医疗质量控制干事岗位职责
推荐第1篇：医疗质量控制干事岗位职责（全文）
1.了解和掌握各业务科室医疗技术工作情况，协助医务部主任协调各业务科室的工作，分析各科室的医疗质量管理情况，帮助协调重危病人的抢救、突发性事件的处理和院内外会诊。2.协助安排医疗工作的内外联系，办理医疗日常事务，安排特殊病人的诊治工作。3.协助安排临时性院外医疗任务。4.协助医务部主任协调、支持、检查和管理各医疗部门开展专业技术工作和科研工作。5.处理病人的对外联系事务(如转院、会诊等)。6.做好医疗保险的有关指导和协调工作。7.贯彻执行医院各项规章制度及上级有关部门的指导意见。
推荐第2篇：感染质量控制干事岗位职责
1.每天一次去病房巡视，做相关记录每周五将记录情况向科长报告一次，发现严重问题立即报告。(1)每天一次对上述科室作医院重点病人查询，同时进行医院感染病例前瞻性监测和现症病例调查，提出控制措施。(2)对全院1/3病房抗生素使用情况进行调查。(半年1次统一调査）(3)每天一次对上述科室的医生换药、穿剌、导尿、护士化药、注射等无菌操作进行监督检查，作记录。2.医院感染监测：与科内同事合作，在全面综合性监测的基础上开展医院感染的目标性监测,年终作总结报告，监测结束作终结报告。(1)易感人群“院感”监测。⑵高危因素“院感”监测。(3)侵人性操作“院感”监测。(4)细菌耐药性监测。(5)对医院感染病原体分布及抗菌药物的敏感性进行监测。3.对病房报告的“院感”病例资料进行整理、登记、保管、调查、确诊，完善记录。4.对全院下列重点科室(部门）：手术室、门诊小手术室、供应室、口腔科、导管室、输液科、急诊清创室、治疗室、门诊换药室、注射室、门诊妇科治疗室、门诊耳鼻喉科治疗室、门诊眼科治疗室、针灸科、内窥镜室进行医院感染巡视监控，每日作记录，每周报告科长一次，发现重大问题立即报告。5.对病房进行医院感染漏报率调查，并进行统计总结。6.对医院一次性使用医疗用品的管理：(1)对采购管理的监督检査，查验登记账册、“三证”、产品批号、产品合格证和供需双方经办人各类资料的査验。(2)库房物品与证件资料的核査、物品存放管理。(3)对一次性使用医疗用品发放工作的监督管理。(4)一次性使用医疗用品用后消毒、毁形等回收处理的监督检査(核查供应室和各科登记资料)。(5)有关资料的保管、统计、上报，每周五将检査情况向科长报告一次。
推荐第3篇：医疗质量控制办公室岗位职责
医疗质量控制办公室岗位职责
1.接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导， 认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2.制订全院各专业医疗质量控制的指标体系、控制标准和评价方法， 对医院全程医疗质量进行监控。
3.拟订各专业的质量管理标准、操作规范、质量控制计划及考核方案。
4.对各专业的工作进行调研和科学论证， 并推广本专业的新理论、新技术、新方法等。
5.对全院各科室的质量管理情况进行督促检查和考核评价， 每月抽查各科室住院环节质量， 提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报， 每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便与绩效工资挂钩。 收集门诊和各科室终未医疗质量统计结果， 分析、确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。
6.定期收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题， 对全院各科室的质量控制管理工作进行组织交流， 接受咨询， 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾， 指导其不断完善。
7.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈， 提出整改意见并督促落实， 确保基本医疗质量。 8.定期编辑医疗质量简报在院内部公布。
医疗质量控制办公室主任岗位职责 1.根据国家相关政策、法规， 制定医院的医疗质量管理工作计划，经院长批准后组织实施， 按时总结汇报。
2.负责医疗质量管理体制策划， 制定医院医疗质量方针和医疗质量目标， 组织制定医疗质量手册和程序文件并保持现时有效性。 3.负责组织对医院相关领域开展的新工作审查和检测结果的验证评估工作。
4.深入科室， 了解科室标准化医疗工作情况， 保证各项医疗质量管理措施落实到位。
5.开展医疗质量管理的培训教育工作， 加强员工医疗质量管理意识， 提高职工医疗质量管理技能。
6.经常性地检查督促医疗质量管理工作， 及时发现及时整改。 加强预防性的管理， 并控制影响医疗质量的因素， 使医疗质量不断提高。
7.参与医院的重大事故、医疗差错的调查和原因分析， 提出整改的措施和完善意见。
8.医疗质量控制管理部副主任协助主任负责相应的工作。
医疗质量控制干事岗位职责
1.利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。
2.协助科主任制订医疗质量标准， 建设医疗质量标准化体系。 3.协助组织开展全院性医疗质量教育， 贯彻落实全面医疗质量管理思想。
4.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈， 提出整改意见并督促落实， 确保基本医疗质量。
5.对重点患者实施监控， 督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。
6.及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷， 在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷， 应深刻剖析， 并及时整改。
7.以《医疗事故处理条例》 及相关文件为依据， 检查、落实服务质量， 确保患者权利。
8.加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
9.加强自身建设， 不断学习医疗质量控制新技术、新方法， 总结医疗质量管理的经验与教训， 提高医疗质量管理水平。 10.完成科室主任交办的其他工作任务。
护理质量控制干事岗位职责
1.每天深入科室了 解危重患者的病情， 检查护理工作质量和效率， 及时发现和纠正医疗各环节质量中存在的问题。
2.每周实地了解患者对护理工作的满意度， 做到有记录、有反馈。 3.每月抽查每个护理组一位病情较重的患者基础护理工作， 检查内容为各项基础护理措施落实情况。
4.每月抽查每个护理组一份一级护理或相对重患者的出院病历。 5.每月抽查每个护理组一位重患者病情观察符合情况， 检查内容为重患者实际病情与护士掌握、病历记录是否相符。
6.季度对每个护理组所管辖的患者进行健康教育和满意度的测评， 调查患者数原则上每组不少于 10 人。
7.每月对各科的急救物品、病房管理、消毒隔离和执行护理制度等情况进行全面检查， 并提出书面意见。
8.每季度参与对每个科室 25％的护士技能进行考核。 9.领导交办的其他事务及临时性工作。
推荐第4篇：医疗干事岗位职责
医疗干事岗位职责
l．在医务科长的领导下，具体负责落实全院医疗、预防保健工作。
2．负责全院医疗事务工作，下科室收集、了解医疗情况，掌握各业务科室医疗技术工作情况，分析各科室的医疗质量管理情况，参与协调危重病人的抢救、突发性事件的处理和院内外会诊。
3．协调、支持、检查和管理各医疗部门开展专业技术工作。
4．协助病案委员会，具体负责病历质量的检查安排、总结等工作。
5．督促检查各种医疗规章制度的执行情况，按规定执行医疗质量考核，防止差错事故的发生。
6．负责院内临时性医疗活动的具体组织安排，并检查落实。
7．负责收集、整理全院医疗方面的计划、小结、总结；草拟医疗质量管理文件；做好各种登记。
8．负责红会、医疗救护物资准备等工作。 9．医务科其他人员不在岗时积极代办有关事宜。 10．完成科领导临时交办的其他工作。
内务干事岗位职责
1．在医务科长的领导下，具体负责医务科的日常内务工作。
2．协助医疗干事负责安排协调危重病人的抢救、突发性事件的处理和院内外会诊、转诊等工作。
3．负责有关文件签收、保管，来信处理等工作，配合并落实其他职能部门要求外派医务人员的确定等工作，必要时向科长汇报。
4．协助科长协调各业务科室的工作，安排临时性院外医疗任务。
5．负责一般医疗纠纷的接待、协调等工作。 6．负责医务科印章的保管和使用，重大事宜须向科长汇报。
7．完成领导临时交办的工作。
医患沟通接待干事岗位职责
l．在医务科长的领导下工作，负责医疗纠纷的接待、调查、处理等工作，协助并指导科室的医疗纠纷接待、处理和善后等工作，提出处理医疗纠纷方案并草拟处理意见供领导参考。
2．协助医务科长制定医院医疗纠纷防范处置预案，并组织实施、督促检查；定期组织医疗政策法规讲座。
3．协助律师负责法院诉讼材料、医疗事故技术鉴定材料的准备和参加鉴定人员的组织工作。
4．定期总结全院医疗纠纷接待处理情况，做出相应分析，供领导参考。
5．协调安排已经发生或有纠纷苗头病人的诊治及善后处理工作。
6．协助协调院内各业务科室的工作。 7．其他人员不在岗时，积极代办各项事宜。 8．完成领导临时交办的工作。
推荐第5篇：医疗质量控制
手术科室医疗质量考核标准考核评分项目 分值考 核 内 容考 核 检 查 方 法扣 分 原 因得 分 医疗质量 组织与管理5各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。医疗规章制度首诊负责制度5接待病人不得推诿，首诊医师一旦接诊，对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5分。三 级 医 师 查 房 制 度 5 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次 上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。急诊 会诊 制度5 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小 时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。疑难危重 病例讨论 5 普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本, 发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。规范执业与 指令性任务 5检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字，执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务。查运行病历10份，违反执业医师法一票否决（不得分），不 规范执业每例扣1分。指令性任务不完成每次扣1分。死亡病例讨论制度5 住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论 不得分，讨论记录不规范1处扣1分。围手 术期 管理 制度5 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录）， 术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记 录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术 后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手 术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符 合规定。查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术 者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术 无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分， 手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医 师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检 查扣1分。全国注册建筑师、建造师考试
