室、护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。
十三、垃圾筒及时清理，无溢出。
门诊管理制度
一、各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
二、各科室参加门诊工作的医务人员应具有一定临床经验的执业医师，应熟悉掌握门诊病历书写规范。人员调换时，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。
三、实习及进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。
四、对疑难重病人不能确诊，病人两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。
五、对高烧病人、重病人、60岁以上老人及来自远地的病人，应优先安排门（急）诊。
六、对病人要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。门诊部管理人员和主治医师应定期检查门诊医疗质量。
七、应与住院处和病房应加强联系，根据病床使用及病员情况收容病人住院治疗。
八、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好疫情报告。
九、保持门诊标示清晰明白，有导诊服务工作人员坚守岗位，做到关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。
十、应保持门诊就诊环境清洁整齐，加强候诊病人的教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
十一、门诊医师要采用保证疗效、经济适宜的诊疗方法，做到合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
十二、对基层或外地转诊病人，应在原医院诊治的基础上认真诊治，在转回基层或原地时应提出诊治意见。
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急诊管理制度
一、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。急诊科医务人员相对固定，固定人员不少于60%，值班医师必须胜任急诊抢救工作，进修医师、实习期医师与护士不得单独值急诊班。。
二、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。
三、急诊科至入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病人应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病人应即请上级医师诊视或急会诊。
四、对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病人应会同手术科室及时送手术室施行手术。急诊医师应向手术医师面对面直接交班。
五、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，完好率为100%，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
六、工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。有科室的各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
七、对于留院观察病病人由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。
八、遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。
九、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先向医务科报告，与转去医院联系取得同意后，方得转院。
病历书写制度
一、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、倒填、剪贴。医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名和药名等除外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门（急）诊病历书写的基本要求：
1.要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号处填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或考虑诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签名。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历的时间应具体到分钟。
4.请求其他科（专业）会诊，应将请求会诊目的及本科（专业）初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。
6.门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历书写的基本要求：
1.住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、辅助检查、初步诊断等，由经治医师书写签名。
2.病人入院后，必须于8小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
3.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。由住院医师书写，12 也可由实习医师书写，由带教住院医师审查并做必要的补充修改，签名以示负责。凡施行特殊处理时必须告知病人并签字确认，要记录施行方法、操作过程和时间。一般的病程记录要及时记载，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录上级医师应随时进行检查，提出修改意见并签字。
4.疑难病症科内或全院性会诊及讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊由会诊医师填写会诊单并签名，主管医生应组织实施会诊意见，并将实施情况记载于病历上。
5.手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等均应按时、规范记录。
6.凡交接病人均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
7.凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师应审核签字。转院记录由科主任审核签字。
8.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种知情同意书，外院的病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
9.出院记录或死亡记录应在24小时内完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，建立随诊档案，由经治医师书写，主治医师审核签字。
