代理押金票据丢失的声明

声明

中国联通西安分公司：

XX代理因合同终止（或因某种原因提前终止合同），具体合同号为xxxx ，不再续签合同，现申请退还缴纳的xx押金（代理押金、铺货押金等等）xxx元。

因本代理不慎将联通公司开具的xx押金原始收据丢失。特此声明原押金条作废，后期有公司、人员持原押金收据来联通公司办理任何业务视同无效，由此产生的任何经济纠纷与联通公司无关。

双方债权债务全部结清，再无任何争议。特此声明。

（如代理有个性问题，申请可以稍作修改，绿色部分要严格保留，不能减少！）

XX代理全称

（法人签字并加盖公章）

XX年XX月XX日联通公司经办人（客户经理）签字，确认情况是否属实代理所属部门经理签字，确认情况是否属实

代理押金所属的核算中心/郊县财务，确认财务账面押金金额与代理声明中金额一致，并签字。

保留法人及经办人身份证复印件

代理收到退还的押金时，签字说明已经收到退还的xx押金xx元。