医疗质控中心分工表与岗位职责
推荐第1篇：医疗质控中心工作总结
医疗质控中心工作总结
医疗质控中心年度工作总结
一、药事管理医疗质量控制中心工作总结
1、2015年共召开**市药事管理医疗质量控制中心工作会议3次，建立**市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系，设定质控指标60多项；建立**市静脉药物调配中心的质量控制体系；开展**市民营医疗机构的专项培训与督导检查。
2、组织开展**地区麻醉药品、第一类精神药品规范化管理培训，对**地区医疗机构药学人员、管理人员培训500人次。
3、2015年4月16日-19日，举办
了2015年国家级继续医学教育项目《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训》暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班。全市73家市属医院、县区医院及民营医院的150多名医务人员参加了培训。培训完成后发放了学分和培训合格证。
4、2015年10月23日，举办了省级继续医学教育项目药品风险管理与临床用药安全研讨》暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训活动。全市20余家市属医院、县区医院及民营医院的100多名医务人员及骨干药师参加了本次培训，有效促进了我省药品风险管理，为建设一支稳定的具有较高水平的药学科普骨干队伍，以及我省各基层医疗机构能够开展常态化的安全用药药学服务奠定了扎实的专业化基础。
5、2015年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目
药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。
6、组织**地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、国家级竞赛工作。
7、组织专家对**地区静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作。2015年共完成5家医疗机构静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作，分别是：**市儿童医院、石林县人民医院、富民县人民医院、禄劝县中医院、**昆钢医院。
8、完成**市卫计委委派的指令性活动，组织专家参加等级医院评审指导工作，多名专家到基层医疗机构进行专项培训和指导。
9、初步建立了**市静脉药物调配中心质量管理控制体系。
10、为更好的促进**地区医疗机构合理用药、提升管理水平，为卫生行政
部门提供决策依据，质控中心承担并完成**市科技计划项目《**市区域性药事管理质量控制监测管理平台建设及应用拓展项目》。
11、完成质控中心日常管理工作，如：**地区麻醉药品电子印鉴卡管理。**地区麻醉药品使用情况月报表报送管理。**地区民营医院抗菌药物采购目录备案管理工作。**地区医疗机构合理用药调研工作。
二、医院感染质量控制中心工作总结
1、召开市质量控制中心工作会议。
2、与全国儿童医师协会、市延安医院、市儿童医院联合举办医院感染培训班。
3、汇总总结2014年组织的市县区医院现患率调查及结果分析及反馈。
4、组织市县区医院、部分民营医院开展2015年度现患率调查。
5、授市卫计委委托参与市医管局组织的埃博拉、禽流感传染病医院感染
预防控制专题培训。
6、参与市医管局组织的市、县区级等级医院追踪检查工作。
7、参与市医管局组织的市、县区级改善服务行动计划的检查工作。
8、参与市医管局组织的医院现场验收工作。
9、参与市血透质量控制中心质量管理标准制定。
10、参与完成市卫计委委托**市民营医院人才培养项目系列培训班工作。
11、授云南省**空港经济区社会事务管理局委托做**空港经济区医务人员感染知识培训。
12、联合市药事质量控制中心参与静脉配置中心验收工作及质量检查工作。
13、组织并联合市护理质量控制中心完成对富民县区域《富民县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。
14、组织完成《呈贡县基层医疗机
构基层人员医院感染防控技术培训班》。
三、临床病理质控中心总结
主要完成工作
1.全面开展并分级完成全市各级医院年度室间质控评价工作。
2.积极加强全市各病理科室间联系，加强上级医院对地区医院的指导与监督。
存在问题
1.少量单位和科室领导依法行医、依法执业理念仍淡薄，对病理科的整体管理不足。
2.**市各病理科普遍存在科室房屋面积严重不足，很难符合三级医院≥500㎡，二级医院≥250㎡的标准，直接影响到科室生物安全布局与有毒、有害试剂的存放，同时造成病理科从业人员的生命安全及科室财物的安全存在隐患。
3.各级医院病理科人材短缺、人材难求或人材难留现象仍不同程度存在，尤其在基层县级及以下病理科更为突
出，需要各级领导加强关注和支持，使病理科的人材培养和梯队建设落到实处。
四、病案质控中心工作总结
1、2015年质控中心组织对全市所辖医疗机构促进了**区域口腔临床医生对现代根管治疗技术水平的提高。
4.2015年8月举办省级继续教育项目1项，介绍与修复紧密相关的临床咬牙合风险管理问题，包括前牙磨耗的美学修复方案，种植修复的美学重建，颞下颌关节的临床检查，鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床诊疗，修复中的咬合设计及影像学防控咬合风险，影响椅旁系统修复疗效的因素，提高了参会口腔临床医师对修复相关牙合学重要性的认识水平。
5.2015年8月与常青藤培训合作举办了“日本口腔咨询师论中国口腔医疗机构发展及未来”培训班，内容涵盖了“中国口腔医疗市场的分析报告、CPTP口腔机构管理体系说明”等内容，参会学
员近70人，使学员在口腔机构管理水平方面得到了提高和进步。
6.2015年9月，我中心根据市卫生局工作安排和要求，制定了2015年**地区民营口腔医院疾病诊疗质量控制培训方案；2015年11月，受市卫生局委托，为了进一步提高民营口腔医院医护人员的专业素质和技术水平，推动民营口腔医院加快发展，我中心于2015 年11 月30 日至12 月1 日举办了**市民营医院发展人才培养项目口腔疾病诊疗专业人才培训班。
十、临床检验质量控制中心工作总结
1.继续推进了“依法依规、规范临床检验质量控制与管理”工作。重点培训国家的规范性文件和技术指南、等级医院标准等，提高对临床检验质量控制的管理和技术知识与认知，实训质量控制操作技术。
2.开展了部分综合性二级甲等和三级甲等医院检验科的临床检验质量现
场调查和实地指导工作
3.为科学规范管理检验质量并得到有效的持续改进，中心2015年积极开展检验质量指标管理软件平台，由于所涉及的管理范围广，内容多，目前该平台建设基本完成了比较难的室内质量控制数据的自动提取与与自动分析模块的开发，处于试运行阶段。下一步将进入国家卫计委要求的其它质量指标管理模块的建设。
十一、临床营养质控中心工作总结
1.对**市第一人民医院、**市第三人民医院、**市儿童医院和**市延安医院临床营养科的医院定位、人员基本配备、肠内外营养及饮食管理及营养科会诊、查房、门诊等情况进行调研分析，完成了**市临床营养科现状调查报告，针对我市营养科存在的问题提出了改进措施。
2.编制了《**市临床营养质控中心手册》，完善了临床营养专业的质量控制标准和技术操作规范，改进了临床营养
专业质量控制，督查方案，制定方案实施路径。**市临床营养质量控制中心在对每一个医疗单位临床营养工作进行管理和质量控制及业务指导、技术培训等方面发挥了积极作用，从而使**市临床营养工作逐步规范，促进了临床营养工作的发展。
3.2015年9月通过讲座培训方式，对临床营养从业人员及食堂管理人员进行了六步洗手法培训。既有理论知识，又有实践经验的介绍，使工作人员学有所用，为今后医院食堂质量控制打下良好的基础。
4.2015年12月召开了年度成员会议。完善本年度中心工作制度及实施路径，进一步明确岗位职责，人员分工。并向上级卫生行政部门、质控对象、中心成员汇报本年度质控中心工作，听取各方面的意见和建议，不断改进中心工作。
十二、内分泌疾病诊疗控制中心工作总结
1.成立并完善质控中心专家组
2.协助**市其它医院内分泌专业建设，有效促进内分泌疾病诊疗水平。并加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作。
3.**市内分泌诊疗控制中心为加强对基层医院支持，全面有效开展内分泌科科的质量控制工作，定期派专家到基层医院指导协助工作。对**市内分泌科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查。
4.在修订质控标准方面，建立内分泌科专业医疗、护理方面各种诊疗常规、规章制度和工作职责，并不断修订完善；落实执行有关的技术标准、准入制度和操作规范，严格执行手术分级授权制度； 目前已完善的有2型糖尿病诊疗的质控标准。目前已开展临床路径和单病种管理，规范医疗行。
十三、眼科疾病诊疗质量控制中心2015年工作总结
1、已经召开质控中心成立大会，
正式任命质控中心成员并发放聘书，组织学习《**市医疗质量控制评价中心建设实施方案》，明确本中心的定位和职责，制定《**市眼科医疗质量控制中心工作制度》；
2、积极准备建立全市各级各类医疗机构眼科医疗质量监控网络和信息点，准备进行全市各级各类医疗机构眼科现状调研工作，制定《**市眼科医疗机构现状调查表》，对全市范围内眼科进行摸底调查，根据调研结果书写**市眼科专业医疗质量评估报告，提出客观的建设意见，并上报医院管理局。
３、积极准备本中心信息数据上报系统，准备开展本专业数据及资料的建立工作，准备做好全市各级各类医疗机构眼科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计，制定《**市眼科医疗质控分析表》。定期向市医院管理局上报质量分析评估情况并同时向各医疗单位反馈，通报全市眼科医疗质控情况。
４、继续进行规范眼科临床路径和单病种管理统一眼科临床路径质量控制标准、临床路径表单、临床路径实施效果评价表、单病种质量控制标准、单病种质量控制评估表；下一步需进行协助并督导全市各级各类医疗机构眼科成立临床路径和单病种质量控制实施小组，根据自身实际情况开展一个至多个病种临床路径和单病种管理；各医疗机构定期向中心上报临床路径和单病种质量控制信息，中心组织专家组对信息报表进行检查和考评，根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使各全市级各类医疗机构眼科不断改进，规范其医疗行为。
６、继续做好本年度眼科专业知识、技能培训，依据《眼科临床诊疗规范》中眼科医护人员应当掌握的技术及技能，按照“由易到难”的原则，在医院管理局的指导下、以举办培训班等形式开展一至两次眼科知识或技能培训。
推荐第2篇：儿科医疗与安全质控
儿科医疗与安全质控
在儿科主任的领导下，依据国家法律法规和医院医疗质量管理要求，围绕“质量、安全、服务”，体现“以病人为中心”，通过对科室运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析评价，对科室总体质量改进提出意见和建议，以推动科室质量持续改进。
成员组成
组 长：朱晓燕
副组长：杨宪莹、李丽梅、李萍
成 员：陈艳霞、李采妍、李贵、杨威、所有护士
分工与职责
朱晓燕：负责科室医疗质量与安全的全面工作。
李 萍：负责科室护理质量与安全、院感监控的全面工作。
杨宪莹：
1、负责科室环节病历、终末病历的质量监控；
2、负责科室处方质量监控。
李丽梅：
1、负责科室输血规范及输血不良反应监测工作；
2、负责儿科临床合理用药、抗菌药物规范使用监测工作；
3、负责儿科教学工作。
陈艳霞：
1、负责儿科常见病、多发病的临床诊疗指南培训工作；
2、负责科室“三基”培训工作。杨 威：
1、负责每月检查危急值登记处理；
2、死亡病例讨论登记；
3、会诊登记是否及时，完整。
李 贵：
1、负责检查传染病报告登记；
2、负责检查每月院感报告登记；
3、疑难病例讨论登记。
儿科 2013年12月7日
推荐第3篇：招生就业指导中心岗位职责分工
招生就业处岗位职责分工
职务：主任
1、全面主持、负责招生就业处工作
2、负责本学校就业专干队伍建设
3、指导、检查、督促、评估班级就业工作，负责与上级的工作联系，协调与学院其他部门的工作关系，做好本部工作人员的思想工作
4、拟定年度工作计划
5、审定本处室重要文稿
7、负责对外联络及培训等事宜
6、起草、制定和完善就业管理工作的各项规章制度和条例等，组织并监督实施
8、负责指导就业工作检查、督促
9、定期召开就业工作会议，安排、研究、总结阶段性工作
10、分管招生工作
11、负责本部门年度、月度、每周计划、总结
职务：副主任
1、协助主任做好本部门的工作，向主任负责
2、分管就业管理等工作