10.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由抢救医师书写，主治医师审核签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。病人死亡一周必须进行死亡病例讨论记载于病历上。
11.中医病历应包括中医诊断和治疗内容。
医嘱制度
一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
二、医嘱一般在上班或病人到达后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚，特别是医嘱的开出和执行时间、药物的用法用量等，转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱必须按时执行。开出、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
三、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要在抢救或手术完成后立即补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。
四、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
六、凡需下一班执行的临时医嘱，要面对面交代清楚，并在护士值班记录上注明。
七、无医师医嘱时，护士一般不得给病人进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
八、通过电脑系统下达医嘱的科室，应将医嘱单及时打印出来，护士应记录具体执行时间。
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消毒隔离制度
一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
四、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。
六、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
七、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
首诊负责制度
为防止推诿病人的现象发生，特制定首诊医生负责制度。
一、凡经挂号的病人，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。
二、首诊医生应仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。
三、首诊医生经仔细检查发现该患者疾病不属本科范畴，由该医生对病人进行必要的检查，做出初步诊断，提出处理意见，做好病历记录转相关科室诊治。
四、首诊医生经仔细检查发现该患者的病情属多科情况兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊时，由首诊医生或科负责人及时组织会诊工作，确定治疗方案及主管科室。复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。
五、对急、危、重或疑难的病例，应立即请上级医生视诊或请急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救，待病情稳定后再护送入病房。对需要立即施行手术的患者应及时施行手术。首诊医生应向病房主管医生或手术医生直接交班。如需转科，由首诊医生与转入科室联系并做好转科患者的护送及交接工作。
六、如遇重大抢救的病例，应立即报告上级医生、科主任和院领导。凡涉及司法、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向院内、外有关部门报告。
七、对需要转院的病例，先上报医务科同意后，向患者及家属解释清楚，待病情稳定后与接受医院联系，取得对方同意才能转院。对病情、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
八、如发现推诿病人而延误病情或造成不良后果者及导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医生责任。
16 三级医师查房制度
一、科主任或主任、副主任医师查房
1.科主任查房一般每周一次以上，主任、副主任医师每周二次以上。重点解决疑难、危重病例的诊断、治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查新入院或普通病人的诊断治疗计划，抽查病历质量，进行必要的教学工作。
2.查房前主治医师应向主任提出重点病例需解决的问题，主任预先作必要的准备，住院医师(进修、实习医生)要作好各项资料和报告病情准备。
3.参加主任查房的人员包括科室(病区)的各级医生、护士长或责任护士。查房完毕经治医师应在病程记录中记载主任查房的意见。
4.遇特别严重抢救的病例，主任应及时指导抢救。
二、主治医师查房
1.一般每日查房一次，每次查所负责的住院医师所管病床的病人。查房前一天，住院医师（进修、实习医生)应作好汇报病情的准备。
2.对所管的病人进行系统的查房，着重解决病人的诊断与处理等问题，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点查房讨论，安排特殊检查、治疗或手术时间，决定手术参与者。
3.查房时住院医师、进修、实习医生或责任护士(必要时)均应参加。查房完毕，经治医师应在病程记录中摘要记载主治查房意见。查房过程中，主治医师应针对本组病人的实际，有目的地考查本组医生对病人临床资料的掌握情况，体检和辅助检查有无错漏，诊断是否确切，处理是否妥当。并对病人做出可能的诊断、最佳处理方案的选择等方面提出自己的意见，以便接受主任的考查。
三、住院医师查房
1.—般每天查房2～3次(手术科室1～2次)，分别在上午上班时、下午上班时、下午下班时。全面查房安排在上午(手术科室亦可在下午)，重点查房一般安排在下班前。住院医师查房时，进修、实习医生要参加。危重病人随时巡视。
17 2.每天对经管病人全面查房与重点查房相结合。全面查房主要是解决经管病人的初步诊断、检查、治疗、护理及与治疗有关的饮食、生活等问题。重点查房主要对危重、疑难病人加强观察、进行分析，解决诊断与治疗问题。查房时应先对经管的危重、疑难、新入院或手术后患者进行巡诊，详细询问病情，做必要的全面体检，分析有关辅助检查结果，进行初步诊断，做出可行的诊疗计划(包括各项检查、治疗、护理、饮食等)。
3.对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病人。
4.上级医师查房前要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、目前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师应根据情况做必要的检查和病情分析，并要做出肯定性的指示。
5.每天查房情况应由经管医师(进修、实习医生)每天或随时记载于病程记录中，包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果和出院记录等均应依时书写，以便主治医师随时了解，作为上级医师对住院医师(进修、实习医生)的医疗质量、业务水平的考察依据。
18 疑难病例讨论制度
一、凡疑难、危重患者存在诊断与处理困难时，可由住院医师或主治医师提出，在科室 (病区)内讨论。
二、由住院医师、进修、实习医生整理有关病历资料，由学科负责人或主任决定讨论时间，让大家做好发言准备。
