手术室规章制度
2020-03-02 19:42:01 来源：范文大全收藏下载本文
手术室规章制度
一、手术室参观制度
（一） 参观手术者必须遵守手术室各项规章制度。
（二） 凡外院参观者，必须经院医务处批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。
（三） 戴帽子、口罩、更换拖鞋及参观衣、刷手裤。
（四） 参观者须严格遵守无菌原则，不得靠近无菌区。
（五） 为减少污染，参观者不得随意乱窜手术间。
（六） 实习同学必须在老师带领下，于指定手术间参观。
（七） 参观者贵重物品，自己妥善保管。
（八） 参观者进入手术室关闭手机。
二、手术室接送患者制度
（一） 手术患者在术日晨由手术室护士去病区接至手术室。
（二） 患者的贵重物品、饰品、现金等不得带入手术室，有病房或家属妥善保管。
（三） 将带入手术室的病历、腹带、X线片等物品，入室时必须登记确认，术毕带回病房。
（四） 神智不清及不能自理或危重患者请麻醉科医生协同接送病人。
（五） 无特殊情况的局麻患者，由卫生员送回病房。
三、手术室更衣制度
(一) 凡因工作需要进入本室的工作人员，在入口处领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守本室的更衣、鞋、帽、戴口罩的制度.(二) 准备好高压灭菌后带有明显标志的衣裤及裙装，根据要求按照摆放顺序自取，并保持整洁。
(三) 脱下的衣物放入制定位置，术后禁止将本室衣裤穿回病房。 (四) 禁止吸烟，到指定地点吸烟，注意安全。
(五) 将自己的全部用品放入衣柜内并锁好，贵重物品请不要带入手术室。严禁在衣柜外挂放物品。
(六) 注意衣物标识：灰色-小号、蓝色-中号、紫色-大号、红色-特大号。
四、手术患者入室标准
（一） 择期手术患者应具备： 1.2.3.整套病历内容（首页内容、签字项目、检查、血液请领手续齐全）。 携带入室的物品必须完全符合本院的所有规定。
换好病区指定的患者服装（急诊患者入手术室要更本室制定的服装、鞋）。
（二） 手术前的准备应具备：
1． 携带抗生素，有过敏试验结果并明确。 2． 装饰物品尽可能去除。
3． 备皮区域符合要求（全身皮肤无影响手术、麻醉区域的操作和术后愈合的情况）。
（三）绿色通道患者应具备的条件科参照以上标准或根据情况定。
五、手术室更鞋制度
(一)凡因工作需要进入手术室洁净走廊区域的工作人员，必须严格遵守二次更鞋制度。
(二)准备好消毒后的拖鞋，将一次拖鞋在二次更鞋入口处脱下后手持拖鞋，赤脚踏在木地板上，将一次拖鞋放入与一次鞋柜号码相同的二次鞋柜内，取出二次拖鞋（白拖鞋），穿着后入洁净走廊。
（三）手术结束后，离开洁净区域时，将二次拖鞋放入二次更鞋入口处的红桶内，取出二次鞋柜内的一次拖鞋，手持到二次更鞋入口处穿鞋，进入更鞋室更衣。
（四）中途上厕所、休息、就餐等，只要离开洁净区域必须照此办理。
（五）送病人的医师返回时，将白拖鞋放入二次更鞋入口处的红桶内，重新取一双二次鞋，进入洁净区域。
六、手术室安全制度
（一） 人人必须自觉严格遵守各项操作规程，严禁违章工作。
（二） 对出现的各种不安全隐患，人人都要自觉制止。
（三） 使用各种气体时，应严格核对气体抽孔是否正确，用毕及时拔下。
（四） 除本室值班者外，其他人不可留宿手术室，有特殊情况必须经领导批准。
（五） 私人贵重物品严禁带入后自行保管好，丢失时请上报保卫处。
（六） 严禁在手术室使用明火，易燃物应放安全处妥善保管。
（七） 值班者在接班后必须严格检查安全，并登记在安全本上，注意门户安全。
（八） 火警119，特警110.