推荐第6篇：医疗质量控制方案
医疗质量控制方案
一、医院总体控制目标
按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。
二、监测指标
监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。
1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。
2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。
3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。
4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
7、基础护理合格率≥90%。
8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。
9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。
10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。
11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。
12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。
13、法定报告传染病率100%。
14、投药出门差错率≤1/1000。
15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。
16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。
17、各科合理用药监控评价前10位药品。
18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、
19、综合满意度≥90%。
三、监控措施
重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。
1、环节监控
1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。
2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查
2 并现场反馈、提出整改意见。
2、终末监控
医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。
四、效果评价
检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。
五、信息反馈及缺陷讨论
院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。
六、考评奖惩
实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。
推荐第7篇：医疗质量控制方案
程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案
一、目的：
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
二、目标：
逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医疗质量控制领导小组职责
医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。
（二）科室医疗质量控制小组职责
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方（门诊、住院、中医）书写合格。
（8）按专科收治病人。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程
记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。
（5）合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽
快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 规范合理应用抗生素。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术
记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。 严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医
院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房
内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（6）手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，
做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任或业务院长
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；
病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴
别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质量监督考核
医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
五、健全规章制度
1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴首诊负责制度。
⑵三级医师查房制度。
⑶分级护理制度。
⑷会诊制度。
⑸查对制度。
⑹疑难病例讨论制度。
⑺危重病人抢救制度。
⑻手术分级管理制度。
⑼术前病例讨论制度。
⑽死亡病例讨论制度。
⑾医师值班与交接班制度。
⑿病历书写基本规范与管理制度。
⒀临床用血审核制度。
⒁新技术、新项目准入制度等。
3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1.分级管理及考核：
⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。 ⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。
⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。
2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3.建立质量管理控制反馈机制：
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。
八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣 （具体见考核办法）
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。
推荐第8篇：医疗质量控制实施方案
医疗质量控制实施方案
一、目的：
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
二、目标：
逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医疗质量管理委员会职责
医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。
（二）科室医疗质量控制小组职责
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。 （5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质量监督考核
医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
五、健全规章制度
1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。 ⑵三级医师查房制度。 ⑶分级护理制度。 ⑷会诊制度。 ⑸查对制度。 ⑹疑难病例讨论制度。 ⑺危重病人抢救制度。 ⑻手术分级管理制度。 ⑼术前病例讨论制度。 ⑽死亡病例讨论制度。 ⑾医师值班与交接班制度。 ⑿病历书写基本规范与管理制度。 ⒀临床用血审核制度。 ⒁新技术、新项目准入制度等。
3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1.分级管理及考核：
⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 ⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 ⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。
⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。 ⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。 2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3.建立质量管理控制反馈机制：
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。 （2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。
八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣
