二级医院工作计划

推荐第1篇：二级医院卫生防疫工作计划

二级医院卫生防病工作方案

为保障维和二级医院官兵工作及生活卫生学需求，依据总后勤部《军队卫生防疫工作规则》及《军队卫生防疫技术规范》相关要求，结合医院实际情况，特制定本方案，以指导二级医院卫生防病工作正规化、标准化开展。

一、卫生防疫

1.驻地卫生流行病学侦察

驻地侦察由卫生军官及检验军医负责实施，一般包括驻地周围5～10km范围地域，重点内容是目前和近5～10年内卫生状况和传染病、寄生虫病、地方病、自然疫源性疾病的发病情况、防治经验和当地卫生资源的分布情况等。全面调查一般在进驻前完成，每隔3～5年进行一次全面、系统的补充侦察，充实、修订资料汇编内容，更新计算机数据库信息，保持侦察结果的现实性和连续性。

2.卫生防疫培训

根据实际工作情况和医院工作安排，适时对医护人员和炊事员展开卫生防疫知识培训，对院内感染和饮食卫生安全知识作针对性教育，增强相关人员卫生防病认识，提高防护能力。

3.医疗区消毒相关工作

（1）病人排泄物、呕吐物和分泌物的消毒

对病人排泄物和呕吐物可用含氯消毒剂进行消毒处理，对稀薄排泄物和呕吐物按有效氯含量15000～20000mg/L添加消毒剂，对浓稠的排泄物和呕吐物有效率含量为12000～15000mg/L，均放置2h，可达到消毒要求。

尿液可用漂白粉等含氯消毒剂干粉或乳液消毒，使尿液中的有效氯含量达10000～15000mg/L，混合均匀，放置2h。

分泌物使用有效氯20000mg/L含氯消毒剂溶液或加入等体积的1%过氧乙酸消毒，作用30～60min。

对干燥于物体表面的分泌物作用消毒剂溶液的浓度应

加倍，对浸渍于织物上的分泌物可煮沸30～60min进行消

毒。

（2）营区随时消毒

坚持对营区开展随时消毒工作，每周

二、周五对营区（食堂、餐厅、卫生间、下水道、周围环境）进行两次全面消毒；不定期对重点医疗区域和应急情况进行临时或终末消毒。对营区环境使用背负式喷雾器，卫生间、下水道等直接投放消

毒片或用消毒液擦拭。

（3）空气微生物污染的监测

对医院手术室、消毒供应室以及急救室采用平板暴露法每两周做一次空气微生物污染监测，将结果及时反馈医护人员，并提出消毒处置建议。

4.营区杀虫

针对医院营区实际情况，在夏季，每周

二、周五使用背负式喷雾器对营区大环境杀虫两次；在冬季，每周二安排杀虫一次。

5.灭鼠

采用捕鼠器灭鼠与环境治理相结合的原则，每两周在营区内重点区域布置强力粘鼠板，同时组织人员搞好营区卫生，及时清除室外垃圾、杂物、污水，铲除杂草，封堵鼠洞，严格控制鼠的生存条件。

二、食品卫生

按照全军要求和标准，定期对医院餐饮保障相关环节开展卫生监督工作。一是严格食品储存管理，按照食品储存卫生学要求，规范主食和副食、生食和熟食储存方式，限定食品储存条件。二是规范食堂餐饮保障，根据军队食堂卫生要求，对食堂不合理设置提出改进意见，对餐、厨具清洗、消毒、保存严格管理，对厨房操作间食品及相关器具存放予以监督。三是落实炊管人员守则，监督炊事员改正不良个人卫生习惯，每月对炊事员进行一次健康体检，并作大便细菌学检测。

二级医院疾控室

二〇一二年八月八日

推荐第2篇：某二级医院病案科室工作计划

2012年XX二级医院病案科室工作计划 病案室，即病案科，该部门的工作主要是对已出院病人的病案，通过病案管理的方法进行分类、建档，从而达到科学的管理。病案科通过病案资料传递医学情报，在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。病案的作用，则表现在医疗、教学、科研、医院管理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。病案科还承担着抽调医疗、教学、科研所用病案、接待公安、司法、保险公司、病人及病人家属以及其他相关人员调查取证、复印病案。

一、完善工作基础设施

申请基础工作设施，增加房间，建立计算机信息管理和电子病历，增加高水平的工作人员，完善病案首页管理系统，增加工作物质资源，检修更新以前的旧设备，改善工作环境。

二、完善岗位设计与加强职责管理

完善检加工作岗位，明确工作个人职责，尤其是病案室的负责人的管理，负责病案科（室）的各项行政管理工作。负责做好与临床、医技等各科室的沟通、交流等工作。负责对全科（室）人员的考核和业务指导工作。完善工作手册，工作责任透明化。

三、做好病案的回收、整理、归档、借阅

1）按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。

2）病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作，排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。病案科在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。

3）病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。病案科（室）的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀本院医务人员及进修、实习人员可在病案科(室)内阅读、摘录。患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件，经医务处（科）批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上述第（1）类人员持医务处（科）同意书至病案科(室)办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。

四、加强病案质量管理

应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在

业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。

五、做好迎接医院等级评估工作

医院等级评审中对病案管理的审核有一下方式（查阅资料、检查病案、实际操作考核、现场问答等方式。所以这需要全科人员的共同努力，应对评估标准做好准备。

六、加强人才培养，提供病案管理人员的整体素质

做好与临床、医技等各科室的沟通、交流等工作。组织科（室）人员定期学习业务知识，开展学术交流，不断提高病案管理水平。加强工作人员的法制观念、心理素质、新知识新技能的培养，加强与兄弟科室的联系、密切关系；注重人员业务素质和思想道德的教育培养。

推荐第3篇：二级医院材料

申请人申请设置医疗机构时应提供以下材料：

1、筹建单位或筹建负责人签署的正式申请文件；

2、筹建负责人身份证复印件

3、《医疗机构设置申请书》；

4、设置可行性研究报告；主要包括以下内容: （1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； （2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行情况以及有关疾病患病率； （4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （6） 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； （7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； （10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案; （11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金； （13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构5年内的成本效益预测分析； （15）申请设计单位或者设置人的资信证明; （16）申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

5、选址报告和建筑设计平面图；

医疗机构建筑设计必须经设置审批机关审查同意后，方可施工。选址报告包括以下内容： （1）选址的依据；

（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系； （4）占地和建筑面积。

6、所在地《医疗机构设置规划》及卫生行政部门设置意见；

7、《医疗机构分类登记审批表》；

8、名称中含有其他单位或组织名称的，提交该单位或组织的书面同意意见；

9、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。

（一）申请人资质

1、基本条件：

（1）取得中华人民共和国执业医师资格证书； （2）身体健康且能亲自主持医疗工作；

（3）在医疗、预防、保健机构从事临床工作5年以上。

2、在城市市区内设置诊所的个人，必须同时具备下列条件： （1）经医师执业技术标准考试合格取得《医师执业证书》；

（2）取得《医师执业证书》或医师职称后，连续从事5年以上同一专业的临床工作； （3）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下，并且具有所在地正式城市户籍。

3、在乡镇和农村设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：

（1）经医师执业标准考试合格取得《医师执业证书》或取得医师以上技术职务后，连续从事二年以上临床工作；

（2）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下。 具有省卫生行政部门颁发的乡村医生证书的，只允许在行政村卫生室执业行医；申请设置村卫生室的，必须具有《乡村医生证书》。

4、有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构： （1）不能独立承担民事责任的单位；

（2）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人； （3）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员； （4）发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；

（5）因违反有关法律、法规和规章，被吊销执业证书的医务人员；

（6）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人； （7）全民及集体所有制职工擅自离职或者被开除公职未满5年的医务人员； （8）卫生部、省卫生厅规定的其他情形。

有前款2-6项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

二级综合医院

一、床位：

住院床位总数100张至499张。

二、科室设置：

（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；

（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。

三、人员

（一）每床至少配备0.88名卫生技术人员；

（二）每床至少配备0.4名护士；

（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。

（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

四、房屋：

（一）每床建筑面积不少于45平方米；

（二）病房每床净使用面积不少于5平方米；

（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

五、设备：

（一） 基本设备：

给氧装置 呼吸机 电动吸引器 自动洗胃机 心电图机 心脏除颤器 心电监护仪 多功能抢救床 万能手术床 无影灯 麻醉机 胃镜 妇科检查床 冲洗车 万能产床 产程监护仪 婴儿保温箱 裂隙灯 牙科治疗椅 涡轮机 牙钻机 银汞搅拌机 显微镜 电冰箱 恒温箱 分析天平X光机 离心机 钾钠氯分析仪 尿分析仪 B超 冷冻切片机 石蜡切片机 敷料柜 洗衣机 器械柜 紫外线灯 手套烘干上粉机 蒸馏器 高压灭菌设备 下收下送密闭车 常水、热水、净化过滤系统 冲洗工具 净物存放、消毒灭菌密闭柜 热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）

（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外，其他与一级综合医院相同；

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

推荐第4篇：二级医院请示

汾中医字[2013]5号

关于创建二级甲等中医医院有关问题

请 示

汾阳市卫生局：

依据山西省卫生厅办公室关于开展全省二级中医医院评审工作的通知(晋卫办中„2013‟2号)精神，我院计划申报二级甲等中医医院。按照评审标准要求，医院床位配置、人员编制及急救设施目前存在以下问题，特向上级请示：

一、床位编制

我院目前编制床位为60张，实际开放病床60张。按照“二级甲等”医院评审要求，医院最少病床配置为100张床(缺40张)。该问题已向汾阳市卫生局、汾阳市发展和改革局文件请示。我院新建医院标准设置床位为120支。

二、人员编制

截止2013年3月，我院现有在编人员91人(汾编办[2011]40号批准编制为108人)。按照“二级甲等”医院人员配备标准，编制床位至少100张,每张病床应配备1.5人计算，总数需150人员，人员缺口59人。其中中医执业医师13名，护理人员22名；医技人员5名（检验技师2名；影像专业人员2名，心电图技师1名）行政及工勤人员19名(行政管理3名、财会3名、网络维护人员1名、信息人员1名、清洁人员7名、保安1名、水、电、医疗器械维修各1名 )。

三、急救设施

按照二级甲等中医医院评审标准(应急管理部分)要求，医院能承担突发公共卫生事件医疗救援任务，救护车为重要救援设施，我院现有长安之星救护车一辆，为2003年年初购买，使用期已达十年，现已不能正常使用，为保障急诊绿色通道畅通和突发事件应急医疗救助的需求，急需配备救护用车一辆。

请领导审阅，批准为盼！ .

二〇一三年四月十八日

抄 送: 汾阳市卫生局 汾阳市中医院 2011年4月18日

推荐第5篇：二级医院规章制度（全文）

医院规章制度汇编

前

言

为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取社会医院的经验，结合高校特点和本院实际情况，制订了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，人手一册。要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。

规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。

这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，由院委会及编辑小组负责修订或增补，使之日臻完善。

目

录

医院职业道德规范 ···················································· 1 医务人员医德规范 ···················································· 2

一、岗位职责3

（一）医院职责范围3

（二）行政管理人员岗位职责4 1.院长职责4 2.业务副院长职责5 3.行政副院长职责5 4.门诊部主任职责6 5.医疗科科长职责6 6.护理部主任职责7 7.预防保健科长职责8 8.药械科科长职责 ············································· 9 9.计划生育办公室主任职责9

（三）各级各类医疗技术人员岗位职责10 临床医师岗位职责10 1.副主任医师职责10 2.主治医师职责11 3.住院医师职责11 临床护理岗位职责13 1.主管护师职责13 2.护师职责13 3.急诊室观察室护士职责14 4.注射室护士职责14 5.换药室护士职责15 6.病房护士职责15 7.主班护士职责16 8.治疗护士职责16 9.临床护理护士职责17 10.供应室护士职责17 11.手术室护士职责18 医技、药、卫人员岗位职责19 1.检验科医师职责19 2.放射科医师职责20 3.“B”超、心电图室医师职责20 4.药房工作人员职责21 5.预防保健科医师职责21 6.挂号、收费员职责21 7.电脑操作人员职责22 8.卫生员、清洁工职责22

二、规章制度23

（一）行政管理制度23 1.院委员会办公制度23 2.请示报告制度23 3.会议制度 ···················································· 24 4.考勤制度24 5.聘用制度25 6.奖惩制度28 7.经费使用制度29 8.休假制度31 9.安全工作制度32 10.清洁卫生工作制度32 11.物资丢失、损坏赔偿的管理办法33

（二）医疗管理工作制度34 1.门诊工作制度34 2.肠道门诊工作制度 ········································ 35 3.首诊负责制度36 4.病历书写制度37 5.医嘱制度39 6.处方制度40 7.查房制度41 8.值班、交接班制度41 9.会诊制度42 10.病例讨论制度43 11.查对制度44 12.转、出诊制度45 13.医疗质量管理工作制度46 14.检验科工作制度47 15.放射科工作制度48 16.口腔科工作制度48 17.理疗室工作制度49 18.心理咨询室工作制度49 19.挂号室工作制度50 20.收费处工作制度50 21.病案管理工作制度51 22.医疗登记统计工作制度51 23.医疗事故预防及管理工作制度52

（三）护理工作制度54 1.护理部工作制度54 2.治疗室工作制度55 3.观察室工作制度55

（四）抢救室工作制度56

（五）换药室工作制度57

（六）注射室工作制度58

（七）供应室工作制度58

（八）手术室工作制度59

（九）病房工作制度60

（十）值班、交接班制度61

（十一）查对制度62

（十二）物品、药品、器械管理制度62 1.物品管理制度 ·············································· 62 2.药品管理制度 ·············································· 63 3.器械管理制度 ·············································· 63

（十三）消毒隔离制度64

（十四）病房管理制度附件65 1.病房工作人员守则（附件1） ·························· 65 2.住院规则（附件2） ······································ 66

（十五）药房管理制度67 1.药房工作制度67 2.西药房工作制度67 3.中药房工作制度68 4.药库工作制度68 （十六）预防保健科管理工作制度69 1.预防保健科工作制度69 2.健康教育制度69 3.传染病管理制度70 4.疾病证明书管理制度70 （十七）计划生育工作制度71 （十八）非典型肺炎防治工作预案72 （十九）突发人间禽流感疫情应急处理预案77 （二十）霍乱防治工作预案 ······································ 80 （二十一）食物中毒防治工作预案 ····························· 82 （二十二）突发公共卫生事件应急处理工作预案84 （二十三）医院行政医疗管理工作评估表87 （二十四）医院各岗位人员考核标准 ·························· 88

医院职业道德规范

1、献身事业，忠于职守。

2、一视同仁，平等待患。

3、热情真挚，极端负责。

4、钻研技术，精益求精。

5、不谋私利，廉洁奉公。

6、举止端庄，文明礼貌。

7、慎言守密，严谨求实。

8、谦虚求实，团结协作。

医务人员医德规范

一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。

四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。

七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

一、岗位职责

（一）医院职责范围

根据国家教委、卫生部《学校卫生工作条例》的精神，校医院主要工作任务是：监测学生健康状况；对学生进行健康教育，培养学生良好的卫生习惯；改善学校卫生环境和教学卫生条件；加强对传染病、常见病的预防和治疗，为此校医院的职责范围为：