七、手术室请示、汇报制度
（一） 手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施，并立即报告医务处、护理部及有关领导。
（二） 发生护理缺陷时，应立即上报护士长，在24小时之内口头上报护理部，发生严重护理缺陷时应立即上报护理部，同时给以积极、正确的处理。3天内以文件的形式，将缺陷发生的经过、分析和整改计划上报医务处、护理部及有关领导。
（三） 工作中发现疑难、意外或手术器械、仪器设备被损时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。
八、手术室档案、资料管理制度
（一） 由护士长及有关人员收集保管档案、会议记录、差错事故登记、护士个人情况、专业技术档案、历年考核、评奖记录、无菌伤口随访情况记录、消毒隔离监测情况、教学管理记录、征求意见记录、科内重大问题讨论及决策记录、考勤、医疗、护理文件、患者访视记录、各种讲课教案、各种报表等输入计算机内储存。
（二） 让所有资料成为可以充分享用的共同资源。
（三） 注意档案的保密和使用范围，建立借还登记制度。非本室人员借阅必须经护士长批准。
九、手术室计算机录入制度
（一） 计算机使用者必须严格执行手术室对使用计算机作出的一切规定，违者必究。
（二） 计算机是为手术室护士学习、科研、工作需求所备。
（三） 工作时间内严禁开机玩游戏、严禁上网。
（四） 严禁使用有毒的软件、光盘。严禁使用计算机看文艺类光盘。
（五） 爱护公共财产。
十、手术室家属等候区制度
本场所时供所有手术患者的家属休息、等待的公共场所，尽可能的营造舒适、安静、整洁、良好的气氛，减轻烦恼和急躁，自觉遵守制度。
（一） 为保证手术中亲人和朋友的健康和安全，此处禁止吸烟。
（二） 请不要随地吐痰及乱扔废弃无，请自觉扔到指定位置。
（三） 手术过程中及手术结束时，根据您的要求，我们会随时将手术进程通过显示屏展示给您，还将把患者在麻醉前、中、后，手术前、中、后应了解和注意的问题循环播放，欢迎您收看，并提出宝贵意见和建议。
（四） 如有其他问题，可用电话和手术室联络，手术室竭诚为等候区的朋友们服务。
（五） 请朋友们互相尊重礼让，共同爱护公共财产。 十
一、手术室借物制度
（一） 手术室的一切物品，原则上不外借，特殊情况必须征得护士长批准，必须严格办理借物登记手续，经手人须签名。
（二） 院内各手术科室间借用他科仪器使用时，需与他科主任联系同意后，派专门人员协助使用。
（三） 凡专业贵重仪器，需经专科主任同意后方能外借，并通知手术室。
（四） 物品借出和归还时，必须有专人清点检查，以免有损坏及影响今后使用。
（五） 请朋友们互相尊重礼让，共同爱护公共财产。 十
二、手术室贵重仪器、器械管理制度
（一） 贵重仪器由专人管理，并登记备案，仪器卡片保存号，交接班时必须交接清楚并进行签字确认。
（二） 仪器使用前，由巡回护士进行常规检查，并严格遵守操作规程，安全合理使用并维修。
（三） 请厂家定期维修。
（四） 各专业科室的贵重仪器，由本专业组医生及本手术间巡回护士共同管理，巡回护士交班时，要认真清点并在等基本上签字。 十
三、手术室一次性物品管理制度
（一） 一次性物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。
（二） 一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控，留号记录备查。
（三） 对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。
（四） 每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期、包装有无破损、潮湿。
（五） 一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查、进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。
（六） 使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。
（七） 使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁型，不得随意丢弃。锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。
（八） 开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性、具有相容性、无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。
十四、手术室工作防护制度
（一）参加手术人员按规定更衣、鞋、帽，按照需要戴防护眼镜、面罩、铅围裙、铅薄套、铅衣、安置铅屏风。