3、分管学校就业指导系列工作
4、负责学校大小型就业指导等系列讲座、指导督促学部做好相关工作
5、负责本部门各项就业工作活动（征文、选调生、演讲会、报告会、赛事、职业规划大赛、创业计划大赛）
6、负责顶岗实习政策、个体化等就业咨询等工作
7、协管学校就业工作的考核
8、负责学校毕业生就业意向调查、书面分析材料
9、负责部门研究工作、宣传工作、档案整理工作
10、毕业生相关材料的设计、制作与发放
11、《就业指导课程》教学协作及组织（课程教学的组织与实施、实践环节的组织与实施、课程教学的研究活动） 职务：办事员
1、听从领导安排，做好招生就业的具体工作；
2、协助做好毕业生的思想教育工作，实行常年服务，全时咨询，实现教育、管理、服务三位一体,同时做好本办公室的内务整理；
3、协助做好就业信息的收集，进一步完善就业信息系统，并向用人单位和毕业生开放，提供网上信息服务；
4、协助做好毕业生管理、毕业生就业追踪服务工作；
5、具体负责毕业生档案资料归档、整理、密封以及传递，保证档案资料的完整和安全发放；
6、协助组织全校毕业生与用人单位的供需见面、双向选择活动；
7、负责招生计划数据上传、招生数据统计工作和招生事务的上传下达工作；
8、负责招生就业网的建设与维护以及招生就业新闻稿的发布以及负责就业的上传下达工作；
9、协助毕业生就业工作的日程安排、办理报到证等相关手续；
10、定期与指导老师联系，收集招生就业各类信息并整理上报；
11、协助做好与校外业务主管部门、兄弟院校以及就业工作相关单位的各类联系工作，保持与用人单位的沟通，建立良好的合作关系.实习带队教师工作职责
职务：实习带队教师（以下简称带队教师），
在招生就业处的领导下，负责学生校外实习日常管理工作，其主要职责如下： 第一条 实习带队教师必须是学校在职教职工（含在编在岗与合同制教职工），责任心强，热爱、关心学生；熟悉学校相关部门和处室相关管理制度，熟悉实习计划方案和实习要求。
第二条 负责学生实习的日常管理、安全工作（实习安全直接责任人）、思想教育等工作，主动与实习单位沟通，全程跟进学生的校外实习管理工作，解决实习过程中存在的问题。
第三条 学生实习期间利用Q群进行跟踪，每月汇总信息给招生就业处；如遇特殊情况，须第一时间向主管领导汇报。 第四条 实习结束后，带队教师要及时作出总结，收集相关资料，向相关部门汇报。
第五条 若实习带队教师兼任实习指导教师，同时要履行实习指导教师职责。
推荐第4篇：招生就业指导中心岗位职责分工
招生就业指导中心岗位职责分工
姓名：周笑妮职务：主任职称：讲师
1、全面主持、负责招生就业指导中心工作
2、负责本部门及学部就业专干队伍建设
3、指导、检查、督促、评估各学部就业工作，负责与上级的工作联系，协调与学院其他部门的工作关系，做好本部工作人员的思想工作
4、拟定年度工作计划
5、审定本部重要文稿
6、负责本部经费的预、决算，审批各项经费开支
7、负责对外联络及培训等事宜
8、负责指导学院各学部就业工作检查、督促
9、定期召开就业工作会议，安排、研究、总结阶段性工作
10、分管招生工作
11、负责本部门年度、月度、每周计划、总结
12、起草、制定和完善就业管理工作的各项规章制度和条例等，组织并监督实施
姓名：吴立芳职务：副主任职称：讲师
1、协助主任做好本部门的工作，向主任负责
2、分管就业管理等工作
3、分管学院就业指导系列工作
4、负责学院大小型就业指导等系列讲座、指导督促学部做好相关工作
5、负责本部门各项就业工作活动（征文、选调生、演讲会、报告会、赛事、职业规划大赛、创业计划大赛）
6、负责毕业生就业政策、个体化等就业咨询等工作
7、协管学院学部就业工作的考核
8、负责学院毕业生就业意向调查及“一带十”等工作和书面分析材料
9、负责部门研究工作、宣传工作、档案整理工作
10、毕业生相关材料的设计、制作与发放
11、《就业指导课程》教学协作及组织（课程教学的组织与实施、实践环节的组织与实施、课程教学的研究活动）
姓名：徐伟职务：就业办主任职 称：助 教
1、协管就业管理等工作
2、毕业生资格审查
3、各种数据（月报、季报、签约率、就业率）的报送与审批
4、就业方案制作、毕业生派遣
5、村官、选调、三支一扶、西部计划、特岗计划等常规工作的落实
6、负责学院就业信息化管理
7、分管学院就业网站建设
8、负责学院毕业生详细就业去向及就业异动情况、并分类整理规范
姓名：朱江职务：基地建设办主任职称：助 教
1、分管学院就业市场建设开拓、维护，负责学院用人单位的资料审核、收集、整理，建立用人单位名册
2、负责学院用人单位的需求调查，收集用人单位及社会各界对毕业生质量及学校的评价
3、分管学院学生创业相关工作
4、负责维护各项就业市场建设信息，形成书面材料
5、负责学院毕业生家长调查和反馈，收集家长对学校的评价
6、“3+1”的推行与实施
7、实习、实训基地的维护、回访
8、负责大学生就业指导协会系列工作
9、负责就业办各项招聘会组织，指导督促各学部做好相关工作
10、负责应届毕业生各项座谈会、典型事迹收集整理
11、负责往届毕业生回访跟踪调查工作，建立定期回访的制度
12、协管招生工作
姓名：唐颖职务：培训办主任职称：助教
1、负责学院各类从业资格培训考证等事项
2、负责考研、考公务员的培训
3、负责本部门办公室财务报账
4、负责办公用品及器材、设备、会议室、后勤保障管理
5、负责办公室用车、用餐等各项日常开支接待工作
6、负责办公室消防安全、卫生的管理
7、负责收发文件、信函阅处、印章管理及文书档案管理工作
8、负责本部门人事考勤的管理
9、各项会议的组织安排、记录、整理
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教导处、教科室人员分工一览表
陈伟（副校长）：分管教学工作，教导处、教科室相关工作协调布置，各种大型活动和镇以上活动安排。
温世勇（教科室主任）：主持教科室工作，具体负责课题立项、申报、结题论证、继续教育签证，配合教导处相关工作。
何文亮（教科室副主任）：论文的收缴、上报，配合教导处相关工作。
邱立宗（教科室副主任）：论文登记、成果统计，教师培训、专业成长，教科室相关材料上报，配合教导处相关工作。
仲崇任（教导处副主任）： 校本教研工作、具体负责备课组活动，教学常规检查材料的制定、收集与总结，教师业务检查。
陆继强（教导处副主任）：通知的上传与下达，各项报表，教师业务档案管理、学籍管理、教育教学相关报道，师生考试相关工作，报刊、试卷征订等。
张宗利（教务员）：课程计划的落实，具体负责教研组活动，完小开课，送教活动。 师生竞赛，关心下一代，教导处相关材料收集整理。
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番禺东涌医院医疗质量控制方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
（一）医院医疗质量控制小组
为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：
1、质量控制小组的职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（二）科室医疗质量职责
（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）按专科收治病人。
（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师
汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、考核内容
医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。
（2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）、病房医疗： l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
四、质控结果评价及信息反馈
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，打到质量的动态控制持续改进。
环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。
番禺区东涌医院
二○一二年一月十二日
推荐第7篇：医疗质控总结
桂阳中医医院医疗质控工作总结
（2011）
继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量与医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医藥万里行活动中，本着工作实际情况，现将本科室工作总结如下：
一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》和中医医院管理年相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制定并完善了“桂阳县中医医院医疗质量与医疗安全管理实施细则”及“2011年医疗质控管理工作计划”与“医疗质控培训计划”。在完善医疗质控管理工作计划的同时，组织建立了医院医疗质量全面管理委员会；下设科室医疗质量管理小组，由各科室主任任组长；科室设医疗、护理质量控制成员各一名。质控员直接对各科内的医疗、护理环节质量实施全面管理与检查。
二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，每季对各科室质控员进行了一次短期培训，开展了对《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办法》等法律法规的学习与考核，并配合医务科加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化对《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更 1
为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的中医医院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中迈上了新的历程。
三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来、除参加医院行政大查房外，并定期每周至少组织一次质控员、分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，约计30次左右。同时，对门（急）诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方达10900张次以上，在架病历约抽查4910余份次，归档病历约抽查3000余份次。基于在架病历与归档病历和处方检查情况，每月末进行了一次医疗质量控制讲评制，本年度共写出12期医疗质控讲评通报。同时，开展了每半年一次的病历质量与处方质量检查评比工作2次，并对2011年病历质量与处方质量落实比较好的先进科室（获病历综合质量评价的先进科室，如：内
二、普外、骨
一、以及妇产科等科室）、先进个人（获病历评比先进个人，如：骆宗生、雷 斌、刘小林、刘艳芬、李庆煌、龚文峰、首小利等医师）；门急诊处方质量评比先进个人（如：黄天新、卢江保、邓天真医师）等，同时给予了表彰和奖励。
经实施改进与综合评价以后，医院病历质量有了根本性转变；同时，给医院职工在晋升职称时抽调病历中、以及在病历调阅工作中有效地提高了病历的使用价值；做到全年无1例病历丢失。在今年5月上旬的湖南省中医医院管理年检查验收工作中，取得了予期的效果。
在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理科对各临床科室的监控力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》的学习与培训班一期，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用
药达到了有效的改进与完善。
四、回顾过去、展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：
1、院级领导思想上比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决具体问题时精力投入不足。
2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度有待进一步改进，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。
3、各临床科室主任与各医疗质控小组未很好地履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。
