病案管理规定

2020-03-02 23:27:46 来源：范文大全收藏下载本文

医院病案管理规定

根据广东省病案管理规定要求,结合本院实际,特对我院门诊病历和住院病例管理要求规定如下:

一、医院病案管理委员会（下称管委会）为我院病案的最高管理组织，由业务院长为组长，医务科主任、护理部主任为副组长，科主任，高年资医师、护士长及病案管理员组成。

管委会的工作任务是：了解病历书写、病案管理存在的问题，提出解决的方案和建议；定期听取病案室对病案管理情况的报告；制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施；审批申报新制定的病案表格（包括电子病历表格），监控病案表格内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求；)组织病案书写和病案管理制度的教育培训，指导临床书写病案；检查及考核病案的质量并提出处理意见；协助病案室与各科间的联系和协作。

医务科为病案管理制职能的责任部门。

二、门诊病历

1、门诊病历原则上由医院保管，所在科室设立门诊病历保管柜，建立门诊病历登记本。保管时间15年，销毁病历必须由科室申请提交医院病案管理领导小组讨论，经决议意见办理销毁手续。

2、门诊病历编号规定：门诊号由所在科室的首位汉语拼音+年月日+序号组成，如美容外科为W2016041501，其他科室以此类推。

3、如客人执意自己保管病历，必须在登记本上做标识和签名确认后取走，但医院留存的知情同意书必须留院存档（知情同意书一式二份病人已经取走一份）。

三、住院病历

1、所有住院病历应该在出院后7天内交给病案室归档，由病案管理员下收，并予以登记。

2、按本院业务特点，冠以“局麻”和“全麻”手术两种不同的归类方式确定病历管理做法。具体内容如下：所谓“局麻”病历：是指手术简单或为局麻留院不超过1天者视为“24小时住院病历”处理。这种病历的门诊号即为住院号，出院后1周内病历上交病案室并简单填写病历登记信息（不编病案号）。

所谓“全麻”病历：是指手术难度或风险较大或为全麻类手术的病历则视住院病历规范管理，即完全按要求纳入病案登记管理。编入病案号，归档后由病案管理员补填（病案号按顺序下排，不留空号，从000001号开始往下编号）

四、做好客房日报表工作制度

每天上午8点前由晚班护士填写“客房工作日报表”护士长审核签名，由病案管理员下科室收取。

日报表按月统计，装订成册，以此核实客房月运转状况，同时有利于防止病历的遗失。