（一）负责制订校医院工作计划和有关规章制度，定期向领导汇报工作；

（二）配合学校爱卫会做好除害灭病指导工作；

（三）完成上级防疫部门布置的各项预防接种和预防服药工作；

（四）认真做好传染病管理、隔离、消毒工作，及时上报疫情；

（五）利用校报、广播、宣传栏、卫生讲座、网络等多种形式，经常开展对常见病、多发病和季节性疾病防治常识及青年青春期卫生常识的宣传工作；

（六）做好新生入学体检、复查和毕业生的体检工作；

（七）根据教育部学籍管理规定，做好学生因病休、复、退学的审核工作；

（八）定期对教工、学生、离退休人员进行体检，并建立健康病历档案；

（九）做好食堂饮食卫生的参谋监督工作，把好“病从口 入”关。

（十）认真做好校内社区医疗服务工作。

（十一）与离退休工作处联系每月10日为离退休老干部义诊（节假日顺延），并提供医疗咨询服务，提高老干部自我保健意识。

（十二）加强医务人员医德教育和业务学习。不断提高医务人员业务技术水平和全心全意为师生员工服务的思想，努力做好学校卫生保健工作。

（十三）做好日常门诊病人常规接待治疗工作。

（十四）负责全校计划生育工作。

（二）行政管理人员岗位职责

院长职责

1．在学校领导下，根据党和国家的有关方针政策，主持医院工作。全面领导医院行政、医疗、预防保健、各项体检、学生计划免疫、传染病防治、医疗保险、计划生育等各项工作。

2．制订医院工作计划。工作目标，按期布置、检查、督促、总结工作，并向上级领导汇报。

3．定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，从严治院、协调各科室的工作。

4．教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态度，严防差错事故的发生。

5．负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支、合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。

6．及时研究处理全校师生员工对医院工作的意见。 7．抓好全院的思想政治工作和精神文明建设。

业务副院长职责

1．在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。

2．督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3．深入科室了解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提高医疗护理质量。

4．负责组织全院医务人员的业务技术学习、负责领导全院预防、保健、传染病管理、食品卫生工作。

5．负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人的抢救治疗工作。

6．负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。

7．完成院长交办的其他工作。

行政副院长职责

1．在院长领导下，分管全院的行政和总务工作，协助院长做好财务管理。

2．负责拟定医院各项行政工作管理制度，并负责经常督促检查。

3．负责全院医疗设备的申请和购置，保证医疗所需物资供应工作。

4．负责全院固定资产管理和消防安全工作。 5．协助院长掌握医院财务收入支出，以及医院的成本核算工作。

6．协助院长做好医疗保险的政策咨询、宣传、联络、医药费报销等各项相关事宜。

门诊部主任工作职责

1．在分管院长领导下，负责本门诊部的医疗、科研、预防及行政管理工作，协助院长做好体检等工作安排。

2．制定本门诊部的工作计划，协调组织实施，经常督促检查各科工作，定期总结汇报。

3．负责对外业务的协调与处理工作。

4．领导本门诊部人员对病人进行医疗、护理工作，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题，完成医疗任务。

5．组织本门诊部人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6．督促本门诊部人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。如有违反规定出现问题要严肃处理、并上报医院。 7．确定本门诊部医师的会诊、出诊，并参与门诊、会诊和出诊工作，决定病员的转诊和组织临床病例讨论。

医疗科科长职责

1．在分管院长领导下，贯彻医院的政策、方针。负责本科的医疗、科研、预防及行政管理工作，协助院长做好体检等工作安排。

2．制定本科工作计划、组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3．领导本科人员，对病员进行医疗咨询工作，完成医疗任务。

4．定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题。

5．组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6．督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发生，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。

7．安排两校区的医生轮岗、值班、会诊、出诊工作。决定科内病员的转院和组织临床病例讨论工作。

8．领导本科人员的业务训练、技术考核和年终考核，提出奖惩意见。

护理部主任职责

1．在业务院长领导下，负责本部门行政管理工作。制定护理部工作计划，并组织实施，检查护理工作质量，定期总结汇报。

2．督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度、技术操作规程和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3．负责本部门护理人员的思想政治工作，教育护理人员认真履行岗位职责，改善服务态度，遵守劳动纪律。

4．做好剧毒、麻醉、抢救药品的管理，定期对医疗器械检查，保证使用性能良好。急救药品、物品要定点、定量、定位放置，及时补充、消毒、更换。制订本部门物资请领计划做好物资保管工作，保证日用品齐全。

5．负责护理人员两校区的轮岗、排班，经常深入各科室检查护理技术、质量、制度执行情况，复杂的技术亲自执行或指导操作。组织护理人员业务学习并进行考核，不断提高护理技术水平，对违反规定的要严肃处理并上报医院。

6．根据医院安排、积极组织所属人员完成预防注射、接种及各项体检与保健任务。

7．督促检查护士、清洁员做好清洁卫生、保持室内外清洁整洁，医疗垃圾和生活垃圾要分开，防止交叉感染。

8．定期与本部门护理人员讨论研究工作中存在的问题，提出改进工作意见或办法。

9．定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理、生活等方向的意见，必要时与相关部门联系或传达意见，共同改进门诊病房管理工作。

10．负责做好病员陪护、探视人员的管理工作，使门诊病房保持整洁、安静、舒适、安全，实现病房管理制度化、规范化。

预防保健科长职责

1．在分管院长领导下，负责全院的预防保健工作。 2．参照《学校卫生工作条例》拟定本科工作计划，并督促检查，按时总结汇报工作。 3．领导本科人员完成全校的预防保健工作，组织定期检查，掌握全校师生健康情况，提出预防保健措施。

4．负责学校传染病管理、疫情报告、卫生宣传、健康教育等工作。

5．负责新生体检及毕业生体检工作安排，对师生员工病假及学生因病缓考、免修体育课、休学、退学、离校教职工等办理有关事宜，并提出具体意见。

6．做好本科人员的思想工作和精神文明建设。 7．对外业务部门的接待与联系工作。 8．督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发生，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。

药械科科长职责

1．在分管院长领导下，主持药械科各项工作。制订药房工作计划、组织实施并经常督促检查，按期汇报总结。

2．拟定药材和医疗器械预算及采购计划，经批准后组织实施。

3．督促检查药品的管理、使用工作，指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故，确保安全，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。

4．经常深入科室，征求意见，了解需要，积极主动配合临床工作。

5．有计划地安排本科人员进行科研、技术培训，收集药物情报，介绍国内外新药动态，撰写论文。

6．督促检查各医疗科室的药品使用和管理情况，组织好药品登记，统计工作。

7．做好本科人员的思想政治工作，完成院领导交办的其他工作任务。

计划生育办公室主任职责

1．认真贯彻《安徽省计划生育条例》等有关政策、法规，从严、从紧努力完成各项计生指标。

2．做好流动人员计划生育管理工作。

3．做好计划生育宣传、教育、保险等工作，深入基层做好过细的思想工作，并把工作做在“孕前”，“婚前”。

4．各种帐、册、卡登记完整、准确、资料齐全，及时上报各种统计报表。

5．完成医院领导交办的其它工作任务。

（三）各级各类医疗技术人员岗位职责

临床医师岗位职责

副主任医师职责

1．在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研和培训工作。

2．定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3．指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4．运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

5．督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术规程。

6．指导全科结合临床实践开展科学研究工作。 7．涉及手术治疗的要亲自参加重要手术操作，鉴审手术报告。

8．行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

主治医师职责

1．在科主任和副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2．按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3．掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4．参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5．主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签会诊，出(转)院病历。

6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7．组织所属医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8．涉及手术治疗的要指导、参加外科手术，鉴审手术报告，归档病例和手术通知单。

9．执行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

住院医师职责

1．在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2．对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。

3．书写病历。新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4．向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5．对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6．参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任、副主任医师查房(巡诊时)，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。邀请他科会诊时，应陪同诊视。

7．认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8．认真实习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10．在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

11．涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前总结；对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完成审批手续。

12．执行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

临床护理岗位职责

主管护师职责

1．在本科护理部主任的领导下工作。

2．负责督促、检查本科室护理工作质量，及时提出存在问题，把好护理质量关。

3．解决本科护理业务上的疑难问题，指导并参与急救危重病人的抢救工作。

4．协助主任组织全科护理人员业务学习和技术指导工作。

5．协助主任检查各科室规章制度执行情况和对差错事故的分析，提出防范措施。

6．配合主任组织本科护师(士)的业务学习，拟订培训计划，负责讲课。

7．协助主任搞好病房(或门诊)管理。

8．执行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

护师职责

1．在主任领导下和主管护师指导下工作。 2．参加护理临床实践，指导护士进行护理业务技术操作，正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题并采取措施加以解决。

3．参与本科急救病人的护理及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

4．负责本科护士的业务培训，制订学习计划，进行补课，协助护士长对护士进行技术指导。 5．对科室出现的护理差错、事故进行分析，提出鉴定意见和防范措施。

6．执行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

急诊室观察室护士职责

1．在主任领导下进行工作。

2．热情接待病人，准确预检、分诊，及时安排病人就诊。3．急诊病人就诊时，应立即通知医生，在医生未到以前， 如遇特殊危重病人抢救，可进行必要的急救处理，并认真做好各项记录。

4．备齐各种急救药品、器材用物，使用后做到定量、定点、定位放置，交接记录要清楚，保证急救器材完好率达100%。

5．熟练掌握抢救技术，熟练使用各种仪器，及时、准确执行医嘱，迅速配合医生进行抢救工作。

6．经常巡视观察室病员，了解病情、心理等情况，认真观察，及时完成治疗护理工作，发现异常情况立即报告医生。

7．认真执行各项规章制度和操作规程，严格“三查”、“七对”，严格交接班工作，防止差错事故发生。

8．护送危重病人，手术病人到病房或手术室，与值班护士认真交接班。

注射室护士职责

1．在主任领导下进行工作。负责一切注射用品的准备、消毒、更换工作。

2．严格执行无菌操作及各种注射常规。

3．严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。

4．定期检查、领取器械药品，急救药品应定位定数放在易取处。

5．认真执行各项规章制度和操作规程。 6．保持室内整洁、减少污染。 7．协助门诊急诊抢救工作。

换药室护士职责

1．在主任领导下进行工作，负责一切换药用品的准备、清洗、消毒、更换工作。

2．严格执行无菌操作。

3．严格执行消毒隔防制度，防止交叉感染。 4．保持室内整洁、减少污染。

5．在无机动人员的情况下，负责门诊急诊抢救工作。 6．完成医院交办的其他工作任务。 7．认真执行各项规章制度和操作规程。

病房护士职责

1．在主任领导和护师的指导下工作。

2．认真执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。

3．做好病人的基础护理和心理护理工作，密切观察病情。对危重病人的病情变化，须及时报告并详细记录。

4．协助医师进行各种诊疗工作，负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。

5．宣传卫生知识及其有关保健知识，并注意征求病员意见，做好说服解释工作并采取改进措施。指导卫生员工作，做好各种消毒隔离工作，防止交叉感染。

6．维持病房秩序，介绍住院规则，按照分工办理病人入院、出院、转院手续，以及有关登记工作。

7．在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药品、器械的请领和保管工作。

8．加强三基(基础知识、基础理论、基本技能)训练，提高业务技术水平。

9．认真执行各项规章制度和操作规程。

主班护士职责

1．在主任领导下协助做好病房行政事务工作及病房管理。

2．负责处理本病区的医嘱，并负责督促检查每日每班的医嘱核对和每周总核对医嘱工作。检查执行医嘱情况，必要时亲自执行。

3．负责书写交班报告，并与夜班护士进行床头交班。 4．负责病床调配，办理出入院手续。

5．整理各种通知单，督促卫生员按时送出。 6．督促各种特殊治疗并检查其执行与准备情况。 7．主任不在班时，代替主任工作。 8．认真执行各项规章制度和操作规程。

治疗护士职责

1．按医嘱执行各项治疗，严格执行“三查”、“七对”及交接班制度，保证治疗的准确和及时。经常巡视病房、严密观察病情，发现异常及时报告医生并配合处理。

2．严格掌握无菌技术操作和隔离技术。

3．了解每项治疗的目的、熟悉药品的作用、性质、副作用及配伍禁忌，并掌握治疗进行的情况。

4．负责准备多项治疗的物品，必要时协助医师进行操作。 5．负责保管和交接医疗器械，药品(包括剧毒、贵重、麻醉药品)及其他物品。

6．负责与供应室交换消毒物品。 7．负责治疗室及药柜的清洁整理。 8．定期检查无菌物品及更换消毒液。 9．认真执行各项规章制度和操作规程。

临床护理护士职责

1．参加晨会交班及危重病人的床头交接，负责晨间护理、病室整理等工作。

2．了解病员的诊断、治疗、心理状态、饮食及生活习惯，根据病员的具体情况，做好心理护理和分级护理。

3．经常巡视病房，严密观察病情，发现异常及时报告，并密切观察静脉输液、输血病人的反应，保持各种引流管通畅及引流瓶的清洁。

4．做好基础护理和重病护理，预防合并症。在各项临床护理操作中要保证病员的安全舒适。

5．按规定测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体出入量，及时记录并做好床边交接。

6．负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人的心理状态，做好病人床单的清洁和终末消毒。

7．督促病人遵守院规，做好清洁卫生，并指导陪护、探视人员遵守有关探视制度。

8．认真执行各项规章制度和操作规程。

供应室护士职责

1．在主任领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。

2．经常检查医疗器械的质量，如有损坏，及时修补或登记报损。

3．经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

4．无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。 5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修，严防差错事故。

6．按规定进行空气消毒和灭菌监测，不断提高消毒、供应工作质量。

手术室护士职责

1．在护士长领导下，担任洗手或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。

2．洗手护士职责

（1）熟悉手术步骤，术前检查用物是否齐全，术中保持器械整洁，传递物品灵活、熟练、严格执行无菌操作。

（2）对新开展的手术或重大手术，术前主动与医生取得联系，做好特殊准备工作。

（3）关闭体腔前后，认真清点、查对手术器材，严防差错事故。

（4）术后做好手术器械清洗、整理工作。 3．巡回护士职责

（1）术前核对病人的姓名、性别、床号，了解药物过敏史、皮肤准备情况、麻醉、手术种类，作好术前有关准备。

（2）保持手术间安静、整洁，光线充足，温度适宜。 （3）根据手术需要，提供其他术中需要的物品。

（4）负责输液、输血、观察病人，协助各种抢救工作。 （5）督促手术间人员严格执行无菌操作，对违反无菌制度人员提出批评并予以纠正。

（6）术前术后与洗手护士共同严格清点、核对手术物品，并记录签名。

（7）术后常规清洁，整理手术间，补充应备物品，并做好消毒工作。 4．器械护士职责

（1）负责器械的准备、保管与维修，加强器械的应用管理。

（2）根据手术种类准备器械，并及时了解术手过程中需要增补的器械，主动配合手术的完成。

（3）备齐急用器械和抢救器材，严格执行交接班，负责手术附加物品的准备。

（4）认真执行手术室工作制度和无菌操作规程，严格执行查对制度，防止差错事故。

（5）做好器械、敷料、手术包的制备、消毒等工作。 （6）检查、指导聘任护士及卫生员的工作。 5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

医技、药、卫人员岗位职责

检验科医师职责

1．认真做好各项体检的检验和登记工作。

2．严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

3．负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。

4．开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

5．认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作，认真核对，做到正确无误。 6．做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。

