第一章流行病学绪论教案
2020-03-03 21:25:10 来源：范文大全收藏下载本文
第一章绪 论
（Introduction）
流行病学是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的古老而又年轻的学科，它的它的思想萌发于2000多年前，但学科的形成不过百余年，但她在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用。WHO报告显示，20世纪全球公共卫生的十大成就体现在疫苗、安全工作场所、安全和健康的饮食、机动车安全、传染病控制、降低心脑血管病死亡率、计划生育、控烟、母婴保健、饮水加氟十个领域，而这些成就的取得都直接或间接地与流行病学有关。因此，流行病学不仅是预防医学的骨干学科，而且随着流行病学研究方法的不断完善和应用领域的不断扩展，它也逐渐成为现代医学的基础学科。
【案例】
1854年秋季，伦敦宽街暴发霍乱，在以宽街与剑桥街连接点为中心，半径为250码的区域内，10天内死亡500多人。该地区属于St.James教区，靠近金广场。1853年统计全教区人口36 406人。在1848～1849年，该教区霍乱死亡率仅为15/万。本次St.James教区霍乱死亡率高达200/万，附近地区仅为9～33（/万）。惊人的死亡率促使当地居民纷纷逃往他处。在霍乱暴发后的6天内发病严重的街道有3/4以上的居民离去。
鉴于病例死亡具有聚集性的特点，提示其中有某种特殊情况存在。John Snow，英国医师，首先集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例。John Snow首创了标点地图分析方法，把本次霍乱暴发调查中的死亡病例标点在地图上，同时标记宽街供水站及附近的其他供水站，见图1-1。
调查发现几乎所有病例都发生在离宽街水井不远的地方，只有10例住在其他水井附近。这10例中的5例家属说经常饮用宽街供水站的井水，另有2例学生上学时喝过该供水站的水，1例其父母说“大概喝过”，还有2例死于暴发前。调查73例中，有61例经常喝宽街井水，6例饮水史不祥，6例在病前未饮用该井水。但这些人很可能有机会喝该供水站的水，如附近饭馆和咖啡店使用该供水站的水作饮料。
John Snow也注意收集反面证据，当时波兰街有一家工厂，周围霍乱死者极多，但该厂535名工人中仅有5例患霍乱死亡。经调查发现该厂用自来水，且有自备水井供全厂使用，从未使用宽街井水。与此相反，凡饮用宽街供水站井水的，如在宽街的制雷管工厂，有工人200名，本次则有18例患霍乱死亡。 进一步调查显示，除了少数病例无法证实与宽街供水站有关外，所有死亡病例都在得病前喝过该供水站的水，情况与最初调查的83例所得结果完全相符。因此，John Snow认为St.James教区的霍乱暴发与宽街供水站密切相关。
9月8日当局接受John Snow的建议，封闭该供水站。9月8日以后病例显著减少。9月8日12例，9日11例，10日5例，11日5例，12日仅1例，以后没有1天超过4例。
以后对宽街水井又进行多方面的调查，可能是宽街附近40号住宅曾有霍乱病例，而住宅下水道较水井高9英尺多，距井仅2英尺，可能患者的排泄物污染水井。宽街霍乱暴发与井水污染的调查证明了霍乱经水传播的假设，英国由此开展了清洁水源运动。
除了开展伦敦宽街霍乱暴发的调查，为了明确霍乱流行与水源污染的关联，John Snow进一步研究伦敦霍乱流行时各地区的死亡率与自来水源的关系，
图1-1 伦敦宽街霍乱暴发死亡病例的地区分布
【问题的提出】
一、这是一种什么样的疾病现象？John Snow是如何有效地开展疾病调查和疾病防制工作的？ 针对伦敦霍乱流行，John Snow从描述疾病的分布入手，通过描述疾病的三间分布规律，为疾病的流行因素的找寻提供线索。通过使用描述病例分布的标点地图法，对伦敦宽街的霍乱流行及不同供水区居民霍乱的死亡率进行调查分析；同时对病例的时间分布进行描述。研究表明病例主要集中分布在宽街供水站周围，而其他供水站周围的病例较少。提示本次霍乱与宽街水井可能有关。进一步开展对水井的调查，最终提出“霍乱病例的排泄物污染水井，进而造成大伦敦区霍乱流行”的假设。在此假说基础上，积极采取现场干预措施，经封闭污染的供水站后，霍乱病例显著减少。干预措施的有效性又进一步提示霍乱流行与水源污染的关联。
由此可见，流行病学现场调查方法的正确应用对于查明疾病的病因和流行因素具有重要的价值。John Snow在伦敦霍乱流行的应对中，开展了两项流行病学现场调查工作，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街的霍乱流行及不同供水区居民霍乱的死亡率进行了充分的对比分析。首次提出“霍乱患者的粪便含有能繁殖的病原体，霍乱在人群中的传播途径主要是被患者粪便污染的水源”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步的流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。在21世纪的今天，谁都知道霍乱的病原体是霍乱弧菌，但在霍乱弧菌发现前30年，John Snow能够应用流行病学现场调查方法并实施伦敦霍乱流行的有效干预，则是最难能可贵的。
