2020-03-03 15:08:20 来源:范文大全收藏下载本文
淮南新华医疗集团北方医院
住院病人外出申请单
科室: 姓名 床号: 住院号: 本人因
事,特申请外出,外出去向
,联系电话:
,预计回院时间:200
年
月
日
时
分。
本人明白住院期间,宜安心治疗,原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情,以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险,本人自愿承担外出的一切风险与后果。如外出期间发生不良后果,本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与新华医疗集团北方医院
联系,以及可以当场采取的各项紧急措施。 联系电话: 申请人签名:
时间:
年
月
日
时
分
值班医生签名:
值班护士签名: 时间:
年
月
日
时
分 科主任签名:
时间:
年
月
日
时
分 见证人:
本人
见证了该患者自愿签署本表。 见证人签名:
联系方式: 有效证件号码:
时间:200 年
月
日
时
分
注:此申请必须所有签名齐全才为有效,否则申请人不能外出。 实际回院时间:200
年
月
日
时
分 值班护士签名:
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