新生儿科规章制度
2020-03-02 21:27:08 来源：范文大全收藏下载本文
新生儿科工作制度及岗位职责
目录
一· 病区管理制度
1、NICU工作制度 …………………………………………………………………………………5
2、NICU管理制度 …………………………………………………………………………………6
3、新生儿科普通病房管理制度……………………………………………………………………6
4、入产房、手术室出生监护制度及流程…………………………………………………………7
5、新生儿科住院须知………………………………………………………………………………8
6、婴儿洗澡间工作制度 …………………………………………………………………………10
7、治疗室工作制度………………………………………………………………………………10
8、配奶间工作制度………………………………………………………………………………11
9、健康教育制度…………………………………………………………………………………12
10、仪器保管制度…………………………………………………………………………………13
11、财产管理制度…………………………………………………………………………………14 二· 科室管理制度
1、新生儿科会议制度……………………………………………………………………………14
2、新生儿科请示报告制度………………………………………………………………………15
3、紧急情况报告制度……………………………………………………………………………16 三· 质量管理制度
1、医嘱制度……………………………………………………………………………………27
2、关于邀请院外专家会诊的制度……………………………………………………………27
3、母婴同室新生儿科医师查房制度…………………………………………………………29
4、围产儿死亡登记报告制度…………………………………………………………………29
5、围产儿死亡讨论制度………………………………………………………………………30
6、差错事故登记报告处理制度………………………………………………………………30
7、患者投诉管理制度…………………………………………………………………………35
8、医患沟通制度………………………………………………………………………………37
9、医疗质量管理制度…………………………………………………………………………43
10、护理安全管理制度…………………………………………………………………………45 1
1……………………………………………………………………47 1
2、病历书写制度………………………………………………………………………………48
13、科室病历检查管理规定……………………………………………………………………51
14、科室抗菌药物临床应用管理规定…………………………………………………………58
15、给药制度……………………………………………………………………………………65
16、用药后过程的观察制度……………………………………………………………………66
17、药物不良及输血反应质量控制流程 ……………………………………………………66
18、关于送检各种临床标本的规定……………………………………………………………68
19、科室临床微生物标本送检及细菌培养制度………………………………………………69 四· 学习、培训及新业务开展制度
1、新生儿科继续教育制度 ……………………………………………………………………88
2、三基培训制度 ………………………………………………………………………………89
3、科室新技术、新业务管理制度 ……………………………………………………………90
4、科室新技术、新业务集体讨论制度 ………………………………………………………90
一·病区管理制度
1、NICU(新生儿重症监护室)工作制度
1、NICU必须保持室温在22～24℃左右，湿度在55～65％，阳光充
2 足，清洁整齐，有良好的通风换气条件。
2、工作人员必须无传染病，全体工作人员每三个月做一次咽拭子细菌培养，带菌者未治愈不得入内，非本室工作人员严禁入内，NICU谢绝参观，家属在规定的时间，且患儿病情相对稳定，穿戴一次性参观衣、帽、鞋套方可入世探视。
3、工作人员入室前应穿好室内工作衣，更换专用鞋，每次护理婴儿前后要洗手。
4、NICU的面巾、奶头、奶瓶、奶罩、婴儿用过的尿布、被服、新生儿衣服及其它用物均应各自分开，用后立即洗净并煮沸、消毒方可再用。新生儿出院后床位要进行消毒处理。
5、室内每日清洁一次，紫外线空气消毒一次，每周大清洁整顿一次，勤更换床单、被服。
6、早产儿及病儿分开居住，新生儿患传染病或有感染可疑时，必须隔离治疗。
7、值班人员应随时观察和护理婴儿，不得擅离NICU，发现新生儿有脐带出血、面色苍白、发绀及其他异常情况时，应立即予以处理并报告上级医师。
8、NICU室内的器械、物品等均应固定专用。
9、婴儿手腕上应系上注明母亲姓名，婴儿性别，体重的标志，婴儿出院时要认真查对母亲姓名和婴儿性别。
10、每次交接班除书面报告外，还要巡视新生儿，逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并讲特殊病情记入护理记录栏。一切
3 用品在下班前整理齐备交给下一班。
2、NICU管理制度
1、监护室所有的物品、仪器设备需建账数目明确，价值在500元以上的仪器设备建立档案，并设专人管理。
2、建立仪器使用登记本，以便总结，统计及维修通知本便于督促。
3、监护室建立书面明文岗位责任制，仪器使用操作规程及工作制度，便于工作人员操作遵守执行。
4、监护室一切仪器设备，物品存放固定地点，任何人不得随意调换，用完后必须物归原处。
5、凡监护室所有仪器、设备，用完后应立即做好清洁消毒工作，擦干后放回指定地点。
6、遇有损坏，或出故障的仪器设备应立即通知设备科维修，并报告科护士长在设备档案填写登记。
7、监护室护士除监护病人外，负责本室各类物品保管、维修、清洁、消毒及药品、物品补充。
3、新生儿科普通病房管理制度
1、病房由护士长负责管理，主治医师和高年资住院医师积极协助。
2、定期向家属宣传讲解卫生知识，根据情况可选出家属小组长，协助做好家属及患儿生活管理等工作。