7．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

放射科医师职责

1．认真做好各项体检、门诊、病房病人的检查和登记工作。

2．负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。

3．参加会议和临床病历讨论会。

4．掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

5．加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。 6．加强对设备的维护、保养，不得私自使用。 7．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

“B”超、心电图室医师职责

1．负责日常“B”超及心电图的临床诊断、体检工作，并认真做好登记。

2．参加会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。

3．掌握超声、心电仪器的一般原理、性能，使用时遵守操作规程，做好预防工作，严防差错事故。

4．加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料，负责病例随访。

5．经常对本科的仪器进行维护保养工作。 6．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

药房工作人员职责

1．在科长领导和指导下工作。

2．指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3．按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。

4．检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

预防保健科医师职责

1．准确掌握各种传染病的发病情况及预防措施，发现传染病及时进行隔离、消毒和治疗，并上报疫情。对患者周围人群进行卫生宣教，尤应做好肠道传染病及肺结核等各类传染病的防治工作。每年还要做好学生的计划免疫工作。

2．组织各项体检工作，包括新生入校体检、老干部体检、教师定期体检、毕业生体检。统计分析体检结果，提出处理方案并加以实施。

3．认真开展防病治病的宣传工作，定期给学生举办健康教育讲座，设立咨询门诊。

4．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

5．指导、检查和督促食堂搞好饮食卫生和营养膳食的搭配，定期给炊管人员讲卫生课。

6．督促各科室做好传染病的登记、统计、上报工作，负责定期汇总，保管统计资料。

7．做好学生的休学、复学工作。

挂号、收费员的职责

1．在药械科长的领导下，负责挂号、收费工作。 2．挂号是在开诊前开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等。

3．负责门诊、住院部的各项费用的收款工作，当日上缴现金及有关票据。 4．负责门诊病历、住院病历的发放、传送、回收、整理、归档管理工作。

5．负责统计就诊人次、金额及月统计、汇总年统计。 6．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

电脑操作人员职责

1．注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运行。

2．外来软件、游戏卡不上机。外来人员不进入机房。注意数据与文件的保密。

3．完成院办交办的其它事项。 4．按时完成处方结算、医疗保险管理数据处理及行政公文材料打印工作。

5．负责各科室微机维护保养工作。

卫生员、清洁工职责

1．在护理部主任领导下，全面负责门诊，病房及环境卫生工作，每日要定时打扫两次，发现脏物要随时清扫，做到窗明几净，地面光洁，厕所、水池重点清扫，保持无臭无味。

2．负责医院工作人员工作服及病房用品的洗涤。 3．在主任指导下，负责医院非医疗消毒灭菌工作。 4．负责病房病员用品(如脸盆、水瓶、大小便盆)的保管及领用。

5．每周要对门诊、病房的卫生彻底清扫两次。

二、规章制度

（一）行政管理制度

院委员会办公制度

1．医院委员会是医院最高行政领导机构，在学校和后勤管理处领导下，根据党的方针、政策全面领导医院工作。

2．实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。

3．院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。

4．要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。

5．要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。

6．重大问题、年初计划、年终总结要党政集体研究讨论。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向后勤管理处领导或有关部门请示报告：

1．发生严重工伤、重大交通事故，或发生大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

2．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。

3．添置、维修、报损重要仪器、设备时。

4．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 5．工作人员因公出差、院外会诊、接受院外的任务时。 6．参加院外进修、学习，接受来院学习、进修人员等。

会议制度

1．院长办公会每周一召开一次，院级领导参加；院务会每周二召开一次，由院长主持，副院长和各科室负责人参加，主要讨论近期工作安排和前期工作总结。

2．全院职工大会每学期召开一次，主要传达上级有关部门的文件精神、医院学期或年度工作安排、工作总结和有关注意事项。特殊情况需召开全院职工大会由院长决定。

3．党支部委员会每月召开一次，全体党员参加。

4．政治学习每月召开一次，由支部主持；业务学习每月召开一次，由业务副院长主持，要求全员参加。

5．研究专项工作的碰头会，由院长、副院长分别临时召集。

考勤制度

1．全院职工必须执行学校规定的作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。

2．病事假请假按学校有关规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。

3．因公、因私外出办事，事先向领导说明，经批准后进 行，因私外出未经批准则按旷工处理。

4．不定期对医院各科室进行查岗，无故脱岗者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。

5．值班人员必须提前5分钟到岗，工作时间不准办私事、干私活，中午不准睡觉，晚上10点后方可睡觉。

聘用制度 1．外聘工作人员制度

根据学校人事处外聘工作人员的有关规定，制定我院各部门外聘人员相关制度如下：

（1）聘用人员基本原则：

①聘用人员要身体健康，思想作风端正，工作热情，服务态度好，热爱本职工作，并能服从组织分配。

②聘用人员必须具有中专以上正规学历，具有一定的临床工作经验，能较好地完成本职工作，具有相关执业证书者优先。

（2）各科室聘用人员条件：

①医疗组：待聘用人员要有大专以上学历或中级职称以上，女同志在55周岁（含55周岁）、男同志在60周岁（含60周岁）以下，具有执业医师资格的。

②护理部：待聘用人员须是正规医学院校护理专业毕业，年龄30周岁以下，具有护理资格证书者优先。

③药械科：待聘用人员须是正规医学院校药学专业毕业，年龄40周岁以下，另能熟练操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具有从业资格证者优先。

④挂号收费室：待聘用人员具有中专以上学历，年龄30周岁以下，能熟练操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具有一定的财会知识者优先。

⑤防保、医技科室等：聘用条件参照医疗组。 （3）聘用程序：

①各科室负责人对照以上用人条件，择优推荐。

②待聘人员将相关证件和个人材料呈报院部，经审核后择期面试、考核。

③院部组织相关人员（院领导、科室负责人）对应聘人员进行理论和技能考核，考核合格经院长办公会研究后报人事处择优录用。

（4）聘用人员的管理：

①聘用人员要遵守国家法律法规，遵守学校和医院的各项规章制度和劳动纪律。

②聘用人员要接受医院的日常管理，服从组织分配，能较好地完成本职工作，并接受和完成医院布置的各项临时性工作任务。

③聘用人员在工作中出现医疗差错、造成不良影响的，（根据情况而定）一次予以警告或解聘，二次予以解聘；出现医疗事故给医院造成严重影响的立即报人事处予以解聘，并承担相应的法律责任。

（5）聘用人员的续聘管理：

①医疗组：女同志可续聘到60周岁，男同志可续聘到65周岁，副高以上职称可适当延长。

②护理部：已在医院聘用人员工作表现较好的（按工人身份）可续聘到50周岁。

③药械科：已在医院聘用人员工作表现较好的（按工人身份）男同志可续聘55周岁，女同志可续聘到50周岁。

④医技、防保等：同医疗组。 （6）已聘人员由于学校原因造成医院超编的、有各科拿出解聘意见报医院、经院长办公会研究后报校人事处解聘。

2．科室主任聘用制度

为了便于医院各科室工作的顺利开展，使医院各项工作顺利进行，特制定我院各部门负责人聘用制度如下：

（1）各科室负责人的竞选基本要求：

①竞聘人员要身体健康，思想作风端正，工作热情，服务态度好，有吃苦耐劳的精神，有一定的领导、组织才能，能较好地带领大家完成本科室各项工作任务。

②竞聘人员必须具有中级以上职称，或在本岗位连续任职、具有一定工作经验的。

（2）各科室负责人竞聘程序： ①各科室进行民主推荐。 ②经院长办公会研究确定。

③各科室负责人每三年聘用一次。 （3）各科室负责人的管理：

①各科室负责人要带头遵守学校和医院的各项规章制度和劳动纪律。

②各科室负责人要接受医院的管理，带领本科室工作人员较好地完成本科室各项工作，并接受和完成医院布置的各项临时性工作任务。

③各科室在工作中出现医疗差错，造成不良影响的，一次予以科室负责人警告，二次予以严重警告，三次者科室负责人予以解聘；出现医疗事故给医院造成严重影响的科室负责人立即予以解聘，并承担相应的责任。

奖惩制度

为了进一步规范医院各项规章制度，激励工作人员努力工作和学习，奖勤罚懒，杜绝医疗差错的发生，使医院工作顺利进行，特制定本奖惩制度，现下发执行。

1．工作人员奖励制度 （1）为了鼓励医护人员加强学习，努力提高理论和技术水平，凡参加自学、自考、成教、专升本等形式学习的，在取得正规毕业文凭时，医院比照学校奖励的数额进行奖励。

（2）医院规定所有医护人员每年至少完成一篇医学论文，在国家医学刊物上发表的，医院比照学校奖励的数额进行奖励。

（3）在医院工作中有突出表现的，给医院带来荣誉，通过自身努力给医院大幅减少预期声誉损害或财产损失的，经研究后医院给予300—500元的奖励。

2．工作人员处罚制度

（1）职工第一次在行政、医疗方面违规出现医疗差错，未造成人身伤害但造成不良影响的，个人写书面检查交到院部，经研究后报后勤管理处和人事处酌情扣发当月岗位津贴，并在全院职工大会上点名批评。如第二次出现违规医疗差错，将该责任人上报学校处理。

（2）因违规出现医疗事故造成人身伤害的，医院将该责任人上报学校处理，责任人承担相应的法律责任。

（3）未坚守工作岗位出现医疗差错，未造成人身伤害但造成不良影响的，处理原则同第（1）条。

（4）未坚守工作岗位出现医疗事故造成人身伤害的，处理原则同第（2）条。

（5）工作不负责任造成医院公共财物直接或间接损失的，责任人要依照损失原因按价赔偿并严肃批评。

（6）人事代理人员、返聘人员和临时工因违规操作、未坚守工作岗位或工作不负责任造成直接或间接医疗差错，未造成人身伤害的，扣发当月工资的30%；如第二次出现医疗差错医院立即与其解除合同并赔偿损失。发生医疗事故造成人身伤害的，责任人承担相应的法律责任，并解除劳动合同。

（7）接到急诊出诊通知应迅速出诊，如不及时出诊延误病情而造成人身伤害或死亡的，将该责任人上报学校处理。

（8）因工作不负责任，按规定各种记录不全或未记录的，一但查出，记录在案，年终累计次数给以经济处罚（50元/次），在劳务补助费中扣除，三次以上报学校扣发一个月岗位津贴。

（9）工作不服从分配的经做思想工作仍不服从的 ，医院不再安排工作，同时停止考勤。

（10）因上班期间干私活或不请假而脱岗的一经查实处理同第（8）条。

（11）凡是违反行政管理制度，医疗制度的一经查实轻者处理同第（8）条，重者上报后勤管理处、人事处处理。

经费使用制度

根据学校和有关文件规定，体检费只能用于与体检项目有关的各种成本、劳务支出、专款专用。为了规范各项经费的使用，使之合法化、民主化，合理分配，提高工作人员的积极性，根据医院实际情况制定体检费使用办法。

1．体检费的管理和使用

（1）体检费的管理：学校财务处代收代支。 （2）体检成本费的支出：主要用于与体检有关的仪器的添置、各种耗材、化验试剂、外请人员劳务报酬等。

（3）职工劳务补助费：①因长时间集中体检超负荷工作非常辛苦，体检结束后发给职工适当的劳务补助费。②因私缺勤者扣发劳务补助费（每天两个单元、按体检每单元平均数计算）。

（4）体检加班补助费：早上和中午加班者予以补助10元/人次，中午加班者予以补助6元误餐费/人次。双休日加班体检时体检结束后发给职工适当的劳务补助费。

（5）放射科因工作时间长、X线辐射剂量大，要予以补偿一定的营养费，其体检劳务费比平均额增加50%。 （6）科主任因体检、组织安排等比较辛苦按平均额的1.2系数发放，医院领导按平均额的1.5－2系数发放。

2．疫苗费的管理和使用

每年收取少量的学生疫苗费上交学校财务，实行专款专用，购疫苗款从该项经费中支出。

3．门诊收入的管理和使用 （1）门诊收入按学校票据管理办法使用学校及财政核定的统一票据。

（2）挂号费上交学校财务处作为学校其他收入，其他医疗收费作为门诊收入，由财务处统一核算管理和监督。

（3）所有与医疗有关的费用支出按规定实行“一支笔”审批制度，并报上级主管领导审核批准后支出。

4．事业费的管理和使用

（1）医院事业费由后勤管理处统一管理。

（2）事业费主要用于行政办公费、计划生育费、卫生宣传费，交通差旅费等支出，经上级主管领导审核后由校财务处支出。

（3）每年校医院需对事业费及医疗费收支情况进行效益分析，并报主管部门。 5．医院管理费的使用

本着勤俭节约、杜绝浪费的原则，对校医院的管理费使用作如下规定：

（1）本市相关单位来医院检查工作，或本市兄弟单位来院参观学习的，原则上不予接待。

（2）外地上级单位来医院检查工作或兄弟单位来院参观学习、交流经验的，由医院按照工作餐的标准（每人20元/餐）负责接待。 （3）为使工作衔接顺利，医院开展集体性工作如体检、计划免疫等，参加人员（中午、晚上）以盒饭的标准补助每餐 6元/人次。

（4）严格控制加班时间，确因工作需要而加班的，就餐时以盒饭标准进行就餐。

休假制度

1．医院寒、暑假不放假，实行轮休制。医护人员每日24小时轮流值班，挂号收费、药房人员轮流上班，其他岗位人员由医院安排轮流值班，确保医院假期工作正常运行。

2．正式职工、人事代理人员按照国家规定享有婚假、丧 假、产假、探亲假和工伤假的，按照《安徽工业大学教职工 请销假及考勤的有关规定》执行。

3．鉴于学校有假期，特殊岗位享受的假期不再另行安排 休息。

4．个人有事确需要调休的，在不影响工作的情况下，征 得科主任同意后方可调休。如在医院或科室任务繁忙、人员紧张的情况下，除特殊情况外组长不得批准调休，未经批准擅自休息的按旷工处理。

5．医院因工作需要开会、学习及听报告等，召之即来， 不得缺席，特殊情况经批准例外，医院不再给补休。

安全工作制度

1．校医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。

2．大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。

3．发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。

4．每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。

5．假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。

清洁卫生工作制度

1．按区域分工负责全院分共场所和病房的清洁卫生工作，做到窗明地净，墙壁无斑无网。

2．及时清理垃圾和废物，送达指定地点，美化院容院貌。 3．定时冲刷厕所和必要的消毒，保证无臭、无蝇。 4．协助病房做好传染病人污染物的消毒处理工作。

物资丢失、损坏赔偿的管理办法

（1）基本原则

1．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产蒙受损失，根据情节轻重、造成损失的程度，结合本人的一贯表现，给予赔偿、批评教育，直至处分的处罚。