4、三级医师职责制度，未充分认真履行病人的处置，医患沟通、医疗病历、处方书写有待加强，上级医师对下级医师的指导工作有待进一步改进。
5、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《中医病历书写规范与质量评价标准》及《处方管理办法》执行。
6、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。
7、医疗科研、教学及三基培训工作有待加强，应加大务实“三基“培训管理以促进医疗质量与医疗安全。
8、继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监督管理。
质控科
2011年12月30日
推荐第8篇：医疗质控总结
1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
桂阳中医医院医疗质控工作总结
（2011）
继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量与医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医藥万里行活动中，本着工作实际情况，现将本科室工作总结如下：
一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》和中医医院管理年相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制定并完善了“桂阳县中医医院医疗质量与医疗安全管理实施细则”及“2011年医疗质控管理工作计划”与“医疗质控培训计划”。在完善医疗质控管理工作计划的同时，组织建立了医院医疗质量全面管理委员会；下设科室医疗质量管理小组，由各科室主任任组长；科室设医疗、护理质量控制成员各一名。质控员直接对各科内的医疗、护理环节质量实施全面管理与检查。
二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，每季对各科室质控员进行了一次短期培训，开展了对《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。 1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
法》等法律法规的学习与考核，并配合医务科加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化对《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的中医医院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中迈上了新的历程。
三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来、除参加医院行政大查房外，并定期每周至少组织一次质控员、分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，约计30次左右。同时，对门（急）诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方达10900张次以上，在架病历约抽查4910余份次，归档病历约抽查3000余份次。基于在架病历与归档病历和处方检查情况，每月末进行了一次医疗质量控制讲评制，本年度共写出12期医疗质控讲评通报。同时，开展了每半年一次的病历质量与处方质量检查评比工作2次，并对2011年病历质量与处方质量落实比较好的先进科室（获病历综合质量评价的先进科室，如：内
二、普外、骨
一、以及妇产科等科室）、先进个人（获病历评比先进个人，如：骆宗生、雷 斌、刘小林、刘艳芬、李庆煌、龚文峰、首小利等医师）；门急诊处方质量评比先进个人（如：黄天新、卢江保、邓天真医师）等，同时给予了表彰和奖励。
经实施改进与综合评价以后，医院病历质量有了根本性转变；同时，给医院职工在晋升职称时抽调病历中、以及在病历调阅工作中有效地提高了病历的使用价值；做到全年无1例病历丢失。在今年5月上旬的湖南省中医医院管理年检查1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。 1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
验收工作中，取得了予期的效果。
在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理科对各临床科室的监控力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》的学习与培训班一期，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用药达到了有效的改进与完善。
四、回顾过去、展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：
1、院级领导思想上比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决具体问题时精力投入不足。
2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度有待进一步改进，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。
3、各临床科室主任与各医疗质控小组未很好地履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。
4、三级医师职责制度，未充分认真履行病人的处置，医患沟通、医疗病历、处方书写有待加强，上级医师对下级医师的指导工作有待进一步改进。
5、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《中医病历书写规范与质量评价标准》及《处方管理办法》执行。
6、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。
7、医疗科研、教学及三基培训工作有待加强，应加大务实“三基“培训管理以促进医疗质量与医疗安全。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。 1.不悔梦归处，只恨太匆匆。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”
6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
8、继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监督管理。
质控科
2011年12月30日
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
推荐第9篇：医疗质控周报
医疗质控周报
目录
第一部分.病历质控
1.入院24小时内未完成入院记录※
2.入院8小时内未完成首次病程记录※
3.48小时内未完成主治医师首次查房记录※
4.72小时内未完成（副）主任医师首次查房记录※
5.入院前3天未完成每日病程记录※
6.提前完成手术记录（手术未结束书写）※
7.超时完成手术记录※
8.未按时完成术后首次病程记录※
9.未按时完成术后三天病程记录※
10.终末不合格病案※
11.病历召回
第二部分.会诊质控
1.会诊记录超时后完成△
2.会诊记录超时未完成△
3.会诊科室对申请科室的评估
第三部分.抗生素质控
第四部分.临床路径质控
1.未完成临床路径△
2.提前结束临床路径△
3.走待建路径
4.新增医嘱与当日路径模版医嘱相同的条目数过多
5.用数字和字母乱填变异原因
第五部分.ICD诊断填写质控
1.诊断库中有此诊断而通过院自备填写
2.主要诊断未从诊断库中选取
3.主要手术名称未从ICD9库中选取
第六部分.死亡质控
第七部分.输血质控
第八部分.癌痛规范化治疗质控
第九部分.手术等待时间控制
1.等待手术医生核查时间≥10分钟
2.麻醉结束等待外科医生时间≥10分钟 第十部分.单病种填写质控
1.“围手术期预防感染”填写不规范
第十一部分.个体纠错培训
第十二部分.满意度评价
1.出院病人随访不满意结果反馈
推荐第10篇：医疗质控方案
医疗质量控制方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
（一）医院医疗质量控制小组
为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、质量控制小组的职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不 1
断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（二）科室医疗质量职责
（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）按专科收治病人。
（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、考核内容
医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。
（2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a.收住院；b.门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院
b.患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）、病房医疗：
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
第11篇：医疗质控方案
xx县人民医院
医疗质量控制管理办法实施方案
为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。
一、工作目标
按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
二、机构设置
医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。
三、人员配置
医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。
科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。
四、工作职责
（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：
1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。
2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。
3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。
4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。
5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。
6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。
2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。
3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。
4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。
5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
五、制定质控监测指标
（一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标
1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿 科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼 科≤8天，
2.病床使用率90%(妇产科80%） 医疗质量指标
1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.