三、由主治医师或学科负责人主持，指定专人记录。主持人要总结讨论意见，提出诊断与处理最佳方案。
四、如需跨科性讨论，要由学科负责人或主任提出，必要时印发病例摘要，让应邀者作好发言准备，必要时可通知院领导或医务科参加。
五、疑难病例讨论记录由经治医生书写，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。讨论记录由主治医师审阅签名后附入病程记录中。
会诊制度
一、目的与要求
会诊是为了发挥有关技术人员的集体智慧，更恰当地解决疑难危重病例的诊断和治疗，也是各科室之间或各医院之间协作的重要形式。会诊既不应滥用也不应掌握过严，更不应流于形式。会诊医师应毫无保留地为病人的诊疗提供意见，并通过会诊交流信息，培训人才，提高医疗技术水平和医疗质量。
二、会诊病例范围
1.专业内、科(病区)或院内不能做出确诊，或虽能确诊但本单位治疗条件不足的疑难复杂病例，或科室内抢救条件和水平估计有不足的危重病例。
2.住院期间出现(发现)其他专业或其他科疾病的病例。
3.门诊或急诊时发现(疑似有)合并其他科病情的病例，主要的临床表现更符合其他科疾病的病例。
4.手术时发现术前误诊或漏诊者。 5.科主任认为需要会诊的病例。
会诊单由经治医师按照规定的内容书写，经决定会诊的上级医师审阅后签名送出。
三、会诊的形式与方法
1.科内专业之间会诊可口头邀请。
2.科(病区)与科(病区)会诊由科(病区)主任决定，会诊单必须有主治以上医师签名，被邀请科室应在48小时内派主治以上医师前往会诊。急会诊手续可简化，被邀科室当班值班主治医师或(代主治)应在10分钟内到达，特急会诊可电话通知。
3.门诊或急诊的会诊由当班的主治医师或代主治医师决定。病情危重可由其他医护人员代替决定。由首诊科室医师写好门、急诊病历及诊断意见后，电话通知被邀请科室医师到诊室会诊。会诊后直接处理或写上意见后送回原科室处理。
20 3.手术台上会诊由主刀医师或上级医师决定，电话通知相应科室的医师，被通知人员应在接到通知后立即到现场(如因事不能到场必须说明原因，并提出代替人)。
4.各科联合会诊适用于病情复杂，同时有多器官功能严重损害的病者。由科主任提出，经医务科同意，并由医务科组织。
5.院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。本院医生被应邀外出会诊时应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持。必要时，携带病历，陪同病人到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。
6.科内、院内、院外的会诊内容：经治医师做好会诊前的准备，要详细介绍病史并做好会诊记录，会诊中，参加会诊的人员应抱着认真负责的态度，详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，并认真组织实施。
四、会诊记录
l.一般院内会诊由被邀请者诊视病人后在会诊申请单上写上会诊意见，主管医生应组织实施会诊意见，并将实施情况记载于病历上。科内专业之间会诊可口头提出意见或写在病程记录上。
2.联科会诊由经治医师记录会诊时每位出席者的发言，摘要写在病程记录中，（必要时）被邀请者应将会诊意见记载于会诊申请单上。
21 危重患者抢救制度
一、对危重病人应详细询问病史，仔细体格检查，准确掌握疾病诊断及抢救指征并及时进行抢救。
二、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病危通知单，并将病情及时报告上级医生；科内抢救由科主任、正(副)主任医师组织实施，遇有其他科的疑难问题应及时邀请会诊，需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。特殊情况需报告院领导、相关职能科室或总值班。
三、在抢救过程中，应按规定作好各项记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
四、做好急救(抢救药品、器械等)准备工作，随时检查，随时补充，药房、供应室、总务科等有关科室应保证药品、器械等的正常供应，便于抢救工作。
五、若遇特殊情况，超出本科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救小组，加强抢救工作。
六、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等必须及时处理，避免延误抢救。
七、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，避免造成事故和交叉感染。
八、一切抢救药品、物品、器械、敷料等均应放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
九、药品、器械等用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处以备再用。
十、每日核对抢救物品、检查器械等一次，保证正常运转，每班交接，做到登记帐目与抢救物品相符；无菌物品合格率、抢救器械完好率必须达100%。
22 手术管理工作制度
一、手术室护士长是手术室护理质量与安全管理第一责任者，应由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，应对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
二、工作人员管理：
1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
2.进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
3.进入手术室人员未取得医院管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
4.除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习医生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
三、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。
四、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。
23
围手术期管理制度
术前管理：
一、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
二、手术主刀者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
三、主管医师应写好术前小结。病情较重或手术难度较大手术均需行术前讨论并记录。重大手术、特殊病人手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论并制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录上，并上报医务科备案。
四、手术医师的确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。
五、手术时间安排提前通知手术室，科室和手术室应检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
六、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
