押金凭据丢失声明

声明

致：XX公司

本人（本公司）____________________________由于自身原因，将贵公司开具押金凭据遗失，无法获知此凭据信息，同时无法退还贵公司。凭据金额：（¥ ）____万____仟____佰____拾____元____零____角____分整

因该凭据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。日后此凭据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此证明！

凭据权利人签署：证件号：

日期：年月日