1.环节质量：
⑴每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师扣 30 元，被评为丙级的扣 50 元，无写病历视为丙级病历。.⑵住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣 30 元，超过3天未写各扣50 元。
⑶未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分 20 分。 2.终未质量：
入档病案均要求甲级病案。乙级病案责任人罚30 元，上级医师罚30 元；丙级病案则责任人罚50元，上级医师罚 50 元。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。
推荐第9篇：医疗质量控制方案
医疗质量控制方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
（一）医院医疗质量控制
为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、质量控制小组的职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的
领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（二）科室医疗质量职责
（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）按专科收治病人。
（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、考核内容
医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、导诊、分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。
（2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院
b.患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护，急诊入院开启绿色通道（急救车接诊入院）。
（二）、病房医疗：
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者出院时给予书面医嘱、注意事项及复诊要求。
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医疗质量控制方案
一、总则
1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。
2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。
4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。
5、控制目标：建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
6、监控指标：
入院诊断与出院诊断符合率≥95%。 手术前后诊断符合率≥95%。
临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。 CT检查阳性率≥60%。 大型X光机检查阳性率≥50%。
临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR室间质评全年合格(PT≥80%)。
临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%。 急诊危重病人抢救成功率≥80%。 病房危重病人抢救成功率≥84%。 清洁手术切口甲级愈合率≥97%。 住院产妇病死率≤0.02% 活产新生儿病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 门诊处方合格率≥95%。 门诊病历书写合格率≥95%。 甲级病案率≥90%（无丙级病案）。 住院病人治疗饮食就餐率100%。 清洁手术切口感染率≤1.5%。 疑难病症好转率≥90%。 病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周转次数≥30次/年。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
二、工作计划
1、建立健全医疗质量管理体系
医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。
医疗质量管理委员会
医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。
职责：
（1）、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。 （2）、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。 （3）、审议、制定医疗医技质量控制方案。
（4）、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。 （5）、组织医疗医技质量管理宣教工作。
（6）、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。
（7）、接受院长交办的事宜。 医疗质量控制科（质控科） 医疗质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如下： （1）、制订临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。
（2）、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实。
（3）、组织各科室医疗质控小组开展活动。
（4）、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教育。 （5）、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析，制订改进措施，督促及时整改。
（6）、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管理的经验与教训，提高质量管理水平。
（7）、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈。
（8）、负责血库质量控制工作的检查督促。
（9）、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。
（10）、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制管理。 （11）、临床路径管理。
（12）、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，质控科负责记录。
医务科
（1）制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核；
（2）制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、重大疫情的医疗救治工作。
（3）负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核； （4）负责病危通知登记、盖章；
（5）组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行“三基”培训及考核（每季1次）；
（6）制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及根据我院相关规定安排返院后讲课和开展新技术项目的审批；
（7）协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题； （8）对现住院病历、门诊病历进行检查把关。
（9）定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。 （10）负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。
（11）组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊。 （12）组织全院性讨论。
（13）负责医疗安全管理办法的制订与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。
（14）监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的执行落实情况。重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试。
（15）制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批。
医患关系办公室
（1）深入临床医技科室指导监督落实预防医疗安全不良事件措施，协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。
（2）定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。 （3）接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。
（4）负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。
（5）参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。
科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、质控员组成。
职责如下：
科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，组员分别承担科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，主要职责如下：
（1）主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
（2）结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。
（3）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识。 （4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，负责规范科室医务人员的医疗行为。 （5）检查运行病历，对存在问题及时纠正。
（6）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以纠正。
（7）参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
科室质控员