（二）接触放射线、化疗药、医疗废气体、污血、脓液、排泄物、噪音、锐利器械等必须按规章制度执行。
（三）手术开始后，严格按照规定将废气排放阀门打开，将正负压切换按钮打开，将温度调整到恰当度数，将空调机组按规定时间打开，为医务人员、患者营造一个舒适的空间和环境。
（四）每日、周、月、季度严格按照清扫程序规定整理清洁手术室的各个区域，保证每一个患者和医务人员都面对崭新的环境。
（五）按照工作需要，尽可能的将参与放射线、化疗等手术护士的时间次数分摊，避免短期的集中情况，妊娠期间的工作安排尽可能合理恰当。 十
五、手术室预清洗室制度
（一） 预清洗室时所有手术后器械到供应室清洗消毒灭菌的必经之路，时精密手术器械、仪器预清洗消毒灭菌的主要场所，应严格检出防止交叉感染和尽可能把再感染的可能性降到最小范围的重要关口。
（二） 将所有应打开的关节、牛凯的螺栓、内芯拔出，瑞、钝部分开，充分暴露管腔，把好清洗清洁的重要环节。
（三） 术后基本器械直接与供应室交接，签字确认。
（四） 精密器械，腔镜器械，按常规清洗原则清洗、超声、灭菌、干燥后供应。
（五） 遇有损坏、零件不全、功能不佳的器械，登记送修保养并添加补充。
（六） 对于清洗室的所有仪器设备要严格按规程操作，尽量保证操作中的安全和机器的正常使用。
（七） 机器或器械出现问题、故障必须及时与护士长联系，不得延误手术。
（八） 凡是与本室无关人员，不得随意进入本室影响工作。 十
六、手术室控制室制度
（一） 控制室是手术部正常运转工作的保证、协调、管理的场所，要随时严密注视整个手术部的工作，随时调控。
（二） 控制室的总面板应由专人负责，其他人员不得随意触摸。
（三） 尽量减少和缩短本室与无关人员在此逗留的时间，以免影响正常工作。
（四） 随时保持本室的安静清洁。 十
七、手术室无菌物品库制度
（一） 此场所时保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。
（二） 保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全、无误、可靠。
（三） 负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。
（四） 有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。
（五） 做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。 十
八、手术室交接班制度
（一） 晨间交接班制度
1.每日7：55交班，由夜班护士向全体护士交前日手术急诊抢救工作及当日手术准备、更改情况。
2.向预清洗室护士交手术用毕器械，向无菌室护士交接敷料使用情况。 3.交手术室安全、借物及仪器设备破损维修、能否正常使用情况。 4.交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。
5.值班者比须按统一模式，使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。
6.护士长布置当天工作及传达有关通知。
7.参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。
（二） 术中交接班制度
1.凡在手术过程中，手术允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作 2.洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况、针线使用情况、敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量，如出现问题时，已接班护士全面负责。
3.暂时交接班的护士要尽快处理自己问题，尽快返回自己的岗位。 4.任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规章洗手上台。 5.交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。 十
九、手术室消毒隔离制度
（一） 医护人员对病人进行各种手术，要有高度的无菌观念，进手术室须更换衣帽、鞋，要严格执行各种无菌操作常规。
（二） 无菌操作前带好口罩、帽子，按正规操作铺好无菌桌、无菌盘;剖腹手术除阑尾、疝气外，一律铺两个无菌桌布。
（三） 手术间消毒：
1.每日晨提前30分钟开启层流净化系统，接台手术必须间隔30分钟以上方可进行。
2.每月进行空气培养一次。
3.一般手术后用300-500mg/L84消毒液拖擦地板（先从手术间远处，逐渐抹向手术台）。