3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。床上床下无杂物、窗明几净，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，未经护
4 士长同意，不得任意搬动。
5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
6、医务人员必须穿工作服、帽、护士穿护士鞋。着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
7、患儿及家属被服、用具按基数配给，出院时清点收回。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
9、定期召开家属座谈会，征求意见，改进病房工作。
10、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
4、入产房、手术室出生监护制度及流程
1、所有高危儿均要进行出生监护，由高年住院及以上医师担任。
2、接到产科或手术室通知后10分钟内赶到现场，了解高危因素并准备好复苏器械及药物。复苏器械要求按顺序摆放，方便易取，喉镜要用75%酒精或碘伏消毒。
3、按新生儿复苏流程对新生儿做出判断并采取相应措施。
4、出生监护完毕后按病历书写规范做好相关记录，有特殊情况者需向患儿直系亲属交待病情。
5、需要转入新生儿病区的由监护医师全程陪护，并提前电话通知病房准备好需要的器械。
6、住院证由监护医师开立。
7、监护过程要求态度严谨，冷静细致，严禁嬉笑喧哗。
8、监护过程中要遵守手术室和查房管理制度，做好消毒隔离。
9、遇疑难危重及特殊情况要及时向上级医师或科主任汇报。
5、新生儿科住院须知
1、由于新生儿的解剖生理功能不成熟，容易出现各种疾患，为了预防交叉感染，本科实行全无陪制度。患儿入住我科后即由我科护士24小时治疗护理，不需家属陪护，不能探视。
2、患儿家属在办理入院手续时，应留下直系亲属（患儿父母）的姓名、详细地址、24小时市内联系电话方可离院。以便在患儿病情变化或需特
3、患儿家属在办理入院手续时应在护士发给的襁褓卡上签字并注明与患儿关系，此襁褓卡应保留至患儿出院，以作为直系家属询问病情、出院时的凭证。
4、询问病情（非探视）时间为每天下午3：00—5：00，其他时间为治疗时间，请家属配合。
5、由于我院是根据电脑指令取药，欠款时药品无法取出，各项检查也无法进行，请于每天询问病情时查询自己的详单及余额，应保证余额大于500元，以保证患儿检查、用药的顺利进行。在接到催款通知后，及时补交住院费，由于诊疗费不到位而延误诊疗导致不良后果，医院不承担责任。
6、医疗安全关系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及
6 材料是通过仔细筛选，并经过严格的检测及消毒措施，确保洁净、安全，受到了患者的普遍欢迎。
7、已详细阅读以上内容，对护士的解释表示清楚和理解，经考虑让孩子住入新生儿科治疗，并配合病区各项管理规定。
6、婴儿洗澡间工作制度
1、保持室内清洁，随时清理。每日擦拭台面、地面两次，空气消毒两次，每周彻底清理一次，每月气溶胶消毒并作细菌培养一次。
2、严格控制室温（28-30℃）和水温（38-40℃），达到要求后方可操作。
3、洗澡前后严格查对婴儿床头卡、襁褓卡、腕条查对无误后方可进行操作。
4、洗澡时 一名护士一次只允许对一名婴儿进行操作。
5、洗澡时动作要轻柔洗澡水不可直接接触患儿身体，以免烫伤，工作人员严格按照洗澡动作要求进行操作。
6、严格执行消毒隔离制度，一婴一用一洗一消毒，绝不允许交叉重叠使用。
7、操作完毕及时物归原处、整理室内卫生，继续打开换气扇及浴霸30分钟，对室内台面及地面进行烘干，保持室内清洁干燥。
7、治疗室工作制度
1、保持治疗室室内清洁，使用专用清洁用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外线空气消毒一次，保持室内空气清洁。
2、做各种治疗时严格三查（备药前查、备药中查、备药后查），七对（床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间和用法）。
3、每做完一项治疗和处臵，要及时清理。各种医疗用具使用后均应清洁消毒。
4、各种物品分类放臵，标签明显，字迹清楚。无菌物品和非无菌物品分开放臵，并定期检查。器械物品放在固定位臵，每月清点一次物品。
5、严格执行无菌操作技术，医务人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。无菌物品每月两次高压灭菌。对无菌用品必须注明灭菌日期。超过14天者，重新灭菌。
6、使用过的注射器等一次性医疗用品应放入专用的垃圾桶内，由医疗垃圾回收站回收处理，严禁放入生活垃圾桶内。
8、配奶间工作制度
1、保持室内空气清新与流通，每天开窗通风2—3次，每次15—30分钟。室内温度24℃-26℃，相对湿度55%-65%。每天采用紫外线空气消毒。所有墙面、角落及天花板每周大清扫一次，有污染时及时消毒。
2、非工作人员不得进入配奶间。进入配奶间需换工作服并洗手，穿上专用围裙，戴上袖套，口罩、帽子。
3、每天对存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清洁一次，配奶操作台每次配奶完毕及时清洁，地面每天湿式清扫，如有污染及时擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。
4、奶粉在有效期内使用，保存在清洁干燥处。开启后注明启用时间，密闭保存，保存时间按照说明书要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。
5、哺乳用品清洗消毒 1）洗手。
2）取下奶嘴，将剩余奶液倒净。
3）在流动水下用手揉搓清洗奶嘴，使用适量洗涤剂清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油渍，用专用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。 4）流动水冲洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。