二、如何理解流行病学？
控制伦敦霍乱流行，John Snow正是遵循了流行病学（epidemiology）的现场调查研究思路。
流行病学的英文来源于希腊字epi（在……之中、之上）、demos（人群）和logos（研究），直译即为“研究人群中发生的事情的学问”。在医学范畴中自然首先指的就是人群的疾病问题。由于不同时期人们面临的主要疾病和健康问题不同，流行病学的定义也具有鲜明的时代特点，并且与时俱进。
在传染病肆虐的20世纪上半叶，英国Stallybra（1931年）把流行病学定义为“流行病学是关于传染病的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”。前苏联出版的《流行病学总论教程》（1936年）中定义“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。”可以看出，此时期内流行病学是以防制传染病为其总任务的。
随着传染病发病率和死亡率的大幅度下降，慢性非传染性疾病成为20世纪中后叶的主要卫生问题。与之相呼应，流行病学的定义也随之发展，从传染病扩大为非传染性疾病。较知名的定义有：MacMahon（1970年）提出“流行病学是研究人类疾病的分布及疾病频率决定因子的科学”；Lilienfeld（1980年）提出“流行病学是研究人群群体中疾病表现形式（表型）及影响这些表型的因素”；苏德隆（1964年）提出“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防制对策”。这些定义都比较强调流行病学方法学的性质。
到20世纪80年代，随着社会经济的发展和医学模式的转变，人们在预防控制疾病的同时，也开始关注如何促进健康的问题。因此，Last在1983年主编的《流行病学辞典》中将流行病学定义为：“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”。
我国在流行病学统编教材第三版（连志浩，1992）和第四版（李立明，1999）中给出的定义均为“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学”。该定义与Last提出的定义一致，既适合目前我国的卫生实践又充分显示了学科的本质。《流行病学》第六版（李立明，2007）的定义为：研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。
三、现代流行病学定义的铨释
1．流行病学研究内容的三个层次 流行病学是从以传染病为主的研究内容发展起来的，目前已扩大到全面的疾病和健康状态，包括了疾病、伤害和健康三个层次。疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一切疾病。
2．流行病学任务的三个阶段 第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（主要是传染病）或分布（其他疾病、伤害与健康）的现象。第二阶段为“找出原因”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律和原因。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预防或控制的策略与措施。依序完成上述三个阶段的任务，才算完整的流行病学工作。
3．流行病学工作深度的三个范畴 不同的任务需要通过不同性质的工作来实现。当我们的任务是“揭示现象”时，开展的基本上是描述性工作，即通过描述性流行病学方法来实现。这个工作深度通常不能直接找出原因，更不能检验措施的效果，仅能提供深入探讨原因的基础，对现象作初步分析。深入一步的任务是要求“找出原因”，这时我们就需要借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说。最后的任务是以找到的原因为基础来“提供措施”，并进一步确证措施的有效性，这要用人群流行病学实验，即实验流行病学的工作来完成。
4．流行病学研究的三种基本方法 从方法学看，科学的方法不外历史法、观察法、实验法和数理法几大类。但流行病学以观察法、实验法和数理法为其基本，其中尤以观察法最为重要。思维的逻辑推理是任何学科及日常生活都离不开的，流行病学工作也不例外。
5．流行病学学科中的三大要素 一门独立的学科必须具有自己独特的研究内容和任务，要有自己的原理和方法，应用学科还必须到特定范围内去发挥其推动生产力的作用。流行病学的内容和任务前面已作了交代，而全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。流行病学主要是一门应用科学，也是一门方法学，有别于理论科学。纯理论的内容在流行病学之中是比较少且不够成熟，因此我们认为以原理代替理论二字为宜。
四、流行病学具备哪些基本特征？