4.特殊感染手术，如坏疽、破伤风等，术后立即彻底刷洗地面，用5000-10000mg/L含氯消毒液揩抹桌凳，保持手术间静止状态并使用空气消毒机进行空气净化，连续监测三次合格后方可进行手术。
5.所有器械物品应集中送供应室消毒灭菌，除紧急物品以外应避免在手术室内打包消毒。
6.每周对低温等离子灭菌器、腔镜消毒灭菌器、高压灭菌蒸锅进行生物监测；每月进行手、器械、物体表面等细菌培养一次。 二
十、手术室工作制度
（一） 凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备的衣、裤、口罩、帽、鞋。连续进行手术，第一次手术后如口罩、帽已湿应予以更换，外出时应更换外出的鞋；手术完毕，衣裤、口罩、鞋、帽须放到指定地点。
（二） 手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内，患有呼吸道感染者，要戴双层口罩才能入内。面部、颈部、手部有感染者不可进入手术室。
（三） 手术室应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。
（四） 先作无菌手术，后作污染手术，严禁同时在一室内施行无菌和有菌两种手术。
（五） 施行手术前由各科室主任医师或负责医师填写手术通知单，应于术前一日上午十时前送往手术室。如需特殊器械，应预先注明。
（六） 急症手术由值班医师通知手术室，同时或随后不填通知单，以免发生错误，如急诊手术与常规手术安排发生冲突时，优先安排急症手术。
（七） 手术时间为手术开始时间，经排定后，参加手术人员均在预定时间前20-30分钟进入手术室，做好准备工作。因故必须更改、增添或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。
（八） 值班人员应坚守工作岗位，随时准备接受手术，不得擅离。
（九） 手术室的工作人员应熟悉手术室内各种物品的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器械必须随时做好准备，以便立即去用；一般药品、器材必须随时检查，及时修理补充。
（十） 室内一切器械物品未经负责人许可，不得外借。
（十一） 手术完毕，用过的器械物品应及时送供应室统一处理，清洗、灭菌后方可再用。接台手术必须间隔30分钟以上方可进行。 二十
一、术前访视制度
（一） 术前一日由次日负责手术的护士前往病房完成术前访视的工作。
（二） 护士在进行访视前应核对病人的科室、姓名、床号、住院号、诊断、手术名称等资料与手术通知单是否一致。
（三） 访视时应向病人及家属介绍术前注意事项并发放《手术室术前访视告知单》。
（四） 访视中护士应态度和蔼、热情细心，必须在了解病人及家属对访视内容理解并无疑问后方可离开。
（五） 术前访视后应做好登记工作，并在晨交班进行交班。 二十
二、术后支持服务制度
（一） 手术后72小时内由负责手术的护士完成术后支持服务的工作。
（二） 护士应了解病人的病情及切口恢复情况，并对病人进行术后康复训练的指导。
（三） 护士应了解病人对手术室护士工作的反馈意见。
（四） 与病房医生及护士进行沟通，了解工作中的不足之处并加以改进。 二十
三、手术室标本管理制度
（一） 手术中切下的小病理标本，由巡回护士即刻留于病理袋内，贴上标签，注明病人姓名、科室、病历号、病理名称。
（二） 手术中冷冻切片病理，由巡回护士留好，将病理标本及填写好的病理单交于指定人员立即送病理科。
（三） 一般大标本由洗手护士在手术结束后置于病理袋内（标签由巡回护士填写好，写明病人姓名、科室、病人号、病历名称），置于污染走廊器械车上浸泡保存并登记，由指定人员送病理室登记并签名，节假日或夜间手术的病理标本，值班护士查对确认，待次日送病理科。
（四） 洗手护士手术完毕后，应在标本登记本上注明手术名称，标本名称，并签上名。若标本已送冰冻，或由医生带走，应在护理记录单上和标本登记本上注明，并签名。
（五） 病理标本由指定人员送到病理科，手术室送的专门人员和病理科接受人员共同清点核对并签名。
（六） 保留病理登记本以便于查对。 二十
四、手术室患者体位安全管理制度
（一） 根据手术需要，摆放手术患者的体位。摆放时应遵循安全、舒适，术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则。
（二） 摆放体位时，注意架空病人的腋窝、腘窝等处，防止受压 损伤病人的神经，用软垫垫在病人骨突处，防止手术时间过长引起局部血液循环不良，发生皮肤发红等情况。
（三） 侧卧位时，用头圈垫起病人的头部，并将病人的耳朵置于头圈空隙处，防止耳廓受压。
（四） 在使用骨盆固定器等体位架时，注意不要将体位架直接接触病人的皮肤，中间用软垫保护，防止体位架等硬物压伤病人皮肤。同时注意察看病人的阴囊，会阴等处有无受压。
（五） 在摆放任何体位时都须将病人受压部位的衣物、床单整理平整，防止压伤。同时保护好病人裸露在外的皮肤，避免接触床档等金属物体，造成病人电灼伤。
