手术室院感自查整改措施
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院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生，
推荐第2篇：院感自查常见问题整改措施方案
院感自查常见问题整改措施方案
日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：
1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。
2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。
3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。
4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。
5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院
将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。
6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。
总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。
推荐第3篇：院感整改措施
二级医院评审院感存在问题整改措施
存在问题：
1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：
1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习
中）。在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。
院感科 2014年9月26日
推荐第4篇：手术室院感工作总结
2015年手术室院感工作总结
2015年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在医院感染管理科领导的指导下，我科医护人员积极参与医院感染监控工作，现将一年来的院感工作总结如下：
一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施
根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，按照手术室医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，保证院感安全。
二、健全修改科室的院感制度，建立层流手术室的管理制度，对全科人员进行层流手术室管理维护知识培训。回风口过滤网每周清洗，责任到人，不定期检查。12月份进行了回风口过滤网的更换。
三、每月自查科室：对无菌技术操作、无菌用品使用、消毒隔离技术、医疗废物分类收集、手卫生等进行检查，发现问题及时解决，并采取有效控制措施。
四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况
为规范全科各项消毒灭菌工作，预防手术感染，每季度对医护人员的手、使用中的消毒剂、无菌物品、手术间空气、工作台面进行监测。不合格项，查找原因，进行原因分析，重新监测，达到合格。有效的预防医院感染的发生。
六、加强了医疗废物管理
我科不断完善各项规章制度，明确人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。使我科医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
七
院感培训及考核 每季度 进行医院感染知识培训，参加人员包括全科医护人员，培训内容为：院感基础知识培训，手术室相关医院感染知识、手卫生、医疗垃圾的管理等。 并进行考核，分析。
八、开展手卫生知识培训，每月对手卫生的依从性进行 调查分析，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，以提高医务人员手卫生的依从性。对手术医护人员进行外科洗手的监督，发现问题及时指正。
九、医务人员的职业防护，包括手部卫生、标准预防、着装防护等，在日常医疗活动中，根据我科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、防护面罩、隔离衣等，以保证医务人员的职业安全。
十、加强了无菌物品的管理，责任到人，每日早晨主班护士检查无菌物品，灭菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。
手术室
2015．12
推荐第5篇：手术室院感制度
手术室院感制度
手术室医院感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。
4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。
5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。
6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。
9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。
11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。