流行病学与其它医学学科比较，其学科体系和学术思想体现着如下一些特征。
1．群体观点，以分布为起点
从群体角度宏观观察人群疾病或健康状况的动态变化是流行病学区别于其它医学学科最显著的特点。群体和分布是流行病学中两个最基本的概念，依研究目的不同，群体可大可小。从一个县、一个省、一个国家乃至全世界的人口。在较多的情况下，群体常用于指在一定范围内具有某种共同特征的人群，年龄、性别、职业、居住地、易感性和暴露史都常作为规定人群的特征变量。例如，某次聚餐的所有参加者，某卷烟工厂直接接触烟草操作的工人，某县0～5岁儿童，全中国恶性肿瘤患者等。
分布是指一种疾病或卫生事件在人群中“人”、“时”、“地”三方面的动态分布。正如临床医师要根据就诊者的病史、症状和体征对一个个病例作出诊断并进行治疗，流行病学医师要根据人群的某种疾病或卫生事件的自然史、各种分布特点、变化趋势和调查结果对一个个特定的人群做出群体的诊断，从而确定群体存在的主要公共卫生问题，或发生某一公共卫生事件的原因，从而“对症下药”，提出恰当的预防对策或公共卫生服务计划。
既然是群体诊断，就往往要用统计学和概率论的方法去做分析和表达结果，常涉及到分子、分母、率、危险性、显著性检验和可信限范围等概念，用以描述群体诊断的结果。近年来在这方面发展很快，引入了包括多元统计方法在内的各种概率统计方法。
2.重视现场研究和基础信息的准确性 明确流行病学研究的主战场在现场这一点至关重要。临床医师不去门诊、病房和手术室就会无所事事，流行病学医师不深入现场也会一事无成。现场是疾病和卫生事件实际发生的地方，是一切病因线索的来源。不深入现场或不认真调查研究，就不能获得充分、准确的信息，也很难提出符合实际情况的疾病控制对策和措施。反之，深入现场调查研究则可以实际考察疾病群体分布的情况，在取得深刻的感性认识的基础上，往往能启迪调查者的灵感，找出事件发生的原因所在。
3.对比观点 在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。流行病学研究的经典例子中有许多都涉及到比较。正是对比了饮用足够量含氟饮水的人群龋齿发病率和低氟地区人群的龋齿发病率，才发现缺氟是龋齿发生的重要原因之一。Snow关于著名的宽街水井区霍乱调查和伦敦霍乱流行的死亡调查及三种不同的自来水供水区的流行情况的调查，都充分而巧妙地运用了对比观点和对比法。从而使他有可能依据非常有说服力的结果数据，作出了霍乱经水传播的科学论断。 4.概率论和数理统计的特征 在描述某个地区或某个特定人群疾病发生或死亡的情况时，我们常常是用相对数，如率来反映，而不是用绝对数表示。率体现的是某个事件发生的平均水平，这有助于我们去认识疾病的严重程度。
5.社会医学的特征：人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。
6.预防为主的观点 作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针，并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。以冠心病为例，流行病学的工作重点要放在预防冠心病的发生上，通过研究发现冠心病的危险因素有高血压、糖尿病、肥胖、酒精中毒、吸烟等，这样就可以在高危人群中及早加以干预，防患于未然。
五、流行病学的应用
（一）疾病预防和健康促进
流行病学的根本任务之一就是预防疾病。预防是广义的，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。这一用途在传染病和寄生虫病的预防上已显而易见。例如，通过接种麻疹疫苗来降低麻疹的发病，通过杀灭钉螺来消灭血吸虫病。在慢性非传染性疾病方面，对目前危害人们最严重的肿瘤、心血管病和糖尿病等，也都经过研究后采取了相应的预防措施。如对肺癌，提倡以戒烟作为主要措施；对冠心病，采取控制高血压、戒烟、限酒、合理膳食和积极的体育锻炼等综合措施来预防。
流行病学预防分为策略和措施两类。前者是防制方针，后者是具体防制手段。过去人们往往注重具体措施的提出与实现，认为只有这样才能体现学科的实践性与应用性，忽略了流行病学在制定与提出策略方面的重要性与必要性。例如，提出“加强疾病监测、及时发现病人、对病人及时隔离治疗、并同时对周围人群有计划地接种牛痘（所谓环状种痘）”的策略，代替了过去长期过分依赖普种牛痘的做法，在全球实现了天花的消灭。
值得一提的是，流行病学在健康促进方面也具有重要的作用。事实上，学术界已有健康流行病学的出现，现代流行病学已向健康状态研究领域扩展。
（二）疾病的监测
疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的措施。监测地区可大可小，可以是一个地区或是整个国家，可以是长期也可以是短期，疾病可以是一种或多种，可以是传染病也可以是非传染性疾病或其他（如伤残或健康状态），既监测发生的疾病又监测已执行的措施。实际上，它是考察流行病学工作的一个动态过程，是一项主动的工作，一旦疾病暴发，便于及时采取行动，如用在天花的消灭上。我国目前已有卫生部建立的全国传染病监测系统和死因监测系统，他们都正在发挥很好的作用。