手术当日管理：
一、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
24
二、当日参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
三、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
四、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
五、手术中如确需更改原定的手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
六、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单或麻醉记录单的背面。
七、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
八、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
术后管理：
一、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
二、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室、病房或重症医学科）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
三、凡实施重大手术、特殊病人手术、新开展手术或接受病情复杂的高危患者手术时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。
25 麻醉科工作制度
一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。
二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的会诊或术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前访视记录。
三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录
五、实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
六、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房、麻醉恢复室或重症医学科，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
七、术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
八、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
九、建立麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
十、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
26 麻醉恢复室管理制度
一、麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。
二、凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。
三、待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。
四、如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转重症医学科，以免延误病情。
五、患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。
术前讨论制度
一、凡病情较重或手术难度较大手术均需进行术前讨论。
二、讨论时，科室(病区)医师(进修、实习医生)应参加，必要时请麻醉医师、手术室护士长等有关人员参加。重大手术、特殊病人手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持。
三、术前讨论内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术中可能出现的问题及其应对措施、术后并发症及预防措施、麻醉选择、手术者及患者家属的意见等。
四、讨论结束后应填写术前讨论记录，重大手术、特殊病人手术及新开展的手术等术前讨论记录上报医务科备案。涉及患者功能残废的手术应征得病人、家属或单位的意见，签字后报医务科审批(急诊抢救病人不属此例)。
五、手术主刀医师负责审阅术前讨论记录及术前小结记录并签名。
27 死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例，应在死后一周内召开病例讨论会，由科主任或具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持。
二、凡意外死亡或原因不明死亡，家属对抢救治疗提出意见者，不论是否差错事故，均应专题召开死亡病例讨论会，时间不应超过死亡后24小时，并应尽量申请(争取)尸解，汇同病理科或邀请有关科室进行讨论，必要时请医务科和医患办人员参加。
三、讨论的主要内容包括诊断、治疗经过、抢救措施、死亡原因、存在的诊疗缺陷及应该吸取的经验教训等。
四、讨论记录由经治医师书写，另立专页。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论记录内容由主治医师或以上医师审核签名。
28
分级护理制度
新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸3次连续3天；体温在37．5℃以上及危重病员每隔4小时测1次。一般患者每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各1次，每天问大小便1次。新入院患者测血压及体重1次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
医生根据病人病情开具护理等级医嘱，级别分为特级护理及
一、
二、三级护理，并作出标记(一级护理为红色、二级护理绿色、三级护理不设标记)。
一、特级护理
病情依据：1.病情危重，随时需要进行抢救的患者；2.各种复杂或新开展的大手术后的患者；3.严重外伤和大面积烧伤的患者；4.某些严重的内科疾患及精神障碍者；5.入住各类ICU（重症监护病房）的患者。
护理要求：
1.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理；
2.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量；
3.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化；
4.重症患者的生活护理均由护理人员完成；
5.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程；
6.观察患者情绪上的变化，做好心理护理； 7.由监护护士或特护人员专人护理。
二、一级护理
病情依据：1.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者；2.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。