2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件
3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）
4、门诊病历合格率≥95%
5、医嘱、处方合格率≥95%
6、出院病历7日归档率100％
7、法定传染病报告率100％
8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％ ，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％ .9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.产后出血率＜5% 15.围产儿死亡率＜15‰
16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％ 17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 18.实行医师首诊负责制率100％ 医技指标
1.CT检查阳性率≥60%（B） 2.大型X光机检查阳性率≥50％ 3.危急值报告率100% 临床路径与单病种管理
1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80% 2.入组后完成率≥70% 3.30天内非计划再次住院比例下降或合理 4.非计划再次手术比例下降或合理
5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 重症医学
1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％
2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。临床用血管理
1.开展成分输血比例≥90％ 2.输血申请单审核率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室
1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%
3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9．手术设备、器械保养合格率100%
10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。
11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。
12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。
13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。
14、术前准备制度落实，执行率≥95%。
15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。放射科
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.X线报告单质量合格率100％
3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。4.设备运行完好率在95%以上。 5.X线片保管达标100％ 6.发报告及时率100％
7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％ 功能检查科
1.检查单报告合格率100％ 2.发报告及时率100％
3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。
2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。
4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间 。）
5.报告单审核率100% 6.仪器设备规范操作合格率≥95% 7.POCT项目比对≥95% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 6.发血及时率100％
7.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。 10.输血治疗知情同意书签署率100%。 急诊科
1.危重病人抢救成功率≥80％ 2.门诊处方合格率≥95％
3.门诊病历书写格式合格率≥95％ 4.申请单书写合格率≥90% 5.实行医师首诊负责制率100％ 6.法定传染病报告率100% 7.急诊留观时间≤72小时 8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70% B:80% A:95%) 10.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 11.抢救物品完好率100% 12.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。 13.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85% 药剂科
1.处方正确执行核对程序≥95%。2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项） ： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60% （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下
3、处方药品通用名使用率达≥95%
4、不合理处方≤1%。
5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%.
7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.医务科
1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 3.新技术准入论证、审批、监管率100%
4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 康复科
1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100%。
2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。
2、康复治疗有效率≥90%.年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科
1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%
2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。
3、出院小结≥95%符合规范，
4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%.
5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%.病历书写考核合格率95%。
7、年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
（二）医院运行基本监测指标（第七章 一 ）
（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二） 1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用
2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
3.麻醉质量监测指标 ⑴、麻醉科医患比
⑵、各ASA分级麻醉患者比例 ⑶、急诊非择期麻醉比例 ⑷、各类麻醉方式比例
⑸、麻醉开始后手术取消率
⑹、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 ⑺、PACU入室低体温率 ⑻、非计划转入ICU率 ⑼、非计划二次气管插管率
⑽、麻醉开始后24小时内死亡率 ⑾、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 ⑿、术中自体血输注率
⒀、麻醉期间严重过敏反应发生率
⒁、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率 ⒁、中心静脉穿刺严重并发症发生率 ⒂、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率 ⒃、麻醉后新发昏迷发生率 4.手术并发症与患者安全指标
（四）重症医学（ICU）质量监测指标
1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
2、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
3、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
4、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率
5、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
6、ICU深静脉血栓（DVT）预防率
7、ICU患者预计病死率
8、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortality Ratio）
9、ICU非计划气管插管拔管率
10、ICU气管插管拔管后48h内再插管率
11、非计划转入ICU率
12、转出ICU后48h内重返率
13、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
14、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
15、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
（五）合理用药监测指标（第七章 五）
（六）医院感染控制质量监测指标
1、医院感染发病（例次）率
2、医院感染现患（例次）率
3、医院感染病例漏报率
4、多重耐药菌感染发现率
5、多重耐药菌感染检出率
6、医务人员手卫生依从率
7、住院患者抗菌药物使用率
8、抗菌药物治疗前病原学送检率
9、I类切口手术部位感染率
10、I类切口手术抗菌药物预防使用率
11、血管内导管相关血流感染发病率
12、呼吸机相关肺炎发病率
13、导尿管相关泌尿系感染发病率
（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）
1、急诊科医患比
2、急诊科护患比
3、急诊各级患者比例
4、抢救室滞留时间中位数
5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率
6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率
7、急诊抢救室患者死亡率
8、急诊手术患者死亡率
9、ROSC成功率
10、非计划重返抢救室率
（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）
六、医疗质量保障
