残疾人需求调查问卷

您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢谢您的配合！

1、性别：A、男

B、女

2、年龄 ____________

3、文化程度? A、没上过学

B、小学

C、初中

D、高中或中专

E、大学及以上

4、婚姻状况?

A、未婚

B、已婚

C、离异

D、丧偶

E、其他_________

5、目前的职业状况是? A、个体户

B、商业

C、学生

D、失业或待业

E、离退休

F、其他_________

6、您的残疾日期是_______年_______月

7、您的残疾类别是：

A、视力残疾

B、听力残疾

C、言语残疾

D、智力残疾

E、肢体残疾

F、精神残疾

G、多重残疾

8、您的残疾等级是

A、一级残疾

B、二级残疾

C、三级残疾

D、四级残疾

9、您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗？

A、根本不妨碍

B、很少妨碍

C、有妨碍（一般）

D、比较妨碍

E、极妨碍

10、当您发生残疾后，您的生活由谁照料？

A、父母亲

B、兄弟姐妹

C、亲戚朋友

D、保姆

E、自理

F、其他___________

11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?

A、父母亲

B、兄弟姐妹

C、亲戚朋友

D、残联或其他社会组织

E、其他___________

12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

A、康复医疗救治

B、功能恢复训练指导

C、辅助器具配发

D、康复知识宣传

E、心理辅导

F、生活自理能力训练

G、简单的劳动技能培训 H、社会适应性训练

I、其他___________

13、你认为以下权利是否得到保障？

A、生活保障权

B、教育保障权

C、就业保障权

D、康复保障权

E、生活照料保障权

14、日常生活中，您有机会进行公共活动吗？

A、根本没机会

B、很少有机会

C、有机会

D、多数有机会

E、完全有机会

15、如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗？

A、很乐意

B、愿意(一般)

C、不太愿意

D、不愿意

E、极不愿意

16、您日常的娱乐活动有哪些？

A、读书看报

B、看电视

C、和朋友聊天

D、参与简单的康复运动

E、下棋打牌

F、其他_________

17、你若在就业年龄段，现在是？

A、有劳动能力并有就业意愿

B、有劳动能力无就业意愿

C、无劳动能力

18、您觉得如何才能更好地就业？

A、提供就业信息

B、提供就业培训

C、联系就业单位

D、社会减少就业歧视

E、政府支持

F、其他__________

问卷到此结束，感谢您的填答！

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