护理要求：
29 1.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压； 2.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症； 3.定时巡视病房，随时做好各种应急准备； 4.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录； 5.观察患者情绪上的变化，做好心理护理； 6.每15至30分钟巡视一次。
三、二级护理
病情依据：1.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；2.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
护理要求：
1.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；
2.协助、督促、指导患者进行生活护理； 3.按要求做好一般护理记录单的书写； 4.每1至2小时巡视一次。
四、三级护理
病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 护理要求：
1.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压； 2.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； 3.进行健康教育及康复指导。
根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。
30
查对制度
为了提高医疗质量，保证常规制度的正确执行，防止发生医疗事故和差错，针对医师的工作，制定了查对制度，必须严格遵照执行。
一、医师在开医嘱和写处方前，均应仔细查对病人姓名、床号、住院号、年龄等；在开出医嘱或写好处方后，还应再重新查对姓名、床号、药名、用药剂量、单位、浓度、时间、使用方法及其他内容；遇有毒、麻、限制药时，应反复核对。
二、医师在进行治疗及操作前，应先行仔细查对病人姓名、床号、治疗操作名称、操作部位等，然后再执行。
三、医师在执行医嘱尤其临时医嘱时，除对上列要求查对项目自行查对外，还要再让护士复查后执行。
四、医师在书写化验单或其他检查申请单时，也要求要按上列项目进行查对无误后再行发出。
五、医师在查看化验单和检查报告单后，在进行粘贴之前，也要先进行查对无误后方可处理。
六、医师在收集标本或处理、送出标本时，亦应严格进行查对。
七、在进行输血工作时，对给血者及受血者的姓名、床号、血型、交叉配血单、血瓶号、血液采取日期、血液的性状等都要进行查对。
八、上级医师应随时检查下级医师所写的病历、作出的诊断、开出的医嘱、处方以及各种治疗等工作，以保证其准确性。
九、医师应经常查对护士所执行医嘱的情况。
十、在进行抢救工作时，执行所有的医嘱，使用任何药物时，无论怎样紧急，都必须经过严格的查对。在特殊情况下（如抢救病人时），执行口头医嘱时，必须高声复述一遍，肯定无误，然后执行。注射药物还需保留药瓶。
十一、遇有疑问的医嘱或处方，必须询问清楚，明白真相，经更改无误后方可执行。
31
将各科室（专业）要求查对的重点内容列举如下： 1.临床科室
1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2.手术室
2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。
32 3.药房
3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4.血库
4.1血型鉴定和交叉配血试验，必须进行“双查双签”，如果一人工作时要重做一次。使用条形码进行核对。
4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5.检验科
5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
5.4 检验后，查对目的、结果。 5.5 发报告时，查对科别、病房。 6.病理科
6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4 发报告时，查对单位。 7.医学影像科
7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4 发报告时，查对科别、病房。
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8.理疗科及针灸室
8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.供应室
9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时查对科别、病房。
11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
34
交接班制度
医生必须严格进行交接班，才能弄清病人的有关情况和存在的问题，使接班者充分了解下一步的工作任务及内容等，才可把对病人的处理做得完全、具体、细致并落到实处，至为关键，做到责任分明，不出现任何疏漏和遗误。
一、医师交接班必须是郑重其事地、交接双方面对面地进行。
二、交接班要有固定的时间和地点(包括平日和节假日)，如早上8时、中午11时30分、下午5时30分，具体时间各单位可自行安排并可随季节更改。交接班地点应在医生办公室内进行，危重病人必须在床边进行交接。
三、交班(主管)医师应将住院病人临时所发生的变化、处置情况及答复病人事项等向接班医师详细交待。
四、交班(主管)医师必须将危重病人的病情、需要观察及处置等事项向接班医师详细交待。
五、值班医师应将其值班时间内所收住院病人的病情和初步诊断及处置等全面交待给主管医师或下一班值班医师。
六、交班前，交班(主管)医师应巡视病人，将工作处理妥善，能自行处理者，尽量不交给值班医师。凡交班时间前收住病人，应由交班医生自行接收处理。
七、交接班时，除口头汇报外，还要求在交接班本上详细记载，危重病人必须在床边进行交班。交班本上要写清楚交班病人的姓名、床号、诊断、存在问题、注意事项、观察重点、有无化验项目和处置内容以及会诊情况等。交接班医师双方均应在交班本上签字。
八、危重及抢救病人，应与二线值班医师共同进行交接班，接班后共同巡视病人，听取上级医师有关指示，遵照办理。
九、病房值班医师当新病人住院时，尽量收住自管床位，免去再次重新交班。
十、值班医师应将病人临时变化或危重病人病情经过以及所给予的各
35 种处理，除口头及在交班本上进行交班外，并应记载入病程记录中。
十一、值班医师接班后应亲自巡视病房一遍；危重病人随时巡视处理。下班前，先巡视病人全面了解情况后，再行交接班。
临床检验危急值报告制度
一、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、检查科室应根据国家有关规定建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。
三、检查人员和临床医护人员应按程序处理、复核确认和报告危急值，在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目）。
四、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时甄别，若与临床症状不符时，要与检查科室及时沟通，关注样本的留取是否存在缺陷，检查人员操作是否规范和仪器的质控、校准情况等，如有需要，立即重留取标本进行复查。