2．凡属使用年久或抢救病人不慎损坏的器材，经有关人员证明，组织核实，确认非责任性事件的，可免于赔偿，但要填写报损单。

3．大批量器材遗失或霉烂、损坏，应检查原因，申报科室提出处理意见，报医院审查处理。

（2）具体管理办法

1．各科管理的器材、材料、家具、药品等，均定责到人，专管专用，丢失后由保管人百分之百赔偿。

2．玻璃器皿或金属器械自然老化时的破损，玻璃制品煮沸情况下的破损，不追查责任；已破损尚能继续使用的器材，在最后使用中损坏时，不追究责任，按报废处理。

3．消耗性器材，1~2元内的如试管、载玻片、针头、刀片、手套等，因工作损坏不予赔偿。

4．因患者责任而损坏的器材，按百分百赔偿，由保管者负责办理。若因未及时追究赔偿而漏收者，由保管责任人赔偿。

5．因责任心不强致使器材破损，按市价计算，超过10元者，经科室报请院长裁处；10元以下者，由科室领导处理并报院办备案。

6．由于交接不清造成丢失、损坏，由接班人负责赔偿。 7．药房因责任心不强、计划不妥、保管不当而造成药物霉烂、失效变质等，应根据情况进行处理。

（3）报废与赔偿程序

1．破损或报废：由责任人填写破损单或书面报告，详细记录器材名称、规格、破损原因及程度，本人签字，证明人签字，属于固定资产的，经分管固定资产领导批准后，确定继续使用或报废。

2．赔偿：由责任人填写赔偿清单或书面报告，不属于固定资产的送药房按市价核定，经领导审批到院收费室交款后领补。属于固定资产的，由分管领导上报学校资产处，由资产处决定赔偿金额。

（二）医疗管理工作制度

门诊工作制度

1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。

2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。

3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。

4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。

5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。 6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。

7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。

8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。

9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。

10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。 肠道门诊工作制度

1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心相关文件精神和要求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。

2．实行首诊负责制，要求做到 “逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不遗漏一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在校内传播、流行。

3．检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。

4．门诊医生采集样本后通知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。

5．详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），由网络直报员在规定时限内上报市CDC。

6．门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人突然增多或出现重大异常情况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时向防保科或院部反映，以便及早采取措施，防止事态扩大。

7．严格执行交接班制度，做好患者病情和治疗情况的交接并记录，实行首诊负责制，防止延误患者病情等医疗纠纷的发生。

首诊负责制度

1．首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。

2．急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采取急救措施，并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量，危急病人要迅速送抢救室，组织人员进行抢救。

3．首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂、科室间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应详细检查，处理有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。

4．病员如需留置观察，要建立观察病历，对危重病人不能留观的而自己或家属要求留置观察的，病人或家属必需签字，如出现意外后果自负，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。观察期间，医护人员要定时巡视病员，记好病程记录，对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。

5．首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整、重点突出、字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。

6．严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。

病历书写制度

1．病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。

2．病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3．门诊病历的书写要求：

（1）要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。

（2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。

（3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。

（5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4．住院病历的书写要求

（1）新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史，以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。急诊危重病人应立即检查填写。

（3）再入院病员，应写再入院记录。

5．病程记录

首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。应包括以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的经过情况；特殊治疗的效果及其反应；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结。一般应每2~3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。

6．转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊记录，科主任审查签名。

7．各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。 8．出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，住院经过，出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。

医嘱制度

1．医嘱一般在上班后2小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2．医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。

4．手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5．凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。

6．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。

7．经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。

处方制度

1．临床医师、医士享有全部常用药品处方权。

2．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。

3．药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。

4．严格执行我市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。

5．处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。

6．处方内容应包括：姓名、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。

7．处方一般用钢笔填写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规范的英文缩写。

8．药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。

9．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。

10．一般处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。

11．药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查处理。

12．外院返回处方，医生根据病情有权进行更换；确需应用的外购处方须经科主任审批。

查房制度

1．对住院病人要固定医师负责，实行住院医师、主治医师、副主任医师(或科主任)三级查房制度。上级医师查房，下级医师必须参加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员，应随时视察病情变化，及时处理，必须时请上级医师检查处理。

2．查房前有关人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历、病情变化，对新病员要详细报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。上级医师可根据情况，做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。经治医师应认真做好查房记录，并根据查房意见及时调整诊疗方案。

3．院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的的定期参加各种查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。

4．护士长可组织护士每周大查房一次，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际教学。

值班、交接班制度

1．节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由各科室统一安排执行，

2．值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3．各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。

4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查，填写病历，给予必要的医疗处理。

5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。涉及他科疾病，应随时观察，必要时邀请有关科室医师会诊。

6．值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。

7．每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8．值班医师原则上按排班后休息，如因抢救病员工作需要未得到休息时，应根据情况适当补休。

会诊制度 1．会诊范围

（1）疑难病人经反复检查难以确诊者。 （2）所有危重病人。

（3）对治疗反应不佳的病人。

（4）出现异常或严重并发症的病人。 （5）发生交叉感染的病人。 （6）有医疗纠纷的病人。 （7）其他。

2．院内会诊：由经治医生提出，科主任同意并确定会诊时间，由科主任主持并邀请有关人员参加。

3．院外会诊：凡本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经分管院长同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院长或分管院长参加。

4．院内、院外的集体会诊，经治医师必须做好会诊前的准备。会诊时详细介绍病历和检查情况，同时做好会诊记录。参加会诊的医师要详细检查，发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，并认真组织实施。

病例讨论制度

1．出院病例讨论：结合质量管理，各科每月举行一次病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查：

（1）记录内容有无错误或遗漏； （2）是否按顺序排列； （3）确定出院和治疗结果；

（4）是否存在问题，取得哪些经验和教训。

一般死亡病例，可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例，不论有无医疗事故，均应单独讨论。

2．疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3．术前病例讨论：对新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术、麻醉方案，术前发现问题、术后观察事项、护理要求等讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。

4．死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。

5．临床病例讨论：科室可选择在院或已出院(或死亡)病例，举行定期或不定期病例讨论会，从中吸取经验、教训。有价值病例，可几科联合举办或提交院组织全院性讨论会，以达到共同提高业务水平之目的。

查对制度

1．临床科室（医师部分）

开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等。

2．检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 （2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。 （4）检验后，查对目的、结果。 （5）发报告时，查对科别、姓名。 3．理疗、针灸科 （1）各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，查体表、体内有无金属物。

（4）针刺治疗时，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。

4．放射科

（1）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）发报告时，查对科别、病房、放射诊断。

（3）相片检查、阅片无误后方可报告。 5．特殊检查室（心电图、超声波）

（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时，查对科别、病床号。

转、出诊制度

1．转诊

（1）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，除紧急情况外，由经治医师提出，经科主任会诊同意后准予转往上级医院治疗，以便控制转诊率。

（2）病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员护送，并将病历摘要随同转往。

2．出诊制度

（1）医院医务人员应树立全心全意为病人服务的思想，在一定范围内提供方便就医。

（2）病员原则上应来院就诊，确因病情不宜搬动，为方便、及时、准确到达到出诊的目的，应由子女及其他亲属来院邀请，并办理出诊手续，医务人员方可出诊。

（3）身边无子女的离退休人员需出诊者，应与相关管理部门或近邻联络，代为引向，办理出诊手续，医务人员应及时提供出诊服务。

（4）学生因病不能来医院就诊或意外急诊的有来电话或来人喊出诊的应立即带急救箱出诊，争分夺秒、不得延误。

（5）学校范围内的各类保健服务，需求单位应提前与医院有关部门联系，同意后，准予派出人员，按正常上班处理。非办公时间的保健服务可根据实际时间予以补休。

医疗质量管理工作制度

1．坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2．建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3．推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4．搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

5．实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

6．落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。

7．建立有利于质量管理的经济管理制度。

检验科工作制度

1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明“急”字。体检范围内的检验单统一填写。

2．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。

3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。

4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。

6．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。 7．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及

推荐第6篇：二级医院标准(12版)

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康

1 的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

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第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本

3 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院

4 应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有

5 明显优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

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（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

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四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患

8 者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

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（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

10

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

11

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（二）建立“危急值”评价制度。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件

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（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理

13 活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

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（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县

15 医院为必选）

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素，不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

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（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

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（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

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（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的

19 基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四）严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及

20 相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设臵应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三）医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

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（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

十一、康复治疗管理与持续改进

（一）康复医学科的设臵应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

（四）定期对康复训练效果进行评估。十

二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）

（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程

22 序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

（四）为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

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四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织。

（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35 种。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）

（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指

24 标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

十五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

十六、病理管理与持续改进

（一）病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。

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（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检

26 者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

27

（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

十九、医院感染管理与持续改进

（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章

要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符

28 合要求。

（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二

十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，

29 促进持续改进。

二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）

（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

30

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。

二十三、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，

31 保证可获得性。

（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

32

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

33

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的

34 制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设臵其他特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章 医院管理

一、依法执业

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

35

（三）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。

（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。

（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

（二）制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

36

（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

四、人力资源管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

五、信息与图书管理

（一）有以院领导为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存

37 储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

（六）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

（七）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

六、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

38

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

七、医德医风管理

（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

39

（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处臵符合规定。

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

40

（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。

九、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装臵）。

（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。

（三）按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

41

（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

（八）科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

十、院务公开管理

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

十一、医院社会评价

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

42

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（三）探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标

一、医院运行基本监测指标

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作质量。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6.住院患者死亡与自动出院例数。 7.住院手术例数、死亡例数。

43 8.住院危重抢救例数、死亡例数。 9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 10.新生儿患者住院死亡率。

（三）工作效率。1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率%。 4.床位周转次数。

（四）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（五）资产运营。1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（六）科教成果（评审前五年）。

1.协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。

2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。

44

二、住院患者病种监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。

2.心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.脑出血和脑梗死ICD10：I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤ICD10：S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10：K25 -K28伴有.0 -.2，.4 -.6亚目编码，K29.0，K92.2。

6.累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。10..结节性甲状腺肿ICD10：E04。

11..急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.1。

12..前列腺增生ICD10：N40。13..肾功能衰竭ICD10：N17-N19。 14..败血症（成人）ICD10：A40-A41。 15..高血压病（成人）ICD10：I10-I15。 16..急性胰腺炎ICD10：K85。

45 17.恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10：Z51.20

1、Z51.103。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。

3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。 6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。 7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

（三）麻醉。1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。 4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。 5.麻醉非预期的相关事件例数。 6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。

（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。 2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

46 3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。 7.手术过程中异物遗留发生率。 8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标（可选，县医院为必选）

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。 1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌者除外）的时间。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）： （1）到院后实施溶栓治疗的时间； （2）需要急诊PCI患者的转院时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）。

6.住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。

47 7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。

（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。 1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂的时间。（有适应证，无禁忌证者）。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5.患者住院天数与住院费用。6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）A.社区获得性肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）。

1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。 3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

48 4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。 5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。 6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。 7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。

B.社区获得性肺炎-住院儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）

1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。 3.病原学检测。 4.抗菌药物使用时机。

5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。 7.抗菌药物疗程（天数）。 8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用（元）。

（四）急性脑梗死（ICD-10 I63）。

1.到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果。2.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。

49 3.到院后实施吞咽困难评价的时间。

4.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间。

5.预防深静脉血栓的时间。6.康复评价与实施的时间。

7.出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果。

（五）剖宫产ICD-9-CM-3：74.1。

1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征。2.预防性抗菌药物选择与应用时机。 （1）术前预防性抗菌药物的种类选择；

（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物； （3）手术超过三小时加用抗菌药物一次； （4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。 3.再次手术指征。 4.评估产后出血量。

5.手术后并发症（包括新生儿）。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。 7.切口愈合：Ⅱ甲。

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推荐第7篇：二级医院评审第四章

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） ★

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） ★

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四）严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。十

一、康复治疗管理与持续改进

（一）康复医学科的设置应当符合 《综合医院康复医学建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

（四）定期对康复训练效果进行评估。十

二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） ★

（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十

三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） ★

（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

（四）为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十

四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织。

（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）

（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十

五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。十

六、病理管理与持续改进

（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。十

七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。十

八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。

（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。十

九、医院感染管理与持续改进

（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合 《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 二

十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） ★

（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） ★

（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） ★

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。 二十

三、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、

《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》

推荐第8篇：护理管理二级医院

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》规范护理行为，保障护理质量。

（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。

（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十）有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。

（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理安全（不良）事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、口腔门诊临床护理管理

（一）有口腔门诊护理质量管理组织，有规章制度与程序，规范口腔门诊护理工作。

（二）各科室根据本科室常见口腔疾病制定护理工作流程和相关调拌技术操作标准。

（三）护理质量管理与持续改进有措施，有记录。

（四）护理配合工作实行四手操作。人员配备合理，技术培训到位。

（五）护理服务突出分诊台窗口服务的特点，满足患者的不同需求。

（六）设立器械处理区，工作中严格执行预防院内交叉感染的各项措施

六、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有麻醉复苏室（或重症监护室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

推荐第9篇：创建二级医院医院汇报

人民医院

创建二级医院工作汇报

从*****年下半年起，我院就按着省卫生厅、市卫生局有关分级管理的文件精神，开始创建二级医院。在创建二级医院中，我们坚持“软件硬件一起上,重在软件，整体推进”的指导方针，狠抓医院内涵建设，着力推进分级管理工作，使医院分级管理工作取得了一定的成绩，现将我院的具体做法汇报如下：

一、基本情况介绍

我院始建于1965年，经过四十年的发展已成为*****县一所集急诊急救、医疗保健于 一体的综合性医院，全院现有正式职工146人，开设床位100张，门诊楼住院楼各一幢。全院有卫生技术人员137人，其中高级职称6人，中级职称45人，初级职称86人，医院开设内、外、妇、儿、急诊、中医、五官、理疗、皮肤、肛肠、麻醉等十个临床科室，放射、B超、检验、心电图四个功能科室，有院办室、党办室、医务科、护理部、防保科、财务科、总务科等七个职能科室。全院万元以上的设备有十一台（件），其中300MA的X光机两台，进口B超一台，半自动生化分析仪两台，呼吸机一台，麻醉机一台，心电监护仪两台，血球分析仪一台，电脑化尿液快速分析仪一台。年业务收入七十到八十万元。

二、强化领导，统一思想，提高创建等级医院的认识

在创建二级医院中，我们首先加强对这一工作的领导，先后成立 1

了院长挂帅的分级医院管理领导组和七个必备委员会，明确了领导组和委员会的具体职责和工作制度，同时，先后下发创建二级医院的文件，相继召开了全院职工大会、科主任会议、科室会议，安排部署了全院创建二级医院的工作目标，系统地学习了省卫生厅、市卫生局的有关文件，学习了二级综合医院评审标准，全院将分级管理的任务层层分解，做到人人头上有任务，个个肩上有压力。全职工深刻的认识到创建二级医院的重要性和必要性，认识到创建等级医院是提高医院管理水平、增强医院竞争力的治本之举，是推进医院规范化、制度化、法制化管理的具体体现，是一项促进医院良性发展的系统工程。

三、寻找差距，健全制度，切实加强医院内涵建设

针对我院“硬件不硬、软件不软”的实际，我们从院部到科室，从领导到职工，从临床到护理，从总务到财务，对照标准，积极查找存在的突出问题。如病历甲级率不高、各种记录不全，医院硬件短缺、三基三严素质不高等，全力整改。各科以科主任为第一责任人，临床科室重点做好病历书写、各种记录，同时建立和完善了三级医师查房制度、临床病例讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度及病历质量检查考核制度等重要制度，对医疗护理质量进行全程管理，努力提高病历的甲级率和各种记录的及时性、完整性、准确性和真实性；各功能科室，建立和完善了相关的工作制度；同时医务科、护理部、感染管理科、预防保健科充分发挥它们的职能作用，医务科详细制度定了业务发展规划、年度工作计划和具体措施；护理部制定了护理工作年计划、年总结和护理培训计划，定期组织护