1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医院人力资源配备应当满足临床工作需要。
医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
7、医院应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
六、工作要求
（一）提高思想意识，加强组织领导。
全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。
（二）加强质控管理、促进医疗质量改进
各级质控组织加强管理，定期开展医疗质量管理工作。采取多种形式的督查和建立相关的质量考核机制，促进医疗质量持续改进。
第12篇：医疗质控会议纪要
***县医院医疗质控例会会议纪要
医务科于3月11日召开了全院医疗质控例会，***副院长、***主任、***副主任及内科主任、检验科主任参加了此次会议。质控办主任首先肯定了各位质控医师的工作成绩，因目前无全面的院级质控，而全院检查病历的质控只是抽查，故科室质控责任重大，如科室质控疏忽，容易发生问题。经过医务科努力争取，已申请提高质控医师津贴，希望各科室质控医师能够认真工作，努力做好质控，协助医院、科室加强医疗质量。对于病历中存在的重点问题及普遍问题，将在质控通报中反应，请质控医师重点关注，并组织科室全体医师认真学习整改。检验科主任从医技科室的角度，请临床医师开具检查申请单时清晰、准确的提供患者信息，并对诊断尽量做有关提示，使辅助检查能够更好的为临床服务。
会上各临床科室质控医师畅所欲言，对目前医疗质控中存在的问题提出了意见和建议。如目前各科室中西医诊断不规范，建议由医院提出统一的诊疗规范；质控通报有时不能及时看到和整改，建议应直接发到质控医师手中，质控医师认真研读后针对突出问题和本科室重点问题进行整改，并请科室主任查阅；质控医师应认真质控，不能因熟人、怕得罪人而放松质控，如有问题病历，建议医办通报全院，并对当事人、所在科室质控医师及科室主任做相应处罚，以提高科主任重视程度；质控医师的质控工作存在实际难度：1.除质控病历外，自己仍需做大量临床工作、参加科室一线、二线值班、门诊等，经常加班，对于认真质控心有余而力不足。2.尤其对于过程质控，临床建议再次提高质控津贴，或建议医院仍设置终末质控岗位，专职负责质控，一方面减轻临床医师负担，另一方面可更好的做好质控工作，提高医院医疗质量；建议在质控中遇到屡教不改的问题和当事人，有必要进行适当的处罚；中医辨病辨证分析内容不足，流于形式。中医辨病辩证也应设置统一的格式，以便书写和检查；应当重视三级医师查房制度，目前许多病历中的三级查房内容体现不明显，主治医师、主任医师查房内容雷同，是因为在科室中并未真正执行三级医师查房制度，许多内容是住院医师自行书写；目前使用的住院病案质量评分表已使用多年，内容较旧，许多内容过于粗糙，质控标准不精确，与临床病历不相符，建议修订细致明确的质控标准；建议医院统一对临床医师、尤其是低年资医师进行病历书写方面的培训；建议在电子病历系统设置上级医师修改权限及痕迹；目前电子病历及电子医嘱、电子处方均在设置中存在很多问题，
质控办主任表示，会后将对各位质控医师的意见进行整理，并根据实际情况，尽快将能够修订的方面或标准整理公布。
副院长强调，目前医务科应在听取质控医师意见的基础上，尽快完成以下几方面的工作：一方面是关于病历书写的，包括：①常见病的诊断标准或诊疗规范。②病历书写及评分标准（细则）。③修订住院病案评分表；第二方面是医务科组织开展全院医师的培训、质控医师的培训及科主任的培训；第三方面是在这次会议上提出了很多问题和建议，对于促进医疗质量的进步有很大的帮助，对于质控医师也是培训和促进，医院将尽可能考虑设置终末质控环节。
第13篇：医疗质控总结
在卫生局和镇党委、镇政府的正确领导下，我院坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以“爱院、爱岗、诚信、勤奋、守纪、合作”的主人翁精神，坚持“深化改革、科技兴院、稳定发展”的基本方针。围绕“医德医风、医疗质量、管理效益”这个主题，全院干部职工积极开展“以人为本，以病人为中心”活动，上下一致、齐心协力、携手奋进、改革创新，圆满地完成了年初既定的发展目标和各项任务，两个文明建设取得了可喜的成绩。现将乡镇卫生院2009年上半年工作总结如下：
一、以“三个代表”的重要思想为指导，推动医院各项工作,一年来，院领导深刻认识到在市场经济条件下，要保持医院健康、持续发展，就必须以“三个代表”重要思想为指导。为此，我们坚持学习“三个代表”重要思想，抓住中共中央关于掀起学习“三个代表”重要思想的新高潮为契机通过上党课，学党章，开展“行风评议会”，召开院职工会多种形式进行学习。让全院干部职工感受到医院实践“三个代表”就是要牢固树立“一切为了病人”的宗旨，全心全意为病人服务，推动医院各项工作的顺利开展。
二、坚持诚信立院，保护病人利益，医院把“诚信服务，透明医疗”做为医院核心竞争力的重要组成部分。医院结合实际开展思想政治教育和职业道德教育。一是在党员干部和医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，树立正确的世界观、人生观、价值观，自觉抵制拜金主义；二是结合医院特点，广泛开展职业道德教育，重点强化以人为本的职业责任、职业道德、职业纪律教育；三是开展“一切为了病人，一切方便病人,一切服务于病人”的理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心；四是结合行风评议和普法教育活动进行纪律和法制教育，组织党员干部和医护人员认真学习《党员干部十不准》、《医务人员十不准》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员职业道德规范》，自觉做到学法、知法、懂法、守法，增强法制观念和纪律观念。
三、狠抓医疗质量与安全医疗，不断推动医院各项工作的发展，医院通过推行“一级甲等”医院标准，开展“质量效益年”活动，按照“病患至上”的要求，在全院实施了全面推行质量策划与改进。医院全面引入与贯彻“以人为本”的管理与服务理念，坚持“医疗安全无小事，病人利益无小事”、“所有缺陷都是可以避免的”等质量理念。在实际工作中我们做了以下几点：
1、做好2009年医院工作计划，进一步建立各组织机构，各组织按各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价、督促。努力使上级主管部门制定和部署的工作要求落实到实处。
2、进一步完善各项规章制度。建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理方案、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生。
3、医院完善了医疗质量管理负责制，频繁对医疗护理质量进行抽查；坚持院长质量查房、院长总值班、护士长夜班、医疗缺陷告示、医疗护理分级管理制等重要的医疗安全管理制度.。.
4、严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素，执行用血登记、用血报批、检验核对制度。加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把院内感染控制在最低限度。
5、医院紧抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度。
6、强调对一些特殊用药的管理，并对存在不安全因素和薄弱环节的科室进行了重点要求，对重要岗位及工作环节不定期的进行了抽查，确保了安全医疗。
7、加强对临床各科室危重病人的管理，严格三级查房制度，不定期地抽查各医疗区查房情况及门诊首诊负责制执行情况。
8、医院坚持“以人为本”的管理理念，2007年增加了对一线医护人员的奖金倾斜，较好地调动和稳定了一线员工的工作积极性。上述一系列质量管理措施，使“质量效益”这一管理概念转变成医院管理中最活跃、最行之有效的因素，把人员的技术和仪器设备的潜力充分有机的结合到一起，保证了医疗护理工作的高效和安全，最终反映在医疗质量上，取得了较好的成绩。
四、抓继续医学教育，重视人才梯队建设，努力开创业务工作新局面，人才培养，人才管理在医院管理中占有十分重要的地位。一个医院医疗质量的高低取决于技术人才素质。只有拥有一批具有先进科学技术和创造能力的技术人才，医院才能办出成绩，才能适应快速发展的医疗科学水平。特别在医医疗市场激烈竞争年代，我们用战略的眼光，可持续发展的角度去考虑，去落实人才建设工作。多年来我们重视人才建设，把好进人关，重视老队伍的培训提高，对年轻队伍按着高起点、高要求、高素质，实用型人才标准建设。2007年，根据医院人才实际需求，聘用专本科学历人员2名。随着医学科学技术的迅速发展，新的科学，新的技术不断涌现，知识废旧率越来越快，如果不与时俱进，加强学习，很难跟上时代前进的步伐。因此，现代医院管理非常重视医务人员知识更新，技术换代。尤其竞争年代，谁掌握了高新技术，谁就掌握了制高点、主动权，谁就会占有一块生存发展的空间。之所以，我们把专业技术人员知识更新，技术换代做为推动技术进步的动力并做为医院可持续发展战略来实施。并通过继续医学教育这一有效途径去落实。2007年年，我们共派出2名人员到县级以上医院深造学习，10名医护人员到县、市、省级医院和卫生行政主管部门举办的学习班参加短期培训，11人接受本、专科专业教育。
我们应该清醒地看到自己的不足，特别是与强势医院相比，在人才建设、科技发展上还有较大的差距；医院的管理还跟不上形势的发展和需要；医院改革的步伐还不大；医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面：
1、服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象，制约医院快速发展的一个突出问题，我们有些科室尤其是窗口科室，个别同志还没有把热情周到的服务当作医院生存和发展的生命线认真加以对待，人性化服务还仅仅是一句口号。
2、医疗质量还有薄弱环节，在例行工作检查中，发现有处方、病历书写不规范等情况。
3、医院的学科发展不够平衡，院内学术氛围不够浓厚，部分科室满足于做好日常工作，无科室发展及专业建设的远期打算及近期计划，满足于目前取得的成绩，盲目乐观，缺乏创新动力，责任意识不强，医院学科的发展处于滞后状态，某些学科甚至在倒退。
4、人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，名医、名科带动效益缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高，学科带头人尚显不足，人才断档现象存在。
5、少数职工事业意识淡漠，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能适应医院市场化的客观需要，面对市场的激烈竞争，不少人仍然处在计划经济的年代，等、靠、要思想严重，仍有一部分同志“做一天和尚撞一天钟”，经营意识危机意识缺乏，仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗的思想，与形势发展格格不入。
6、个别科室办事缺乏计划性，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上不尽人意。
7、今年虽然没有发生责任性医疗事故，但医疗纠纷，医疗差错事故苗头尚存，如不引起重视，必将导致严重的后果。
8、医院的硬件建设、就医环境与群众的需求仍有较大差距，特别是医院门诊部、急诊科、功能科的就诊条件急待改善。