（三）疾病病因和危险因素的研究
这是为了彻底达到预防疾病的目的而必须进行的工作。因为只有透彻地了解疾病发生、多发或流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病，也就是说流行病学必定要有发掘病因及疾病危险因素的工作。
有些疾病的病因是单一的，如传染病中的麻疹，利刃作用的割伤等。有些却不这样单纯，非传染性疾病就是由多种因素综合作用的结果。如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等，这些都是冠心病的危险因素。其实，对于很多传染病也是如此。流行病学的主要用途之一就是尽量逐个澄清这些危险因素。有时，真正的病因尚未完全被阐明，而诸多危险因素已被发掘出来，据此防制疾病仍可收到很好的效果。如吸烟可致肺癌，但吸烟只是肺癌的一个危险因素，病因可能是烟草中的某个成分；尽管如此，控制吸烟仍能有效地预防肺癌。因此，流行病学工作不拘泥于非找到病因不可，若找到一些关键的危险因素，也能在很大程度上解决防病的问题。这是很实际的，是流行病学应用中的一大特点。
流行病学工作常常遇到“未明原因”（指一时原因不明，不意味着原因根本不能查明）疾病的调查。这些疾病是突然暴发或是短时期内多发的，而临床医务人员一时不能作出诊断。以流行病学观点，采取流行病学调查分析的方法，再配合临床检查和检验，由寻找危险因素入手，最终这类暴发大多都能找到原因。如1957年，某市暴发了预防注射后引起的接种者四肢瘫痪，后证明是由鼠脑制作的乙型脑炎疫苗所引起；1958年，新疆的“察布查尔病”证明是肉毒杆菌毒素引起的中毒；1959年，若干地区出现的“烧热病”由长期进食生棉籽油引起；1972年，上海大规模的皮炎流行由桑毛虫引起。有的暴发虽然原因未明，也能得到控制。如1980年，河南、湖北等省中学生中发生的“红斑性肢痛症”，其原因尚未查明，但已得到了控制；20世纪50年代发生的克山病，经数十年的研究，并未最终阐明病因，但疾病已大幅度下降。
（四）疾病的自然史
该应用是通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，以进一步应用于疾病预防和健康促进。疾病在个体中有一个自然发展过程，如亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期、恢复期。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。这是个体的疾病自然史。疾病在人群中也有其自然发生的规律，称为人群的疾病自然史。如研究正常人群中葡萄糖耐量试验，过一段时间后重复检验，根据其转归可判断糖尿病的亚临床状况，有助于早期发现和早期预防糖尿病。又如，对慢性肝炎或迁延性肝炎病人进行定期随访，研究其转归状况和规律，有助于采取有效措施以促进恢复健康。再如，儿童血压轨迹的研究，定期随访儿童血压至成人，考查血压有无轨迹现象以及血压的变化是否受年龄、性别和其他因素的影响。类似的工作还有许多。自然史研究既有理论意义也有实际意义。如通过自然史观察，我们了解到乙型肝炎有很大可能通过孕妇垂直传播给新生儿，故采用接种疫苗来实现早期预防。
（五）疾病防治的效果评价
这涉及到防治疾病效果的最终判断。如观察儿童接种某种疫苗后，是否阻止了相应疾病的发生，可用实验流行病学的方法比较接种儿童和对照儿童的发病情况。又如考察一种新药是否有疗效，除在医院临床实践中短期观察外，还需在大规模的社区人群中长期观察才能作定论，尤其对药物不良反应的观察，更需要上市后的监测，此即药物流行病学。在社区中实行大规模干预，如饮水加氟以防龋齿，减少吸烟以降低肺癌等疾病，也需使用流行病学实验方法去评价。类似的评价也用于卫生工作或卫生措施效果的评价，这属于卫生事业管理流行病学。在评价人群有关疾病、健康诸问题时，个体测量是办法之一，实验室检验也是办法之一，但归根结蒂要看人群中的效果，看是否降低了人群发病率，是否提高了治愈率和增加了健康率等。只有人群中的结果才能最终说明人群中的问题。因而，只有流行病学才能承担此任务。
六、流行病学研究方法
从流行病学这门学科的发展史来看，流行病学方法的发展，是流行病学的一个重要组成部分，也是现代流行病学内容日益丰富的主要原因。
流行病学研究从早期限于死亡数的登记统计和其他生命统计，尔后关于疾病率(发病率、患病率、死亡率等)的统计，发展至目前的对多种类型疾病的分布与决定疾病分布因子的研究，以及病因的研究，经过了一个相当长的时期。近
四、五十年来，流行病学设计和分析方法的技术迅速发展。数理统计学和数学方法被更多地引入到流行病学研究中，统计软件(EPI、SPSS、SAS等)不断完善，电子计算机亦广泛地应用于贮存、传送及分析资料。这样不仅提高了流行病学研究工作的效率，更重要的是在流行病学研究中可以应用来源广泛的资料，使流行病学资料分析不断深化。
流行病学方法的科学分类，可以使我们对不同类型的流行病学方法的含义、目的、功能、优点和弱点有较明确的认识，以利于我们在实践中正确而充分使用各种流行病学方法，发挥各类方法的长处，也有利于学习和应用。