（六） 在摆放任何体位时，都应以病人的安全为前提，防止因体位安置不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。
（七） 如果发生因体位安置不当造成手术患者的损伤，立即上报科室负责人及护理部，并采取相应的措施进行补救，并按护理缺陷的有关规定处理。 二十
五、手术安全核查制度
（一） 核对病人：巡回护士、手术医生、麻醉师应根据手术通知单和病历核对病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
1.接病人之前，通过病员腕带识别并与病历、病房护士、病员、家属查对。 2.进入手术间之前，巡回护士通过病员腕带识别并与病历、病员查对。 3.进入手术间之后，麻醉医生通过病员腕带识别并与病理、病员查对。 4.麻醉之前，手术医生、巡回护士、麻醉师同时通过病员腕带识别并与病历、病员查对。
（二） 查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
（三） 使用一次性物品时，先查看物品的外包装是否完好，是否在有效期内，包装破损不能使用。 二十
六、手术物品清点制度
（一） 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品清点本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记。
（二） 当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应按照登记的数目清点点数本上各物品，并核对无误；缝合至皮下时，再清点一次。
（三） 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
（四） 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿去器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术台。
（五） 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。
（六） 体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。
（七） 器械护士应思想集中，及时、准且提供手术所需物品。
（八） 凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起、放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。
（九） 取下的病理组织或胎盘等标本，不可直接放在点数的纱布、纱垫面上或紧贴于旁进行组织检查，以免不慎备组织黏附、带走，造成物品清点不清。
（十） 麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。
（十一） 开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交换人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。 二十
七、手术室安全用药制度
（一） 严格按照医嘱用药。
（二） 严格三查七对。
（三） 使用任何药物，应先核对瓶签、有效期、药物浓度、剂量、药品质量，确认无误后方可应用。
（四） 执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后方能应用。
（五） 使用易致过敏药物时，注意查看试验结果。
（六） 用过的空安瓿，必须保留，集中存放在固定位置，手术结束后方可丢弃，以备查对。
（七） 一旦发现用错药物，应及时纠正不良错误，立即通知医生，尽可能将错误的危害降到最小。
（八） 密切观察病情及药物不良反应，如过敏、中毒等，必要时做好记录。
（九） 封存药物残液、输液器、注射器、药物等容器并及时送检。
（十） 构成护理差错的按护理差错程序处理。 二十
八、手术室、病房交接制度
（一） 病人进入手术室：
1.手术患者是否更换好指定的手术衣。有无携带贵重物品、饰品、现金，有无假牙等，应及时交于病房或家属妥善保管。 2.将带入手术室的病历、X光片等物品登记确认。
3.病人的皮肤情况是否完整：有无皮肤损伤、青紫，有无引流管等。 4.病人神智、精神状态的检查。
（二） 手术完毕病人回到病房：
1.病人携带物品的交接：病历、X光片、衣物、假牙的交接。 2.病人神志状况的交接。
3.病人输液、输血、引流管、尿管等是否通畅的交接。 4.病人皮肤完整性的交接。
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