在下半年的工作中，我们会做好09年下半年工作计划，提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，依靠科技进步力量全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优势，实现医院发展新突破，再铸新辉煌。
第14篇：医疗质控实施方案
医疗质控实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
二、管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院院办医疗质量管理、医务科（质控科）、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院院办医疗质量管理由院领导组成，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
( l ）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 ( 2 ）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
( 3 ）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
( 5 ）制定医院医疗质量发展的中科室认真执行。
( 4 ）监督并执行国家医疗卫生管理长期规划及管理办法，并组织实施落实。
( 6 ）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。
( 7 ）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2、医疗质量控制办公室职责
( l ）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
( 2 ）建立质量监控的指标体系和评价方法。
( 3 ）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
( 5 ）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。
( 6 ）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
( 7 ）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：( l ）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
( 2 ）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
( 3 ）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
( 4 ）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
( 5 ）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员职责
每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科。
三、对各级医务人员的管理要求
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1 ．门诊医师
( 1 ）严格执行首诊医师负责制。
( 2 ）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ( 3 ）门诊病历书写完整、规范、准确。 ( 4 ）合理检查，申请单书写规范。 ( 5 ）具体用药在病历中记载。
( 6 ）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ( 7 ）处方书写合理。
( 8 ）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a ．建议专科就诊； b ．请上级医师诊视； c ．收住院。
( 9 ）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a ．收住院： b ．患者拒绝住院需履行签字手续。
( 10 ）按专科收治病人。
( ll ）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2 ．病房住院医师
( l ）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
( 2 ）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 ( 3 ）按规定时间完成病历书写。 ( 4 ）病历书写完整、规范，不得缺项。
( 5 ) 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。
( 6 ）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 ( 7 ）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
( 8 ）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
( 9 ）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
( 10 ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
( 11 ）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3 ．病房主治医师
( 1 ）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 ( 2 ）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ① 诊断及诊断依据； ② 必要的鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 诊治中的注意事项。
( 3 ）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
( 4 ）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。
( 5 ）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 ( 6 ）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 ( 7 ）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
( 8 ）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。
( 9 ）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 ( 10 ）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4 ．病房科主任、副主任医师
( l ）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 ( 2 ）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 ( 3 ）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。
( 4 ）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： ① 诊断及其诊断依据； ② 鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 有关方面的新进展。未确诊病人应有： ① 鉴别诊断； ② 明确的诊断思路和方法； ③ 拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ① 当前的主要问题； ② 解决主要问题的方法。
( 5 ）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
( 6 ）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。( 7 ）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
( 8 ）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
( 9 ）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质控内容及方法 1 ．临床科室自查考核
( l ）自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。
( 2 ）自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病 例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度 的具体要求参照行业和部门的规章制度以及 《 医院制度与职责汇编 》 等规范执行。
2、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。
3．医疗质量控制办公室考核
( 1 ）主要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。
( 2 ）病历质量考核
以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。
运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科 5 份病历送医疗质量管理委员会评审。
( 3 ）所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。
( 4 ）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。。
第15篇：质控小组成员分工
绵阳四0四医院感染科质控小组成员分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长： 刘冰主任
成员； 苏婷护士长、庞军副主任医师、蒋奕、彭思路主治医师
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
刘冰主任：对科室的医疗质量负总责，医疗质量进行检查和考核。兼病历质控。
庞军副主任医师：负责对科室的出院、在院病历质量进行检查
苏婷护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 蒋奕主治医师：负责科室合理用药及质控分析 彭思路主治医师：院感
第16篇：质控中心工作总结
2011年度质控中心工作总结
崭新的2012年的钟声即将敲响，回顾这一年来的工作历程，宣达集团的经营理念，指导思想都深深地感染了我们，质控中心在2011年里忙碌而充实，我们积极探索好的质量管理方法，通过监督检查，不断地发现问题，不断地解决问题，对公司的产品质量提升起到了积极的作用， 2011年对于宣达集团来说是不平凡的一年，集团公司进行了各方面的改革，同时也经受了全球危机带来的强烈冲击，今年以来，在公司叶董事长的的直接领导下、在集团及各分公司领导的关怀和指导下，在全体员工的大力支持下，质控中心顺利完成了2011年度的各项工作任务，现将质控中心一年以来的工作情况总结如下，请大家批评指正，谢谢！