5）奶嘴清洗干净后煮沸30分钟（时间从水沸算起），沥干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分钟。消毒碗柜中保存备用，不超过24小时；奶瓶、配奶容器送供应室压力蒸汽灭菌。
6、每次清洗奶具后对水槽、清洗刷进行清洁消毒。
7、感染性患儿使用一次性奶瓶、奶嘴。
（八）每日工作结束后对操作台面及地面进行清洁、消毒。
9、健康教育制度
1.护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 2.健康教育方式
(1)个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇
9 幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
(2)集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 (3)文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
3.对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
(1)门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
(2)住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
10、仪器保管制度
1.对科室使用各种仪器均需建册登记，专人负责，定期检查、保养，做到无丢失、无损伤、无锈蚀。
2.对贵重仪器需有操作说明臵于仪器上，严格按照操作规程进行操作，避免对仪器的损害。
3.每日检查仪器使用状态，发现问题及时上报、处理。
4.对急诊科所有仪器原则上一律不外借，特殊情况须经医务科批准。 5.仪器每次使用后，要切断电源，擦拭干净，并及时进行清洁、消毒，及时安装调试，以备急用。
6.各类仪器定位放臵。保养要做到五防：防潮、防震、防热、防尘、
10 防腐，定期上油，对腐蚀性溶液粘附在机器上应立即擦拭干净。
11、财产管理制度
1.急诊科财产由科主任、护士长管理。护士长负责保管、领取、包换、建立账目，定期检查清点，做好账物相符。
2.掌握各类物品的性能，及时消毒，分类保管，注意霉烂、虫蛀，并提高使用率。
3.任何财产不得私自拿出、外借，特殊情况外借须登记，经手人签名，贵重物品须经科领导同意后方可借出。
4.凡因工作不负责任导致财产物品丢失损坏者，按医院赔偿制度处理。
二· 科室管理制度
1、新生儿科会议制度
（一）科交班会：
由科主任、护士长或病房负责医师主持，全病房工作人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日或近期工作。 每周一7：50分开始交班，门诊、病区所有医护人员均按时参加晨会，除日常交班内容外，传达院周会精神。
（二）科务会：每月第一个周三上午10时举行，由科主任主持，全部工作人员参加，总结一月来工作中存在的问题，并提出整改方案，由质控小组监督执行并将结果汇报给科主任。逢重大事件需邀请二级
11 科主任及医务部参加。
（三）工休座谈会：
由病房护士长或指定专人召开，家属代表参加。我科一般每月举 行一次，听取并征求住院病员及家属的意见，改进服务，增进理解。重要问题及时向主管部门汇报，妥善处理。
2、新生儿科请示报告制度
为了使医院各方面情况迅速汇总给院领导，以便及时掌握情况，使问题得到处理，加强组织管理和信息反馈，凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1、科室门诊、病区内所发生的重大事项，当班工作人员应及时向当班上级医师汇报，上级医师负责上报科主任，必要时值班医师可直接报科主任；
2、如遇疾病流行必须动员全科、全院力量抢救的病员时，值班医师必须及时向上级医师及科主任汇报，科主任及时向医务部及主管院长报告；
3、科室新疗法、新技术首次临床应用时；负责医师应将上述工作的准备情况及可能的应急处理方案向科主任报告，科主任向医务部主任报告，由医务部转报主管院长批准；
4、急诊检查而患儿住院费用不足应及时向科主任汇报，再由科主任向医务部主任报告，必要时报告院领导；
5、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，逐级报告科主任、护士长并应及时向主管部门报告，并逐级向主
12 管院长报告；
6、重大经济开支报批时应向主管财务院领导报告；
7、增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时或科室新制定制度时须报院办公室或医务部批准；
8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务、参加院外进修学习、接受来院进修人员等，应向医院主管部门负责人报告。科室主任、部长须报院领导；
9、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告。重大问题及时转报院领导；
10、科主任、护士长应就重要问题及时向主管院长和主管职能部门报告。
3、紧急情况报告制度
如遇突发公共卫生事件、患者自杀、遇暴徒等紧急情况，当值一线医师及上级医师应立即报告科主任，也可上报医院总值班。 报告范围：上述事件发生后，报告方式为逐级上报。即当值医护人员报当值上级医师，上级医师报科主任，同时也可报医院总值班，由院总值班负责报院长及有关部门。
三· 质量管理制度
1、医嘱制度
１、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红
13 笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
２、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
３、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
６、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