14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。
感染手术后消毒隔离制度
感染性手术后必须进行消毒处理，以防止因空气的传播或感染器械的再度使用而致交叉感染，现根据感染程度，细菌种类不同，分别处理如下：
1、术前巡回护士检查各种用物是否齐全，避免术中外出取物。
2、术中用过的器械洗手护士在台上初步擦洗后，对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。
3、吸引瓶内吸出物、引流液应2000mg/L含氯消毒剂中浸泡1小时倒入化粪池。
4、污染布类点数浸泡于1000mg/L氯消毒剂内1小时密封包裹送洗。
5、手术结束后，先行空气消毒后，打开通风。手术床、床垫、凳脚等用1000mg/L含氯消毒剂擦抹。地面用1000mg/L消毒液拖地。更换手术床单及被套。
6、空气消毒，关闭门窗等离子循环风消毒机消毒1小时。
7、所有术中产生的医疗废物均应放置于双层黄色垃圾袋内，粘贴明显标识，手术结束立即密封送医疗垃圾存放点。
接台手术医院感染管理制度
1、手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。
2、接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。
3、手术床单位应重新拆除更换。
4、手术间地表、物体表面应进行清洁处理、有污染时应先消毒再清洁。
5、清洁工作应在空气消毒机运行下进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后（30min），方可进行下一台手术。
特殊病原体感染手术消毒隔离制度
1、病人安置于感染手术间，并悬挂隔离标志。
2、手术间内不需要的用物一律外移，不能移动物品用大单覆盖，尽量减少污染范围。
3、严格限制手术间人数，禁止人员参观。
4、指派两名巡回护士，一名在手术间内配合手术，一名在手术间外进行必要的传递工作和执行隔离措施。
5、参加手术人员要做好个人防护工作，必要时穿防渗手术衣，可能发生污染物喷溅时戴眼罩或防护面罩，避免锐器损伤。
6、尽量使用一次性用物。
7、使用后的污物装入黄色塑料袋双层扎紧，粘贴明显标识，送医院医疗废物暂存点。
8、布类敷料用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后送洗衣房。
9、手术器械用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后清洗包扎送高压灭菌3次。
10、手术间空气消毒2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。
手术室医院消毒隔离制度
一、人员管理
1、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，指甲短于指尖且清洁，须从工作人员通道进入。
2、参与手术者应按规定进行外科洗手与手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，其他手术室人员必须按照卫生洗手法及时进行清洁洗手。
3、限制进入手术室人员的数量，无关人员不得进入，通常一般手术不超过8～10人，特殊手术视情况而定，原则不按排人员参观手术，如需安排每间手术室参观人员不宜超过2人。
4、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。
5、进入手术室人员应适当培训，接受手术室工作制度和感染控制要求，每年应接受医院感染控制相关知识的培训，包括手卫生、无菌技术操作、消毒隔离知识、多重耐药菌管理等相关知识。
6、进入手术间的病人，需戴帽子及更换干净病人衣服，用平车送入手术间。病人不带任何物品进入手术室。有传染病的患者，按感染性或特殊感染性手术做好消毒隔离工作。
二、环境管理
1、每日手术前用清水湿式擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、麻醉机等各种设施、物体表面及地面。每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。每台手术结束后用500mg/L含氯消毒液和清水各湿拭拖地一次，彻底打扫手术间卫生。每周进行彻底清扫1次。
2、被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，消毒后清水擦拭。
3、辅助用房及走道每日湿式清扫2次，若有污染及时清洁消毒。
4、每周对手术间的天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒，尤其是通风系统的出风口、进风口。
5、不同区域的清洁用具分开使用，不得混用，每个手术间清洁完毕后对清洁用具进行消毒、清洗、晾干。
6、手术室内的空气消毒机过滤网应每周清洗一次并记录，每天对格栅栏进行清洁。
7、血压器、听诊器、电脑、键盘、鼠标每天用清水擦拭干净，遇污染时用75%酒精擦拭。（血压计袖带若被血液、体液污染，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟流动水冲净晾干）
三、物品管理
1、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。
2、无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。