其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。
2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。
3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。
三、主要措施
1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质量管理体系有效进行。
2、不断完善医院质量评价标准。
3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。
4、加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务科组织对全员进行“三基”培训，每年4次。由临床、医技科室每季对本科人员进行专科基本知识教育培训和考核，对新员工要有详细的教育、培训计划。
5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。
6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级医务人员的责任分述如下：
门诊医师
（1）严格执行首诊负责制
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断 （3）门诊病历书写完整、规范 （4）合理检查，申请单书写规范 （5）具体用药在病历中记载 （6）处方书写合格
（7）对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常规制定初步治疗方案。
（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。 （3）按时完成各项病历文书。
（4）及时完成各项辅助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检查或治疗方案。
（5）对所管病人，每天至少上下午各查房一次。 （6）对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。
（7）病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。 （5）按科室规定正确分级使用抗菌药物。
（6）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按照手术分级制定严密的手术方案，术后严密观察病情变化。 （7）决定患者出院问题。 病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）完成对病人的查房。
（4）决定重大手术及特殊检查治疗。 （5）组织科内会诊或讨论。
（6）指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）审核主治医审查的转科、出院病历。
7、质控内容及方法 （1）科室自查
①、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议（必须有记录），并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。
②、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。 诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术和有创操作的适应症及术式选择的适宜性，常规检查的及时性与完备性，特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。
规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别制定十五项核心制度。
（2）质控科检查
①、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，主要针对疑难危重病历进行检查，除检查病历书写规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反馈给科室负责人。
②、终末病历检查，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反馈。
③、输血适应症检查，对每份输血病历会同输血科进行输血适应症分析，对发现问题反馈，持续改进。
④、申请单合格率检查
⑤、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问题每季进行总结，并在质量简报中反馈。
8、评价与反馈
定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指标进行统计。及时发现问题，找出改进方法，达到质量的动态控制持续改进。
环节质量及终末质量检查结果通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室。
2012年5月21日
第11篇：医疗质量控制制度
医疗质量管理制度
一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量的管理纳入各项工作中。
二、科室要建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，配备专（兼）职人员。
三、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价
四、科室要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理教育。
五、质量管理工作应有文字记录，并包含医疗质量管理措施
1．加大组织领导力度，明确职责目标控制。完善明确各级各类人员岗位职责,实行目标责任制管理。
2.提高科室综合素质，科主任和护士长是医疗质量管理单元的主要责任人。
3 建立健全规章制度，行为规范落实到位，按医疗常规把各项管理管到位,按规章制度把医疗工作规范到位。一是把好制度执行关。质量标准,医疗工作制度、各级人员职责、医疗护理操作常规必须常抓不懈,持之以恒。制定并严格执行医疗缺陷管理办法,通过抓好经常性管理制度的落实加强诊疗管理。二是加强运行中各环节质量的过程管理。坚持医疗质量考评制度,定期分析讲评医疗质量,定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例,对低劣质病历及存在的问题逐一剖析。建立医院、科室、个人各级医疗质量档案;并与奖励、晋升、奖金分配挂钩。把医疗质量作为评选先进的重要条件,奖优罚劣,对发生医疗事故和纠纷,有关当事人要承担一定比例的经济赔偿;并追究医疗事故者责任。 4.有效监控信息质量 确保数据准确完整
科室医疗质量管理方案：
一、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限，努力提高工作质量及效率。
二、健全质量管理及考核组织，科室成立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
三、健全规章制度：
1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下进行监督检查：⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷ 医嘱制度⑤会诊制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑧医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑨传染病登记及报告制度⑽业务学习制度⑾查对制度等
3、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
五、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
医院医疗质量管理方案
根据及的要求，科室制订本方案，具体如下：
一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织
1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。
四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式 1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。 3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段 1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。 2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，② 合理检查，③合理用药。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤ 加强高年资医师的管理）。
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在该科应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。医疗质量管理与控制基础知识
第12篇：医疗质量控制方案
医疗质量控制方案 为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
一、建立健全医疗质量管理责任体系
1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成 (见附件1）。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下： （1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。 （2）负责做好医疗工作质控指标评估。 （3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。 （4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 （5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 （7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会， 听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加
强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其职责如下： （1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。 （2）建立质量监控的指标体系和评价方法。 （3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 （4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。 （6）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