2、关于邀请院外专家会诊的制度
1、邀请院外会诊是医院医疗管理的重要内容，科室邀请院外会诊应在医务部统一协调和安排下有序进行。由科主任负责邀请院外专家会诊工作。
2、邀请院外会诊主要协调解决以下问题：
14 1）疑难、危、重症病例的处理； 2）特殊或重大手术； 3）医院开展新技术、新业务； 4）其他特殊情况。
3、邀请外院专家会诊需具备以下条件：
1）必须是在正规的三级甲等医院、附属教学医院工作，特殊情况例外；
2）有执业医师资格、副主任医师以上职称，特殊情况列外； 3）在相关专业内有技术优势，责任心强，无重大事故或不良记录。
4、会诊程序：
1） 写明会诊目的、病人的经济支付能力、病人知情情况、邀请单位专家简要情况等，医务部同意，医院领导批准；原则上由医务部与邀请单位医务部联系后，科室与会诊专家办理相关手续。特殊情况应由科室通知医务部并办理相关手续。如遇特殊情况需要会诊或手术，来不及申请，可直接电话向院长请示汇报，待会诊、手术结束后补办相关手续。任何科室和个人不能私自邀请院外会诊。病人私自邀请院外专家来院会诊医院不予以认可。
2）接诊程序：邀请院外或外地专家来院会诊报请医务部、院长批准后，由科室按照医院规定统一安排食宿、接送工作，交通问题由院办负责协助。重大会诊由医院统一安排。
3）院外会诊专家所携带的一次性器械和药品应出据正规发票，由医院相关部门按规定的要求办理。付款无发票者由邀请科室三人（科主
15 任、护士长、管床医生）签字证明，病人认可，医院不承担费用。
5、邀请院外专家会诊应严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。会诊病人涉及医疗纠纷时由医院解决，会诊医生配合，对方医院协助。
3、母婴同室新生儿科医师查房制度
1、新生儿科住院医师每天上午查房一次。
2、主治医师对母婴同室新生儿的诊治全面负责、带领住院医师查房每周两次，重点新生儿随时检查。
3、上级医师查房时，做好准备并报告病历。
4、遇到疑难问题，及时向科主任汇报，及时邀请会诊。
5、高危妊娠，病理产儿，新生儿科医师必须进产房、手术室参与和 组织对新生儿接生和抢救工作。
4、围产儿死亡登记报告制度
1、围产儿死亡是指妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不包括计划外引产。
2、发生围产儿死亡的医院负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报市妇幼保健所。
3、在家死亡或途中死亡的围产儿，由所在社区卫生服务中心（站）负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报市妇幼保健所。
4、统计以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
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5、加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过医院、市级围产保健协作组评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
5、围产儿死亡讨论制度
1、对院内死亡的围产儿逐一登记，围产儿死亡监测医院应在1个月内填报《围产儿死亡报告卡》。
2、院内死亡的每一例围产儿在2周内进行死亡讨论，明确诊断。
3、建立围产儿死亡讨论记录本，管理办法同孕产妇死亡讨论记录本。
4、完整、及时填写《死胎、死产、5岁以下儿童死亡登记本》。
6、差错事故登记报告处理制度
1、科室建立差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。
2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向科室主任报告。科室主任应及时向医务部或护理部报告。发生严重差错或事故后，应立即组织抢救，并报告医务部、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
3、差错事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
4、医务部、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、
17 丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
5、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性措施。
6、科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免医疗差错、事故的发生。
7、患者投诉管理制度
1.护理部主任负责组织或协助有关部门处理患者对护理服务过程中出现严重事件的投诉或纠纷。
2.护士长负责处理本病区患者意见、投诉、纠纷，对患者的较大和重大投诉和纠纷及时向科主任、护理部汇报。
.3.各级护理人员通过与患者接触的各种渠道不定时收集患者对服务的意见。
4.投诉、纠纷的接收：
（1）对护理服务方面的投诉或纠纷，无论何时及采取何种方式（如信电话、面谈等）先由被投诉科室接受，并登记；如投诉不属于护理方面，则由接受部门及时将投诉提交责任部门。
（2）护理部和护理单元按医疗质量综合考评标准要求，定期发放回收《住院患者对护理工作满意度调查表》，并对表中的反馈信息进行统计分析登记处理。
（3）护士长定时征求病员意见，以了解患者、家属在住院期间对病区工作的意见。 5.投诉纠纷的处理：
18 一般性问题直接有护士长调查处理：较严重问题被投诉科科室的护士长及时根据投诉内容进行调查处理：严重问题和涉及多个部门和科室问题，护理部主任协助医院相关科室调查处理，以上均采取纠正和预防措施。 6.投诉、纠纷的反馈：
（1）对一般性问题投诉能答复的尽量当面明确答复，不能当面答复的在正常情况下经调查后尽早反馈。书面反馈应将处理意见寄回或交给投诉者。口头反馈记录反馈时间及投诉者对处理结果的意见。 （2）对严重问题投诉或涉及多个部门科室，由护理部、科主任、院方负责反馈。 7.与投诉者交流：
