医院纠纷处理协议书

调解协议书

甲方：

委托代理人：职务：

乙方：身份证号:

患者xx， XXX年 xx月xx日凌晨因腹痛腹泻至XXXX医院急诊科，急诊内科医生给其使用了左氧佛沙星滴注，静滴约药液1/3时，患者陈述下腹疼痛，并告知已经怀孕，当事医生立即停止输液并请妇产科会诊，因而引发纠纷。经过协商后，现双方均同意并确认在平等自愿的基础上协商，自愿达成以下协议：

第一条、乙方同意在甲方行人工流产术。所涉费用由甲方承担。甲方同意当乙方出院时一次性支付人民币 xxx元给乙方，该费用包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应当向乙方支付的下列全部费用：乙方已经发生及将来可能产生的医疗费用、误工费、营养费、精神损失费等等。

第二条、如果法律规定甲方应当超出以上金额支付乙方，该协议生效后即视为乙方自愿放弃该权利。同样；如果按法律规定乙方不应当获得以上金额，甲方亦无权要求乙方返还。

第三条、本协议是甲、乙双方真实意思之表示，经甲、乙双方签字或盖章后即生效；甲、乙双方因患者引起的所有争议即告终结，乙方自愿放弃再以任何理由和任何方式向甲方主张任何民事赔偿权利，亦不得以本协议作为其主张权利的依据。

第四条、本协议一式3份，甲方2份、乙方一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方(盖章):乙方(签字):

XXXX年X月X日XXXX年 X 月X日

调解人：