沛县新型农村合作医疗制度实施办法

2020-03-03 01:00:08 来源：范文大全收藏下载本文

沛县新型农村合作医疗制度实施办法

第一章总则

第一条为使农村群众享受到基本医疗卫生服务，切实解决农民因病致贫、返贫的问题，有效促进社会主义新农村建设，根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、江苏省卫生厅、财政厅、审计厅、省中医药局《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的通知》（苏卫基妇〔2007〕13号）、苏财社〔2007〕113号、苏审发〔2007〕137号）、《市政府办公室转发市卫生局、财政局、审计局等部门关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的指导意见的通知》（徐政办发〔2007〕186号）等文件精神，结合我县实际，制订本办法。

第二条本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的、以大病统筹为主的互助共济的新型农村合作医疗制度。

第三条新型农村合作医疗制度的原则是：政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；确保报销及时兑现、高效运作；坚持征管用分离，实行全方位公开监督。

第四条凡在本县居住的农民（含个体工商从业人员、有稳定工作单位外来务工人员、居住在各镇（区）没有参加城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的城镇居民），以户（外来务工人员以所在企业班组）为单位，均可参加新型农村合作医疗。

参保人员应在规定时间内缴足个人负担资金，中途不办理退出手续，有效补偿时间为公历每年1月1日至12月31日。

第五条参加新型合作医疗的农民，享有按规定接受服务和医药费补偿以及对合作医疗知情、建议和监督的权利，享有社区卫生服务机构免费建立家庭健康档案、个人健康档案，健康咨询、健康教育、预防保健等服务。

第二章机构及职责

第六条县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）负责全县合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。职责为：制定修改合作医疗办法，审定年度合作医疗实施方案，负责章程和年度方案的组织实施、检查督促，负责资金筹集、管理及资金预算、决算审定。

各镇（区）村成立相应组织机构。镇（区）村行政主要负责人任主任，分管负责人任副主任，负责本镇（区）村合作医疗组织、协调、管理工作。

第七条县合管办职责为：制定年度合作医疗工作实施方案；编制基金预算和决算，并及时上报县合管委；建立完善各项规章制度；负责合作医疗基金使用和管理；对镇区合作医疗经办机构实施管理和监督，查处各种违规行为；对合作医疗管理服务人员进行培训、考核和监督；定期向县合管委报告工作并执行县合管委交办的其他工作。

第三章资金的筹集与管理

第八条合作医疗资金实行农民个人缴纳、集体适当扶持、政府资助的筹资机制，鼓励企事业单位、社会团体、慈善机构和个人捐资，多渠道筹措资金。

第九条筹资标准 1.农民个人以户为单位，每人每年缴纳合作医疗资金15元；外来务工人员以企业（班组）为单位，每人每年缴纳合作医疗资金70元。

2.省财政每人每年补助40元。 3.市财政每人每年补助2元。 4.县财政每人每年补助13元。

缴费确有困难的农村五保户、特困户和低保户，可通过民政救助等方式予以适当补助。

第十条筹资方式

农村合作医疗基金由镇区财政征收，并及时上划到县新农合基金财政专户储存。行政村组负责人、镇村两级定点医疗机构协助征收农民个人负担资金。收取农民参合资金必须开具省财政厅统一印制的专用票据，确保手续规范、票据齐全、流程便捷、资金安全。严禁乡镇政府、村民委员会或镇村定点医疗机构等垫交参合资金。对镇（区）基金征缴工作纳入县年度目标考核内容。

第十一条县合管办要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学合理编制合作医疗资金年度预决算。县审计局每年对县合管办基金收支管理情况进行审计，结果报县政府和上级财政、卫生、审计部门。

门诊补偿资金实行总额预付制，住院补偿资金的使用以项目付费为主。村级定点医疗机构门诊补偿资金按8元/人.年标准逐月预付到镇合管办，由其在卫生辖区内统筹调剂使用，超支不补，结余部分结转到下一年度继续使用，不得挤占挪用。镇级定点医疗机构门诊补偿资金按人均7元/人.年的标准逐月预付给县合管办，实行总额预付、县级统筹、指标控制、实报实销的结算办法。住院补偿资金由市内定点医疗机构、县合管办先支付给参合病人，经县合管办审核后，由县财政直接划转结算。

新型农村合作医疗基金必须全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行。县合管办按月审核汇总各定点医疗机构应报销支付的医疗费用，加盖卫生行政部门财务专用章后送交同级财政部门审核；财政部门审核无误并加盖财务专用章后，向合作医疗财政专户下达付款通知，由代理银行办理资金结算业务；代理银行根据支付凭证及卫生、财政部门财务专用章（即双印鉴），直接将资金转入定点医疗机构银行帐户。