护理部、护士长应主动与投诉者及纠纷者沟通，听取其对处理结果反馈意见。各病区每月一次的病员座谈会可将上次会议涉及问题进行解释、反馈，直接患者满意。并将反馈内容记入病员座谈会记录。
8、医患沟通制度
随着社会文明进步，构建和谐有友好的医患关系已成为彰示现代医院管理和提升医院服务质量必须的重要举措。它不仅能够融洽医患关系，消除患者疑惧心理与听取意见，改进工作，更是防范医患纠纷的重要方法。为此，特制定制度如下：
1.医护人员必须耐心、仔细地听取病员及家属的病情反映，并清楚掌握病员病情的一切相关因素。
2.医务人员必须及时亲切地回答并处理病员病情问题。
19 3.医务人员必须主动告知病员病情预后和可能发生的合并症以及重要治疗措施（含药物等）的利弊关系。
4.医务人员必须尊重病员的知情同意等就医权利并履行相应的文书手续。
5.主治医师、主管技师必须掌握本组、本科及本病区病员详细情况并督导或实施与病员的每日沟通。
6.科室值班人员要清楚掌握全科病员基本情况，随时正确处臵特殊情况，必要时及时请示上级医师。
7.科主任必须随时清楚掌握全科危重复杂病员情况，亲自与危重、复杂病员或家属充分沟通。
8.医务人员在与患者沟通时要充分了解病员的心理承受能力和文化、经济及民俗背景。
9.医务人员在与患者积极沟通时应注意遵纪守法，严格执行医德规范。
10.医务人员必须努力学习，拓宽自己的心理学、人际关系学等理论知识范围，在实践中提高医患沟通能力与水平。
11.药剂、检验、影像、放疗、病理、心电、脑电、理疗等辅助科室的医患沟通，参照上述规定执行。
9、医疗质量管理制度
1、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入我科的各项工作中。
2、科室按照医院统一要求，建立健全质量保证体系，即建立院、
20 科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。
5、科室质量管理小组要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
7、质量的检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入我科评审。
10、护理安全管理制度
1.加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。
2.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。 3.认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。
4.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序， 5.观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。
6.对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
21 7.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
8.各类药品放臵有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。
9.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。
10.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放臵位臵，熟练各种仪器的使用方法。
11.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
12.病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名.13.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
14.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
15.做好护士职业防护。
16.住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布臵、设臵设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。
17.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
11、质量管理督办制度
1.科室主任、护士长和质量控制人员负责科室的质量管理的
22 督导查办工作。
2.每周一次对科室内的（不同检查内容）进行医疗质量控制情况进行检查，对存在的问题以口头和书面形式通报具体责任人。通报须明确存在何种问题、整改要求、完成时限和复查时间等。
3.对医院形成的会议决议或其它决定的落实情况，在科室进行传达后，明确安排督导检查时间，并提出整改措施和要求。
4.督导复查中对存在问题的具体人员，视整改情况、工作态度等给予结果评价。对存在严重问题且整改不到位，或不进行整改的给予责任人科内批评或一定的经济处罚。
5.对与其它科室的工作配合或服务中发生的医疗质量问题，科室按照制度进行督查，根据整改结果给予相应处理。
6.督导查办制度的执行情况将作为评先、进修或职称晋升的重要依据之一。
12、病历书写制度
按200
2、8国家卫生部《病历书写基本规范》和2005年陕西省卫生厅《病历书写规范》执行。
（一）病历书写应用钢笔书写，书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（二）病历书写应当使用中文或医学术语。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
23
（三）一年以内的住院医师、实习医师应书写大病历，实习医师写的病历由住院医师审查进行必要的补充修改，并签名；一年以上的住院医师及进修医师必须书写住院病历；住院医师书写的病历应由主治以上的医师审查修正签字。
（四）因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（五）病历质量的考核按“科室住院病历质量评分表”执行。
