护理质量管理制度
2020-03-02 04:33:21 来源：范文大全收藏下载本文
三、护理质量管理制度
（一）护理质量管理委员会工作制度
1．实行护理质量管理委员会负责制，三级监控，即护理部—大科—各护理单元，分层实行全面质量控制。
2．负责全院护理质量管理网络的组织构建。
3．负责制定并完善相关护理质量标准。
4．定期对护理质量管理小组成员进行培训。
5．护理部质量管理委员会负责组织全院护理质量检查，每季度对护理工作全方位检查，覆盖面达到全院各护理单元，并做好记录及资料汇总。
6．各大科质量管理小组每月对全科护理质量进行检查，并做好记录及资料汇总。
7．各护理单元质量管理小组在护士长领导下，对本单元护理质量进行全面自查，并做好记录及资料汇总。
8．护理质量管理委员会每月总结质量检查中存在的问题，初步分析，提出持续改进的可行性建议，在护士长会议上汇报；每季度组织1次护理质量分析会，针对存在的问题、隐患进行讨论，确定改进措施。
（二）大科护理质量管理小组工作制度
1.负责大科护理质量管理网络的组织构建，并提交护理质量管理委员会审核。
2.参与制定及完善护理质量标准。
3.协助护理质量管理委员会做好对护理质量管理小组成员的培训工作。
4.负责督促、指导护理工作的落实。
（1）对工作质量标准、常规等的落实进行督促；
（2）对大科内的危重、抢救、疑难患者以及新开展的技术现场给予督查指导，
确保质量；
（3）对重点科室、重点护士长、重点时段进行重点现场指导和督查。
5.每月汇总大科质量检查内容、数量、各项指标的合格率以及奖
惩情况，为大
科的绩效考核提供可靠依据；
6.每月组织科室护士长针对大科各类检查中存在的问题以及质
控科的建议，进
行分析、讨论，提出持续改进的可行性建议，确定改进措施，并督促落实， 在大科护士长会议进行反馈和经验交流；
7.负责对共性和特殊问题深入调研，向护理部反馈相关要求的落
实情况，提出
相应解决方案，形成调研报告，及时向护理部汇报，以期得到医院支持。
（三）科室护理质量管理小组工作制度
1.负责大科护理质量管理网络的组织构建，并提交大科护理质量
管理小组审核。
2.认真学习各项质量检查标准，积极参加护理部或大科组织的各
种培训。对修
订的质量标准及时组织全体护理人员学习，必要时集体培训。
3.随时对质量标准中不完善的地方提出建议，及时反馈至大科。
4.负责督促、指导科室护理人员切实做好各项工作，保证护理质
量。
（1）每天进行早晚查房两次；
（2）每月对科室所有护理项目按要求进行督查；
（3）做好现场管理，对重点患者、重点护理人员、重点时段进行
重点指导和督
查。
5.每月汇总科室质量检查内容、数量、各项指标的合格率以及奖
惩情况，为科
室绩效考核提供可靠依据。
6.每月分析科室各类检查中存在的问题及上级质量检查部门的建议，组织全体 护士进行讨论，提出持续改进的可行性建议，确定改进措施，在科室护士例 会上反馈，并督促落实。
7.负责对共性和特殊问题深入调研，向大科反馈相关要求的落实
情况，提出相
应解决方案，形成调研报告，及时向大科汇报，以期得到医院支持。
（四）护理质量考评制度
1.护理部对全院护理质量负责，科护士长对本大科内护理质量负责，护士长对本单元护理质量负责。
2.实行三级考评制度，护理部、大科、护士长每月总考评一次。
3.考评方式采用等级法、百分法，对加分项目采用加分法，并重视评价中的误差分析。
4.明确护理质量的内涵，整体护理质量包括对患者的生活照顾、基础护理、专科护理、康复护理、心理护理，发现问题，采取措施，评价效果。
5.制定明确的评价标准、应急预案，标准要具体化，尽量量化，可操作性强，符合医院和科室的实际情况，并进行定期修改。
6.护理部质量考评：护理部组织全院（科）护士长对全院护理质量进行有计划的互查互评，每月进行全院性质量检查，每天进行夜间质量检查，每2周进行节假日检查，节前进行安全检查，每季度进行1次满意度调查。
7．科护士长质量考评：根据质量标准有计划地抽查，每月全面检查所分管护理单元的护理质量1次，对存在的问题重点检查，并检查改进措施的落实情况，节前和节假日常规检查，夜间抽查，将检查结果反馈给各单元，帮助改进护理质量。
8．护士长做好现场评价，即对护理人员具体为患者服务时的行为进行评价，包括服务的方法、内涵和效果，是护理质量控制的重要环节。每天对重点患者、重点护士、重点环节进行质量检查，护士长每月对本病房各项质量指标进行自我评价，并与护士绩效考核相结合。
9．评价方法可以采用实地跟踪、现场观察、从护理文件中收集资料、从满意度调查结果中了解、从患者及家属的反映中了解以及从专家的评价中了解。
10．质量评价的形式：全程评价，重点评价，事前、事中、事后
评价，定期评价与不定期评价相结合，自我评价与他人评价相结合，注重环节质量和终末质量的评价，重点评价中抓好节假日、晚夜间、重点患者、重点护士的质量考评。
11．质量分析：护理部每月对全院护理质量分析一次，科护士长
每月对大科护理质量分析一次，护士长每月对本单元的护理质量分析一次。分析主要是从评价的过程进行分析，分析评价标准是否完整、合适，收集的信息是否可靠，方法是否正确，质量中存在的问题，并提出改进的措施。
12．建立明确的考评结果反馈制度：评价中发现的质量问题及时
反馈至相关科室，请相关科室针对具体情况，提出改进措施，评价改进效果。
13．检查考评结果与综合目标结合，年终进行质量评比，优胜科室进行表彰。
14．护理部对科护士长、科护士长对护士长分别进行工作业绩考
核，工作业绩考核中应包括护理质量考评成绩。
15．考评人员要严格对照标准，公平、公正地考评，及时反馈，
对标准上不明确的问题可向护理部汇报。
（五）持续质量改进制度
1．调查现状：对照学科的发展、上级部门及医院的要求、病人的需求和质量标准，通过护理部、大科、各单元组织的护理质量检查、满意度调查以及工作中出现的过失事故、投诉，发现护理工作中存在的问题和差距。
2．确定质量要素：当前存在的问题和差距就是进行质量管理重点要解决的内容，因此，要广泛调查本单位质量形成过程中存在的问题，明确质量改进的方向。对现状作了全面的调查之后，将调查结果与系列标准进行对比分析，找出可以改进的地方，确定影响质量的要素。
3．将这些要素展开为若干个质量活动，明确每个活动的范围、目的、途径和方法，并落实到责任人。
4．开展以实证为依据的护理实践，制定多个解决方案，并选出最佳方案实施，制定明确的效果评价指标。
5．实施过程中责任人要负责监控，发现问题及时修改，避免误差。
6．客观地评价实施结果。
7．及时进行资料的收集、总结，提交书面报告，将有效措施列入护理制度、常规、流程等。
8．每个科室每年至少开展一项持续质量改进项目。
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