合管办要采取张榜公布等措施，每季度终了10日内向社会公布合作医疗基金具体收支、使用情况，让参合对象直接进行监督，保证参合农民享有参与权、知情权和监督权。

县合管办每季度向县合管委汇报一次合作医疗基金收入、使用情况，合管委要定期向合作医疗监委会汇报工作，主动接受人大、社会各界监督。

财政部门要认真履行监督职能，对经办机构办理的医疗费用补助情况，每年组织1至2次检查，发现问题，及时处理。

第十二条合作医疗基金管理实行县级统筹、分级分类核算、总量控制的办法。参加合作医疗农民就诊，原则上实行就近就医。门诊可以在居住地乡镇范围内定点医疗机构之间自由就诊，住院可以在全县范围内定点医疗机构之间自由选择。

第十三条农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《沛县新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》），持证到定点医疗机构就诊。以户为单位制发与《医疗证》配套的IC卡（密钥），以电子数据形式存贮参合人员基本信息及门诊、住院医疗费用补偿结算数据。农民参加合作医疗的登记信息必须真实准确，发现错漏的应在规定时间内到经办机构修改或增减。《医疗证》和IC卡应妥善保管，《医疗证》和IC卡因参合人员丢失、损坏、借出等造成直接、间接损失的，由参合人员负责。

第十四条农村五保户、低保户、特困户参合资金由县民政部门从医疗救助基金中统一解决，在每年筹资工作结束前按参合人数、标准划入新农合财政专户，并向县合管办提供参合人员信息。筹资工作结束后参合家庭出生的新生儿，在出生后30天内补办当年参合手续，按可享受月份缴纳参合资金，缴费标准为5元/月。居住在乡镇、不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，可以参加新型农村合作医疗，并享受相应政府补贴政策。

第十五条县财政部门要在年初预算中足额安排本级财政负担的新型农村合作医疗补助资金，并在每年申报省级补助经费前一次性或按序时进度划入新农合财政基金专户。对于企事业单位、社会团体和个人资助的新农合资金，经办机构不得违背资助者意愿，并确保用于新型农村合作医疗。

第四章资金分配和使用

第十六条资金分配

门诊医疗资金：按当年筹集新型农村合作医疗基金总额的25%安排使用，用于参合人员在镇、村两级定点医疗机构门诊医疗费用补偿。

住院医疗资金：按当年筹集新型农村合作医疗基金总额的70 %安排使用，用于参合人员住院医药费用补偿。

对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，强化体检质量控制，为农民建立健康档案，充分发挥体检作用。定点医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准，并经县合管办验收合格后，从门诊统筹基金中适当支付体检费用，不得直接预拨。

合作医疗基金年度累计结余控制在当年基金总额的5～10%左右。第十七条资金补偿标准 1.门诊费用

参加农村新型合作医疗的人员，在居住地卫生室、卫生院门诊就诊发生的门诊医药费用（以下均指可补偿费用）补偿标准为20%。参合家庭年度门诊补偿上限不超过年度家庭筹资总额的2倍；慢性病人年度门诊补偿上限不超过个人年度筹资总额的4倍（不计入家庭补偿总额）；门诊特定项目不受此限制。慢性病病种由市合管办划定；慢性病病人由所在村卫生室申报，乡镇卫生院审查，县合管办确认。

经县合管办批准，在二级以上定点医疗机构发生的门诊特定项目（恶性肿瘤放疗化疗介入治疗、肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、精神病人出院后巩固治疗等）费用在疗程结束后，其专项门诊费用（指可补偿费用）补偿标准为40%。

2.住院费用

参合人员住院医疗费用（以下均指可补偿费用）按次、分段累进补偿。参合人员在本县所属镇级卫生院（定点医疗机构）发生的住院费用按以下标准补偿：

5000元（含）以下部分，补偿40%；

5000元以上至10000元（含）部分，补偿50%； 10000元以上至30000元（含）部分，补偿60%； 30000元以上至50000元（含）部分，补偿70%； 50000元以上部分，补偿80%。

住院费用补偿设封顶线，住院医药费用每人每年累计补偿限额为60000元。

凡在本县二级医疗机构住院的，按上述标准的85%补偿；凡经县合管办批准转诊到徐州市区定点医疗机构、徐州市行政区以外医疗机构及外出务工（探亲）在外地（徐州市行政区以外）医院发生的住院费用按上述标准的70%给予补偿；凡未经县合管办办理转诊手续到到市级定点医疗机构、外地（徐州市行政区以外）医疗机构住院，发生的医疗费用按上述补偿标准的35%予以补偿；在徐州市行政区内非本县定点医疗机构发生的门诊、住院费用不予补偿。