一、完成的主要工作任务
1、2011年在全体员工的共同努力下，质控中心在1月份通过了TS换证审核并取得了TS证书，4月初顺利通过了“三合一”管理体系的监督审核，5月份通过了挪威船级社的PED/CE 监督审核，8月份通过了中国船级社ISO9001管理体系认证，12月份顺利通过了电能产品认证（PCCC认证）的换证审核。
2、加大了对产品认证力度，对公司质量管理体系作了进一步的修改和完善，有力促进了管理体系持续有效运行，各种认证证书的取得为公司拓展新的业务打下了良好的基础。
3、通过和各分公司的仔细探讨，完善了集团公司质量控制流程并得到了较好的实施和有效运行，进一步规范了质控中心员工的工作流程，制定并完善了适合于本部门员工的管理制度，积极推行规范化、标准化的管理理念，收到了较好的效果。
4、坚持召开晨会，不断地总结经验教训，防止类似质量问题重复发生，认真
贯彻公司规章制度，不断提高工作效率，增强部门工作人员的责任心和质量意识。
5、加强了对质控中心员工的培训力度和队伍的建设，完善质量控制流程，加强了
与各部门和各分公司的沟通协调，积极运用各种检测手段，全力以赴把好产品质量关。
二、质量目标完成情况及质量问题反馈情况
1）质量目标完成情况
通过质控中心全体工作人员的共同努力，在日常工作中，严格按照“工作按流程、判定按标准、按图纸、按工艺、检验有记录、数据有统计”的工作模式，通过对各分公司和外购厂家所供产品的检验数据和顾客反馈的产品质量问题情况的不完全统计：2011年1-12月份出厂产品平均合格率为98.45%。较去年提高了0.35个百分点。质量指标达到并超过2011年度制定的质量目标。
2）顾客质量问题反馈情况
2011年度共接到顾客质量问题反馈69 起，环比去年下降8%，其中属于产品本身质量问题的34起，占总反馈的49.27%，用户安装、使用不当引起的问题反馈共18起，占总反馈的26.10%，包装、运输引起产品问题反馈9起，占总反馈的13.04%，产品已过质保期的问题反馈有8起，占总反馈的11.60%。质量问题反馈涉及到问题产品242台，其中衬里阀门48台，占总问题产品的19.83%，外协（含美标、耐森、质
一、特泵供货）阀门177台，占总问题产品的73.14%，防腐管配件（含新材料）9件，占总问题产品的3.72%，驱动装置（电装、气装、蜗轮箱）8台，占总问题产品的3.3%，从用户所反馈的质量问题分析，充分反应出外协阀门厂家和我公司改制后各分公司在质量控制和质量检验方面的不足。
三、各分公司在产品质量方面存在的主要问题：
1、防腐设备公司
截至11月底，设备公司一共送检了2867管件、37套分酸器、5个罐，其中不合格数为386件，平均合格率86.53%，存在的问题有：
1）部分员工的质量意识不强，对新材料的焊接工艺不熟悉，特别是新入厂的焊工，焊接设备产品外观质量差，特别是分酸器以及一些钢衬钢产品和XDS-8的焊接管件及其配件。
2）焊缝外观质量较差，后请了几个氩弧焊的技术工，在氩弧焊的焊缝外观质量大大提升，但是普焊质量依旧比较差。
3）衬里管件及管配件衬好后保护措施做的不够，油漆质量较差，产品标识不规范，以及等钢衬F4的罐漏铁后修补技术不成熟，用了不到一个月就出现漏。
4）钢衬钢产品技术条件很不成熟，初步统计2011年度钢衬钢到目前为止数量为393根一次性合格的只有13根，合格率才3%，有些管件焊上十几次才会勉强合格，而且焊缝质量及密封面外观较差。
5）由于设备公司相关人员不重视产品质量和产品的包装质量，违反质量原则，过分地考虑降低产品成本、过分地追求利润，产品运到用户手里经验收后就会提出不少的质量问题，经过调换相关负责人后，产品质量得到了重视，人员得到管理，起草了相关的产品包装标准并有效实施，产品质量和产品的包装质量经整改后得到了大大的提升。
2、衬里阀门公司、耐森蝶阀、质一公司、特种泵阀、美标公司
2011年1-12月各分公司的最终产品一次检验的平均合格率：质一公司：74.9%，耐森公司：95.6%，美标公司：73.7%，衬里公司：87.4%，特种泵阀：74.15%，设备公司：86.53%（数据由各分公司质量负责人提供）。从各分公司交付给总公司的产品质量抽检情况来看，产品的主要质量问题有：部分产品外观质量都不达标，少数阀门的结构长度、壁厚、法兰连接尺寸不符合标准要求。 以上五个公司都是独立运行的公司，质控中心检验员没有参与到他们的质量控制过程中，有些分公司虽有检验人员，但没有质量管理机构，有些有质量管理机构，但未能完全履行部门职
责，各分公司的检验人员对各自公司的质量控制不是十分严格，缺乏相应的质量控制程序，检验员对产品检验标准和检验的规范性文件学习不够，质量意识不强，原则性不强。
3、外购阀门存在的主要问题有：
2011年1-12月份，检验员共检验外购阀门和管配件共17308台，其中不合格产品数量为1542台，一次检验平均合格率为91.1%，外购阀门和管配件产品的质量问题主要有：阀门材质、结构长度、壁厚、阀杆最小直径、法兰厚度、法兰连接尺寸、管件及管配件的衬里厚度、产品外观质量不达标等，其中产品质量问题较多的供方有：环球集团阀门分厂、深宇阀门厂、东信阀门厂、四方阀门厂。
四、本部门在工作中存在的不足
1、由于公司今年的业务量较去年大幅长，产品种类很多、数量大，交货期紧，配备的检验人员不够，检验人员的工作量较大，所以在检验过程中出现对产品检验不到位、检验不严格、漏检的情况时有发生。
2、质控中心质量控制机制虽然得以建立，但仍需进一步完善，少数检验员对本部门下达的要求不能完全贯彻到实际工作中去，出现问题时找理由找借口推卸，不能很好的吸取工作中失误的教训。
3、检验员的技能、业务水平、处理问题的能力有待进一步的提高和加强，少数检验人员在检验和处理质量问题过程中原则性不强，在遇到外界阻力及别人不配合时，不能恰当地处理好在检验过程中发现的质量问题。
展望新的一年，我们将不断地提高自己，为各分公司的生产和质量做好指导工作，开展质量意识教育以及技能培训工作，继续制定和完善公司质量管理体系文件，按照制定的部门目标和计划，脚踏实地的完成各项工作任务；不断地学习新的标准、规范、先进的管理方法和管理经验，坚持以ISO9000质量管理体系为指导，
不断改进和完善公司质量管理体系，继续加强与各分公司和各部门间的沟通与合作，促进相互了解与协调发展。在新的一年里，质控中心全体员工将继承以往积极向上的工作热情和团队合作精神，为了来年质量目标能得到很好的实现，我们已经做好了迎接新挑战的准备。 我们作为公司质量主管部门，把好公司产品质量关是是我们义不容辞的责任，也是我们的义务，产品质量是企业文化的重要组成部分，我们有责任有义务把产品质量控制好，为公司的发展贡献我们应有的力量。
最后，在春节来临之际，祝大家身体健康，合家幸福！
宣达实业集团质控中心
2011年12月29日
第17篇：质控中心职责
松原市护理质量控制中心职责
1、在市卫生局医政处的直接领导下，负责全市医院的护理质量管理与控制工作，积极推进先进的护理管理模式，拟定以病人为中心、以专业发展为目标的护理发展规划及工作计划；
2、制定及修订适应护理专业发展的中心各项工作制度及职责；
3、调研全市护理质量状况，拟定护理质量阶段目标；
4、制定或修订护理质量标准、操作规范、考核标准及评估方法并组织实施；
5、定期组织专家对全市二甲以上医疗机构实行护理业务指导和质量监督、考核和评估，进行工作质量指标的统计、分析，反馈存在问题并提出切实可行的改进方案，追踪落实情况；
6、定期召开专家委员会议，商讨护理质量持续改进方法，交流护理质量管理经验，推广先进方法；
7、定期组织全市护理专业人员的业务培训，引进现代化管理思路，培植人性化服务理念，全面提高护理人员的管理及业务水平；
8、年终对全市护理质量控制和改进工作进行总结；
9、接受全市各级医院咨询；
10、推进医院护理管理与质控的信息化建设，收集国内外护理信息，创造条件建立起一个服务松原护理管理与质控工作的信息网；
11、完成全市卫生行政部门交办的任务；
第18篇：质控中心制度
新科公司理化室规章制度
一、原始记录填写制度
（1）数据要保持完整性。
（2）要用记录纸填写检测过程的数据，按此记录数据出具《化验报告》，字迹清晰、工整，并且做微机备份。
（3）《化验报告》、微机备份、保存样品三者的牌号、编码、批号应是一致的，不得混淆。
（4）填写记录要按计量法规单位填写。
（5）操作者必须在检验记录单和检验结果单上签字，由部门主管审核，并对记录结果负责。
二、理化室试剂玻璃仪器、仪器、危险品管理制度
（1）对常用化学试试和玻璃器皿，要存放整齐，标签要清晰。
（2）各种化学试剂要登记造册分类保管，危险化学品要采取特殊措施保管。
（3）仪器设备要由使用人员和管理人员一起验收，合格后方可使用并建立仪器登记台帐。
（4）仪器发生故障或损坏等事故立即报告管理人员。
（5）每年一次对仪器设备的使用情况及安全情况进行检查，对不能使用的仪器设备提出报废报告，主管领导同意后处理。对法定的强制检定的器具要定期检定，取得检定证书，不合格计量器上报主管领导。
三、检验制度
（1）样品按标准方法取样，取样后即做检测，防止取样后其它因素引起样品发生变化。
（2）钨、钼两种材料取样、检测时要严格区分，不得混合或互相污染。
（3）在检验过程中，样品由检验人员保管，保持样品不被污染直至检验结束后保存，保存在样品专柜中4个月备查，保存期后根据牌号规格进行处置。
（4）检测中发现异常数据后要进行仪器装置、试剂等方法步骤的检查，并分析查明原因，及时报告部门主管，予以正确处理。
（5）每次检验结果均须报告质量部门主管，产品检测合格，开出检测合格单送达交验人、车间、仓库，若有不合格超标，通知交验人、车间、仓库隔离产品，加样抽检查明原因由副总经理决定怎样处理。
四、保密制度
理化室人员要对以下内容保密
（1）本理化室的业务技术水平，技术工作计划、规划等，检测仪器设备技术条件、非标准检验方法、其他涉及本化验室权益的技术资料
（2）属于保密范围内的技术资料和文件，由有关人员传阅和处理，不得擅自复制或私自转借给外单位人员。
五、理化室安全卫生制度
（1）理化室每天要清扫，保持整洁卫生，仪器设备要布局合理，保持干净。
（2）检验用的样品要按规定依序整齐存放在样品柜，不可乱堆乱放。
（3）一切不容物质或浓酸、浓碱，严禁直接倒入水池，以防堵塞、腐蚀水管，污染环境，化学试剂应作符合环保要求的处理。
（4）各种废物要丢到指定的污桶中。
（5）检验工作结束后，操作人员应对室内进行全面清理、擦拭和整理，并详细检查理化室的门、窗、水、电安全后方可锁门。
无锡市新科表面表面工程材料有限公司
2009-01-01
第19篇：质控中心制度
质控中心制度
质控中心职责
1．负责公司所有医疗机构、药店及相关商品的质量控制工作。
2．负责制定本部门的各项工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃。
3．审核公司所有医疗、护理、药品、商品质量方面的各项规章制度，制定医疗、护理、药品及相关商品质量评审标准和奖惩制度。
4．研究提高医疗服务质量、药品质量、商品质量、加强日常监控的工作方法，建立质量监控指标体系和评价方法。
5．定期、不定期组织质量检查、考核和评价，判断各医疗机构、药店质量指标的完成情况，提出改进措施。
6．定期召开质量通报会，对各医疗机构、药店的质量完成情况、存在问题进行通报。对各医疗机构、药店质量问题提出合理化建议，不断促进质量的提高。
7．对各医疗机构出现的医疗事故争议、药店药品投诉等问题及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全公司通报一次。 8．按时完成公司领导交办的其他工作任务。
质控中心总监岗位职责
1．负责公司整体质量战略的拟定，配合公司发展战略的需要全面负责公司的质量管理工作。 2．组织制定公司质量控制标准、技术操作规范、质量管理评价标准及质量管理奖惩制度。 3．审核质量控制的政策、流程、制度及操作规范，督促、检查质量政策制度的贯彻执行。 4．拟定公司质控工作年度计划、质控指标，并报总经理批准后执行。