目前，国内外虽然已公认流行病学是医学研究的一门方法学，但如何将流行病学研究方法科学分类的意见不尽一致，难于统一。这里从设计类型和工作性质对流行病学研究方法进行以下分类(表1-1，表1-2)。
表1-1 流行病学研究方法(按设计类型分类)
表1-2 流行病学研究方法(按工作性质分类
--病例(病家)调查
--爆发调查： 传染病、非传染病
--专题流行病学调查： 现况调查、动态观察
（一）观察性研究
观察性研究(observational study) 指研究者不对被观察者的暴露情况加以任何限制，通过现场调查分析的方法，进行的流行病学研究，在概念上与实验性研究相对应。由于医德、研究经费和受试者是否合作等原因，实验性研究开展的较少，大多数流行病学研究为观察性研究。
观察性研究的目的不仅仅在于判断致病因素是否存在，而且要决定分析致病因素对人群危害程度的大小，并为疾病防治和健康促进措施提供科学依据。
观察性研究的现场可以包括整个社会人群，而社会人群的构成、易感性、暴露情况千差万别，且致病因子的种类可能众多，分布不均，因此观察性研究的难度较大。 观察性研究主要包括横断面研究、病例对照研究和队列研究三种方法。近年来，后两种研究方法学进展很快。
1.横断面研究(cro-sectional study) 指选择一段时间，对人群的患病情况或卫生事件的分布做现况调查的研究。通常可采用典型调查、抽样调查或筛查的方式进行，对重要的问题或是为了特殊目的也可以开展普查。我国对1990年全国四种疫苗(麻疹、脊灰、百白破、卡介苗)的接种率以县为单位达标情况检查，即属于横断面调查。例如调查肺癌的三间分布规律，为深入研究提出病因线索。
2.病例对照研究(case control study) 调查特点：选择一定数量的某病病例为病例组，另选择一定数量的未患本病的为对照组，按照同样方法，调查病例组与对照组中某些可疑因素暴露的频率和强度，分析这些可疑暴露因素与疾病有无关联及关联强度的大小，从而对病因学线索进行验证。病例对照研究是一种从果到因的调查，是流行病学病因学研究中最常用和最基本的方法。
3.队列研究(cohort study) 队列研究是按观察对象可疑的暴露因素有无分成暴露或非暴露组，或者按照不同暴露程度分成若干组，对两组同时进行观察，经过一段观察期后，比较各组的某病(或死亡)的累积发生率或发病密度有无差别。分析这些可疑暴露因素与疾病有没有关联及关联强度的大小，从而对病因学线索进行验证。队列研究是一种从因到果的调查，所得到的病因线索一般较病例对照研究可靠。
（二）实验性研究
实验性研究又称实验流行病学(experimental epidemiology)，是指在研究者控制下，对人群施加某种因素或干预措施，抑或消除某种因素，以观察对调查者发生疾病或者健康状态的影响。实验研究可分为临床试验，现场试验和社区干预试验三种试验方法。
1.临床试验(clinical trial) 以病人为试验对象，目的为评价一种或者多种临床疗法对疾病转归的影响。在临床试验中经常采用严格的随机分组(试验组和对照组)和盲法(单盲、双盲或三盲)原则，以保证试验结果的科学性。
2.现场试验(field trial) 以社会人群为研究对象，受试者一般为未患某病的人，最常用于生物制品(疫苗)预防效果的评价。与临床试验相同的是，现场试验也要遵循随机化分组和盲法的原则。
3.社区干预试验(community intervention trial) 是选择不同的社区，分别施以不同干预措施的试验。与现场试验不同的是，社区干预试验不针对个人，而针对受试社区的人群，不对受试社区的人随机化分组，只对受试社区分组。严格地说，这种试验是一种流行病学准实验(epidemiology quasi-experiment)。适用于饮水干预和环境干预等流行病学研究。 3.理论流行病学(theoritical epidemiology)研究 又称数学模型研究(mathematical model study)，即通过数学模型的方法模拟疾病流行的过程，高度概括地探讨疾病流行的动力学。例如，人们可以应用Reed-Frost模型研究在均匀的封闭人群中，模拟某些呼吸道传染病流行的过程，然后分别增加预防接种以及隔离等以观察流行过程的变化，从而加深对疾病流行规律的理解，为制订具体预防措施提供理论依据。目前正处于研究阶段。
七、流行病学的基本原理
现代流行病学中的原理如下：
1.疾病与健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行现象。 2.疾病的发病过程，其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程。 3.人与环境的关系，即疾病的生态学。 4.病因论，尤其是多因论。 5.病因推断的原则。
6.疾病防制的原则和策略，其中包括：疾病的三级预防，疾病发展的数学模型。
【扩展的知识】
一、流行病学研究内容的变化
随着死因谱、病因谱和医学模式的改变，流行病学的研究内容也发生了变化。
（一）把研究内容从传染病扩展到包括非传染病在内的一切疾病中