3、重复使用的物品，由供应室集中回收处理，
4、一次性医疗用品一次性使用不得重复使用。一次呼吸机螺纹管一人一用一弃。
四、严格执行无菌操作、落实消毒隔离及职业防护措施。
1、外科洗手后手臂不能接触未消毒灭菌物品，穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，双手应在胸前区域活动，不能触摸腋中线以后，腰部以下和肩部以上区域。
2、参加手术人员应遵守术中无菌原则，原则不按排人员参观手术，特殊情况需要参观的人员术者及无菌区域30cm以上且不能站得过高，不可以室内频繁走动或说话。
3、手术时手术人员不能触及手术台及无菌器械边缘以下布单。不得使下垂超过手术床、器械台边缘以下的器械、下敷料等无菌物品
4、手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。
5、手术过程中保持安静，尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。口罩若潮湿应及时更换。
6、手术器械及用品必须一用一灭菌，无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用，各种无菌溶液，应注明开启日期、时间。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cm。包布大小适宜，无破损，内外包布均有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。
7、无菌区内的所有物品都必须是无菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时应视为有菌，不得使用。长时间手术时可根据需要分批上器械 。手术中所用的无菌持物钳为干罐，每4小时更换，有或疑有污染的应立即更换。取用无菌物品时必须用无菌持物钳，并与无菌区保持一定距离，任何无菌包及容器的边缘视为有菌，取用无菌物品时不可触及。
8、手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换，前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣。
9、手术台床单一人一用一清洁消毒。
10、手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。
11、接送患者采用平车，每日清晨清洁并更换被服一次，每次使用后清洁。若有污染随时更换，接送隔离患者的推车用后及时清洁消毒并更换车上用品。
12、麻醉机、呼吸机及其它相关设备均应保持表面清洁，各种管道用后按规定进 行消毒或灭菌。氧气湿化瓶、内芯等，用后送供应室作消毒处理。
13、手术室配备必要的防护用品设施，医务人员根据手术患者情况采取防护措施，血液、体液等污染手可能喷到眼睛时应戴防护眼镜或面罩。若为飞沫传播或空气传播时应戴防护口罩，根据传染源的特点及传播途径决定是否加穿防护服。发生职业暴露后按医院的职业防护管理局部处理伤口后按流程上报进一步采取处理措施。
五、监测
定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测，不合格应查找原因采取整改措施。
六、医疗废物管理
医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及其它有关的上级文件正确分类医疗废物，严格交接管理，双方做好交接登记。
环境卫生学监测标准
各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别
范围
标准
空气cfu/m3
物体表面cfu/cm2
医护人员手cfu/cm2 Ⅰ类
类层流洁净手术室
≤10
≤5
≤5 Ⅱ类
普通手术室、产房、婴儿室（母婴同室病房）、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房、血透室、血疗室
≤200
≤5
≤5 Ⅲ类
儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间
≤500
≤10
≤10 Ⅳ类
传染病科及病房
——
≤15
≤15
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手术室院感考试题
一：填空
1、手术室分区：常规分为3区、4通道，即（
）、（
）、和（
）（
）（
）（
）（
）
2、手术室清洁工作应在每天手术（
）进行。
3、空气洁净度级别是以（
）表示的空气洁净度等级。数字（
），级别（
），洁净度（
）。
4、百级洁净手术间，适用于（
）（
）（
）（
）（
）等无菌手术。
5、手术室的平面设计，要求做到：（
）（
）（
）（
）（
）
二、单选题
1、洁净手术室分为几级？（
）
A、Ⅱ级
B、Ⅲ级
C、Ⅳ级
D、Ⅴ级
E、Ⅵ级
2、手术室器械室位于：
A、洁净区
B、准洁净区
C、非洁净区
D、内走廊
E、外走廊
3、每天对洁净手术室进行运行管理时对湿度、温度监测（
） A、1遍
B、2遍
C、3遍
D、4遍
E、5遍
4、洁净手术室的洁净程度是以（
）来衡量的。
A、房间面积
B、手术
C、温湿度 D、含尘浓度
E、使用的消毒器
1
5、手术室清洁工作对患者体液、血液污染的地方擦拭时所用的消毒液浓度为(
) A、500㎎/L B、1000㎎/L C、1500㎎/L D、2000㎎/L E、2500㎎/L
6、空气净化技术下列正确的是（
）
A、通过初、中、高效3级过滤控制
B、通过中、高效制
