病厉儿科

2020-03-02 07:49:53 来源：范文大全收藏下载本文

龙津镇卫生院

出院记录

姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：入院日期：2011--出院日期：住院天

入院情况（简单病史、体格检查及主要辅助检查）：

患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无畏寒，无流涕，无发热，无恶心、呕吐。给予口服阿莫西林及肺力咳合剂治疗，效果不佳，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊，门诊查胸片示肺部感染；拟“肺部感染”收入住院

入院诊断：肺部感染

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

入院后予按儿内科常规护理，清淡饮食；给予头孢替唑钠抗感染，氨索化痰，喜炎平，利巴韦林抗病毒及对症、支持治疗；完善入院相关检查。痊愈出院，给予出院。

出院诊断：肺部感染

出院时情况：

患儿无咳嗽，不发热，饮食、睡眠尚可，二便正常。查体：体温度，精神好，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心腹未及明显异常体征。

出院医嘱：

1、继续口服药物巩固治疗：肺力咳合剂：5ml，po, Tid.。头孢洛咀嚼片0.125g, po Tid

2、清淡饮食。

3、病情变化，随诊。

主治医师：

20--：

入院记录

姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：

姓名：出生地：

性别：民族：

年龄：入院时间：--：婚姻：记录日期：--：

职业：病史陈述者：

工作单位：住址：安义县

主诉：

现病史：患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无畏寒，无流涕，无发热，无恶心、呕吐。给予口服阿莫西林及肺力咳合剂治疗，效果不佳，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊，门诊查胸片示肺部感染；拟“肺部感染”收入住院。发病以来，患者神志清醒，精神疲乏，饮食差，睡眠差，大小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无外伤史，无手术史，无输血

史，无药物过敏史。

个人史：患儿系第胎，第产，足月顺产，出生体重克。出生时Apgar评分10分，无窒息及抢救史。4个月添加辅食，6个月萌牙，周岁会走，3岁读幼儿园，智力发育周同龄人，预防接种按时进行。

婚姻史：未婚未育。

家族史：父母体健，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。

体温：脉搏：呼吸：体重：千克

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，呼吸平稳，步入病房。全身皮肤皮肤、粘膜正常无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹及皮下结节。皮肤有弹性，未见明显水肿，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部大小正常无畸形，五官端正。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌。鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大，无充血、水肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未入包块。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双侧呼吸运动等度，语颤两侧对称，无增强或减弱，未触及胸膜磨擦感。两肺叩诊清音，两肺听诊呼吸音粗糙，两肺可闻及湿性罗音，未闻及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动不弥散，搏动点位于左侧第四肋间左乳线外1.0cm，心未触及震颤及心包磨擦感。叩心脏相对浊音界无扩大及偏移。心率次/分，律齐，心音无强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，未闻及心包磨擦音。无异常周围血管征。腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，触全腹柔软，无压痛、反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征阴性。叩全腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双侧肾区叩击痛阴性。肠鸣音次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门及生殖器无明显异常。脊柱正常无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。肱二关肌反射、肱三头肌反射及跟腱反射等生理反射存在，格氏征、布氏征等病理反射阴性。

入院记录

姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：辅助检查：血常规：

出院诊断：入院诊断：

肺部感染

医师签名：医师签名：

年月日分

龙津镇卫生院

姓名：住院号：科室：床号：

年月日时首次病程记录

患者，，岁月，因“咳嗽2周”于--：入院。

患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无畏寒，无流

涕，无发热，无恶心、呕吐。给予口服阿莫西林及肺力咳合剂治疗，效果不佳，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊，门诊查胸片示肺部感染；拟“肺部感染”收入住院。既往史无药物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。

入院查体：体温：脉搏：呼吸：体重：千克。发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，呼吸平稳，步入病房。全身皮肤皮肤、粘膜正常无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹及皮下结节。皮肤有弹性，未见明显水肿，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅大小正常无畸形，五官端正。双眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌。鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大，无充血、水肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未入包块。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双侧呼吸运动等度，语颤两侧对称，无增强或减弱，未触及胸膜磨擦感。两肺叩诊清音，两肺听诊呼吸音粗糙，两肺可闻及湿性罗音，未闻及胸膜磨擦音。心率次/分，律齐，心音无强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，未闻及心包磨擦音。腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，触全腹柔软，无压痛、反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征阴性。叩全腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双侧肾区叩击痛阴性。肠鸣次/分。肛门及生殖器无明显异常。脊柱及因肢无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢无畸形，双下肢无明显水肿，活动自如。生理反射存在，格氏征、布氏征等病理反射阴性。

辅助检查：血常规：

初步诊断：

诊断依据：

1、患者男，岁月；

2、患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无恶心、呕

吐，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊。

3、查体：体温：；神志清楚，急性病容，咽部未见充血水肿，扁桃体不肿大，

两肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性罗音。

龙津镇卫生院

姓名：住院号：科室：床号：

4、辅助检查：血常规：；

鉴别诊断：