理业务学习和护理查房；感染科制定了感染管理制度、严格的消毒隔离和法定报告传染病登记报告制度；防保科制定了工作制度及计划，开展了行式多样的健康教育，从而使全院的分级管理工作步入了健康发展的轨道。

与此同时我们积极改善医院软环境建设，全面开展行风评议活动，努力加强全院的医道医风建设。一是我们深化“三个一切”和“四赛四比”优质服务竞赛活动，严格执行省卫生厅行风建设“十不准”。“四赛四比”即赛医德，比服务真诚；赛区医术，比诊疗效果；赛医风，比方便患者；赛贡献，比患者评价。开展了学习省人民医院先进人物梁世奎的活动，门诊大厅橱窗张贴了医德规范、医务人员工作守则、优质服务承诺和常用文明用语和服务忌语，张贴了门诊平面图，设立了导医服务台、各科标识牌，着力解决群众不满意、不放心、不方便的问题。二是我们完善优质服务三级承诺，建立个人向科室、科室向医院、医院向社会的承诺机制，为患者提供“八无、四快、两好、一少、一优”的医疗服务。“八无”即无乱收费、无搭车开药、无大处方、无收红包、无吃请、无假药、无酒后上岗、无生冷硬顶；“四快”即检查快、诊断快、住院快、治疗快、；“两好”即医疗质量好、服务态度好；“一少”即患都花费少；“一优”即全程优质服务。推出大同县人民医院行风评议有关规定和行风评议实施细则，出台了六项便民利民新举措，（1）对就诊患者，免收挂号费、诊断费。（2）住院患者，可随时提出请上级医院任何专家会诊、手术。（3）农村急诊急救患者，风拔打我院急救电话

*****，我院将派救护车、派医生

前去接诊，不能处理的，迅速送上级医院就诊治疗。（4）继续推进单病包千手术，单纯胆结石1300元/例，疝气800元/例，正常分娩（除药费外）150元/例。肛肠手术120元/例B超检查妇产科胎位20元/例。（5）理疗科为患者免费电疗。（6）坚持国营进药主渠道，药品全部从大同医药公司药品经营部进药，保证执行药品招标采购价格的零售价，保证药品质量可靠。三是住院病人实施一书一卡制，加大了病人参与行风建设的监督力度。四是推进“病人选医生”制度，将会院医师的姓名、学历、职称、技术专长张榜公布，供门诊和住院患者选择。同时，对科室和个人的工作量归档管理，作为人事改革科室定岗、定员、定编和个人竞争上岗的重要依据。五是科室工作制度和医务人员职责上墙。六是把卫生环境和医德医风建设量化纳入科室综合目标百分考核责任制中，院长与科主任签订了工作目标责任状。通过这一系列制度措施的落实，使全院行风建设走上了规范化、制度化、科学化的轨道，弘扬一种精神（抗击非典精神）、树立二个形象（勤政廉洁的公仆形象、白衣天使的圣洁形象）、增强五种意识（思想意识、发展意识、法制意识、质量意识、服务意识）成为每名职工的自觉行动。

四、经常检查，狠抓落实，全面推进分级管理的各项工作

为了把分级管理达标工作落到实处，我院七个必备委员会采用定期和不定期的办法对全院各科室的工作进行检查和监督，努力把创建二级医院的各项工作做好、做细、做实。

一是院务委员会定期和不定期检查各科分级管理进展情况，利用行政查房，现场解决各科存在的突出问题。

二是医疗护理质量管理委员会定期和不定期检查各科基础医疗质量，包括病历书写、各种处方、检查单、报告单、门诊登记、住院登记、各种记录等，特别是病历必须书写规范，严禁出现不合格病历和白板病历，提高病历甲级率。同时现场提问医学问题和检查医疗、护理基本操作，使医护人员能较好的掌握专业技术。全面提高医护质量。

三是病案管理委员会，经常检查各科病历，及时收集病历归档，确保病历的齐全和完整。

四是药事委员会定期召开例会，制定采购计划，检查处方是否合格，药品划价和计价是否准确，确保人民群众用上质量可靠的药品。

五是院感染管理委员会定期和不定期检查各科消毒、隔离和传染病登记报告制度执行情况，严格执行卫生部《医院感染管理规范》，严格一次性医疗用品消毒和处理，努力减低院内感染率。

六是爱委会坚持经常和突击检查相结合，全力推进环境卫生和室内卫生打扫，各病区建立了科主任、护士长、卫生员三级卫生管理机制，每周定期打扫卫生、更换被单褥单，从而保持门诊、病房的清洁卫生。

七是安全委员会制订《医疗事故处理条例》预案，建立值班查岗制度和危重抢救病人床旁交班制度等，确保医疗安全，同时建立安全

保卫领导组和安全保卫管理制度，严格执行《消防法》，经常检查和监督，保障患者和医院财产安全。

总之，我院在二级医院创建中，做了一定工作，但离省卫生厅、市卫生局 的要求和分级管理标准还有较大的差距。今后，将加大力度，在市卫生局指导下，为达到高标准二级医院而奋斗。

推荐第10篇：二级医院评审工作汇报

岳普湖县人民医院

关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查

的汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！

一、医院基本概况：

我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。

医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84% 。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个

1 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。

2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：

二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。

2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级

2 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患

3 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。

为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习

4 使卫生技术人员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌

5 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内

一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。

1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。

2.） 内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提

6 高病人的生活质量。

3.）检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。

1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。

2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。

3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。

4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。

针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。

2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。

3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。

4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。

5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中）

7 6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。

5．）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。

产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。

1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。

2．使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。

3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。

8 4.按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。

5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。目前存在的问题

1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。2．新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。

1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东

9 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。

2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。

3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。

四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

六、存在的问题与整改措施：

我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、

10 服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！

2013 11

岳普湖县人民医院

年10月11日

第11篇：二级医院论证报告

竹山县宝丰镇中心卫生院

关于升级为二级综合性医院的论证报告

一、基本情况

1、宝丰镇社会、经济、人口情况：竹山县宝丰镇中心卫生院位于鄂西北竹山县西部，距竹山县城37公里，305省道穿镇而过，是谷竹高速竹山两个出口其中之一，我镇地处陕、鄂、渝三省市通衢之地。自古有商贾云集，四水归池的经商宝地之誉名。是湖北省第二届楚天明星镇，省级文明镇，也是十堰市最大的三个乡镇之一，国土面积188.88平方公里，辖区29个村（居、场），1个居民委员会，177个村民小组、16431户、总人口64269人。辖区30个医疗机构（1个医院、1个分院、29个村卫生室）。有直达襄樊、武汉、深圳、西安等地的长途旅行客车，谷竹高速全线贯通，交通十分便利。本镇常居人口6.5万、流动人口约3万人、周边乡镇十几万人。镇内有鄂、渝、陕小商品批发中心、有绿松石珠宝市场、湖北圣水茶叶有限公司、大型水泥粉磨制及大型自来水公司等企业。镇域经济较为发达，到2014年底，全镇农村社会总产值达7.22亿元，农村经济收入4.4亿元，民营总产值3.2亿元，本镇工业总产值近5亿元，财政收入2500万元，农民人均收入达5104元，是竹山西区经济文化中心。

2、医院基本情况：医院下设1个分院， 29个村卫生室。医院占地面积15200m2，办公用房建筑面积8700m2,其中业务用房4400m2, 总资产1500多万元。医院常规设立院办、财务科、医务科、药剂科、公共卫生科等8个职能科室，开设有内儿科、妇产科、外科、中医科、五官科、口腔科、康复理疗科等22个医技、临床科室。医院编制床位99张，实有床位90张，实有床位215张，病床使用率达95%以上。主要设备有美国进口双排螺旋CT、500mAX光机、电子胃镜、动态心电图及常规心电图、黑白B超机、彩超机、TCD、全自动血生化分析仪和尿液分析仪、数码阴道镜、全自动麻醉机、手术电刀、妇科利普刀、多参数心电监护仪、三维牵引床、电动按摩床、CR数字成像系统、体外震波碎石等万元以上医疗设备49台，十万元以上8台，百万元以上的1台，总价值625万元。

近十年来，医院通过跨越式发展，现已成为全市同级卫生院中规模最大，资产最多，设备最齐全，技术力量最雄厚，服务功能最健全，集医疗、预防、保健、康复、科教于一体的中心卫生院。

二、医院发展与历史沿革

竹山宝丰镇中心卫生院成立于1951年8月，当时属竹山县第三区宝丰区公所设立的卫生所；1952年，开办联合诊所；1954年联合诊所并入卫生所；1955年底，改建为公私合营药铺；1958年改建为宝丰人民公社卫生院；1980年省卫生厅定名为中心卫生院；1984年政社分开，设区建乡改名宝丰区卫生院；1987年撤区建乡更名为宝丰镇卫生院；1991年竹山县编制委员会批准更名为竹山县第二人民医院。2001年5月撤乡并镇，原黄栗乡卫生院与医院合并，原黄栗乡卫生院更名为宝丰镇卫生院黄栗分院。

1994年1月，投资67万元兴建1670m2的住院大楼竣工投入使用， 2001年3300平米新门诊综合楼竣工投入使用，2004年12月，新建4300m2职工住宅楼竣工交付使用，并投资80余万元改造、扩建住院部，使病房面积增加到2100m2，从而结束了门诊、病房“两

2 地分居”的历史，改善了病人住院条件及医务人员工作环境。1995年12月被国家卫生部授予“一级甲等医院”。1997年被联合国卫生组织及国家卫生部授予“爱婴医院”称号。2007年被省卫生厅授予“一级优秀医院”，2010年顺利通过省卫生厅“百镇千村示范医疗机构”达标验收。

三、医院发展现状

（一）医院经营状况

改革开放以来，医院发展态势良好，业务收入逐年递增。从1991年—2010年，20年间，业务收入基本是每10年翻4番，1991年业务收入63.64万元到2000年为269.47万元。截止2010年底业务收入已增长为1194.63万元，2011年受医改影响，收入略有下降，总收入为1169.5万元，其中医疗收入617.7万元，药品收入513.8万元，中药收入168.2万元。2011年底医院固定资产总值达到1199.80万元，负债合计348.69万元（主要是药品积压款），净资产1195.67万元。医院目前经营状况良好，无经营性亏损。

（二）业务发展状况

医院常规设立医院办公室、财务科、医务科、药剂科、合管科、公共卫生科等8个职能科室，内儿科病房、妇产科病房、外科病房、手术室等22个医技临床科室。医院编制床位数99张，实有床位90张，实际开放总床日数32485，实际占用总床日数22490。

随着诊疗设备的大量投入，医疗技术不断提高，医院服务功能逐步增强，医疗业务迅猛发展。能开展常见病、多发病和部分疑难病症的诊断与治疗。外科能开展普外科、骨外科及泌尿外科手术，如：胃大部切除、脾切除、胆囊摘除、胆总管探查术、肠切除、肠吻合术，骨折切开复位内固定手术，肾盂、输尿管切开取石术及四

3 肢血管手术等。妇产科能开展剖宫产术、子宫全切术、宫外孕手术、子宫肌瘤手术、卵巢囊肿切除等手术。内科能开展心衰、呼衰、脑血管意外、乙脑及有机磷农药中毒和其他各种普通疾病及急危重病症诊治抢救工作。

随着新型合作医疗工作的逐步推进，老百姓逐渐结束了“大病拖，小病扛”的历史，我院病人就诊人次逐年攀升。2011年我院总诊疗人次达到10万余人，急诊人次1050人，住院人次3500人。住院病人治愈率80%，好转率98%。医德医风工作在我院常抓不懈，新业务新技术新设备投入逐年增加，医疗质量稳步提高，已连续5年无大的医疗事故纠纷发生。

但随着人民群众生活水平的提高及医疗保障体系的完善，人们对医疗服务的质量及数量需求都不断增加，我院业务发展也遇到了瓶颈。一是业务用房严重不足。我院现在服务人口约20万（户籍在本乡镇人口6.5万，常住流动人口约3万，辐射其他乡镇人口约10万）。120急救开通以来，我院急诊急救任务不断增加，辐射整个竹山西区，救护车年出诊量仅次于县人民医院。近年来，国家鼓励和支持中医药适宜技术的推广应用，中医药在我县这样的贫困山区市场非常广阔，我院2009年就将中医康复理疗病房建设纳入规划，但因没有病房而搁臵，以上这些都急需扩大业务用房面积。二是住院环境太差得不到改善，不能满足人民群众的需求。我院现在的住院大楼建于1994年，现在房屋老化，病房设臵不合理，没有单独的卫生间，没有中心供氧及呼叫系统，现在的住院条件还远落后于周边一般卫生院。200

9、20

10、2011年行评及每年例行的病人满意度调查中，住院环境差、改善住院环境的投诉建议每次都名列榜首。三是诊疗设备落后及老化，不能满足日常诊疗工作需求，制约了医院

4 的发展。宝丰距离县城37公里，竹山西区的一般卫生院不能救治的病人都会先就近转往我院，我院实际就是竹山西区的急救中心，担负着特殊的使命。医院部分诊疗设备已严重老化需要更新，主要有：黑白B超机，购买于2004年；血球分析仪，购买于2003年；尿液分析仪，购买于2004年，这些设备都已超过使用年限。还有腹腔镜、CT、彩超等设备也是无力购买，极大地限制了医院发展的空间。

（三）技术人才状况

医院现有职工188人，其中卫生技术人员144人，有执业医师46人，职业助理医师21人，注册护士30人，药师11人，技师6人，其他卫生技术人员41人。副高级职称2人，中级职称65人，助理级职称77人。拥有大学本科学历6人，专科学历53人，中专学历80人。同级医院中我院的技术力量是相对比较雄厚的，但总体来说学术队伍中高层次、影响力大的学术和学科带头人严重缺乏，临床教学和诊疗水平有待进一步提高。

四、发展规划

（一）加大基础设施投入力度。重点是完成住院大楼项目建设及其配套设施建设，使现有的住院面积翻一番，住院条件得到改善，满足人民群众日益增长的住院需求。将原有的住院楼改造成医技楼，使业务用房趋于合理化。

新建住院大楼使用面积将达到3000平方米，总投入约需500万元，此项工程建成后，医院床位总数将达到150--200张，基本可以满足人民群众就医需求。住院大楼的设计力求理念超前，布局合理，经济实用，功能先进，条件舒适，设施完善，为医院可持续发展奠定坚实的基础。新住院大楼建成后，预计可设臵骨外科、普外科、内科、儿科、妇产科、康复理疗科病区，体检中心。对

5 现有住院部进行改造成为医技楼，对现有门诊综合办公楼进行统一规划，增加现有门诊空间和门诊科目，改善门诊就诊环境，使有限的空间得到最为合理有效的利用。

（二）引进高精尖医疗设备及技术。根据医院医疗技术发展需要，按照投资回报、综合效应的原则，逐步购臵腹腔镜及理疗设备，对彩色B超、黑白超等老化设备进行更换，提高我院的诊疗水平。重点是购买CT等相关设备，全面提升医院诊疗水平，为竹山西区20余万群众搞好医疗服务。