五、实验室操作手册中应有危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员（包括医护人员）进行培训。
六、职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，是否有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。
36 临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度
一、按照标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，对相关医务人员进行教育与培训，使工作人员能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。
二、采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。
三、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓而影响标本检测结果的真实性，不得将明知道可能会“失真的”检验标本送检。
四、按照标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，影响救治质量与病人安全。
五、为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
六、具有高危传染性标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。
七、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，科室应采取紧急处理的程序与措施。
37 临床用血审核制度
抽血交叉检查制度
一、认真核对配血交叉单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号。
二、抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)执行，一人抽血，一人核对。
三、抽血交叉后须在试管上贴条形码，并写上科室、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
四、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽出。
五、抽血交叉时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确验单及标签。
取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放在铺上无菌巾的治疗盘内或清洁容器里取回。
输血查对制度
一、输血前须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型，核对献血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
二、检查血袋的抽取日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血，无变质后方可使用。
三、血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放进冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。如输分袋包装的2袋血以上(含2袋)时，后输的袋血应放在冰箱的普通冷藏格(严禁放速冻格)待输。
四、输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对床号，呼唤病人姓38 名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
五、检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
六、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后方可签名。
七、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
八、输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
九、输血完后将血袋送回检验科保留以备查对。
输血反应的处理报告制度
一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道。
2.立即通知值班医师和检验科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通道；及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时做以下核对和检查：
1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
2.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。
3.将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。
39 医疗技术管理制度
一、各科室提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
二、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，执行医院的《新技术项目管理制度》，完善科室的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
三、开展新技术应有严格执行审批程序，结合科室的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
四、职能部门对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备检查。
五、医疗技术科学研究项目必需符合伦理道德规范。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。
六、各科室不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，各级医师应按照法规要求报批，未经批准的，各级医师严禁开展此类技术服务。
七、新技术、新业务在临床正式应用后，职能部门应及时制定临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
40 梅州市人民医院手术分级管理制度（试行）
为了提高医疗质量，保证手术安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和医院分级管理的要求，结合医院实际，制订本管理制度。
一、手术准入制度
（一）医师分组：将各级医师分成高年资（取得现技术职称3年以上者）及低年资二组（取得现技术职称3年以下）。
（二）各级医师手术范围原则
1、主任医师：按“各级医师手术分类”完成甲、乙、丙、丁各类手术，但应侧重甲类手术质量、水平的提高。
2、副主任医师：按“各级医师手术分类”完成乙、丙、丁类手术,但应侧重乙类手术质量、水平的提高。
3、主治医师：按“各级医师手术分类”参与甲、乙类手术，作助手；完成丙、丁类手术。
4、住院医师：按“各级医师手术分类”参与乙、丙类手术，作助手；完成丁类手术.
