住院病人外出请假申请单

住院病人外出请假申单

患者姓名： 病区 床号 病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，外

出走向，联系电话，预计回院时间年月日时分。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此

申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担

外出

的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构

的一

切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可

以当场

采取的各项紧急措施。联系带电话

申请人签字时间年月日时

值班医生签字值班护士签字时间年月日时

科主任签字魏建英时间年月日时

住院病人外出请假申请单

患者姓名：病区：床号：病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，

外出走向，联系电话，预计回院时间年月日时

分。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此

申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担

外出

的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构

的一

切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可

以当场

采取的各项紧急措施。联系带电话

申请人签字时间年月日时

值班医生签字值班护士签字时间年月日时

科主任签字魏建英时间年月日时

住院病人外出请假申请单

住院病人外出申请单

住院病人离院请假申请单

住院病人请假外出劝告书

卫生院住院病人外出请假协议书

住院病人外出请假条

住院病人外出保证书

住院病人外出管理制度

住院病人外出请假条

住院病人外出请假条

《住院病人外出请假申请单.doc》

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