抗菌药物
2020-03-03 21:43:54 来源：范文大全收藏下载本文
2011年灵武市抗菌药物临床应用
专项整治活动实施方案
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议精神，根据《自治区卫生厅关于做好全区抗菌药物临床应用专项整治活动方案地通知》（宁卫医政„2011‟190号）和《银川市卫生局关于2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，自2011年至2013年，在全市范围内开展医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动，制定本方案。
一、指导思想
以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，以法律法规为武器，检查处罚为手段，建立长效机制为目标，通过专项整治活动，集中解决医疗机构抗菌药物临床应用管理的突出问题，建立长效监管机制，规范医疗机构抗菌药物临床安全使用，保障公众用药安全有效。
二、主要任务
通过开展全市抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌
耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
三、活动目标
医疗机构医务人员培训覆盖率达到100%。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。每100张处方中使用抗菌药物的处方比例≤30%。药品收入占业务收入比例二级医院≤55%，中医医院≤60%，妇幼保健所≤40%。清洁手术伤口感染率二级医院≤0.5%，医院感染率二级医院≤8%。
四、活动范围
全市各级各类医疗机构，重点是市人民医院、市中医院、市妇幼保健院。
五、组织管理
卫生局负责制定本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。
各医疗机构负责落实卫生局制定的各项工作措施，制定本单位抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的
第一责任人。
为切实加强抗菌药物临床应用专项整治活动的组织领导，决定成立专项政治活动领导小组，人员组成如下：
组 长：杨国柱 副组长：马少华
成 员：胡学清 刘东鹏 朱继文
张向东 张卫东 马彦成 尤勇生 高 飞 李文忠 朱红军 黎 春 杨德生 杨 勇 刘 军 徐晓薇
侯占陆
领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局医政科，办公室主任由卫生局副局长马少华兼任，副主任曾少云。
六、主要措施
（一）明确并落实抗菌药物临床应用管理责任制。
1、医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；纳入医院的质量管理和综合目标考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖罚分明。医务科、药剂科、感染管理科等参与考核管理。明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
2、市卫生局与辖区医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，将抗菌药物临床
应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。把抗菌药物合理应用情况作为医院评审、评价，院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
3、医院成立药事委员会，院长为委员会主任委员，全面负责抗菌药物管理工作。医院医务科、药剂科、感染管理科为药事委员会成员。组织成立药物不良反应监测小组，小组内可视情况派驻检验科人员，以协助工作。
4、药事委员会根据医院内抗感染药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督，可根据实际情况进行动态调整。药剂科负责抗感染药物应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况；医务科负责督导、指导医护人员执行抗感染药物合理应用的相关制度，协助组织医务人员的相关培训，参与检查和考核。感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，参与监督实施，负责相关内容的培训，定期乡抗感染药物管理办公室提供院内感染的相关信息；护理部协助组织培训，督促、指导护理人员严格执行相关制度；检验科负责全院微生物检测，开展病原的体培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药检测，定期总结分析，向药事委员会反馈，并向全院公布。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查和公示。
1、医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比
例等情况。
2、临床药物不良反应监测小组负责科室抗感染药物使用现状的收集，并协助抗感染药物抗感染药物管理办公室进行临床抗感染药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。
3、卫生局将医疗机构抗感染药物使用管理情况纳入对医院监督管理内容，定期向社会公示医疗机构抗感染药物使用管理情况。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
1、市级医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
2、检验科负责全院微生物检测，开展病原的体培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药检测，定期总结分析，向药事委员会反馈，并向全院公布。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。
1、医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。
2、医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，将常用抗感染药物划分成
一、
二、三线。住院医师处方权为一线药物，主治医师处方权限为
二、三线药物，副主任医师处方权限为
一、
二、三线
药物。住院医师、主治医师在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用
二、三线抗生素，但需包医务科备案。
（五）加强抗菌药物购用管理。
1、医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向卫生局医政科上报备案。
2、医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定的，应向卫生厅药械处提出申请，详细说明抗菌药物的品种、规格的数量和种类及理由，经备案审核同意后采购使用。
3、因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。
同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
（六）合理使用抗感染药物。
1、药事委员会根据医院内抗感染药物管理的目标、任务和要求，全面负责抗感染药物应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况。制定具体工作计划并组织实施与监督，并根据实际情况进行动态调整。
2、各医疗单位要严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指证。制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物。要注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
1、医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。
2、对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
1、二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
2、抗感染药物管理办公室每年1-4次对感染病人的分布、病种、药敏、耐药菌株、院内感人情况进行综合分析，向全院通报。定期对临床抗感染药物使用情况进行调查，将调查结果对药事管理委员会报告，并具体落实药事管理委员会做出对抗感染药物临床使用进行调整的决定。
（九）严格医师和药师资质管理。
医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格临床医师必须接受抗感染药物合理应用规范的培训。住院医师在5年内规范化培训中要增加抗感染药物相关知识的考核内容；主治医师及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。
（十）落实抗菌药物处方点评制度。
1、医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50
份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
2、医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（十一）建立市级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 卫生局依托自治区级抗菌药物临床应用监测网和自治区细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区合理应用抗菌药物。
（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。
1、卫生局根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
2、抗菌药物专项整治办公室和各医疗机构按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，办公室或医疗单位视情形依法予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、联系上及卫生行政部门吊
销《执业医师证书》等处理；构成犯罪的，联合执法部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题等科室，医疗机构视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床应用不合理问题的医疗机构，卫生局抗菌药物专项整治办公室视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。
七、活动方式
（一）自查自纠阶段：。各医疗机构根据卫生局工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
（二）督导检查：
1.专项检查。各医疗机构按照卫生局统一部署和统一要求，结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动于10月中、下旬组织对全区专项督导检查。
2.重点抽查。市卫生局组织检查组对辖区内医疗机构进行监督检查。
3．卫生局和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。
（三）总结交流：
2011年11月底前，各医疗机构将本院抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送卫生局。卫生局组织召开工作会议，通报督导检查情况并上报卫生厅，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。
八、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各级医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
（二）突出重点，集中治理，务求实效。各医疗机构根据本方案，制定本院工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。医疗机构要结合本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。医疗机构要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构自身抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
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