3、科室医疗质量控制
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下： （1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质
量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。 （5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。 （6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。
4、自控 经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。
二、质控内容及方法
（一）个人自查（自控）
管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。
（二）科室自查（科控）
1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。
2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等）。
（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。 （3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。 （4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。
（5） 二甲医院评审工作完成情况。
（三）院控
1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下： （1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人；②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。 （2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》（附件3 -病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。 （3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附 件2），应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。 （4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。 （5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施： ①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。 ②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。 ③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元；
2、医疗质量考核总分100分。
（1）病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科室、医技科室总分100分。 （2）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。
3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。
三、评价与反馈 对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。
对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。 附件：
1、兴国县人民医院医院质控管理网络
2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单
3、病区临床科室考核表
4、非病区临床科室考核表 2014年4月17日
附件1
医院质控管理网络
质控领导小组
医疗质量管理委员会
监督
下设
支持、保障 质控科 医务科、护理部、院感科
配合、协调
监督 支持
日常管理、协调、督导
监督
支持 管理、监督、支持 科主任 科室质控 开展 监督 个人质控
附件2 医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单 临床科室：
1、内科组：
2、外科组： 医技科室： 说明：
1、根据医院2013年第37号文件，在相关科室组长人员名单选定候选人（含各科室主任、副主任）。
2、每月和季度考核时，由医务科在以上人员中随机抽取考核组成员。
第13篇：新生儿医疗质量控制
新生儿科医疗质量控制
目标：健全我科新生儿医疗质量管理体系，建立新生儿医疗质量评价制度，全面加强新生儿医疗质量管理，牢固树立医务人员的医疗质量意识，保障新生儿的身体健康，防范医疗风险。
措施：拟定新生儿的质量管理标准和操作规范;设计新生儿的质量控制计划;拟定新生儿科的质量考核方案;拟定新生儿专业队伍的发展规划，组织对新生儿从业人员的培训，不断提高专业队伍素质;对国内外有关新生儿专业的信息进行收集和调研，组织开展专业交流活动，推广新生儿专业的新理论、新技术、新方法。
新生儿科医疗质量控制指标体系
一、原则
根据我科新生儿专业特点和实际情况，以诊疗质量、安全、效率、管理、费用、服务等质量要素为核心，针对诊疗过程中的关键性步骤，突出指标设置目的，注重环节质量控制，筛选充分体现质量管理和临床路径实施，具有代表性、少而精的关键指标，结合单病种质量管理适当增加质控病种，使质量控制指标体系具有科学性、针对性、先进性和可持续性。
二、一般信息指标 新生儿门诊人数
新生儿住院人数（含NICU） 危重病例百分比（%） 危急重症抢救成功率（%） 住院病人抗菌药物使用率（%） 住院病人抗菌药物使用强度（DDDs） 药占比（%）
医院感染发生率（%）平均住院日 住院病人人均费用
三、专业病种信息指标
（一）新生儿缺氧缺血性脑病
诊断准确率（％）
严重程度分度准确率（％）
影像学诊断准确率（％）
并发症发生率（％）
治愈率（％）
病死率（％）
后遗症（脑积水、脑萎缩、脑瘫、智力低下）发生率（％）
平均住院日
病人平均住院费用
（二）新生儿呼吸窘迫综合征
诊断准确率（％）
严重程度分度准确率（％）
影像学诊断准确率（％） PS替代治疗（％）
氧疗天数 CPAP使用天数
呼吸机通气天数
治愈率（％）
病死率（％）
支气管肺发育不良（BPD）发生率（％）
早产儿视网膜病（ROP）发生率（％）平均住院日
病人平均住院费用
（三）新生儿肺炎
诊断准确率（％）
病原学诊断率（％）
影像学诊断准确率（％）
氧疗天数 CPAP使用天数
呼吸机通气天数
治愈率（％）
病死率（％）
平均住院日
病人平均住院费用
第14篇：医疗质量控制实施方案
2017年医疗质量控制实施方案
一、目的：
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
二、目标：
逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。
三、管理体系：
全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医疗质量与安全管理委员会职责
医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。
（二）科室医疗质量控制小组职责
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、
肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（6）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质量监督考核
医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务科、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
五、健全规章制度
1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度。 （2）三级医师查房制度。 （3）分级护理制度。 （4）会诊制度。 （5）查对制度。 （6）疑难病例讨论制度。 （7）危重病人抢救制度。 （8）手术分级管理制度。 （9）术前病例讨论制度。 （10）死亡病例讨论制度。 （11）医师值班与交接班制度。 （12）病历书写基本规范与管理制度。 （13）临床用血审核制度。
（14）新技术、新项目准入制度等。
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章
制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量与安全管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：
（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。
（4）医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理控制反馈机制：
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。
（2）医疗质量与安全管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
医务科、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质量与安全管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。
八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。
具体奖罚措施按照医院其规定执行。
山东良庄矿业有限公司医院
2017年1月
第15篇：医疗质量控制指标
【权威解读】临床检验专业15项医疗质量控制指标(2015年版) 2016-05-11王治国等作者：王治国 费阳 康凤凤 王薇 张路 何法霖 钟堃 陈文祥
质量控制指标(简称质量指标)是对一组固有特征满足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，ISO15189：2012也表明：\"实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。\"质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。
为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照IFCC质量指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。