（六）门诊病历的书写要求：
1、门诊病历首页内容必须填写（不可漏填项目）
2、初诊病历内容要简明扼要：主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。
3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。。
4、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和门诊诊断。
（七）住院病历的书写要求：
24
1、新入院的病员必须由医师填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或 住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签名。病历要求24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
2、再次入院者应写再次入院病历。
3、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊断依据及检查、
治疗措施，并记于病程记录。
4、病程记录，包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师对病情的分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记录并签字。
5、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
6、手术病员的手术同意书、术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内。
7、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
8 、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师 审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。
25
9、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
10、出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成。出院记录内容包括入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录内容为患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病历讨论必须在患者死亡后一周内进行，并做好记录。
11、电子病历书写，按医院统一格式，书写过程中字体大小统一按计算 机中心规定书写，标点符号使用要规范。
12、电子病历书写过程中，要求在24小时内必须把住院病历打印出来，并手工签名。病程记录满一页必须打印并手工签名。各种报告单、各种记录医生要手工签名，统一签在印刷体前。要求所有项目必须书写完整，不能留有空格。
13、科室病历检查管理规定
1、为了加强病历管理工作，制定本规定。
2、医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》和陕西省卫生厅《病历书写规范》的要求，书写病历并签名。
3、住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记
26 录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。
4、病历检查的重点
（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。
（二）各项记录是否在规定时限内完成。 （1）各项记录完成时间
入院记录在患者入院后24小时内完成。 首次病程记录在患者入院后8小时内完成。 出院记录在患者出院后24小时内完成。 死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （2）病程记录时间
病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程。 病情稳定的患者至少3天记录一次病程。 术前及出院前一天需有病程记录。
各种有创操作患者的病程记录中要反映操作前后患者的情况。 患者住院时间超过一个月，每月须做一次阶段小结。 患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 （3）上级医师查房记录
27 患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。
患者入院72小时必须有副主任以上医师查房及初步诊断治疗意见。
疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。 病危患者每天要有上级医师查房记录。 病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。 病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 （4）需要有创检查、特殊检查和治疗应有知情同意书。
5、科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科质控员或主治医师负责病历全面检查并填写出科病历检查登记表。
6、病历中存在陕西省卫生厅住院病历考核要点规定的38项重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。其它病历质量一般缺陷内容考核按《科室住院病历质量评分表》执行。
7、科室每月在一定范围内通报病历书写情况。
8、科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。 附：省卫生厅住院病历考核要点
一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，