第十八条资金补偿程序和方法

1.门诊费用补偿。农民持《医疗证》和IC卡在镇卫生院、村卫生室就诊时，采取现场计算机管理系统即时刷卡直接减免结算的补偿兑现办法。镇、村两级定点医疗机构要采取有效措施，确保参合人员资格和补偿兑付业务真实准确，防止未参合人员冒名顶替、借证补偿。必要时，镇村两级定点医疗机构经办人员可以先要求参合人员出示身份证，与《医疗证》登记信息核对无误后，再予以办理补偿手续。

2.门诊特定项目费用补偿。参合人员因患下列疾病符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的项目暂定为门诊特定项目： ①癌症患者放疗、化疗、介入治疗； ②肾衰竭（尿毒症）患者透析治疗；

③器官移植患者抗排异治疗；

④精神病人出院后继续治疗所用精神病类药品；

⑤经筛查并确诊的苯丙酮尿症患者（六周岁以下）专用去蛋白食品。

其余辅助治疗或同时患有其他疾病的各种治疗项目，不在补偿范围之内。在办理补偿时凭门诊处方、发票、《医疗证》和门诊特定项目治疗批准书，到县合管办办理相关手续。门诊特定项目审批程序：需要接受门诊特定项目治疗的参合人员，需凭二级以上定点医疗机构诊断证明和治疗意见，到县合管办申请办理门诊特定治疗批准书。

3.住院费用补偿。参合人员因病（伤）在全县范围内县镇两级定点医疗机构住院治疗不需办理转院审批手续。在各级定点医院办理住院手续时，参合人员应出示《医疗证》（卡）和身份证（户口本、婴幼儿出生医学证明等），经治医生必须查验参合人员相关证件，核实参合人员资格并开具参合人员入院通知书。因急、危、重症在县内定点医疗机构住院的，其《医疗证》（卡）和身份证等材料应于入院三日内送交经治医生、稽查人员查验并登记备案，过期未登记备案的，按自费病人对待，住院医疗费用不予补偿。在镇区卫生院住院发生的费用，由定点医疗机构将住院费用清单、费用发票、出院记录、外伤中毒稽查证明、《医疗证》（卡）、身份证等相关证明材料报送镇合管办审核、结算，直接在新农合补偿结算办公室办理补偿手续。定点医疗机构按月汇总，到县合管办办理审核结算手续。在县内二级定点医疗机构住院的，凭定点医疗机构住院证明、出院记录、稽查证明材料、医药费用清单、发票和《医疗证》（卡）、身份证等相关材料，到就诊定点医疗机构农合专管员办公室办理结算补偿手续；在市内三级定点医疗机构住院的，凭定点医疗机构住院证明、出院记录、稽查证明、医药费用清单、发票和《医疗证》（卡）、身份证等相关材料，到就诊定点医疗机构新农合补偿结算办公室办理结算补偿手续；在外地医疗机构住院的，还必须持有转诊审批表、外出务工证明、费用清单、住院病历等，到县合管办办理补偿。

参合人员因急、危、重症，未办理转院手续，到市级定点医疗机构住院治疗，床位医生应询问病人是否参合，一经核实即按参合人员管理。病人亲属应于入院7日内，持接诊医院病情证明（住院通知书）到县合管办补办转诊手续，过期不予办理。未办理转诊手续的视为非正常转诊，定点医疗机构不承担超标应用自费药品的医院支付义务。

参合人员因外伤、中毒等原因在各级定点医疗机构住院治疗应于入院72小时内到经治医院农合经办机构登记备案，其医疗费用必须经过稽查核实后方可办理补偿结算手续。参合人员住院医疗费用达到一定数额的，也要经过稽查核实后方可办理补偿结算手续。 4.住院医疗费用补偿额，超过当年征收资金分配额度而出现亏空时，经县合管委审核批准后，方可动用历年滚存的资金弥补；弥补后仍有亏损时，由定点医疗机构按参合人员住院收入额承担相应比例的数额。