我国慢性病占死因的比例随着人口老龄化、城市化和污染的加重，正在逐步攀升。1998年城市恶性肿瘤(死亡率139.28/10万)、脑血管病(137.72/10万)、心血管病(106.58/10万)、呼吸系统疾病(86.84/10万)和伤害(38.73/10万)占全死因82.5%。农村呼吸系统疾病(142.06/10万)、脑血管病(113.06/10万)、恶性肿瘤(105.57/10万)、血管病(80.07/10万)和伤害(7.46/10万)占全死因75.65%。城乡慢性病自20世纪80年代以来分别占死因80%和75%。
恶性肿瘤发病和死亡率有逐年上升的趋势。1980年发生癌症117.2万，2000年发生213.6万。男性发病率这两个时期分别为126/10万和174/10万；女性为109/10万和120.5/10万。死因谱也发生了很大的变化。以1973~1975年与1990~1992年每10万人死亡率来看消化系癌症除肝癌、肠癌外都有不同程度下降；筛检有效的子宫颈癌城乡分别下降78%和64%，鼻咽癌分别下降38%和32%；肺癌和肝癌还在上升。上升的原因与吸烟人数在增加，粮食霉变，饮水污染，膳食结构不尽合理等有关。消化系癌症下降可能与生活改善，病因得到控制，环境卫生改善，多吃谷类、豆类、蔬菜和水果，盐的摄取减少，良好的饮茶和生活习惯和癌前期早期治疗等有关。
心脑血管病每年新发病例500多万，死亡300多万，经济损失约1000万。心脑血管病的危险因素相似，主要是：高血压、高血脂、吸烟和坐业劳动等。我国估计35岁以上高血压患病率1596，病人数为5000万(血压＞140/90mmHg)。有效控制高血压可以减少心脑血管病的40%。由于长期高血脂摄入，肥胖率上升(BMI＞28)。上海人平均盐的摄入每人每天12g。
糖尿病1979年患病率为0.67%，1995~1997年为3.21%，糖耐量低下患病率4.76%，由此估计我国有4000万病人，2025年估计可能达到1亿病人，处世界第
一、第二位。随着我国人民生活水平的提高，饮食中摄入高蛋白、高脂肪和高糖的机会大大增加；坐业劳动和少体育活动再加上吸烟酗酒等的作用可能是糖尿病的上升的因素。预防可结合各种体检或临床检验及早发现病人，加强健康教育和健康促进，以控制饮食和加强锻炼为主的措施。
（二）把健康作为研究对象
因而研究范围又从疾病扩展到健康。随着人们经济文化水平的逐步提高，人类寿命逐渐延长，人们不仅要求保持健康，更渴望提高生存质量，促进健康，因而流行病学的研究范围自然也就从疾病引伸到诸如异常生理状态、心理卫生、人类遗传、计划生育及意外死亡等并非疾病的方面。所谓遗传流行病学、生理代谢流行病学、意外伤害(它杀、车祸等)流行病学等等，便不一定是疾病的问题。又因为疾病的对立面是健康，疾病与健康又是一个相互衔接的过程，所以有的学者提出流行病学的任务不应只限于研究“疾病”的分布，而应从疾病再引伸到“健康”，并研究健康在人群中的分布频率及其影响因素，此即所谓“健康流行病学”或“群体健康机理学”。当然，在这一发展动向中，首先应解决的是健康的客观指标，否则很难用确切的数据反映出人群的实际健康水平和分布，自然也就谈不上用流行病学来研究健康和促进健康了。
（三）从“流行”的概念引伸到“分布”的概念
从只研究流行，爆发到也研究少数病例。随着医学的发展，人们认识到，任何一种疾病在人群中出现时，病例数目的多少是随时间而变动的。有时表现为病例数众多的“流行”(Epidemic)，有时也表现为病例数稀少的“不流行”(non-epidemic)，两者相互衔接，形成一个连续不断的过程。为了更好地研究疾病的流行机理，就有必要同时研究疾病不流行期间的发病水平、分布特点及有关因素，也就是研究疾病不流行的机理。因此有人主张不应再把流行病学规定为只研究疾病“流行”的学科，而认为“流行病学是一门研究疾病分布及其影响(决定)因素的学科”。因为“分布”一词已包括了“流行”和“不流行”两个连续不断的过程。当然，流行病学中所说的“分布”是指动态的分布，而非静态分布，也就是指各病的病例在“时间”、“空间”和“人间”三方面的分布动态。由于既研究涉及多数病例的流行，也研究病例数不多的不流行，所以对于少细菌例的研究，也就成了本学科的任务之一。
（四）传染病的控制仍是需要重视的一项长期任务
自1854年John Snow 对伦敦霍乱流行进行调查分析以来，随着人类进步，科技发展，经过一个多世纪的努力，传染病防制已取得举世瞩目的成就。全球消灭了天花，脊髓灰质炎的消灭亦指日可待，一些常见传染病、寄生虫病的发病率和死亡率在各个国家均有不同程度的下降。但尽管如此，传染病迄今仍是危害人类健康十分严重的疾病。近年来俄罗斯、乌克兰等独联体15个国家白喉爆发；印度的苏拉特、孟买、加尔各答等大中城市爆发流行人间鼠疫；1993年世界卫生组织(WHO)宣布“结核病全球告急”，全世界总人口约1/3感染了结核杆菌，仅1995年因结核病死亡者即达300万人。同时还发现耐药结核杆菌，并在许多国家和地区发生多种耐药结核病爆发流行。
古老的传染病未能有效控制，新发现的传染病则不断出现。近20年来，世界上己发现30余种，其中包括艾滋病、军团病、莱姆病、各种病毒性出血热、隐孢子虫病、0139霍乱、大肠杆菌Ol57：H7出血性肠炎和疯牛病等。尤其今年发生的传染性非典性肺炎，其传染性之强、传播速度之快、死亡率之高、危害之大，引起世界震惊。