（三）搞好医院升级，力争创建二级医院。我院服务人口众多（辐射人口约20万），服务能力已远超其他乡镇卫生院，可以达到二级医院标准，1991年就被竹山县编制委员会批准更名为竹山县第二人民医院，经多年发展实际上已是竹山西区医疗急救中心。现在我县正处于医疗体制改革的关键时期，按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发【2010】62号）文件，其第三大条第一小条明确基层医疗卫生机构的功能定位中指出：“对服务能力已经超出基本医疗服务和公共卫生服务的基层医疗卫生机构，特别是一些服务人口较多、服务能力已经达到二级医院标准的乡镇卫生院，可将其转为公立医院，或将其超出功能定位的资源整合到县级医院”。竹山西区各乡镇距离县城较远，需要这样一家综合医院提供医疗服务，这既可以降低长途转院带来的医疗风险，确保患者生命安全，又能减轻百姓负担，关系到一方百姓福祉,请示领导给予考虑。

（四）实施人才开发战略，加快人才队伍建设。建立人才培养机制和竞争激励机制，重视继续教育，营造积极向上的学习氛围。制定专业技术人才培养计划，加大经费的投入，建设有活力的学习

6 型医院，全力打造医院文化。

（五）医疗质量持续改进，服务水平让患者满意。加强医疗质量和安全管理，强化医疗核心制度落实，引进先进的质量管理模式，推行病种分型和临床路径管理，逐步实现全员参与、全方位、全过程的全面质量管理。开设专家门诊，发挥名医效应。开展多种形式的义诊、咨询、健康教育、社区和农村医疗服务。改进服务流程，完善服务措施，加强专科护士培养，开展优质服务活动，提高病人满意度。

（六）坚持以科学管理为保障，加强制度化和规范化管理，凝练医院文化，构建和谐医院。坚持民主管理、科学管理和人性化管理，不断探索医改环境下更科学的各科室目标核算方案，实行中层干部及科主任、护士长的综合目标责任制管理，建立考核制度，调动积极性。修订和完善医院各项规章制度，注重管理队伍建设，充实管理人员，有计划选拔管理人员进行培训深造，提高管理素质和能力。完善医院财务预决算制度，强化成本核算和资产管理，深化内部人事和分配制度改革，完善人事聘用办法。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的优良传统医德医风。关心职工生活，维护职工权益，努力解决职工关心的热点、难点和利益问题。加强医院文化建设，凝练医院精神、核心价值，营造医院文化氛围，打造和谐医院。

（七）对黄栗分院的发展给予大力支持。主要是添臵必要的诊疗设备，加强医疗技术力量，提高诊疗水平，为一方百姓提供优质、便捷的服务。

（八）加强村卫生室建设。一是每年开展6个标准化村

7 卫生室建设；二是完善村卫生室网络信息化建设。

（九）对医院老家属区进行合理化的改造，为职工创造舒适的居住坏境和必要的生活条件。医院老家属区还是上个世纪五六十年代所建的简易房屋，现已成为危房，有的已坍塌，破旧不堪，严重影响了县域副中心镇容镇貌，镇领导多次督促医院着手改建，但医院缺少资金，无法改变现状，这也是迫在眉睫的问题。

五、医院升级的必要性

随着社会经济的不断发展，人类社会在不断进步，人民的健康意识亦有了很大程度的提高，对医疗服务需求是前所未有的增加和依赖，随着国家基本医疗保障制度的实施和新型农村合作医疗制度的规范运行，宝丰镇中心卫生院将成为竹山西部的医疗急救中心，服务人群将会逐渐增多，住院病人将会逐渐增多，我院的服务功能亦会逐渐增强，根据群众的需求，将会大大突破医改政策所限制的乡镇卫生院的基本医疗服务和公共卫生服务。根据国办发[2010]62号文件精神，其第三大条第一小条明确基层医疗卫生机构的功能定位中指出：“对服务能力已经超出基本医疗服务和公共卫生服务的基层医疗卫生机构，特别是一些服务人口较多、服务能力已经达到二级医院标准的乡镇卫生院，可将其转为公立医院，或将其超出功能定位的资源整合到县级医院”。故我院升级为二级综合性的公立医院已是社会发展的必然趋势。具体原因有以下几点：

（一）医改政策根据实际情况乡镇卫生院可以转型，功能定位为二级综合性公立医院。国办发[2010]62号文件精神，其第三大条第一小条明确基层医疗卫生机构的功能定位中指出：“对服务能力已经超出基本医疗服务和公共卫生服务的基层医疗卫生机构，特别是

8 一些服务人口较多、服务能力已经达到二级医院标准的乡镇卫生院，可将其转为公立医院，或将其超出功能定位的资源整合到县级医院”。我院服务人口众多（辐射人口约20万），服务能力已远超其他乡镇卫生院，可以达到二级医院标准，1991年就被竹山县编制委员会批准更名为竹山县第二人民医院，经多年发展实际上已是竹山西区医疗急救中心。

（二）随着宝丰镇的经济发展与地位的提升，现已成为我县县域副中心，大量的移民安臵在宝丰镇境内，特别是谷竹高速路的开通为宝丰的发展注入了强大的动力（谷竹高速在宝丰镇设有出入口），随着宝丰镇新工业园的建立，宝丰的经济将会更加的发达，将会有力的带动周边地区的发展，甚至会使周边乡镇与宝丰连成一片，所以宝丰医院也必须紧跟发展的步伐，让医院的功能与城镇发展相匹配，升级为二级综合性的医院，更好的为县域副中心老百姓服务。

（三）竹山西区各乡镇距离县城较远，拥有全县近一半的人口，距离县城最远的乡镇约有80公里，且各乡镇医疗条件与医疗技术发展均较滞后，需要这样一家综合医院提供医疗服务，这既可以降低长途转院带来的医疗风险，确保患者生命安全，又能减轻百姓负担，也关系到一方百姓福祉。

（四）我院即将动工兴建现代化的住院大楼（论证报告已分别送到县卫生局、县政府、市卫生局、省卫生厅），大型的医疗设备CT的配臵行政许可证已经办妥，相关人员的业务技能培训已经到位，近期，医院又向县局报告更换了部分医疗设备（500毫安X光机、全自动血生化工作站、高清晰度进口黑白超、彩超等）这些硬件设施与建设均已达二级医院标准，且周边乡镇没有任何一家医院有此实力，故为竹山西区20万群众提供优质的医疗服务需求是我们

9 的光荣责任与神圣使命。

（五）我院急诊科、妇产科、放射科均已按省卫生厅要求达标。特别是我省降消项目的出台，极大的推动了我院妇产科的发展，爱婴医院复审顺利过关。120急救开通以来，我院急诊急救任务不断增加，辐射整个竹山西区，救护车年出诊量仅次于县人民医院，被十堰市卫生局评为十堰地区十佳急救站。为降低孕产妇死亡率，按照《县卫生局关于进一步加强妇幼卫生工作的通知》（竹卫[2011]16号）文件精神，一般乡镇卫生院将禁止开展剖宫产手术，那么竹山西区孕产妇急救任务也将主要由我院承担，产科建设也要进一步加强。

（六）随着国家新型农村合作医疗制度及其他医疗保障制度的建立与完善，山区农民以前因经济收入水平低下导致的“小病扛，大病拖”这样看病难、看病贵等问题在很大程度上得到缓解，人民群众的健康问题也从根本上得到解决，医院住院病人成倍增长，医疗服务需求将更进一步加大，竹山西区现在是急需有这样一家综合性的二级医院，从而缓解社会的压力。

六、我院现有符合二级医院标准的条件

1、床位：

住院床位总数99张，新住院大楼落成后又新增病床110张。

2、科室设臵：

（一） 临床科室：有急诊科、内儿科、外科、妇产科、眼耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、公共卫生科、康复理疗科、中医科。

（二） 医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、

10 超声科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室、胃镜心电图室。

（三）职能科室：医院办公室、财务科、医务科、合管科、护理部。

3、人员：

（一） 每床配备1.2名卫生技术人员；国家规定0.88 以上。

（二） 每床配备0.38名护士；国家规定0.4以上。

（三）有３名具有副主任医师以上职称的医师；国家规定3名以上。

（四） 各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。我院有4名。

4、房屋：

（一） 每床建筑面积不少于４５平方米；我院达44平方米。

（二） 病房每床净使用面积不少于５平方米；我院达13平方米。

（三） 日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。我院达11平方米。

5、设备：

（一） 基本设备：

给氧装臵 呼吸机

电动吸引器 自动洗胃机 心电图机 心脏除颤器 心电监护仪 多功能抢救床 万能手术床 无影灯 麻醉机 胃镜 妇科检查床 冲洗车 万能产床 产程监护仪 婴儿保温箱 裂隙灯 牙

11 科治疗椅 涡轮机 牙钻机 银汞搅拌机 显微镜 电冰箱 恒温箱 分析天平Ｘ光机 离心机 钾钠氯分析仪 尿分析仪 Ｂ超 敷料柜 洗衣机 器械柜 紫外线灯 手套烘干上粉机 蒸馏器 高压灭菌设备 下收下送密闭车 常水、热水、净化过滤系统 冲洗工具 净物存放、消毒灭菌 密闭柜 热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。

（二） 病房每床单元设备：除增加床头信号灯１台外，其他与一级综合医院相同；我院均具备。

（三） 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

6、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

竹山县宝丰镇中心卫生院

2015.05.21 12

第12篇：二级医院基本标准

二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。 二级医院基本标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括： 1.医院工作制度 2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步骤、以及检查总结。

3 .医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。 4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。

5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度 ，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理 教学： 1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。 2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。 3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。

4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。 1.有负责计量管理工作的部门或人员。 2.建立有关计量管理制度，主要包括： （1）计量管理办法。 （2）计量人员岗位责任制。 （3）计量器具周期检定制度。 3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。 3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。 4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。 5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。 4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。 4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。 5.有合理使用抗生素的管理办法。 6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。 7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。

4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。 6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。

七、医院环境 1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。 2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。 3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。 6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。二级医院分等标准

本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。

（一）职能科室

院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。

（二）临床科室 1.一级科室

应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中医科。 2.二级专业组（室）

（1）内科：应有3个以上专业组（室）。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。

（2）外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。 （3）妇产科：妇科、产科专业必设。

（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。 3.重点专科（组）

（1）全院至少应有1个重点专科（组）。

（2）重点专科（组）的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。 （3）重点专科（组）条件：

学科带头人应具有副主任医师以上职称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队； 技术水平在卫生区域范围内居领先地位； 有一定数量病床和必要的仪器设备； 有切实可行的专业发展规划。 4.ICU与CCU （1）ICU：内、外科必备 （2）CCU：全院至少有1个

（三）医技及其他业务科室

药剂科（须建制剂室）、放射室、检验科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、预防保健科。

二、人员配备

医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求： 1.医师与护士之比为1∶2。

2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。

3.临床营养师至少1人。4.工程技术人员（技师以上）适量。

三、管理水平

医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求： 1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称。

2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）。

3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实施方案和审度计划。

4.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。

5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。6.医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度≥80%。

四、技术水平

医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。

（一）临床科室

1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。

2.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术。

（二）医技科室

1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。2.能成功地开展（附件二）所要求的检测项目。

（三）重点专科（组） 1.能熟练地开展（附件一）所列之专科诊疗技术。 2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。 3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。

（四）预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。 1.指导基层，取得实效。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。 4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到： 1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。 4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆（室），具有足够的医学专业图书和期刊。

六、教学、科研

（一）教学

1.有切实可行的在职职工在职教育规划。

2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。 4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。

5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。

6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。

（二）科研

有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求： 1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。 2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。 3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果≥1项。

七、医疗设备

医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。 1.常规设备齐全。 2.专科设备适宜。

3.大型设备有成本效益分析。

八、各项统计指标

1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 2.入院诊断与出院诊断符合率≥90% 3.手术前后诊断符合率≥95% 4.临床与放射线诊断符合率≥90% 5.临床病理诊断符合率≥90% 6.入院三日确诊率≥95% 7.门诊收治待诊率≤5% 8.B超检查阳性率≥30%

9.大型X光机（500MA以上）检查阳性率≥60% 10.临床化学室间质评实验室年平均每次VIS＜150 11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内 12.细菌质控，参加 13.尸检率≥10%

14.单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）15.危重病人抢救成功率≥80% 16.病房抢救成功率≥84% 17.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 18.单病种病死率≤平均值 19.住院产妇死亡率≤0.02% 20.活产新生儿死亡率≤0.5% 21.单病种术后十日内死亡率≤平均值 22.麻醉死亡率≤0.02% 23.门诊处方合格率≥98% 24.门诊病历书写合格率≥90% 25.住院病历甲级率≥90% 26.X光摄片甲级片率≥40% 27.护理技术操作合格率≥90% 28.基础护理合格率≥90% 29.特护、一级护理合格率≥90% 30.五种表格书写合格率≥98% 31.常规器械消毒合格率≥98% 32.责任制护理病区数≤10% 33.陪护率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治疗饮食就餐率100%

36.病床使用率适宜范围85～90% 37.平均住院日≤18天 38.病床周转次数≥20次/年 39.副主任医师以上出门诊≥2次/周 40.医疗仪器设备完好率80% 41.院内感染率≤8%

42.无菌手术切口感染率≤0.5% 43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 44.传染病登记报告漏报数0 45.年一级以上责任医疗事故发生数0

医疗事故正确处理率100% 46.每百张病床年严重差错发生数＜1 47.年意外事故发生次数0 (含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者) 48.平均单病种医疗费用≤平均值 49.平均每门诊人次医药费用≤平均值 50.卫生技术人员三基考核合格率100% 51.一人一针一管执行率100%

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。科研： 1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。 2.建立科技人员科研成果档案。 3.有鼓励医学和管理科研的办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆，并且有足够数量的中、外文医学图书和期刊。3.有处理医疗，管理和图书情报信息的电子计算机技术及专职管理人员。 4.统计部门提供的信息真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作的管理。 1.有负责计量管理工作的部门或人员。 2.建立有关计量管理制度，主要包括： （1）计量管理办法 （2）计量人员岗位责任制 （3）计量器具周期检定制度 3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制和工作制度。2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。 3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。 4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全，有效、进行监督检查。4.经常检查，评估资金、财产的使用效益，提出改进建议。 5.无重大损失浪费，贪污盗窃和严重违反财经法规的问题。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的购入验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全院各临床科室服务，基本做到三下（下收、下送、下修）、保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。4.有意外情况下的供电措施及确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品、随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建要按总体发展计划，并进行可行性适宜性论证，资料保存完整。2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科）的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）应有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量管理等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。 4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。 5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域的保洁监控措施，如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等。

7.消毒供应室达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。8.现场检验要达到规定的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

2.制定有关思想政治工作学习和医德医风建设的计划，并组织实施。3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施，严格实行岗前教育制度。

5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。 7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行评价。3.对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统，高压氧仓、氧气供应室等、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。 4.消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。 5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。 6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替光源。

七、医院环境

1.院内整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。

2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。 6.室内采光、色彩设计符合卫生学的要求。 7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

第13篇：医院二级质控年终总结

二级质控总结

继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量和医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医药万里行活动中，本着工作实际情况，现将医疗质控工作总结如下：

一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医 疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制订并完善了平果妇幼医疗质控考核标准及2013年医疗质控管理工作计划。在完善医疗质量控制管理工作计划的同事，组织建立了医院医疗质量管理委员会，下设科室医疗质量管理小组，由科室主任任组长，科室设医疗、护理、感控成员各一名。质控成员直接对各科内的医疗、护理环节质量及感控环节质量实施全面管理及检查。

二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗 质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，组织了多次各科室质控人员的培训，开展了对《病历书写规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》

