一次性结算养老待遇申请书

一次性结算养老待遇申请书

填写注意事项：

1．本申请书适用于一次性结算养老待遇人员。

2．申请书须由参保人员亲自办理，基于死亡原因而要求支付的，可由受益人办理，若受益人超过一名，需授权一人作为受益人代表，并出具受益人联名的授权委托书。

3．本申请书经社保所退管科、统一征缴大厅签署意见后15个工作日内须到社保所退管科办理待遇结算手续，逾期不办者，本申请书作废，须重新填写申请书。

第一部分：参保人员基本信息

单位名称：姓名：养老手册编号：证件类型：证件号：通讯地址：联系电话：

第二部分：支付原因

□农民工退保□在保死亡□出国定居□其他第三部分：支付信息

参保人户名：开户行：银行账号：

以下受益人（参保人死亡，其受益人或受益人代表）必填

受益人姓名：系身故参保人之： □配偶□子女□父母□其他

证件类型：身份证号：通讯地址：联系电话：

受益人户名：开户行：银行账号：

第四部分：支付方式

一次性支取

第五部分：随附文件

请选择以下列示支付原因，并提供相应证件的原件及复印件。

□ 农民工退保：《职工养老保险手册》、户口本（农业户口）、身份证、银行个人结算户存折；

□ 参保人员死亡：《职工养老保险手册》、医院或派出所等部门开具的死亡证明、《遗产继承公证书》、法定继承人或受益人的身份证、户口本、《结婚证》、以受益人为户名的银行个人结算户存折；

□ 出国定居：《职工养老保险手册》、护照、移民签证（出国定居）、户口注销证明（原因为出国定居）、以参保人员为户名的银行个人结算户存折。

第六部分：委托声明（仅限于参保人死亡）

本人系身故参保人的，由于行动不便，无法亲自到社保所办理养老金一次性结算手续。现委托（身份证：）前往办理。

授托人：手印（右拇指）委托人：手印（右拇指）

年月日年月日

第七部分：申请人签名：手印（右拇指）

年月日(以下由社保经办机构填写)

社保所退管科审核意见:

社会保险费统一征缴大厅办理意见

:经办人:

年月日