（三）准入考核步骤及方法：
1、各级医师根据上述原则填写本专业技术准入申请表。各级低年资医师申请准入的手术数量原则上不超过相应常见手术的70％，主任医师及各级高年资医师不受此限制。
2、考核方法：包括对医师申请资料的评议、面试及现场考核。对各级医师的具体考核办法如下：
⑴高年资主任医师：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业甲类及特类手术的主刀资格。
⑵低年资主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，分别确定其本专业甲类、乙类、丙类及丁类手术的主刀资格。现场考核的手术
41 原则上不少于本人申请的40％。
⑶低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以现场考核为主，评议为辅，分别确定其本专业乙类、丙类及丁类手术的主刀资格，现场考核手术原则上不少于本人申请的60％。
⑷医师越级手术的准入：由本人申请、学科考核组评议并提出准入意见，汇总至医务科，由医务科委托院学术委员会现场考核确定其越级手术的资格。
（四）非常见手术的准入：非常见手术分简单和复杂二类。已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师，将自动拥有相应的简单手术主刀资格。复杂手术应由该手术类别相对应的上一级医师担任主刀（如丙类由副主任医师主刀、乙类由主任医师主刀、甲类由高年资主任医师主刀），经科主任批准并在手术通知单上签字。
（五）新技术的准入：按医院新技术项目管理制度执行。
（六）考核结果报医务科备案、审查。
二、手术审批分级制度
（一）手术审批权限：
严格掌握手术指征，把好手术分级管理关。
1、丙、丁类手术由主治及以上医师审批（病历签字并开手术通知单，下同）；
2、甲、乙类手术由科主任审批；
3、夜间或节假日急诊手术由住院总或二值审批，无二线值班的由手术者直接签名，疑难复杂急诊手术由科主任审批。
4、开展需经卫生行政部门技术准入许可的手术应有批文。
（二）手术安排：手术人员安排按照各级医师手术级别和考核结果进行。麻醉科对擅自越级手术的手术通知单有权拒绝安排手术，经协商未改正的报医务科处理。
（三）诊断未明的探查手术或病情危重必须手术的，除术前讨论由有42 经验的副主任医师以上医师主持外，需报医务科备案。
（四）实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助（本院医师）向患者直系亲属或本人详细交待，让病人和家属清楚了解病情、医疗措施和医疗风险，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人或家属签字，归入病案。手术过程中如需改变手术方案，应告知患者或家属，并在手术同意书后面签字。
（五）无人签字的紧急手术：在患者不能签字又来不及征求家属签字同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任签字,报医教科或分管院长批准后执行；夜间紧急手术向科室二值医师和医院总值班汇报同意后执行；审批手续可先电话答复，后及时补办审批签字手续。
（六）特殊对象的手术：经科室讨论，科主任签字，报医教科或分管院长审批。由副主任医师以上人员主刀。
附：特殊手术对象
1、外国人,知名华侨、港、澳、台同胞；
2、特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
3、同一病人24小时内需再次手术的；
4、器官摘除或严重毁容、致残的；
5、高风险、重大、特类手术；
6、新技术手术；
7、可能引起司法纠纷的。
43
中华人民共和国执业医师法
中华人民共和国主席令 第五号
《中华人民共和国执业医师法》已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议于1998年6月26日通过，现予公布，自 1999年5月1日起施行。
第一章 总则
第一条 为了加强医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，保障医师的合法权益，保护人民健康，制定本法。
第二条 依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。本法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。
第三条 医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。
第四条 国务院卫生行政部门主管全国的医师工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。
第五条 国家对在医疗、预防、保健工作中作出贡献的医师，给予奖励。
第六条 医师的医学专业技术职称和医学专业技术职务的评定、聘任，按照国家有关规定办理。
第七条 医师可以依法组织和参加医师协会。
第二章 考试和注册
第八条
国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。
44 第九条
具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试： (一)具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；
(二)取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。
第十条 具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。
第十一条 以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健 机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。
第十二条 医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。
第十三条
国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。 医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。
第十四条
医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
第十五条 有下列情形之一的，不予注册： (一)不具有完全民事行为能力的；
(二)因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；
(三)受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之
45 日止不满二年的；
(四)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的，应当自收到申请之日起三十日内书面通知申请人，并说明理由。申请人有异议的，可以自收到通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。
第十六条 医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：
(一)死亡或者被宣告失踪的； (二)受刑事处罚的；
(三)受吊销医师执业证书行政处罚的；
(四)依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；
(五)中止医师执业活动满二年的；
(六)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。 被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。
第十七条
医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。