第十九条资金补偿范围

（一）补偿范围

根据《江苏省新型农村合作医疗药物目录》、徐州市合管办《关于统一新型农村合作医疗（部分）补偿标准的通知》规定，我县新型农村合作医疗补偿范围为：

1.门诊：补偿药品费、治疗费、检查费。

2.住院：补偿医药费，包括药费、手术费、常规检查以及常规化验费用。

注：挂号费、出诊费、空调费、康复治疗费、陪护费、营养费、远程会诊费等不在补偿范围之内。

（二）除外责任

（1）参合人员在徐州市行政区内非本县定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

（2）工伤、医疗、交通事故、打架斗殴、自杀自残、吸毒酗酒及犯罪行为等发生的医疗费用。

（3）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等费用。（4）输血、移植器官等费用。

（5）各种美容、健美项目、矫形手术费用。

（6）义眼、义肢、义耳、义颌、验光配镜、助听器等康复性器具费用。（7）减肥、增高、增胖等费用。

（8）保健、按摩、检查和治疗器械费用。

（9）计划外生育（顺产、剖宫产）、计划生育手术（引产、流产、上环、结扎）及助孕、保胎项目等相关费用。

（10）《江苏省新农合药物目录》（徐州版）、《江苏省医疗服务项目价格》、《江苏省特殊医用材料价格管理目录》之外的药品和医疗服务项目费用。

第五章经办、医疗机构的建设和管理

第二十条加强新型农村合作医疗经办机构能力建设。县财政部门按规定安排和落实经办机构人员经费和开展工作所需日常经费，保证经办机构必需房屋，配备必要办公设备、交通和通讯工具，重视新型农村合作医疗信息化建设，将新型农村合作医疗管理网络系统硬软件建设、升级、运行费用纳入年度县财政预算，不得从合作医疗基金中提取，也不得转嫁给定点医疗机构和参合农民负担。

经办机构要定期进行管理人员和专业人员培训，不断完善新型农村合作医疗档案信息和基础资料管理，提高信息准确性和及时性。经办机构工作人员要持证上岗，强化服务意识，不断提高管理和经办能力。

第二十一条合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。定点医疗机构要在醒目位臵公示主要服务项目收费标准、公示常用药品价格、公示参合人员医疗费用补偿情况、公示监督举报电话，采取多种措施，提高参合农民实际补偿比，控制医药费用的不合理增长，做到“合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费”。各定点医疗机构要加强医务人员、农合专管人员队伍建设，加强对房屋、设备的管理，增强服务功能，提高服务质量，保障办公设施、设备和基本办公用品经常处于良好状态，满足农民群众基本医疗的需要；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要进行公示，并严格执行物价政策。医务人员在为参合病人提供优质医疗服务的同时，还要当好参合病人的参谋，为参合病人就医提供咨询服务。各级定点医疗机构医务人员对经治病人要主动询问是否参加新型农村合作医疗并告知病人或其亲友，及时完善审验证件、通知登记、备案补偿等手续，以免影响合作医疗补偿。定点医疗机构要做好参合病人就诊的导医、提示等方面工作，做到标识清楚、指示准确，为病人提供良好就医环境。

定点医疗机构农合专管员要牢固树立为参保人员服务的思想，遵章守纪，服从管理，熟练掌握基本业务和工作流程，实行对住院参保人员的跟踪服务、全程服务，坚持原则，实事求是，不谋私利，不做假帐，确保补偿业务公平、公正、公开，努力提高合作医疗基金使用效益，履行职责，优质服务。

第二十二条县镇合管办要搞好所需软硬件等设施建设，特别是要注意农村新型合作医疗管理人员队伍建设。强化网络建设，运用现代化、专业化管理模式，保证每一个定点医疗机构都配备专（兼）职管理人员（医保专管员），确保运作正常、高效，确保基金安全。

第六章合作医疗监督

第二十三条由相关部门和参合农民代表共同组成的监督委员会，要定期检查监督合作医疗基金使用和管理情况。

第二十四条县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报人或投诉人，并定期向县合作医疗监督委员会报告。

第二十五条县合管办要定期向县合作医疗管委和监委会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，主动接受监督。

第二十六条实行合作医疗帐目公开制度。各村、镇每月将农民就诊及补偿等情况公布一次，自觉接受村民监督。

第二十七条实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第二十八条县合管办要逐步建立和完善全县合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。

建立健全合作医疗补偿稽查制度。县合管办和镇、县两级定点医疗机构必须成立合作医疗补偿稽查组织，选配原则性强、业务水平高的人员担任稽查人员，主要负责调查核实合作医疗门诊、住院费用补偿的真实性、合理性。县卫生监督机构应主动介入新型农村合作医疗补偿稽查工作，以提高合作医疗补偿稽查工作效率。

第七章考核与奖惩

第二十九条对全县合作医疗工作，由县合管委按年度考核，对做出突出贡献的单位和个人予以表彰奖励。