及《医院感染管理办法》等法律法规的学习与考核，并加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的妇幼保健院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中买上了新的历程。

三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作 中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来，每月十五号左右分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，同时对门急诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方约12000张以上，在架病历抽查约1200余份，归档病历抽查约3000余份。基于在架病历和处方检查情况，下月月初进行了一次医疗质量反馈会对质控结果进行讲评，本年度共进行了12其的医疗质量反馈会讲评通报。同时每个季度开展一次医疗质控五个委员会的联席会议。

经实施通报批评及持续整改后，医院总体质量有了根本性转变。在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理对各临床科室的监管力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物

临床应用指导原则》的学习与培训，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用药达到了有效的改进与完善。

四、回顾过去，展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所 取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：

1、院级领导思想比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决问题时精力投入不足。

2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度待进一步改善，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。

3、各临床科室主任与各医疗质控小组未能很好的履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。

4、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《病历书写规范》及《处方管理办法》执行。

5、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。

6、

7、医疗教学及三基培训工作有待加强。

继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监管。

医务科

2014年1月7日

第14篇：创建二级医院申报材料

**市第四人民医院创建二级医院评审材料评价标准与细则

六、医院管理9医学装备管理6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案【C】1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。说明：根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置，单价在10万元及以上的医学装备有可行性论证，纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。材料目录：1.单价50万元以上设备可行性论证2.设备购置审批制度3.大型医疗设备CT配置证4.医学装备配置原则与配置标准【B】符合“C”，并1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。说明：根据医疗器械仪器设备分类与代码，建立电子账目，实行信息化管理，有健全的医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备单独建档，帐物相符。材料目录：1.医院固定资产类别折旧年限表2.5万元以上设备清单（详细的档案资料见设备科）【A】符合“B”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。说明：医学装备配置方案全程监管，立项、请示、论证、招标、审计等按有关法规和制度执行，手续完备。

第15篇：二级医院可行性报告

篇1：二级甲等医院建设可行性研究报告

二级甲等医院建设可行性研究报告

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第一章 总论 1.1 项目概况

项目名称：某某区人民医院改扩建项目 项目地址：某某市某某街

项目业主：某某市某某区人民医院 法人代表：林某某 项目摘要：

某某区人民医院改扩建项目是为配合医院“升三院、创二甲”实施的硬件建设工程。项目利用某某区人民医院原址进行改扩建，新建门诊大楼3272㎡、地下停车场1123㎡和临时门诊用房建设425㎡，并按二级甲等综合性医院配套设备及编制床单元基础设施。项目估算总投资12007万元，其中项目业主自筹资金300万元，申请各级政府财政补助280万元，商请区财政贴息贷款620万元。项目计划工期1年，于2010年11月竣工。 1.2 研究工作的依据、原则和范围 1.2.1 研究工作依据 按照《中共某省委、某省人民政府关于加快建立和完善城乡卫生体系的决定（川委发［20075］2号）文件，以及某某市规划和建设局宜规建函［20075］139号《关于某某市某某区人民医院申请门诊大楼改建的复函》，20072年某某市建设工程质量监督站《关于某某市某某区人民医院门诊楼工程结构安全性鉴定报告》作为项目的编制依据。 1.2.2 研究工作原则

根据客观条件和医院发展总体目标，按照《国家二级综合性医院建设标准》、国家基本建设项目程序及项目可行性研究必要的内容开展本项目的可行性研究。 1.2.3 研究工作范围

本报告着重对项目建设的背景和必要性、建设条件、建设内容及规模、工程设计方案、环境保护、项目组织管理等进行可行性研究；按照国家现行的设计规范、规定、定额，估算项目总投资。根据国家的财税制度和有关政策、建设项目经济评价方法与参数对项目进行财务效益分析、评价，并提出结论性意见，供建设业主和有关部门决策。 1.3 可行性研究概要

1.3.1 项目建设背景和必要性

某某市是正在实施跨越式发展的区域性二级中心城市，但医疗卫生条件发展较为滞后。中心城区现有的三家主要医院医疗现状为门诊拥挤、住院床位严重不足、医疗设备设施需更新、医疗技术尚需进一步提高，随着人民生活的提高，用于医疗保健方面的支出必将大大提高，全市医疗卫生的总体水平还有待于提高，才能满足全市人民对医疗卫生保健的总体需求。 某某市某某区人民医院作为某某区属唯一的一家综合性医院，承担全区70多万人的医疗卫生工作，但落后的医疗设备设施条件更显突出，特别是现有门诊大楼已被鉴定为危房，需尽快拆除重建。本项目的实施，将在一定程度上改善某某区人民医院的医疗设施条件，更好地服务于全区群众，并为某某区人民医院“升三院、创二甲”创造重要条件。项目的建设是必要的和迫切的。

1.3.2 医疗服务需求分析

某某市某某区人民医院为一所二级乙等综合医院，项目建成后，医院医疗条件将有较大的提高，以满足某某市人民、日益增长的旅游客人及周边邻近市、县广大人民群众对优质医疗服务的需求。 项目建成后，预计日门诊量可达300人次，年住院医疗量5853人次，病床利用率达到85%以上。

1.3.3 项目地址及建设条件

项目选址在某某区人民医院原门诊大楼地址基础上向内退后5米建设。场址建设条件具备，交通便利，利于病员就诊，场址环境现状、周边区域的城市功能分区等条件符合国家《综合医院建设标准》选址条件。 1.3.4 建设规模

规划日门诊量300人次，床位数240张。 1.3.5 建设内容

1、总建筑面积4818㎡，其中新建门诊大楼3270㎡、地下停车场1113㎡；临时门诊用房建设435㎡；

2、按二级甲等综合性医院配套设备及编制床单元基础设施；

3、住院大楼装饰7267㎡；

4、配备医疗设备32台、套。1.3.6 建设进度与计划

工程总工期14个月，施工期 10 个月。 1.3.7 投资估算

项目估算总投资为12007万元，其中第一部分工程费用1143.56万元，第二部分其他工程费用41.20万元，预备费用54.46万元，建设期利息56.44万元。 1.3.8 资金筹措

项目建设总投资12007万元，资金筹措方案为医院自筹资金300万元，申请上级财政项目补助经费 280万元，申请政府担保、贴息贷款620万元。 1.3.9 效益分析

项目投资利润率21.74%，内部收益率23.64%，投资回收期5.64年，借款偿还期4.9年。 从宏观形势的发展看，国民经济收入水平明显提高，人民群众医疗保健意识及就诊环境要求增高，居民用于医疗卫生方面的支出也保持着持续增长的势头。近几年来，医院每年以业务收入平均20%的速度增长，本项目建成后必将为医院带来不断发展的契机，经过规范建设后的门诊大楼，将使就医环境得到进一步的改善，基础设施完备，更加体现出医疗服务中的人性化关怀，可以更好的发挥医疗、保健、急救和应对突发性公共卫生事件的能力，达到更好的满足广大人民群众医疗需求的目的，对推动我区卫生事业的发展具有深远的历史意义和现实意义。同时也为某某市某某区人民医院年底升为某某市第三人民医院和创二级甲等创造篇2：设立综合性二级甲等医院的可行性报告

关于在福建省***市设立一所 综合性二级甲等医院的可行性报告 （2012．07．07）

申 请 人：厦门***有限公司

常住地址：福建省***市***路***幢***号 电 话：*** 传 真：***

一、申请人的主要经营范围

1、研究开发利用生物技术，民间祖传医术治疗肝脏各种癌症、腰腿风痛；

2、研究开发利用祖传医术方法治疗跌打骨伤。皮肤病，妇幼杂病； 3．研究开发利用民间草药偏方综合治疗各种疑难杂症。

二、拟设医院所在地区的人口，经济和社会发展概况

拟设医院位于福建省三明市大田县（服务半径以温镇为中心，向周边辐射）。经过改革开放多年的创业历程，大田县在精神文明建设和物质建设两方面都取得了巨大成果。目前，随着大田县新一轮跨越式的步伐建设在加快，大田将成为闽中经济腾飞与发展的新的增长点。三泉高速大田出口至过境路沿申京口工业开发区、途径新长途汽车营运中心中高档星级酒店、中高档住宅区和政府保障性住房建设的形成，不仅许多著名的大企业将搬迁入驻，包括外省市和境外人员在内的大量居民也将向温镇华兴片区迁移。 预计到2017年大田城区常住人口将达到15万人以上，外来人口也将达到6万人左右，医疗需求大，现有的医疗机构难以满足需求。拟设医院将作为社会民间力量办医的一种新形式，也是国家推行鼓励的新举措，在开展社区卫生服务、防病治病、老年性疾病康复中能起到积极性的补充作用。在大田举办一所综合性二级甲等医院，既顺应大田的发展潮流，也有利于卫生资源的合理配置。

大田县的经济发展水平目前正处于人均gdp10,000美元左右的阶段，是人口、资源、环境、效率与公平等社会矛盾较为严重的时期，社会危机事件容易发生；人口流动量增大、环境因素大、社会因素多，新发和重现传染病越来越成为人类健康的主要威胁。在这种形势下，医院不但要处理医疗保健问题，还要面对突发公共卫生事件。

突发公共卫生事件不但造成巨大的经济损失，而且严重危及人民群众的生命和健康。2003年我国发生突发公共卫生事件损失6500亿元，相当于我国gdp的6%。2004年全国发生各类突发公共卫生事件561万起，造成21万人死亡，175万人受伤。

因此，突发公共卫生事件不仅关系到人民群众的生命和健康，而且关系到经济的发展、关系到构建以人为本的和谐社会。医院在应付突发公共卫生事件中的作用和能力大大超过一般的医疗机构。拟设医院将责无旁贷地担负起应付和处理突发公共卫生事件的责任，为政府分忧尽力。

三、大田县人群健康状况和疾病流行以及有关疾病发病情况分析

建国近60年来，随着经济的发展、人民生活水平和社会保障能力的提高，大田县城乡居民健康水平有了质的飞跃，以往严重危害人群健康的多种传染病已被消灭，居民期望寿命已经达到中等发达国家和地区的水平。随着生活水平的改善，人们对健康保健有着更高的需求。伴随着人口老年化和工业化进程的加快和生活节奏的加快，使得肿瘤发病率，疑难杂病，心脑血管疾病发病率逐渐上升，因精神紧张或者营养过剩等因素诱发的各种心理疾患和糖尿病、高血压病亦呈上升趋势；再因南方潮湿的气候特点以及外来人口的频繁流动，部分传染病抬头； 经济的发展，经济活动的频繁，也使交通事故、意外事故、工伤事故增加。因此，坚持预防为主方针，开展全民卫生保健工作，加强健康教育活动，保障城镇居民享有基本医疗卫生服务，有病早治、无病早防，就显得尤为重要。

四、大田县医疗资源分布情况以及医疗卫生服务需求分析

大田县城区目前只有民营协和医院，以及社区卫生服务站及数家单科诊所。不能满足居民的医疗卫生服务需求；与县医院，县中医院，都相距在4公里以上，温镇，华兴片区尚无二级甲等及三级医院，因此在温镇附近兴办一家综合性二级甲等医院，开展社区卫生保健与医疗服务，合理分流周边病人，方便居民就近就医，实属必要。它不是无序的竞争，而是对医疗机构的一种补充；是从当地的医疗供需实际出发，一草堂医院能解决重病，大病，疑难杂病等方便群众就医不出县，互补互利，完善医疗卫生服务网络，合理配置医疗卫生资源。

五、拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径

1、设医院名称：拟定为“大田***医院”。

2、拟设医院的选址：***、***、***

3、拟设医院的功能和任务：

①贯彻预防为主方针，为社区居民健康服务； ②常见病多发病的门诊和住院治疗； ③急诊与抢救（院前急救、院内急诊）。 ④老年疾病、慢性消耗性疾病的医疗保健与康复；

⑤完成政府下达的指令性医疗卫生任务，应付突发公共卫生事件。

⑥进行临床医学科研与开发，重点研究开发利用生物，民间祖传草药偏方技术治疗肝病等各种癌症、腰腿痛；重点研究骨伤和妇科，儿科常见病的中西医结合治疗。

4、拟设医院的服务半径：以拟设医院为圆心，服务半径约80公里左右，即西至永安、南至永春、北至沙县尤溪，东至德化。服务半径随着三泉高速，铁路动车的开通可以辐射到厦门，泉州，福州，龙岩，漳州，南平，宁德乃至省外。

六、拟设医院的服务方式、时间、诊疗项目和床位编制

（一）服务方式以门诊、急诊服务和住院治疗、保健康复相结合；同时开展家庭病床、巡回医疗服务以及健康体检服务。

（二）门诊、急诊时间以方便病人就医为原则，全年24小时全天开放（包括节假日）。

（三）诊疗项目：医院科室设置以二级甲等综合性医院功能、任务、规模相适应。职能科室的设置符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。

1、临床一级专业科室

急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤性病科、麻醉科、理疗科、康复科、老年病科、肿瘤癌症科、家庭病床科、介入性放射科、预防保健科。

2、临床二级专业科室

（1）内科 ：设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌、肾病、ccu病室等科室； （2）外科：设普外、胸外、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等科室； （3）妇产科：设妇科、产科、计划生育等科室； （4）儿科：设新生儿、儿内、儿外等科室；

（5）麻醉科：麻醉诱导、急救复苏、重症监护、麻醉后恢复、慢篇3：关于筹建xx医院的可行性报告可行性报告[1] 关于筹建赣县平安医院的可行性报告 赣县卫生局：

随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，民营医疗机构如雨后春笋般地蓬勃兴起，己成为我国医疗体系的重要组成部分。在公立医院占自主导地位的情况下，民营机构起到了很大的补充作用。公立医院与民营医院共同发展、相得益彰。医疗卫生行业救死扶伤、关爱健康的特殊性，决定了公立医院与民营医院都具有公益性质；无论公立医疗机构还是民营医疗机构，都必须得到人民群众的认可，才能有存在和发展的理由。鼓励发展民营医疗机构，弥补公立医疗机构的薄弱环节，改善对人民群众的服务态度，提升对人民群众的服务能力，符合国家现行政策。鉴于此，经过充分的市场调研、实地考查和慎重决策，拟在赣县南塘乡投资设置一家二级非营利综合医院——民营赣县平安医院，敬请主管部门支持、审查、批准。 第一章

创办赣县平安医院的社会价值

改革开放30年来，在县委、政府的领导下，赣县经济、文化、体育、卫生等各项社会事业迅速发展。特别是大力深化卫生改革，加强城乡居民的基本医疗卫生制度建设，加快农村医疗卫生服务体系建设，抓好乡镇卫生院和村卫生室建设，使乡镇计生、卫生资源整合，抓好预防保健、疾病防控和爱国卫生工作，加强民办医院规范管理，强化药品监督、医疗质量管理和医德医风建设等，进一步改善了全县医疗卫生条件，提高了赣县医疗服务质量与疾病控制、卫生保健水平。但另一方面，因为经济的文化的不断发展，生活质量的不断提升，医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。还存在发展不平衡、资源配置不够合理、政府卫生投入尚嫌不足，投资比较单一而显活力不足、服务能力较低和服务总量不足等情况，与全省基本情况类似。 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》强调：“医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务”。要以“邓小平理论”和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投八，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督菅理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐”。进一步完善医疗服务体系要“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系”。“加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院”。 设置赣县平安医院，正是上述重要思想、方针、政策在我县的具体体现。 第二章