1、凡关系到体现医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；
2、凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。
二、病历质量总分为100分，根据所得分数划分病历等级：＞90
28 分为甲级病案；＞80分为乙级病案；＜79分为丙级病案。
三、病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。
1、首页信息部分空白；
2、漏报传染病；
3、缺入院记录；
4、由实习生代替住院医师书写入院记录；
5、入院记录未在24小时内完成；
6、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录；
7、抢救记录中缺上级医师的姓名；
8、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果；
9、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成；
10、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据；
11、在48小时内无主治医师首次查房记录；
12、对急、危重症者未按规定记录病程；
13、医师接班后未在24小时内完成接班记录；
14、医师在24小时内未完成转入记录；
15、抢救记录未在抢救后6小时内完成；
16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；
17、医嘱有涂改；
18、有创检查、治疗知情同意书，无患者/家属及医师签字
19、尸检未记录死者家属同意的意见及签字；
29 20、中等以上手术无手术前讨论讨论；
21、中等以上手术无手术前讨论小结记录单；
22、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录；
23、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体）的同意书；
24、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认；
25、缺手术记录；
26、手术记录未在术后24小时内完成；
27、无手术知情同意书；
28、手术知情同意书中无患者/家属，医师签字；
29、无麻醉知情同意书；
30、麻醉知情同意书中无患者/家属，医师签字；
31、缺出院（死亡）记录；
32、未按时完成出院（死亡）记录；
33、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；
34、病历中摹仿或替他人签名；
35、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；
36、缺乏对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；
37、病历内容明显涂改；
38、病历记录页不连续，有缺页。
15、给药制度
30 1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
3.严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5.给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久臵引起药物污染或药效降低。
8.治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
16、用药后过程的观察制度
临床医师使用药物后，应对如下内容进行观察： 1 用药疗效：症状、体征及辅助检查的改善情况。
31 2 药物的不良反应 3 药物间相互作用
主管医师或值班医师将观察结果记录于病案，做为病程记录的一部分。
17、药物不良及输血反应质量控制流程
（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时
1、立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头）。按流程对输液进行封存。
2、通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救物品。
3、遵医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。
4、必要时给予吸氧，吸痰，人工呼吸，气管插管或切开。
5、遵医嘱及时正确给药，备好晶体液，升压药等以便补充血容量
6、维持体温，注意保暖观察，并监测患者生命体征并记录。
7、留臵导尿患者，记录尿量，了解肾功能。
8、做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。
9、安慰患者，做好心理护理。 (二)患者使用药物，出现寒战，高热时
1、立即停药，同时由护士通知医师。输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。
2、遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救物
3、监测患者生命体征，注意保暖。
32
4、当患者出现抽搐、惊撅时，迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤，必要时加床挡保护。
5、减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，保持病室安静，避免强光。
6、注意患者的末梢循环，高热、四肢撅冷、发绀提示病情加重。
7、加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服。8.给予患者心理支持及护理。
(三)患者使用药物后即刻出现荨麻疹者
l、立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换液体。
2、遵医嘱给予抗过敏药。