因此，我们必须提高警惕，充分认识当前传染病流行的特点，及时采取有效措施控制传染病在人群中的流行。针对传染病防治的新形势，WHO总干事在《1996年世界卫生报告》中告诫:“我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘，没有哪一个国家可以免受其害，也没有哪一个国家可以对此高枕无忧”。
二、新的分支学科不断涌现，研究领域越来越广
近20年来，由于流行病学的研究内容日益增多，流行病学已渗入到临床、基础和预防医学的各个领域。本学科与有关学科相互结合、相互渗透，进而逐渐交融，产生了不少边缘学科，使流行病学的分支学科与日俱增，至今已不下三四十种，所谓血清流行病学、遗传流行病学、代谢流行病学、分子流行病学、移民流行病学、职业流行病学、环境流行病学、临床流行病学、药物流行病学、行为流行病学学、理论流行病学、实验流行病学、地理流行病学、评估流行病学、健康流行病学、卫生管理流行病学等分支皆应运而生。至于因病种而冠名者，如肿瘤流行病学、冠心病流行病学、高血压流行病学、精神障碍流行病学等等，更是不一而足。此外，因意外伤害和非正常死亡而进行流行病学研究的，还有所谓车祸流行病学、自杀流行病学等等，名目繁多。可见流行病学不仅在概念上发生了巨大变化，而且由于研究对象越来越多，又进一步促使本学科不断衍生出若干新的分支。由于流行病学应用的范围日拓宽到整个医学范畴，因此本学科的发展必将极大地有利于整个医学科学的全面发展。
三、流行病研究方法的发展
四、流行病学的未来
（一）从黑箱理论到工具箱应用
长期以来，流行病学研究结果的分析和推断是以黑箱理论为基础的。对危险因素和疾病病因的推断、对干预措施的评价是通过危险因素分布对疾病发生频率及其变化的影响而获得的。至于危险因素和干预措施是通过何种途径影响疾病发生的、疾病在受到各种因素的作用后通过什么样的机制启动、发展直至演变为不同阶段的临床病变、干预措施如何引起疾病发生频率的下降等病因学作用机制，就如同黑箱一样，并不能通过观察性和实验性流行病学研究来阐明。
随着分子生物学技术和遗传医学的飞速发展，对生物标志物的流行病学研究日趋深入，流行病学研究拥有了它自己设备齐全、种类繁多的工具箱。以实验室研究为主要技术手段的分子流行病学、血清流行病学和遗传流行病学等，运用现场流行病学的基本原理和分析方法，逐渐打开了病因学研究中的黑箱。其中较为典型的是分子流行病学研究。分子流行病学是介于流行病学观察研究和实验研究的一座桥梁。分子流行病学通过对疾病从暴露至发病过程中生物标志物的识别和测量，较好地反映了从暴露到疾病这一事件的连续性，并可用于鉴定较低剂量暴露和既往暴露，还能在无症状个体而不是临床病例中发现逐渐增强的危险因素作用，减少对疾病和暴露因素的错误分类，从而更准确地揭示了疾病的发生机制，并能回答诸如为什么相似暴露水平的人并不一定会发生同样的疾病等问题。
遗传病因模型也得到了流行病学的认同。遗传流行病学以有亲缘关系的人群为对象，通过对遗传性疾病分布特征的描述，采用家族聚集性分析、双生子分析、系诺分析、单基因和多因子遗传病分析手段，结合对疾病相关基因位点和基因多态性的测量，从机体对疾病易感性的角度来阐明遗传危险因素对疾病发生的作用，并反映遗传因素与环境因素对疾病发生的作用大小及两者间的相互作用。
除了各种实验室技术的应用外，流行病学在因果推断过程中，越来越多地应用定性研究的方法来处理数量上的关联。在一定程度上柔化了硬科学与软科学的界限。例如，可以通过策略性抽样来反映特定人群的疾病特征，尽管很可能会因此牺牲样本的代表性。此外，直觉思维、混沌理论以及不确定性也逐渐地溶人流行病学研究，预示着流行病学正朝着多样性方向大步迈进。
（二）从健康领域研究到宏观生态流行病学研究
在第一次“流行病学革命”中，流行病学家发现了19世纪传染性疾病流行的原因。这些发现带来了19世纪和20世纪初的卫生改革。在“第二次流行病学革命”中，流行病学家和生物统计学同行们一起，共同发展了流行病学的设计和分析策略，建立了确定慢性病危险因素的方法，使对慢性病多因素病因机制的研究成为可行，而慢性病是工业化社会的主要死亡原因。而且，临床医生在其循证医学实践中正在更广泛地使用流行病学方法。流行病学的原理和方法，为在个体水平和社会水平上预防疾病、改善健康状态的卫生行动提供了基础。
但是，随着社会发展和行为模式的变化，未来的重大疾病除了受到生物、理化环境和生活方式的影响外，更重要的是还将在较大程度上受到社会、经济、政治和文化环境的影响。1990年，Loomis和Wing建议流行病学家去寻找一些新的理论，不再把疾病的病因因素看成是单个的特征，而应把其当成是一个复杂的系统，这样不仅可以解释单个的观察现象，而且能为综合干预实施打下基础。当前，由于全球环境变化、人口及社会发展对公共卫生的影响越来越大，简单的方法已不能满足研究的要求，他们预测流行病学的研究模式将会发生转变，并面对严峻的挑战。而社会科学理论的进一步发展和完善，将为流行病学研究提供许多值得借鉴的研究方法和研究模式，如从社会支持、工作需求，物质调控和报酬等多方面因素来预测疾病的发生。
