医院感染管理
2020-03-02 04:04:31 来源：范文大全收藏下载本文
㈥医院感染管理
1.组织管理
依照国家行政法规和卫生规章要求设置医院感染管理组织、配置人员，专职人员上岗培训合格。
医院感染控制管理组织定期召开会议，研究制定医院感染管理工作计划，定期举办全院医院感染管理知识宣传、教育，定期进行医院感染管理成效分析和年度工作总结。
落实医院感染的监测、诊断和报告制度，开展医院易感人群、高危因素监测；监测资料和信息统计、报告应用计算机管理，感染部位发病率、漏报率及漏报率监测符合规定的合格标准。
2.管理措施
实施医院感染卫生学监测，定期公布医院感染管理监测数据。
消毒灭菌原则、方法、程序、材料、效果符合规定（标准）要求。
消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，证件齐全。
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素。
有生活垃圾与医疗垃圾分类管理办法、具体措施并组织实施。
3.重点科室管理
重点科室（包括但不限于母婴同室、婴儿沐浴室、分娩室、手术室、人流室、MICU、NICU、检验科、供应室等）的医院感染控制管理符合规范标准。 ㈦护理管理
1.组织管理
护理管理组织体系健全，责任明确。
护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。
2.制度管理
有健全的护理工作制度（包括但不限于护理分级管理制度、查对制度、行政查房制度、标本送检及检查登记制度、抢救制度、交接班制度、教育培训制度、技术考核制度等）、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。
各护理岗位护士岗位职责和工作标准明确。
全体护理人员知晓并有效实施相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3.护理人力
各级各类护士的资质、各岗位的技术能力达到规定要求。
各护理单元护士的人力配置原则与标准明确，病房护士与床位比、MICU、NICU护士与床位比、医院护士总数占卫生技术人员的比例符合规定要求。 有紧急状态下护理人力资源调配方案并能有效实施。
4.护理质量
建立并实施基础护理质量评价标准、妇幼保健专科护理质量评价标准。
建立护理质量责任追溯机制，定期与不定期对护理质量进行运行效果评价，并体现在持续改进过程中。
按照卫生行政部门有关医疗护理文书书写规范进行护理文件书写，定期进行护理文书质量评价。
5.护理专业技术与服务
临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护。
实施爱婴医院长效管理，爱婴医院成效得以长期保持、巩固和发展。
基础护理与等级护理措施到位。
护理技术操作（包括但不限于静脉输液、吸氧、吸痰、新生儿沐浴、引流管护理、心肺复苏等）符合“省时、省力、无菌、安全、有效”的原则要求 为住院患者的用药、治疗提供规范服务。
有规范的围手术期患者术前访视、术后支持服务制度与程序，并组织实施。
提供适宜的康复和保健指导。
各种医技检查的护理措施到位。
6.护理安全管理
建立并实施护理差错报告和管理制度，有护理安全意外事件防范与处理预案，护理人员知晓率100%。
能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和工作制度。
7.重点科室护理管理
产房、手术室、门诊输液室、中心供应室等重点科室有专门的护理工作流程、工作制度、技术规范、操作常规、临床沟通与患者安全细节管理规范标准。 ㈧输血质量与安全管理
1.法制管理
知晓和实施《献血法》、《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等法律、法规和行政规章的有关规定，无非法采供用血事件发生。
建立医院输血管理组织、工作制度（包括但不限于输血申请与会诊制度、输血前告知制度、临床输血用血报批制度、登记制度、输血前检验和核对制度）、技术操作规程，有质量考核指标、实施措施、信息反馈与改进记录。
2.能力建设
具备为临床提供24小时供血服务的能力。
严格输血适应症，开展成分输血，成分输血比例符合要求。
开展术中自体血回输技术。
3.质量管理
定期召开输血管理会议，研究控制与提升临床用血管理工作质量。
有控制输血感染的方案以及检测措施、应急预案。
有输血反应及输血感染疾病的登记报告、调查处理和救治方案、实施措施与成效评估。
四、医疗保健辅助技术管理100分
医疗保健辅助技术科室分别从组织管理（制度建设、设备设施、人员资质）、服务项目功能、质量控制等几个方面进行评价，同一评价标准对不同等级妇幼保健机构的要求在实施细则予以适当区别。
㈠特检科
1.超声检查室
建立健全工作制度、人员职责、操作规程，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定，并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。
人员资质：诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
开展项目：开展妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查；开展产前超声诊断；开展成人和新生儿心脏及上腹部超声检查；开展妇女乳腺超声检查；开展胎儿心脏、新生儿颅脑和少女性早熟超声检查。
质量管理：报告文书和检查登记清晰、规范、完整；超声诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；有临床随访登记；医疗机构间检查结果互认。
设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%，要求有保养、维修登记记录。
2.心电图室
建立健全心电图室工作制度、人员职责、操作规程；诊断医生必须是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
质量管理：心电图报告书写清晰、规范，检查登记完整；疑难图像登记存档保管；心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；医疗机构间检查结果互认。 设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%；有保养、维修登记记录。
㈡检验科
1.组织管理
落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。特殊检验项目专业技术人员持证上岗，检验科主任符合任职资格要求。
临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。
临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果。
2.服务项目
临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。
遵循规范的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
3.质量管理
实验室质量管理标准统一，按规定开展室内质量控制、参加室间质量评估。不出具无质量控制的检验报告（包括但不限于临床检验项目、科学研究项目）。
检测方法、仪器操作须有临床化学检验标准操作程序（SOP），专业人员均知晓并执行。
实验室设备定期进行常规检查、维护和校准，及时淘汰不合格的设备与试剂。
辖区内医疗机构间检验结果互认。
㈢病理科
1.组织管理
建立健全规章制度、岗位职责，人员配备资质合格、有效，仪器设备、设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求。
2.服务项目
病理工作能够满足妇幼保健、临床医疗及教学科研工作需要。
由经过培训、掌握技术、适应环境和经验丰富的人员负责检查并解释检查结果。
病理报告及时、准确、规范，实行审核制度。
出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书。
3.质量控制
遵循规范程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。
执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行区域中心专家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制。
冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%，病理诊断与临床诊断符合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求。
参加室间质量控制及培训活动，辖区内医疗机构间检查结果互认。
㈣放射科
1.组织管理
落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，有操作规程及临床随访制度。
放射诊断专业设置、设备及设施满足临床需求，人员梯队合理，放射诊断服务工作人员持证上岗，提供24小时急诊服务。
2.服务项目
开展与妇女、儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项目，包括但不限于常规透视与摄片、乳腺透照检查、子宫输卵管造影、胃肠道普通造影和钼靶检查。
3.质量管理
各类影像资料质量（包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率、甲级片率等）符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
有放射诊断服务质量控制标准，有医学影像质量评价与改进措施并组织实施，辖区内医疗机构间检查结果互认。
4.职业防护
有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度，环境与人员防护达到标准。
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