一、质量控制指标的定义和计算公式
质量控制指标 标本类型错误率 定义
类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例
计算公式
类型不符合要求的标本数/同期标本总数 标本容器错误率
标本采集量错误率 采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例
采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例
污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例
凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例
采集容器不符合要求的标本数/同期标本总数
采集量不符合要求的标本数/同期标本总数
污染的血培养标本数/同期血培养标本总数
凝集的标本数/同期需抗凝的标本数 血培养污染率
抗凝标本凝集率
检验前周转时间中位数 检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间(以分钟为单位)。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数
检验前周转时间中位数＝X(n＋1)/2, n为奇数；检验前周转时间中位数＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n为偶数注：n为检验标本数，X为检验前周转时间
室内质控项目开展率 开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例 开展室内质控的检验项目数/同期检验项目总数
室内质控项目变异系数不合格率 室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数的比例
室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数/同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数
室间质评项目参加率（此条有修改，这是最新版本） 参加室间质评的检验项目数占同期实验室开展的项目中特定机构（国家、省级等）已组织室间质评项目总数的比例。 \"室间质评项目参加率 \" = 参加室间质评的检验项目数 /同期实验室开展的项目中特定机构已组织室间质评的项目总数×100%
室间质评项目不合格率 室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例 室间质评不合格的检验项目数/同期参加室间质评检验项目总数 实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目) 执行实验室间比对的检验项目数占同期无室间质评计划检验项目总数的比例 执行实验室间比对的检验项目数/同期无室间质评计划检验项目总数
实验室内周转时间中位数 实验室内周转时间是指从实验室收到标本到发送报告的时间(以分钟为单位)。实验室内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序后取其中位数 实验室内周转时间中位数＝X(n＋1)/
实验室内周转时间2, n为奇数；
中位数＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n为偶数注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间
检验报告不正确率 检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例
实验室发出的不正确检验报告数/同期检验报告总数
危急值通报率 危急值是指除外检查仪器或试剂等技术原因出现的表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，必须立刻进行记录并第一时间报告给该患者主管医师的检验结果。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例
已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数 危急值通报及时率 危急值通报时间(从结果确认到与临床医生交流的时间)符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例
危急值通报时间符合规定时间的检验项目数/同期需要危急值通报的检验项目总数
1．标本类型错误率：
类型错误指的是送检标本的类型与申请单上申请检查标本类型不相同，例如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血，检测时误采用血浆。尤其是一管多用时，分装后不易识别。临床实验室应该制定识别标本类型错误的程序。例如，实验室标本接收人员在接收标本之前应对标本类型进行肉眼观察；在标本检测时如出现标本类型不太可能的极值，则考虑标本类型是否错误。同时加强对临床医生、护士、抽血人员的宣传与教育。
2．标本容器错误率：
标本容器错误指的是送检标本的容器与要求标本送检容器类型不相同，尤见于门诊患者，如要求标本为24 h尿液、晨尿等，往往需要患者从家里采集标本后送检，采用的容器随意，未用无菌容器。再如护士采血时使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血检查，血培养采集两瓶都为需氧或均为厌氧。
3．标本采集量错误率：
标本采集量错误指的是送检标本的量过多或过少，不能满足要求标本量。例如凝血功能检测，标本量过少会加快凝集；而胸腹水等形态学检测，量过少则会影响重要细胞的检出率。标本量过多主要针对抗凝标本，导致抗凝剂与标本量的比例不当，影响抗凝效果。
4．血培养污染率：
临床实验室应按照自身情况制定血培养标本污染标准。例如，标准可为一系列血培养标本中仅有一瓶鉴定出以下菌株：凝固酶阴性的葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，微球菌，草绿色链球菌，棒状杆菌，或者芽孢杆菌属。一系列血培养标本指的是24 h内连续采集的用于检查菌血症的一个或以上标本。
5．抗凝标本凝集率： 抗凝标本凝集指的是本应使用抗凝剂抗凝的标本由于某种原因完全/不完全凝固。
注意以上五个质量指标都与标本相关，标本质量合格是保证检验结果准确性的关键前提。实验室应制定各类不合格标本的处理政策，同时记录标本拒收的情况，具体至少包括患者姓名、标本唯一标识符、拒收原因、采取的措施、处理人、日期等。
6．检验前周转时间中位数：
临床实验室应明确检验前周转时间(turnaround time，TAT)的定义，即起点和终点时间。这里检验前周转时间为从标本采集到实验室接收标本的时间、实验室应根据自身情况，参考相关文献同临床医生商讨共同制定检验前TAT规定时间。应每日记录各个标本的检验前TAT。除了每月计算检验前TAT的中位数外，还应计算第90百分位数和阈外值比例，即超出约定TAT的标本占所有标本的比例。
7．室内质控项目开展率：
临床实验室应为各个检验项目制定室内质控程序。室内质控程序主要应包括以下内容：质控品的选择(来源、水平等)；每次质控时质控品的数量、放置位置；质控频度；何种质控方法，如采用何种质控图，质控图的绘制、均值及控制界限的确定；\"失控\"与否的判断规则；\"失控\"时原因分析及处理措施；质控数据管理要求等。应按照自身情况为不同检验项目选择适当室内质控规则。如根据功效函数图，操作过程规范图，Westgard西格玛规则等工具选择适合本实验室各检验项目的质控规则。应为各个项目绘制室内质控\"质控图\"，通过长期观察失控/在控情况，及其变化趋势，及时发现实验室质量水平的变换，分析原因，明确纠正措施，改进检测性能。
8．室内质控项目变异系数不合格率：
室内质控项目变异系数指的是该项目室内质控质控品测定值(在控数据)的标准差/均值。其中当月室内质控变异系数指的是本月室内质控数据的变异系数，而累积室内质控变异系数指的是从使用相同批号质控品开始的全部室内质控数据的变异系数。临床实验室应为其开展的各个项目制定室内质控允许不精密度质量规范(即允许的变异系数)。可参照相关行业标准和国家标准制定。应该每日记录各项目室内质控结果，并计算当月和累积室内质控变异系数。
9．室间质评项目参加率： 室间质量评价(external quality aement, EQA)，又称为能力验证(proficiency testing，PT)是指利用实验室间比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力。《医疗机构临床实验室管理办法》第二十
八、二十九条中表明医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。
10．室间质评项目不合格率：
对每一次EQA调查，这对某一项目的得分计算公式为：该项目的可接受结果数/该项目的总测定样本数。若此项目的得分未能达到80%，则为不满意的EQA成绩[10]。若出现不满意的EQA成绩，实验室应系统地评价检测过程的每一方面。包括：(1)书写差错的检查；(2)质控记录，校准状况及仪器性能的检查；(3)在可能时，重新分析原来的样品和计算结果；(4)评价该分析物实验室的历史检测性能。实验室应审核来源于不满意EQA成绩的时间内的患者数据，调查是否问题已经影响到患者的临床结果。应努力寻找导致不满意EQA成绩的原因，制定该井实验室质量体系的措施，降低问题再现的风险。
11．实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目)：
实验室间比对指的是按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行校准/检测的组织实施和评价活动。临床实验应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其他方法验证其结果的可靠性。具体可参考行业标准WS/T 415–2013。
12．实验室内周转时间中位数：
临床实验室应明确实验室内周转时间(turnaround time，TAT)的定义，即起点和终点时间。这里实验室内周转时间为从实验室收到标本到发送报告的时间。实验室应根据自身情况，参考相关文献同临床医生商讨共同制定实验室内TAT规定时间。应每日记录各个标本的实验室内TAT。除了每月计算实验室内TAT的中位数外，还应计算第90百分位数和阈外值比例。
13．检验报告不正确率： 临床实验室应该制定识别标检验报告不正确的程序。例如，实验室标本接收人员在发出报告之前应对报告内容进行确认和核实，包括检验结果、患者信息、标本信息等。实验室应该制定不正确检验报告的处理政策。常见措施包括：(1)若报告尚未发出，则修正结果后再发出报告；(2)若报告已经发出，通知临床或患者，收回报告修正后再发出。
14．危急值通报率：
临床实验室应该根据自身情况与临床医生共同制定危急值清单和相应的危急值界限，并定期审核和修订。实验室需要制定危急值通报的相关政策，包括报告方式、由谁报告、报告给谁、报告记录、如何确认结果接收、报告规定时间框架、重复出现的危急值是否报告以及报告不成功的后续措施等。