3、皮肤瘙痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。
4、给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。
18、关于送检各种临床标本的规定
1、临床医生开具各种检查申请单要认真书写，要求字迹清晰，项目齐全，术语确切，内容完整，不得涂改，签清晰可辨的全名。
2、急诊、危重患者紧急申请，应在申请单的右上角标明“急”字样。
3、如患者正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明。临床细菌学培养检验应注明患者抗菌素使用种类、剂量和时间等。
4、护士采集检验标本要严格按各种标本的采集要求和程序规范采集，对不符合检验要求的标本要重新采集（如饭后、正在输液中采集血液标本等），确保检验前质量。科室标本采集统一在每天上午6：30-7：
33 00时进行，检验科于每天上午9：00时前将各科各种标本按时收回。遇急诊及时送检。
5、申请病理活检、细胞学检查、手术切除标本以及术中快速冰冻切片等，均需填写“病理学检查申请单”，申请单与标本一起送病理科。
6、病理标本必须注明送检标本个数、采取部位、标本名称；不同部位标本应分别标记、分瓶送检。
7、各种病理标本由医师填写申请单，由护士统一送病理科，要求科室、病理科做好登记和交接手续。
8、临床如有特殊要求时，应在申请单上注明或事先联系。
19、科室临床微生物标本送检及细菌培养制度
为了快速准确的诊断病原菌，指导临床合理使用抗生素，降低耐药菌的发生和提高感染的治愈率，特制定本制度。
1、我科在使用抗菌药物治疗前，对应该送检的病种标本，进行病原学鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，可依临床病情和可能的病原体，及本地区和本院抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。
2、要求住院患者抗生素使用标本送检率达70%。
3、尽量在抗菌药物使用前采集标本。对已用抗菌药物而不能停药者可在下次使用前采样，检出率高。
4、标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其杂菌污染。
5、标本采集后应立即送检验科，及时接种可提高病原菌检出率。
34
6、送检标本应注明来源和目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。
7、对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体，定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。
8、每月对检出的阳性结果进行菌群分析，提出合理建议，指导临床合理用药。
四·学习、培训及新业务开展制度
1、新生儿科继续教育制度
1、坚持每周四上午的业务学习。
2、每人必须参加院每周举办的医学继续教育学习：
3、在安排好值斑人员的情况下，要求其它人员在做好本职工作前提下，积极参加市、省、国家级医学缝续教育的学习，鼓励、支持有关人员参与上述医学继续教育讲课（主讲有关章节）
4、每年派1-2名医护参加全国的新生儿专业的学习班学习或短 期临床进修学习，及时掌握国内外先进的诊疗技术；
5、要求医护人员积极写文章投稿，参加国内外本专业学术会议；
6、积极与医学会联系参与省市及全国本专业课题的科研工作。
2、三基培训制度
1、由科主任制定培训计划，安排专人落实实施情况。
2、科室三基培训每月安排一次。
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3、培训内容以《医学临床三基训练》一书为主，其次还有科室诊疗常规，手术操作规程，及各种规章制度。还要学习新理论、新知识、新技术和新方法为主，并结合临床实际有针对性的进行“三基”知识的培训。
4、医疗卫生法律、法规，诊疗常规、操作规范，各种规章制度，也是科内三基培训的重要内容。
5、科室根据科内情况安排讲课内容，指定讲课老师，任课老师要认真备课，因故不能讲课的，要提前一周通知科主任。
6、每次培训由科住院总提前进行通知，要求全科医务人员必须按时参加。
7、讲课医师应提前做好备课准备，备好幻灯片，认真讲课。
8、科室人员接受科内培训的参学率将纳入个人月医疗质量考核，并记入个人技术档案，作为年度聘任、职称晋升和评选先进的重要条件之一。
9、参加培训人员要认真做好学习笔记。
3、科室新技术、新业务管理制度
1、根据卫生部、省、市卫生厅局有关新技术管理规定，为进一步加强我科新技术、新业务的管理，制定本制度。
2、我科的新技术指准备在临床实施的、我院目前未开展的诊断技术、治疗方法、康复技术等。
3、新技术、新业务批报程序
经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新业务申请书》
36 （表1），并附报告及相关资料送医务部和财务部；医务部对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请院新技术、新业务评审委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批。院长审批后，由财务部负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施。评审通过的项目，上报西安市卫生局、陕西省卫生厅批准、立项。
4、批准实施的项目，项目负责人要对该项目开展中的各种情况进行监控管理，以保证项目的顺利进行。
4、科室新技术、新业务集体讨论制度
1、新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理、写出书面综述或报告（附相关资料），制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。
2、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务部。
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