5．负责制定相关的质控督查方案并组织实施。组织对所有医疗机构、药店进行质量检查、评估，按照公司质量奖惩制度提出奖惩意见报总经理批准后执行。
6．主持对公司所属医疗机构、药店质控工作的评审，行使质量否决权。
7．主持召开重大质量专题会议，协调各部门的配合，开展重大质量改善和成本降低项目。 8．按季度分析公司所属各医疗机构、药店质量信息并进行科学评价，找出存在问题，提出改进质控工作的意见和建议，并制作质控简报。
9．对各医疗机构及药店进行质量管理工作指导及技术培训，指导解决质控工作中出现的问题。
10．指导、参与重大质量风险和事故的处理。 11．做好质控中心年终工作总结。 12．完成总经理交办的其他工作。
药品质控部职责
1．负责公司包括药品、医疗器械在内的所有商品的质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。 2．负责药店质量体系文件的制定、完善和更新，检查、监督各药店贯彻、执行国家有关药品管理的法律法规和各项通知要求的情况。
3．监督、检查各药店的药品及医疗器械的入库、出库、销售等过程的工作情况，及时发现质量问题。
4．指导和监督仓库药品及医疗器械保管、养护和运输中的质量工作。
5．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对各药店药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查工作。
6．负责药店质量管理的组织、宣传、实施、内部检查和反馈等的工作。 7．开展对药店员工药品质量管理教育、GSP培训。
8．接受患者对各药店的药品等的质量投诉。公布投诉电话、投诉电子信箱、纸质投诉信箱地址。
9．制定除药品、医疗器械之外商品的质量管理规定，检查、监督各部门对这些管理规定的执行情况，发现质量问题及时督促改正。
10．根据公司要求，对各部门出现的质量问题提出惩处建议，提交质控中心讨论。 11．完成质控中心总监交待的其它工作。
药品质控部经理岗位职责
1．在质控中心总监的直接领导下，分管公司药店及其他商品质量管理工作，贯彻执行《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规、执行国家有关药品监督管理的法律、法规及行政规章。
2．负责建立、实施和维护公司药店及商品质量管理体系的有效运行，主持药店及商品质量管理体系的审核活动，负责向质控中心总监报告质量管理体系的运行情况。 3．负责公司药店及商品质量方针、目标的制定、实施和检查考核。
4．按规定的管理职责、质量职责，对公司的药店及商品质量管理进行计划、指导、实施和协调，对分管工作的质量负责。
5．负责药品经营全过程的质量监督、检查，在公司内部对药品质量具有裁决权，对药品经营中的质量问题进行处理。
6．协助质控中心总监研究、部署、检查药店及商品质量工作，对质量工作奖惩办法提出建议，并根据公司奖励办法具体实施质量奖惩。
7．对公司购进、储存、销售、运输过程中涉及的可能影响产品质量等问题进行报告及处理。 8．负责药品及商品质量的查询和药品及商品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。 9．负责对首营药店和首营品种的质量审批。
10．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对公司药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查。
11．根据公司要求，对各部门出现的质量问题提出惩处建议，提交质控中心讨论。 12．完成质控中心总监交待的其它工作。
药品质控员岗位职责
1．负责药店及商品质量管理工作，有效行使质量监督管理职能。
2．负责药店及商品质量体系文件的制定、完善和更新，收集并贯彻、执行国家有关药品、商品管理的法律法规和各项通知要求。 3．坚持质量原则，拒绝不合格药品、商品入库，有效行使否决权；按法定标准和质量验收规程细则对购进药品、销售退回药品及商品逐批进行验收。
4．负责在库药品和医疗器械的养护工作，定期对库存药品进行质量养护检查，负责建立验收、养护信息档案。
5．指导和监督仓库药品保管、养护和运输中的质量工作。
6．检查在库药品的储存条件，指导并配合保管人员进行库房温、湿度的管理，做好库内温、湿度记录；对温度出现异常情况采取相应的措施。
7．定期汇总、分析和报告药品养护检查、近效期药品等质量信息。药品和医疗器械的采购和销后退回验收、药检报告的整理归档。
8．负责质量体系文件、法律法规文件及总部或药监部门下发的各种文件的建档和保存。 9．负责不合格药品的确认、汇总、分析、上报、销毁，对不合格药品的处理过程实施监督。 10．负责药品质量的查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理报告。
11．负责组织实施相关部门对质量问题药品的召回；根据各级药监部门和上级部门通告，负责对经营药品紧急情况的核查。
12．负责与医药行业协会、各级药品监督管理部门保持良好的沟通，负责相关部门对公司药品和医疗器械经营许可及GSP的各项外审检查。
13．定期对GSP认证体系及质量管理制度的执行情况进行内部评审和检查。
14．负责药品及其他商品质量管理的组织、宣传、实施、内部检查和反馈等工作。 15．协助人力资源部开展对员工药品、商品质量管理教育、GSP培训。 16．完成商品质控部经理交待的其它工作。
医疗质控部职责
1．教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生。
2．管理及控制各诊所诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。
3．对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度在各医疗机构中通报一次。
4．对各医疗机构有关质量管理的体制变动、质量标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交质控中心审议。
5．定期组织相关人员检查各医疗机构医疗质量情况，包括基础质量、环节质量、终末质量三部分，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等。
（1）负责基础质量的监控。协助各医疗机构完善有关的医疗规章制度。提高全体医务人员的质量意识。
（2）负责环节质量的监控。每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历；组织质控领导小组每月到各医疗机构抽检运行病历；及时复查有问题、有争议的运行病历。通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。
（.3）负责终未质量的监控。对各医院的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；对住院病历的终末质量进行多级监控，汇总各部门有关医疗质量管理的监控结果，报经质控中心执行扣罚。
6．定期检查、考核各医疗机构医务人员对医疗质量安全核心制度及其配套文件及医学“三基”知识的掌握程度，并根据需要进行必要的专业技术培训。
7．对各医疗机构的质量控制管理工作进行组织交流，并接受咨询，指导其不断完善。 8．每月应召开医疗质控会议一次，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的方法和措施。
9．接受患者对各医疗机构的医疗质量投诉。公布投诉电话、投诉电子信箱、纸质投诉信件投递地址。
10．完成质控中心总监交待的其它工作。
医疗质控部经理岗位职责
1．在质控中心总监的领导下，负责公司所有医疗机构医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。
2．结合公司医疗机构各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订所有医疗机构临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。
3．配合人力资源部对公司所有医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查各医疗机构质量控制小组的工作。
4．带领本部门人员定期对各医疗机构医疗文件的书写和医疗环节进行检查 （病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向质控中心反馈。
5．做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向质控中心汇报工作。 6．密切配合各医疗机构，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。 7．完成质控中心总监交待的其它工作。
医疗质控员岗位职责
1．在医疗质控部经理的领导下，具体协助搞好各医疗机构医疗、护理等质控质量工作。 2．认真仔细检查各医疗机构运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正。 3．每月作好各医疗机构门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。 4．利用质量管理网络开展质量控制活动。不断完善公司质量控制方案。
5．协助医疗质控部经理制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。
6．协助组织开展医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。
7．经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。
8．对重点患者实施监控，督促各医疗机构加强诊疗护理措施， 及时检查治疗效果。
9．及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。
10．以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。 11．加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
12．加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。
13．完成医疗质控部经理交办的其他工作任务。
二、质控中心管理制度
1、医务人员任职管理规定
2、商品质控管理制度
药品采购管理规定 医疗器械采购管理规定 其他商品采购管理规定
3、药品、商品入库管理规定 药品、商品仓储管理规定 药品、商品出库管理规定 药品商品运送管理规定
4、医疗质控管理制度 诊所设置管理规定 诊所制度牌管理规定
5、医务人员行为管理规定
（1）按医疗护理规范进行医务活动
（2）医疗护理过程中的语言规范
（3）医疗活动过程中的仪表规范
第20篇：质控科科长岗位职责
1.在分管院长领导下，负责本科室全面管理。2.负责医院质量管理工作，严格检査督促科室规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。3.按照医院管理标准定期和不定期检査医疗、护理、医技、教学、科研和病历质量，发现问题及时汇报并提出改进建议。4.经常与科主任、护士长取得联系，了解其对质量检查工作的意见，完善质量检査方法和评分标准，提高质检工作水平。5.组织本科人员认真学习医院的管理文件，领会上级领导意图，熟悉医院工作计划，提高人员职责。副科长协助科长负责相应的工作。