申办医疗机构名称、基本情况

及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码

1、申办的医疗机构名称：赣县平安医院。

2、医院的选址和规模：设在赣县南塘乡，拟征建设用地30亩。

3、投资总额2000万元人民币。

4、前期注册资本：2000万元人民币。

5、经营期限和盈亏分配：

拟设的赣县医院为合伙股份制，经营期限为20年，自医院获登记机关签发的医疗执业许可证之日起，医院经营期间不论产生亏损或有所有结余，均按所持股份比例分担责任义务。结余部分优先用于医院扩大再生产及医院可持续发展上，结余再产生分红。

6、项目申请人的基本情况：

本项目申请人丁水平，男，39岁，江西省赣县人，身份证号码：362101197504060339，毕业于赣南医学院本科，国家执业医师、外科副主任医师。具有先进的医院经营理念，在赣州东河医院任院长职，带领全院员工，经艰辛的努力，该医院成功运行，获得稳定与发展，作为医院业务骨干与管理者，申请人积累了较为丰富的医院运作与管理经验。 第三章

拟设医院所在地区人口、经济和社会发展概况 赣县，江西省赣州市辖县，位于江西省赣州市中部，赣江上游，环绕赣州市区，“千里赣江第一县”，“中国板鸭之乡”，县城是省级文明城市。赣县因《山海经》所记“南方有赣巨人”而得名。另有一说，因二水于赣州合流成赣江，以此得名。赣县是客家文明的发祥地和客家人的集散地之一，境内通行客家语，赣县县城距赣州市区仅5公里，105国道、323国道、京九铁路、赣龙铁路呈十字形贯穿县境；梅林大桥横架贡江。境内有白鹭客家民居群、汉朝契真寺、唐朝宝华寺、晋朝储君庙、清朝文昌阁、人民广场、客家文化城等人文景观，以及狮子岩、金鸡洞、燕子岩、大小湖州、道士庄丹霞地貌等自然景观，赣县位于江西省南部，赣江上游，环绕赣州市区，地处东经114°42′至115°22′，北纬25°26′至26°17′之间。

赣县境域地形属丘陵山地。地势东南高，中、北部低，东部和南部重峦迭嶂，迂回起伏，其间夹有山间条带状谷地，海拔在500—1000米之间。坐落小坪乡的水鸡岽，海拔1185.2米，为全县之巅。中部和北部多为丘陵，大小河流纵横其间，切割成大大小小的丘陵盆地。湖江乡张屋村海拔仅82米，为境内最低点。赣县境内河流密布，700多条大小河流纵横全境，平均河网密度每平方公里为0.77公里，水力资源丰富。年均径流量21亿立方米，水力蕴藏24.4万千瓦，已开发装机容量1.1万千瓦，水面资源丰富，面积达23万亩，其中河流16.4万亩，水库、库湾5万亩，山塘1.6万亩，已开发库塘水面2.6万亩，年水产品总量达8150吨。 全境地处中亚热带丘陵山区季风湿润气候区，气候温和，阳光充足，雨量充沛，并具有春早、夏长、秋短、冬迟的特点。年均气温19.3℃，年均日照1092小时，年均降雨量1076毫米，无霜期298天，四季常青。赣县常住人口总数约为55万人，赣县gdp突破100亿元，赣县区位优势明显，交通方便，是大京九经济增长带和赣龙铁路经济增长带的十字交汇点，勤劳质朴的赣县人民正在以饱满的激情、高昂的斗志，乘振兴苏区东风，解放思想，真抓实干，与时俱进，艰苦创业。改善投资环境，大力招商引资，着力开展能源大县建设。 赣县平安医院选址在赣县南塘镇。

南塘镇位于赣县东北部，距赣州市42公里，是赣县、兴国、于都等三县八乡镇，周边22万人口的中心小城镇。全镇面积146平方公里，人口4.5万，耕地3.2万亩，辖22个行政村，242个村小组，1个居委会。 在县委、县政府的正确领导下，乘着改革开放的春风，南塘人民以“勤工作，迈大步，创特色，树形象，争一流”的精神，抢抓机遇，真抓实干，全镇经济持续健康发展，社会各项事业全面进步。农业产业化经营进程迅速。以“财政增长、农民增收、农村稳定”为目标，依托资源优势，培植龙头，建立科技示范服务基地。建起了五千亩金水二号梨基地，正规化实施万亩脐橙基地；狠抓订单农业和合同农业，加快了农村产业结构调整的步伐，

第16篇：医院二级库管理制度

二级库管理制度

本着全面贯彻医院医用耗材精细化管理工作的精神，根据《医院医用耗材管理制度》等相关管理的规定，针对高值耗材、植入类产品管理中凸显问题，现制定医学装备部二级库制度如下：

一、二级库的建立

随着医院业务量的迅速增长，医用耗材特别是高值耗材溯源化管理要求的加强。原有仓库管理模式不能满足实际工作需要。

（一） 二级库针对的是高值类耗材：骨科植入类、介入类。人工晶体等。

（二） 二级库设立专职管理人员，产品分类存放、管理。

（三） 原则上，由医学装备部人员管理二级库，与此有关的岗位人员编制归属医学装备部。

二、二级库的工作流程

（一） 二级库管根据临床科室计划、业务量以及库存实际情况，编制二级库需求计划，并提交医学装备部。

（二） 医用耗材送达二级库，库管根据发票或随货同行点货验收，签字确认后妥善保管医用耗材。

（三） 设备仓库根据二级库管签字确认的票据，办理耗材入库、移库手续，将医用耗材自设备仓库移入相对应的二级库。

（四） 二级库管根据二级库签字确认的票据，办理耗材入库、移库手续，将医用耗材自设备仓库移入相对应的二级库。目前二级库暂由各使用科室专职人员兼职管理。

三、二级库的工作职责

（一） 保证库房在正常工作时间开房，以满足临床科室领用以及接受厂商送达的医用耗材。

（二） 严格遵守医院医用耗材管理制度，对无需求计划的医用耗材，拒绝验收入库，合理制定医用耗材储备定额，防止积压浪费。

（三） 严格按照医院仓库规定，验收货物，科学码放，分类保管。保证医用耗材在有效期内使用或替换。

（四） 二级库管按月向医学装备部仓库提交本仓库领用、发放医用耗材清单。

（五） 定期配合医学装备部会同财务处、审计科盘查库存，保证账实相符。

（六） 二级库管监管相关临床医用耗材不良反应上报工作。

（七） 做好溯源登记（病人信息、手术信息、产品信息等），妥善保管相关有效资质证明和合格证。

第17篇：二级医院评审制度

制度汇编

1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。

4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程

6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。

7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，

10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度

11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。

18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。

20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。

21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。

24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。

25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双

核对、签字制度。

32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）

34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。

36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。

41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。

应急预案汇编

1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。

11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）

12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

13、4.18.1.2有应急用血预案。

14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范

培训考核

1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

2、4.15.2.3对相关人员进行培训。

3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。

4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。

7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。

9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。

10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

涉及“督导”的条款

1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）

2、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

3、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）

4、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）

涉及“监管”的条款

1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）

2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）

78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

9、4.18.1.1C有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

第18篇：医院二级医院创建 临床

医院二级医院创建 临床、医技科室管理台帐目录 200

9、20

10、2011

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表建电子台帐

3、科室组织结构表医疗组、质控组等

4、年度工作计划、总结业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等

10、卫生法律法规汇编医务科提供

11、各级各类人员岗位职责办公室提供

12、核心制度及新增法规医务科提供

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案

二、科室质量管理工作重点工作

1、科室质量管理小组名单

2、科室质量管理小组活动记录原则上每月一次

3、科室质量管理持续改进活动及记录要求

4、工作质量和工作效率统计表

5、医疗核心制度检查汇总表

6、院部对医疗核心制度检查的反馈职能科室提供

7、科室针对反馈的整改案例

8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

9、临床路径实施登记表

10、抗生素使用权限管理

11、手术分级管理

12、院内感染管理

三、科室业务管理工作重点工作

1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

2、交接班本附交接班制度医务部下发请对照制度认真记录其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班

3、科室核心制度学习计划、学习记录

4、临床路径实施病种、方法含文件、实施方案、学习记录、实施病例等

5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

6、抗生素使用权限管理与分级 含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等

7、手术分级管理制度分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等

8、临床用血管理制度临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等

9、院内感染管理制度及学习记录

四、科室技术管理工作

1、科室已开展技术项目一览表

2、主要专用设备一览表

3、病区设备清单

4、新技术项目申报及准入管理备案医务科下发表格近三年开展新技术项目的请按要求填写好相关表格

5、科室技术标准及建设规范

6、科室诊疗常规主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案

五、科教管理工作

1、科室\"三基\"学习计划、学习记录

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医德医风、政治学习登记本

2、工休座谈会本护理

3、意见本含投诉处理监察室

4、科室院务公开本含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程

第19篇：二级医院巡查细目

急诊科护理感控组检查细目：

1、绿色通道

先诊疗后结算（急诊先静点、手术、处置后结算）等

1、首诊负责制：不得拒绝急诊患者，院前、院内急诊医疗信息共享，与医疗服务无缝连接。

2、优质护理（方便患者、态度和蔼、简化流程）

3、预检分诊：

急诊科分诊能力，能短时间内将患者分类处理。

4、看病本

（合理诊断、用药、合理收费）收费是否与公示板相符

5、传染病

一经诊断按规定保卡、转诊，杜绝治疗传染病。传染病、食物中毒登记完整。

6、合理安排门诊服务

缩短患者就诊等候，亮点：急诊患者有急诊挂号机制。

器械科

1、《医疗器械临床使用安全管理委员会》组成、职能 （资料）

2、制定《医疗器械临床使用安全管理制度》包括人、才、物体系（资料）

3、《医疗器械日常管理制度》《监测制度》《应急预案》

4、向卫生行政部门和药品食品监督部门上报《医疗器械使用安全事件监测信息》

5、全院医疗器械养护、安全使用评价考核资料及存档（资料）

6、有ICU、放射线、骨科、介入、移植科、输血科产房的器械监护材料（资料）

医务科

1、投诉制度：人、地、器材、信箱、途径、流程

2、首诉负责制：a制度、执行、改进 b专人负责、专部门处理 c反馈（重大问题处理记录）

3、投诉是否纳入医疗体系：a制度、成员

b是否有质控指标

C留档备查（资料） d投诉信息上报（电话、口头、

书面、及时性）

4、内部投诉：本院职工对管理、服务各项工作有无内部投诉的正常渠道、制度、反馈机制。

5、医疗安全不良事件上报

a制度、流程、制度、改进

b上报信息平台

病房管理

1、住院患者分时段预约检查≥100%

2、出入院办理 出入院管理制度、流程，尤其出院办理要分时，减少患者等候

3、出院告知情况：（询问医生或护士：出院告知为床边、出院告知单、还是门诊告知）

4、首诊负责制：转诊、会诊、负责医疗咨信传递，无缝连接

5、探视和陪护制度：实地考察

6、住院服务中心建立：陪检服务

7、营养科：（例如泌内科）保证饮食科学，问患者是否有特殊饮食指导

8、出院后随访：随访率：一周内二级医院85%、三级医院95%（包括满意度、健康教育、指导）

9、医患沟通：a各种沟通单（病历中如术前沟通）

b宣教单：包括心理疏导

C培训资料

10、医疗器械（植入、介入）身份识别记录病历中的体现

11、知情同意书签订情况

12、医疗器械养护登记资料：尤其ICU、产房、介入科、骨外科、大型医疗器械养护

门诊部、导诊

1、挂号：a预检分诊（制度、流程）、

b提前挂号（提前30分钟挂号）

2、志愿者服务（有标志）

3、预约诊疗：（三级以上医院开展100%；预约诊疗率≥50%；复诊应预约≥80%；口腔产前检查预约≥90%；分时段分类预约应占预约总数≥50%）

a手段：电话、网络、等方便患者

b预约挂号门诊是否收费

C预约诊疗占门诊和专家号的比例（）

4、公益性：便民箱、健康咨询、义诊资料

5、方便患者查询结果（没带辅助检查、没带卡。。。是否可以查询检查结果、是否排队等候检查结果）

6、弹性分诊：（意外情况，患者的分诊处理：大夫突然状况不能工作， 门诊部的调配）

7、专家特诊时间不超过总体的10%

8、专家门诊（积极推行专家门诊全日制）

9、合理安排节假日服务和专家门诊

10、门诊收款处：减少患者排队时间：分窗口收款，能否互相收款，

11、有无执行制度，现场考察

12、门诊全年开放：夜诊、节日门诊、

13、是否建立会诊中心：（多学科、多专业）

14、门诊检查同级互认

15、优质护理：提供方便、简化流程（提供轮椅、退药过程简化）

输血科

1、冰箱养护

2、输血不良反应监测与报告系统建设

辅助科室

1、住院患者分时预约检查达到100%

2、提高医技效率：方便患者查询结果（没带辅助检查、没带卡。。。是否可以查询检查结果、是否排队等候检查结果）

各职能科室

各职能科室是否职能分开，医务科、质控、病案、护理、院感、保健科

一、经改办

1、特需服务（特需号、高间、急诊检查收入占医院收入的比例）

2、特需服务项目

二、工会

1、职代会组织结构。定期开、会议记录资料（职工献计献策）

2、院务公开制度（院领导分工）a公示形式b具体地点

3、本院职工对医院管理、服务各项工作有无内部投诉渠道、机制、反馈。投诉记录反馈看资料

三、院办

1、医院管理规章制度，职责分工明确看资料

四、宣传科

1、是否公示、报纸、广播宣传节假日门诊开放时间

病案室

缩短平均住院日：a日间手术实行情况、提高周转率缩短住院时间。

第20篇：医院二级库房管理制度

二级库房管理制度

为加强医院二级库房的管理，规范医院二级库房的管理制度，根据《医院财务制度》和《医院会计制度》要求，结合医院实际情况，特制定本制度。

第1条 二级药库向采购中心制定的供货商订货，供货商送货到专用库房。 第2条 二级库卫生耗材到货后，各二级库房制定库管员验收耗材相关情况并登记相关记录，包括供应商名称、耗材的名称、规格型号、数量、质量、使用期限、包装是否完好等指标，供应商提供的送货单等相关资料存档，验收合格的及时入库；验收不合格的应拒绝入库。

第3条 二级库卫生耗材储存保管规定；

1.各二级库房禁止与其他物品混放，应设专库专人储存保管；

2.各二级库房应按照二级库卫生耗材的属性、特点、用途、有效期等指标储存保管；3.各二级客房要保持库房的温湿度、定期消毒等指标进行储存保管； 4.各二级库房要注意防火、防盗、防潮、防虫、防鼠害。 第4条 二级库卫生耗材出库管理规定：

1.二级库卫生耗材出库时，库管员应在出库登记本上登记患者姓名、病历号、领用日期、领用耗材的名称、规格型号、数量；

2.二级库的卫生耗材出库时，库管员应在出库登记本和患者病理上同时粘贴专用耗材的唯一条形码，以备查，可进行追溯管理。

第5条 二级库的所有卫生耗材都要做到零库存管理。 第6条 本规范由财务部门制定，经相关负责人签字后生效。

第7条 本规范自 年 月 日起执行，解释权和修订权归财务部门所有。

《二级医院工作计划.doc》

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