危急值通报方式可包括：电话通知，短信通知，传真通知，实验室信息系统(LIS)系统自动通知等。报告者最好是参与检出危急值的实验室人员。报告接收者最好是负责患者医疗的临床医生。临床记录的危急值通报文件可包括：患者姓名、患者标识(ID)、患者病房病床号、危急值结果、危急值通报者ID、危急值接受者ID和危急值通报的日期与时间等。实验室可以利用计算机提醒或大屏幕体系等提醒实验室人员危急值出现。
15．危急值通报及时率：
临床实验室应该明确危急值通报时间的定义，这里即为从结果确认到与临床医生交流的时间。实验室应该与临床协商为各个检测项目制定危急值通报规定时间。临床实验室可以通过计算机提醒或大屏幕体系提醒实验室人员危急值通报时间将要超过约定时间。
二、临床实验室质量指标内部监测与外部评价
1．内部监测：
ISO15189：2012中对质量指标提出了要求：\"实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。\"临床实验室应该对以上质量指标进行室内监测。以标本类型错误率为例，实验室可以每日记录类型错误的标本量，每月计算标本类型错误率及相应西格玛水平，将标本类型错误率或西格玛水平绘制于\"质控图\"中，通过长期观察失控/在控情况，及其变化趋势，及时发现实验室质量水平的变换，分析原因，明确纠正措施，改进检测性能。
随着医疗水平的不断增高，实验室标本量也飞速增长。人工收集和计算质量指标数据显然是一项庞大且几乎不可能完成的工作。因此，LIS将会在质量指标的监测中发挥重大的作用。利用LIS，实验室可以简单、快速且准确的统计质量指标、绘制相应\"质控图\"。以检验前TAT为例，实验室可以利用LIS，通过条码系统记录实验室接收标本时间和发送报告时间。在LIS中计算出每个标本的实验室内TAT、各个检测项目每月实验室内TAT中位数和第90百分位数，并以月份为横坐标，当月TAT中位数或第90百分位数为纵坐标绘制相应的\"质控图\"。同时，实验室在咨询用户后，应为每项检验确定反映临床需求的周转时间且应定期评审是否满足其所确定的周转时间。可在LIS中设定实验室内TAT目标，计算超出目标的标本比例和相应的西格玛值，从而对超出规定时间的标本进行监测。又如标本类型错误率，实验室人员在发现标本类型错误后，可在LIS系统中相应的申请单中进行标记，LIS系统可以统计出每月标本类型错误率，并以月份为横坐标，相应的标本类型错误率(或西格玛度量)为纵坐标绘制\"质控图\"，监视每月标本类型错误率发展趋势。也可按照不同临床科室进行分别统计，寻找标本类型错误高发生率科室，对相关人员进行培训。 2．外部评价：
截至2014年，卫生部临床检验中心已完成危急值、TAT、标本可接受性、血培养污染率和报告适当性的室间质量调查活动，每次调查包括多个质量指标的研究，以了解我国相应质量指标的基准，为制定质量指标的质量规范奠定基础。Ricós等通过对CAP的质量探索和质量追踪结果进行分析提出了检验前和检验后阶段许多质量指标的质量规范，包括：标本容器错误率(0.015%)，血液学检验抗凝标本凝集率(0.20%)，化学标本抗凝标本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]连续收集了来自加泰罗尼亚实验室的12个质量指标数据，以全部实验室结果的中位数作为相应指标的目前质量规范。然而我国目前尚无检验前和检验后质量指标的质量规范，这也是我们目前需要解决的一个难题。按照国家卫生计生委对临床检验专业质量控制指标要求，卫生部临床检验中心目前已经完成了此15项质量指标软件开发并将列入2016正式EQA计划。临床实验室应参加此计划，按照要求对相应质量指标进行监测并上报相关信息，从而了解自身实验室水平，并协助建立质量指标数据库和制定相关质量指标的质量规范。 3．质量规范：
质量规范，通常指的是性能标准，代表了\"帮助临床做出决策需要的性能水平\"。质量指标的可接受性取决于其应用领域相关的观测和/或预期后果。检验前和检验后过程差错对临床后果影响仅有较少的研究数据可得到。因此目前仅能利用当前技术水平制定质量规范以激发临床实验室监测和改进检验前过程QI性能。利用15项质量指标的全国性调查结果，可以获取这些质量指标的基线水平数据，采用第25百分位数、中位值和第75百分位数作为最低、适当和最佳质量规范，从而制定出相应的质量指标质量规范。
应该注意，虽然这15项质量指标必须监控，但是实验室可以根据自身情况自由选择重点监测的指标，例如，实验室可将精力多放在较重要或者实践情况较差的指标上进行监测。另外，检验全过程的质量指标数量远远超过这15项发布的指标，美国CAP的质量探索(Q–probes)和质量追踪(Q–tracks)[14,15]计划包含了患者识别差错、医嘱准确性、标本可接受性等许多质量指标。国际临床化学和检验医学联合会(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前进行的质量指标模型(model of quality indicators，MQI)计划也包含了63个质量指标]，并且目前我国已有10家已经通过ISO 15189的检验科参与该监测计划。我国质量指标卫生行业标准(已立项)中也包含了包括检验前、中、后和支持过程的28项质量指标。实验室可参考这些指标选择适合自身的质量指标，从较为简单的容易监控的指标开始，逐步增加监控的指标，从而更全面的对检验全过程进行监控。
参考文献（略）
本文节选自《中华检验医学杂志》，致谢！
第16篇：医院医疗质量控制科工作与岗位职责
医院医疗质量控制科工作与岗位职责
1、医院医疗质量控制科工作职责
2、医院医疗质量控制科主任岗位职责
3、医院医疗质量控制科干事岗位职责
医院医疗质量控制科工作职责
一、在院长的直接领导下，在副院长的指导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃
四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价 方法。
四、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改 进措施。
(一) 负责基础质量的监控
1、协助完善有关的医疗规章制度。
2、提高全员的质量意识。
(二) 负责环节质量的监控
1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。
⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历; ⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历; ⑶及时复查有问题、有争议的运行病历;
2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章 制度的落实情况。 (三) 负责终未质量的监控
1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;
2、对住院病历的终末质量进行三级监控;汇总医务科、门诊部、护理部、医保办、感控科等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经院长办公会执行扣罚。
五、对本部门存在的缺陷进行调查分析，确认产生的原因，采取纠正、预防措施、
六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
医院医疗质量控制科主任岗位职责
一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。
二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。
三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的 工作。
四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查 （病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。
五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。
六、密切与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。
七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。
医院医疗质量控制科干事岗位职责
1、在科主任的领导下，具体协助搞好全院医疗、护理等质控质量工作。
2、认真仔细检查运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正
3、每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告
4、利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。
5、协助科主任制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。
6、协助组织开展全院性医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。
7、经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。
8、对重点患者实施监控，督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施， 及时检查治疗效果。
9.及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。
9、以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。
10、加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
11、加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。
13、完成科室主任交办的其他工作任务。
0000000000000000000000000000000000000000000000000000
2014医疗质量控制中心工作制度
医疗质量控制中心的具体管理内容
1． 医疗质量控制中心管理制度
2． 病历质量控制制度
3．
质量控制分析评价制度 4．
质量控制检查追踪制度 5．
质量控制反馈督办制度
6．
质量控制中心交流沟通制度 7．
质量控制资料保管制度
8．
病历管理制度 9．
病历书写制度
10．
后勤服务保障质量控制管理制度
医疗质量控制中心管理制度
1．监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院质量管理工作。
2．医疗质量控制中心管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。
3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。
4．质量控制中心根据有关规定、要求和医院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。
5．医院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。
