新型农村合作医疗制度

2020-03-02 22:46:33 来源：范文大全收藏下载本文

召政文〔2011〕152号

南召县人民政府

关于印发全县2012年新型农村合作医疗制度

实施方案的通知

各乡镇人民政府，县政府有关部门：

〘南召县2012年新型农村合作医疗制度实施方案〙已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二O一一年十二月二十六日

- 12用不纳入新农合基金支付范围:

（一）应当由公共卫生负担的；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

（五）在境外就医的；

（六）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人或第三人无能力支付的（必须有公安、民政部门或其它相关部门的有效证明），由新农合基金按规定先行支付。新农合基金支付后，有权向第三方追偿。

六、补偿标准及办法

（一）住院补偿

1、在本县乡级定点医疗机构住院超过三日（死亡、孕产妇、急诊抢救、重症转诊者例外，下同）者，纳入补偿范围的住院医疗费用（下同）起付线为100元，100元以下部分（含100元）不予补偿，超过起付线部分补偿90%。

2、在本县县级定点医疗机构住院超过三日者，起付线为400元，400元以下部分（含400 元）不予补偿，超过起付线部分补偿80%。

3、在市级Ⅰ类定点医疗机构（二级及二级以下医院）住院超过三日者，起付线为700元，700元以下部分（含700 元）不予补偿，超过起付线部分补偿70%；在市级Ⅱ类定点医疗机构（三级医院）住院超过三日者，起付线为1000元，1000元以下部分（含1000 元）不予补偿，超过起付线部分补偿70%。

4、在省级Ⅰ类定点医疗机构（二级及二级以下医院）住院超过三日者，起付线为1000元，1000元以下部分（含1000 元）不予补偿，超过起付线部分补偿65%；在省级Ⅱ类定点医疗机构（三级医院）住院超过三日者，起付线为2000元，2000元以下部分（含2000 元）不予补偿，超过起付线部分补偿65%。

5、在省外定点医疗机构住院超过三日者，起付线为2000元，2000元以下部分（含2000 元）不予补偿，超过起付线部分补偿65%。

6、最高支付限额（封顶线）。每年每人补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到15万元。

7、参合农民在门(急)诊检查后随即住院的，其门诊费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。参合农民一年内住院两次及以上者，从第二次住院起，起付线减半计算；14周岁以下（含14周岁）儿童在县级医疗机构住院的，补偿起付线在400元基础上降低50%；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补

- 56院结算发票直接按补偿方案进行补偿。其他各定点医疗机构可结合实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确、个体差异较小、治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。在单病种选定基础上，要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。

（二）门诊家庭账户补偿

家庭账户资金由家庭成员共同使用，用于参合农民家庭成员在本县定点医疗机构门诊医疗费用支出。家庭账户资金结余可结转下年度使用，但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。

（三）门诊统筹补偿

门诊统筹的补偿水平要与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。对医疗机构实行“总额预算控制、包干使用、超支不补”，对病人实行“按比例补偿、单日和年度封顶”。

各乡镇根据参合人数，从基金总额中每人提取30元用于门诊统筹补偿。其中乡镇卫生院人均23元，用于门诊医疗费用及一般诊疗费用补偿；村级人均7元，用于实行基本药物零差率销售的村卫生所一般诊疗费用补偿。

参合农民家庭账户资金用完后，在户口所在地乡镇卫生院（城郊乡参合农民在县中医院）门诊治疗的，按医疗费用的50%给予补偿（自费药品及诊疗项目除外），一般诊疗费的补偿办法仍按召政卫〔2011〕73号文件执行。为控制门诊医疗费用，个人单日门诊补偿不得超过35元（含一般诊疗费用补偿），年度个人门诊统筹补偿封顶线为250元，可在家庭成员内调剂使用，达到封顶线后，门诊就诊费用由病人自付。恶性肿瘤、慢性肾病、Ⅱ期以上高血压病、冠心病、糖尿病、急性脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病人年度门诊统筹不受封顶线限制。

村级实施一般诊疗费用补偿，要建立财务账目，建全门诊日志登记及处方书写制度。一般诊疗费用补偿要单独建立台账并实施网上审核结报，严禁造假、分解诊疗次数、重复收费等违规行为的发生，原则上每人每日只能补偿一次。各乡镇合管办要切实加强对村级一般诊疗费用收取及报销补偿等环节的监管和相关资料的审核，确保村级门诊诊疗补偿新机制得到有效落实。

七、特殊病种大额门诊医疗费用补偿

为解决部分参合农民因患特殊病种门诊治疗费用负担过重问题，将癌症病人门诊放化疗、慢性肾功能不全病人门诊透析治疗、器官移植病人抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、重型精神病、类风湿性关节炎、硬皮病、肝硬化失代偿期等特殊病种，纳入住院大额统筹补偿范围。根据就诊医疗机构不同，按住院补偿标准进行补偿，年度内只扣一次起付线。申请补偿时需持患者

- 910不合理支出。各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行〘河南省医疗服务价格〙，县级医疗机构药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过最高零售价，乡、村两级医疗机构要严格落实基本药物零差率销售制度。要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优价廉的医疗服务。

本方案自二O一二年一月一日起执行，具体由县新农合管理办公室负责解释。

主题词：卫生

医疗

方案

通知

抄送：南阳市新农合办，县委，县人大，县政协。

南召县人民政府办公室

2011年12月26日印发