慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划

1、开展慢病基础信息管理工作，由专人分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强全团高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以单位卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立30团单位医生管理、评价，医院协助诊断，提供技术支持，单位医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及全团居民对高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、加强居民健康档案管理，完善管理率大于80%；

2、加强高血压、糖尿病患者的健康档案管理，并完善随访记录、治疗记录及健康教育记录等。

三、高血压工作目标

1、目前已管理高血压患者并建档完善共1255名；

2、对目前管理的高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%

3、至少新发现并登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上人群必须按照要求做到首诊测血压，并按要求3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达80%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者151名；

2、对目前以管理的糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率≥60%；

3、至少新发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例≥40%；

4、高危人群防治知识知晓率达90%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤患者加强管理、健康干预等措施。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的规范化管理

为检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入电子档案，进行电子化管理，并按月进行随访工作。

三十团疾控中心