探讨与医疗机构共同建立基金风险共担机制
2020-03-03 06:38:49 来源：范文大全收藏下载本文
探讨与医疗机构共同建立基金风险共担机制
职工基本医疗保险制度的健康发展,离不开定点医疗机构的积极支持和配合，如何解决好过度医疗,统筹基金支付风险日益加大的问题,如何在贯彻执行好医保政策同时, 与医疗机构建立基金风险共担的运行机制，处理好医、保、患三方的利益，降低医疗保险支付风险，是当前医保工作一个重要课题。
一、现阶段基本医疗保险面临主要风险
（一）是医疗保险支付特点所致。医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，不象养老保险等其他险种那样由经办机构直接向参保人提供保障服务。由此，医疗消费的价值与内容合理性难以做出准确的界定，基金支付的后付制，这就为统筹基金正常准确地支付医疗费用造成了很大困难，在基金支付上。
（二）医疗机构经营特点所致。目前，医院的收入主要来自三个方面：政府事业补贴、医疗服务收费和药品及检查收入。随着形势的发展，医疗机构从财政方面获取的资金来源日益减少，而更多的依靠于自身的创收能力，这就不可避免的使得医疗机构在建立基本医疗保险的过程中把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标。医、保、患这个三角利益关系中，医院处于绝对的主动地位，该不该住院、要不要做大型检查、用什么药、用多少药，基本上是医院说了算。更由于目前的“第三方付费”机制，买单的是医疗保险经办机构，病人和医院往往形成利益共同体，令医保机构处于极其被动的地位，医疗消费信息不对称性,以及医疗机构追求利益的最大化,决定了医疗机构的管理责任对基金支出的较大影响
（三）是统筹基金自身难以进行有效的增值保值。目前，各地区医疗保险统筹基金，为了保证基金安全，无论结余额有多大，都只积存在财政专户内，每年只能取得数额较小的利息收入，这和快速上涨的物价指数相比，无从谈起增值保值，相对是在贬值。
二、医疗保险基金风险的防范
（一）是建立基本医疗保险预算、预警制度。在一个统筹年度开始之前，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，要特别注意考虑进一些不可预测因素造成的开支，留有充分的余地，作出预算的总盘子之后，统筹基金要按照收支相抵，略有结余的原则做好预算。预警制度是指在建立基本医疗保险体系时，依靠信息回馈系统，根据不同的指标，设置相应的警戒线，从而构成医疗保险体系的预先警示系统。
（二）建立与医疗机构风险共担机制
建立医疗保险经办机构与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。
1、医、保、患三方的目标一致性。基本医疗保险的目标就是用比较低廉的费用为参保人提供比较优质的医疗服务。低廉的费用包括三个方面：一是筹资费率低，让更多的人能够加入到基本医疗保险行列，通过扩大参保人群，使保险的共济能力增强；二是参保人在享受医疗服务时，个人负担的费用较少； 三是医保支付基金较少。
随着基本医疗保险持续、稳定、健康发展，全民医疗社会保险将成为必然，那时，医疗机构主要收入将来源于参保人。定点医院也只有通过向参保人提供优质良好的医疗服务才能获得收益。因此，医、保、患三方的长远目标是一致的。
2、医、保、患三方的共生性
医疗保险系统是由医疗保险保方（医保机构）、医疗服务的供方（定点医疗机构）、医疗保险需方（参保人）三方共同组成的。三方是一个利益共同体，缺少任何一方都不能实现医疗保险。因此，在医疗保险体系中三方是共生的，这就决定了三方必须进行长期而有效的合作才能获得各自的利益，才能完善和健全医保体系，才能使医疗社会保障持续、健康地发展。
3、医、保、患三方的趋利性决定三方必须通过协商才能共赢。医、保、患中三方利益的取得也存在相互制约关系。受各自利益驱动，在一定时间和一定层面上也存在利益冲突。保方根据医保基金情况，通过对医方确定不同的付费方式和向患者制定不等的自付比例，严格控制基金支付，保证基金收支平衡。医方会根据保方确定的付费方式，尽量规避经济风险，努力提高医疗费用的偿付率，弥补医疗服务所耗成本。患方则期望得到高水平医疗服务，而个人支付尽量少的费用。三方关系中医方和保方起关键作用，因此医方和保方必须通过协商和有效沟通才能实现合作、共赢，当医方和保方的利益达到均衡时，患方的利益也就自然得到了保证。任何一方若只顾个人眼前利益，其结果都将会使自身遭受损失，也会由此而引发三方共同利益的损失。
（三）建立一个合理的医疗费用结算办法
结算办法要实现的目标是医疗费用费用控制和医疗服务质量的和谐统一，即在基金风险控制范围内，对医疗机构的医疗消费要给予支付，确保医疗机构在医保服务中的经济利益。根据这一目标，我们采用了“总量控制，据实结算，超支分担，节余奖励”的综合结算办法。
一是实行总量控制，确保基金收支平衡。每年根据上年度统筹基金收入确定全年费用控制预算总指标，再根据各医疗机构所占份额分配年预算计划，并分解到月按计划结算，年终根据全年扩覆人数和实际收入进行弹性决算，实现效率与公平的统一，控制基金风险。
二是实行据实结算，确保医疗机构和参保人的利益。据实结算既保以解除医疗机构结算的后顾之忧，从而降低实施违规欺诈行为的风险，也可以使参保人在就医过程中充分得到合理医治。一个规范的医疗机构要实施欺诈行为，需要从上到下有一套完整的手段，稍有疏忽，既要承担经济风险，又要承担社会风险，还要承担法律制裁的风险，这种得不偿失的事情，医院领导人不会去做的。
三是实行分担与奖励机制,引导医疗机构自觉控制费用.医疗消费的信息不对称性,以及医疗机构追求利益的最大化,决定了医疗机构的管理责任对基金支出的较大影响.在年终决算时,对超控制总量的医疗机构按照不同情况分别给予“三七”比例分担,对总量控制指标有节余的医疗保险,按照节余额度的70%奖励,用于医疗保险事业的发展.
（四）、签定一个具体的服务协议，确保医疗服务行为的规范。
医疗保险服务协议是规范医疗机构服务行为和医疗保险经办机构管理行为的有效手段。一方面，它使医疗保险经办机构承诺了自身必须承担的责任和义务，另一方面，它又保证了对医疗机构的管理有据可依。通过较完善的协议条款和明确的控制指标，我师近几年医保运行情况良好，无重大或恶意违规事项发生，医疗机构医疗行为逐步规范，医疗费用控制也较为合理，医保方与医院方互相支持、相处融洽，社会满意度得到逐步提高。
五、建立基金保值增值体系。
由于医疗保险基金支出涉及医、患、保各方利益，环节多，资金容易流失的口子多，各方受不同利益的驱动，运用各种方式套取医疗保险基金的行为不断增多，医、保、患三方是一个对立统一体，从表面上看，彼此存在着对立性，但是在更高层面上看，三方又是和谐统一的。只有在医疗保险实践中通过相互作用寻找一种共赢的动态平衡，才能满足三方需求。只有同时满足了三方的利益，医疗保险的终极目标才能实现，医疗保险事业才会持续、稳定、健康发展。
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