残疾人需求调查问卷
2020-03-01 20:43:49 来源：范文大全收藏下载本文
2013年上半年残疾人需求调查问卷
您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢谢您的配合！
1、性别：A、男B、女
2、年龄 ____________
3、文化程度?
A、没上过学B、小学C、初中D、高中或中专E、大学及以上
4、婚姻状况?
A、未婚B、已婚C、离异D、丧偶
E、其他_________
5、目前的职业状况是?
A、个体户B、商业C、学生D、失业或待业
E、离退休F、其他_________
6、您的残疾日期是_______年_______月
7、您的残疾类别是：
A、视力残疾B、听力残疾C、言语残疾
D、智力残疾E、肢体残疾F、精神残疾
G、多重残疾
8、您的残疾等级是
A、一级残疾B、二级残疾C、三级残疾
D、四级残疾
9、您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗？
A、根本不妨碍B、很少妨碍C、有妨碍（一般）
D、比较妨碍E、极妨碍
10、当您发生残疾后，您的生活由谁照料？
A、父母亲B、兄弟姐妹C、亲戚朋友
D、保姆E、自理F、其他___________
11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?
A、父母亲B、兄弟姐妹C、亲戚朋友
D、残联或其他社会组织
E、其他___________
12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位_______；第二
位_______；第三位________。
A、康复医疗救治B、功能恢复训练指导C、辅助器具配发
D、康复知识宣传E、心理辅导F、生活自理能力训练G、简单的劳动技能培训 H、社会适应性训练I、其他___________
13、你认为以下权利是否得到保障？
A、生活保障权B、教育保障权C、就业保障权
D、康复保障权E、生活照料保障权
14、日常生活中，您有机会进行公共活动吗？
A、根本没机会B、很少有机会C、有机会
D、多数有机会E、完全有机会
15、如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗？
A、很乐意B、愿意(一般)C、不太愿意
D、不愿意E、极不愿意
16、您日常的娱乐活动有哪些？
A、读书看报B、看电视C、和朋友聊天
D、参与简单的康复运动E、下棋打牌F、其他_________
17、你若在就业年龄段，现在是？
A、有劳动能力并有就业意愿B、有劳动能力无就业意愿
C、无劳动能力
18、您觉得如何才能更好地就业？
A、提供就业信息B、提供就业培训
C、联系就业单位D、社会减少就业歧视
E、政府支持F、其他__________
问卷到此结束，感谢您的填答！
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