6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。
7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。
7．医院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。
8．医疗质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。
9．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况。
11．医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。
病历质量控制制度
1．医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2．医院质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。
4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，
2014年医疗质控工作计划
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第17篇：医院医疗质量控制科工作与岗位职责
医院医疗质量控制科工作与岗位职责
1、医院医疗质量控制科工作职责
2、医院医疗质量控制科主任岗位职责
3、医院医疗质量控制科干事岗位职责 医院医疗质量控制科工作职责
一、在院长的直接领导下，在副院长的指导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃
四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价 方法。
五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改 进措施。 (一)负责基础质量的监控
1、协助完善有关的医疗规章制度。
2、提高全员的质量意识。
(二)负责环节质量的监控
1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历; ⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历; ⑶及时复查有问题、有争议的运行病历;
2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章 制度的落实情况。 (三)负责终未质量的监控
1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;
2、对住院病历的终末质量进行三级监控;汇总医务科、门诊部、护理部、医保办、感控科等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经院长办公会执行扣罚。
六、对本部门存在的缺陷进行调查分析，确认产生的原因，采取纠正、预防措施、
七、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。 医院医疗质量控制科主任岗位职责
一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。
二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。
三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的 工作。
四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查 （病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。
五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。
六、密切与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。
七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。医院医疗质量控制科干事岗位职责
1、在科主任的领导下，具体协助搞好全院医疗、护理等质控质量工作。
2、认真仔细检查运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正
3、每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告
4、利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。
5、协助科主任制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。
6、协助组织开展全院性医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。
7、经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。
8、对重点患者实施监控，督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施， 及时检查治疗效果。 9.及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。
10、以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。
11、加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。
12、加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。
13、完成科室主任交办的其他工作任务。
第18篇：创伤中心医疗质量控制
创伤中心医疗质量控制
一、严重创伤患者到迖医院后至开始进行抢救的时间。
二、从就诊到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的检查时间。
三、患者需紧急输血时，从提出输血申请到护士执行输血的时间。
四、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气时建立人工气道时间。
五、张力性气胸或中等量气血胸时，完成胸腔闭式引流时间。
六、抢救室滞留时间中位数：急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室的时间（以小时为单位）由长到短排列后取其中位数。
七、严重创伤患者从入院到出院之间的手术次数。
八、严重创伤患者重症监护病房住院天数。
九、严重创伤患者呼吸机使用时长（以小时为单位）和呼吸机相关肺炎发生率。
十、严重创伤患者（ISS≥16者）抢救成功率。
十一、创伤患者入院诊断与出院时确定性诊断的符合率。十
二、年收治创伤患者人数。十
三、接受外院转诊患者比例。
十四、需要转诊治疗的创伤患者转诊比例。十
五、创伤患者年平均住院日。十
六、创伤患者均次住院费用。
第19篇：内科医疗质量控制总结
内科医疗质量控制总结
一． 统一思想，树立医疗质量工作是永恒的主题、医疗质量工作是重中之重的观念。并制定全年质量工作的计划要点，包括医疗质量管理组织的组成分工和活动安排，。 二． 与院部的工作保持高度一致，在分管院长和相关职能处室的领导、支持和帮助下开展工作。平时多请示汇报，多沟通。
三． 调动科内同志的积极性，凝聚集体的智慧，共同参与科室的管理工作。除内科科主任、二级专科主任，还吸引了一批医疗骨干参与了科内的医疗质量管理，即提高了效率，也为科内培养了后备管理人才。
四． 认真学习相关法律法规、部门规章和核心制度。多次组织全科同志认真学习和执行国家法律、法规及上级有关方针政策和医院的各项规章制度。进行质量教育（包括质量意识教育、质控心态与医德教育、质量管理知识教育、专业质控技术教育）
五． 积极开展多种活动，切实质量控制水平。科室进行三次感动服务大讨论，积极参加医院的无红包医院的创建活动，进行科普宣教讲座八次、咨询义诊活动四次，为社区进行大型科普讲座五次。
六． 加强科室管理，确保医疗质量。每季度召开一次主题科务会，发挥集体的智慧，查找发展中存在的问题，提出解决方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的执行进行专项检查，并定期进行夜查房。每月一到二次质量管理主题活动。力争提高医护质量并确保医疗安全。全年未发生责任事故。创新医患沟通模式，细化沟通流程，提高沟通效果，特殊病人进行集体沟通，有效率达100%。三级查房率达100%，每月一次大内科业务示范查房。死亡、疑难、危重病例讨论率100%。出院病人访视率90%，满意度95%。
七． 积极更新知识，迎接知识激增时期的挑战。每月两次大内科业务学习。加强对优秀年青医生的业务培训，强化三基训练，努力创造条件让年青医生外出参加学术会议，科内每周五一次科室会学习医学新进展。
八． 医疗与质量并举，成就显著。由于强化了医疗质量管理，许多客观指标，如诊断符合率、危重病人收治抢救率、手术感染率、治愈率、好转率、病死率、医疗事故差错率、床位周转率、病人平均治愈日期等都达到要求。对病人能准确诊治，全年差错或事故发生。圆满完成了院部年初下达的目标任务。大内科有三个二级专科完成了重点专科的申报工作。
第20篇：耳鼻喉科医疗质量控制方案
耳鼻喉科医疗质量控制方案
一、目的
通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高科内业务人员业务素质；促进医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标
通过医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；科内结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，科内质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理小组同时负责病案管理、药事管理、感染管理、输血管理、医疗事故预防等相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实
1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。
2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。
3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度
认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识
抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立缺陷管理制度
各个医疗环节严把质量关，科主任是科室医疗质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。
耳鼻喉科
2013年3月20日