1989年，Suer在《流行病学的今天：一个痛苦思索的世界》中指出，流行病学必须在人群的疾病现象与病毒、分子和基因研究之间架起一座桥梁，同时，还应将社会行为、政治结构和经济状况联系起来，只有这样我们才能真正地理解并有效地预防疾病。
现代流行病学已经拥有了它功能齐全的“工具箱”，它应该承担起从群体的角度来研究疾病的发生、发展和控制的重任。
例如，如果仅仅从个体的角度(如吸烟)而不是从群体的角度(如烟草产量、广告、分布、及社会经济因素对烟草消费的影响)来研究公共卫生问题，那么研究的结果则只具有个体方面的意义，所提倡的公共卫生措施也仅仅是改变了问题而不是解决了问题。
同样，第三世界国家儿童高死亡率问题，可以从三个层次进行分析，既可以认为是直接的生物学因素所致的死亡，或认为是儿童生活环境因素(如卫生服务、母亲的照顾等)间接造成，又可以认为是由社会、经济及文化因素共同作用的结果。
1996年，Suer在“选择流行病学的未来”序列论述中将流行病学演变划分为三个时期：以瘴气理论为代表的卫生统计时期；以细菌病因论占主导地位的传染病时期和以黑箱理论为代表的慢性病流行病学时期。他们指出，目前公共卫生已不再围绕一个中心理论进行研究了。流行病学的第四个发展时期，应是“生态流行病学”时期，其特征是分别从社会整体水平以及分子水平来研究疾病的发病机制。在过去的50年中，尽管“黑箱理论”并没有帮助研究者们掌握肿瘤和心脑血管疾病的病因机制，但对肿瘤和心血管疾病危险因素和病因的研究已取得了很大的成功。然而，面对流行病学研究的新纪元，黑箱理论已不能满足对新出现的疾病如HIV感染的研究需要，同时也不能满足对全球健康状况变迁的研究需要，因为“黑箱理论”无论是在微观上还是宏观上都已落伍。
新的疾病和健康状态，要求新的研究手段。在流行病学发展的第四纪元，生态流行病学必须用功能齐全的“工具箱”装备自己。Suert以HIV研究为例强调了工具箱理论的重要性：为了解和控制全球HIV的流行状况，需要从不同的水平进行病因学研究。在分子水平的研究上，需要通过精确的分子生物学技术来发现疾病传播的途径和时间，并且采取相应的措施来阻断HIV传播。在分子和群体水平研究的中间界面上，个体的一些特定的社会行为助长了病毒经性行为及其他途径的传播。在人群水平上，HIV流行的动力学是由HIV感染的流行率及人群的易感性和行为特征决定的，如性行为方式、哺乳方式、其他性传播疾病的流行率以及营养因素如母体维生素A水平等。在社会整体水平上，在全球范围内，各种社会群体间的互相联络决定了HIV的流行过程。作为研究者，自然会受到自身能力的限制，不能纵览从微观到宏观的各个层面；同时在建立事物之间的联系，特别是因果联系时，流行病学研究还受到简化原则的限制。然而，每个研究HIV的流行病学工作者都应该清楚地认识到对研究信息的解释和评价必须是多层次和多方位的，因为控制HIV流行最有效的途径正是在多维研究的基础上建立综合性的防治策略。
SARS的出现，并在局部地区的爆发与流行，几乎让公共卫生界一时反应迟钝，“束手无策”。随着对SARS控制的进展，流行病学家感到又一只“黑箱”出现在面前。SARS-Cov病毒从何而来?不同临床期的传染性如何?疾病的传染力如何?是否有隐性感染的发生?是否存在间接传播?除飞沫传播外，是否还有其他传播渠道?为何儿童的感染率低?SARS的发病趋势如何?SARS的流行向社会告诫，时代需要流行病学。而现场工作的流行病学家感到，我们的工具箱内的工具还不齐备。SARS控制与研究的进展，再次显示了需要流行病学在病毒、分子、基因、社会、政治、经济之间架起一座桥梁。只有通过这座桥梁，我们才能认识在人群中的现象。
由于流行病学主要是通过对疾病的观察而不是通过解决公共卫生问题而发展起来的，因此，健康常常被认为是个体疾病状态中的一段插曲，而不是指人群的一种存在形式。为了使人群健康成为全社会的共同目标，有必要将以社区为基础的预防措施转化为政策和策略。预防工作不仅仅是一种卫生运动、一本宣传手册或者一个电视广告，它需要全社会的参与和支持，这是预防工作的一个基本条件，也是流行病学面临的重要挑战。
【后 记】
霍乱（cholera）是由霍乱弧菌所致的肠道传染病，可通过水源、食物、生物接触等途径传播，常常表现为局部地区的疾病暴发和一定范围地区的疾病流行。由于其传播速度快、传播范围广，危害十分严重，因而和鼠疫、黄热病一起，被世界卫生组织（WHO）规定为必须实施国际卫生检疫的三种传染病，在中国属法定管理的“甲类”传染病。
霍乱作为一种古老的传染病，自19世纪初以来，曾先后发生7次世界大流行，给人类的健康造成了极大的威胁。在19世纪还没有发明抗生素和补液疗法的时代，当时医生们最习用的两大传统疗法，即放血术和清泻疗法，对霍乱的治疗不仅无济于事，反而能加速病人的死亡。对于这种新瘟疫，若仅以临床诊断和对症治疗作为处理方式，其防治疾病的效果不理想。此时，人们便采用应对鼠疫的隔离检疫办法，得到了一定的赞同，但这仅隔离了病人而没解决污染水源的问题，霍乱仍继续扩散。
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