第十八条 中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的，申请重新执业，应当由本法第三十一条规定的机构考核合格，并依照本法第十三条 的规定重新注册。
第十九条 申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师，应当按照国务院卫生行政部门的规定，经常监督检查，凡发现有本法第十六条规定的情形的，应当及时注销注册，收回医师执业证书。
46 第二十条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以公告，并由省级人民政府卫生行政部门汇总，报国务院卫生行政部门备案。
第三章 执业规则
第二十一条
医师在执业活动中享有下列权利：
(一)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；
(二)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；
(三)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体； (四)参加专业培训，接受继续医学教育；
(五)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； (六)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；
(七)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。
第二十二条
医师在执业活动中履行下列义务： (一)遵守法律、法规，遵守技术操作规范；
(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；
(三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； (四)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； (五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
第二十三条
医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
第二十四条
对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
47 第二十五条
医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
第二十六条
医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。
第二十七条
医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。
第二十八条
遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
第二十九条
医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。
第三十条
执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。
第四章 考核和培训
第三十一条
受县级以上人民政府卫生行政部门委托的机构或者组织应当按照医师执业标准，对医师的业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核。对医师的考核结果，考核机构应当报告准予注册的卫生行政部门备案。对考核不合格的医师，县级以上人民政府卫生行政部门可以责令其暂停执业活动三个月至六个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，允许其继续执业；对考核不合格的，由县级以上人民政府卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。
第三十二条
县级以上人民政府卫生行政部门负责指导、检查和监督48 医师考核工作。
第三十三条
医师有下列情形之一的，县级以上人民政府卫生行政部门应当给予表彰或者奖励：
(一)在执业活动中，医德高尚，事迹突出的； (二)对医学专业技术有重大突破，作出显著贡献的；
(三)遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，救死扶伤、抢救诊疗表现突出的；
(四)长期在边远贫困地区、少数民族地区条件艰苦的基层单位努力工作的；
(五)国务院卫生行政部门规定应当予以表彰或者奖励的其他情形的。 第三十四条
县级以上人民政府卫生行政部门应当制定医师培训计划，对医师进行多种形式的培训，为医师接受继续医学教育提供条件。县级以上人民政府卫生行政部门应当采取有力措施，对在农村和少数民族地区从事医疗、预防、保健业务的医务人员实施培训。
第三十五条
医疗、预防、保健机构应当按照规定和计划保证本机构医师的培训和继续医学教育。县级以上人民政府卫生行政部门委托的承担医师考核任务的医疗卫生机构，应当为医师的培训和接受继续医学教育提供和创造条件。
第五章 法律责任
第三十六条
以不正当手段取得医师执业证书的，由发给证书的卫生行政部门予以吊销；对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。
第三十七条
医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动； 情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
(二)由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； (三)造成医疗责任事故的；
49 (四)未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；
(五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； (六)使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
(七)不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
(八)未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的； (九)泄露患者隐私，造成严重后果的；
(十)利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；
(十一)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；
(十二)发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。
第三十八条
医师在医疗、预防、保健工作中造成事故的，依照法律或者国家有关规定处理。
第三十九条
未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十条
阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活的，依照治安管理处罚条例的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十一条
医疗、预防、保健机构未依照本法第十六条的规定履行报告职责，导致严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告；并对该机构的行政负责人依法给予行政处分。
第四十二条
卫生行政部门工作人员或者医疗、预防、保健机构工作人员违反本法有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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