C、通过初、中、亚高、高效4级过滤器控制 D、只通过高效过滤器控制
E、以上都不对
三、问答题：
试述如何进行洁净手术室清洁和消毒工作。
2级过滤控2
手术室院感考试题
一、填空题：
1、无菌物品存放室物品存放应距地面（
），距墙壁（
） 距天花板（
）
2、高压蒸汽灭菌布类包装的无菌包有效期为（
），低温等离子的纸塑包装盒无纺布包装的无菌包有效期为（
）
3、高压灭菌器指示卡高压后合格是指由灭菌前的淡黄色变为灭菌后的（
）
4、无菌包打开后（
）小时内可以使用，无菌器械台应保（
）层，无菌单下垂于器械台或手术台不少于（
）
5、使用干持物钳，每（
）小时更换
6、医院感染发生的主要部位是：（
）（
）（
） （
）（
）
二、选择题
1、植入性器械的灭菌方法首选（
A、高压蒸汽灭菌 B、快速灭菌
C、等离子灭菌 D、戊二醛浸泡
2、手术中如手套破损或接触到有菌区时应（
）
A、重新洗手 B、以碘酒、酒精消毒 C、终止手术
D、更换无菌手 3
套 E、再加戴一双手套
3、手术中同侧人员须换位，正确的是：（
）
A、前后移动
B、面对面移动 C、背对背移动 D、随意移动
E、更换手术衣后移动
三、问答题：
1、手术中如何预防切口感染？
2、器械护士应遵循的无菌原则有哪些？
3、巡回护士应遵循的无菌技术原则有哪些？
推荐第7篇：手术室院感试题
手术室一季度院感试题
姓名
得分
一、单项选择题
1、医嘱为10:00氯丙嗪100mgSOS，请问此医嘱失败时间是
（
） A、当天14:00 B、当天22:00
C、第二天10:00
D、第二天22:00
E、医生开出停止时间
2、为患者应用血氧饱和度监测，其目的是
（
） A、监测患者意识状态
B、监测患者呼吸状态
C、监测患者吸氧流量
D、监测患者机体组织缺氧状况
E、监测患者身体状况
3、RH因子所致溶血反应通常在
（
） A、输入5-10ml血液时即可出现症状
B、输入10-15ml血液时即可出现症状 C、输入15-20ml血液时即可出现症状
D、输入20-25ml血液时即可出现症状
E、输入25-30ml血液时即可出现症状
4、护士在为患者静脉输液时，在加入药物顺序的依据中哪些不正确
（
） A、根据治疗原则
B、根据药物刺激性的强弱
C、根据药物在血中持续的时间
D、根据药物治疗疾病的快慢程度
E、根据药物在血中维持的有效浓度
5、下列哪项不属于造成患者不舒适的身体因素
（
） A、所患疾病
B、体位空卧位不当
C、活动受限
D、身体不洁
E、自尊受损
6、搬运患者时，正确的方法是
（
） A、身高者托住患者的下半身
B、尽量将患者靠近搬运者
C、1人搬运时，搬运者两脚应一前一后
D、2人搬运时，一人先屈膝一人后屈膝
E、3人搬运时，三位搬运者由床尾按身材高矮排列
7、为口腔内有真菌感染的患者做口腔护理时，应选用
（
） A、生理盐水
B、0.1%醋酸溶液
C、0.02%呋喃西林溶液
D、2%-3%硼酸溶液
E、1%-4%碳酸氢钠溶液
8、为患者做床上擦浴时，应注意
（
） A、调节室温至22-24℃，水温40-45℃
B、调节室温至22-25℃，水温40-45℃
C、调节室温至22-26℃，水温40-45℃
D、调节室温至22-24℃，水温40-50℃ E、调节室温至22-24℃，水温40-55℃
9、在护理活动中，能减轻或解除疼痛的重要的护理措施是
（
） A、音乐分散
B、局部按摩
C、松弛疗法
D、健康指导
E、促进舒适
10、睡眠型呼吸暂停的危险因素不包括
（
） A、颈围增加
B、肥胖
C、甲状腺功能亢进
D、颅面部畸形
E、肢端肥大症
二、多项选择题
1、儿童机体方面的特点有：
（
） A、儿童骨骼不易骨折但易变形
B、婴儿易发生水、电解质紊乱
C、儿童易发生呼吸道、消化道感染
D、儿童起病急、猛、变化快，但恢复快
E、儿童期加强各类疾病预防和干预，可减少成年后疾病的发生
2、儿童体格生长常用指标有
（
） A、头围
B、胸围、腹围
C、上臂围
D、身长、体重
E、皮下脂肪
3、小儿预防接种时应注意
（
） A、严格检查并登记生物制品的标签、包装和药液质量
B、备好急救用品，严密观察并及时处理接种后反应
C、接种活疫苗、菌苗时皮肤只能用75%乙醇消毒
D、废弃活疫苗应烧毁
E、严格掌握禁忌证
4、足月新生儿的特殊生理状态有
（
） 生理性体重下降
B、生理性黄疸
C、假月经
D、乳腺肿大
E、上皮珠
5、早产儿的护理要点包括
（
） 保持体温恒定
B、维持有效呼吸
C、合理喂养
D、预防感染
E、观察病情变化
6、新生儿肺透明膜病的主要临床表现有
（
） A、出生后4-6小时出现呼吸困难，并进行性加重
B、吸气时胸廓凹陷，呼气呻吟
C、面色苍白
D、肺呼吸音减轻，有细湿啰音
E、意识改变
7、新生儿颅内出血的病因有
（
） A、产前、产时、产后的缺血、缺氧
B、产伤 C、高渗液体快速输入D、凝血因子缺乏
E、机械通气不当
8、新生儿病理性黄疸的常见病因有
（
）
感染
B、新生儿溶血
C、胆道闭锁
D、肝炎
E、败血症
9、添加辅食的原则是
（
）
A、从少到多
B、从细到粗
C、由稀到稠
D、由一种到多种
E、可以少量成人食物代替辅食
10、可添加新辅食的指标是
（
）
软便
B、易哭闹
C、体重增加规则
D、喜进食
E、入睡好
三、填空题
１、糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即_______、__________、_______和________。
2、支气管扩张病人以反复咯血为唯一症状，临床称此为______________支气管扩张。
3、对高血压病人的有效治疗，必须使血压降至________以下，对于中青年病人，若合并糖尿病或肾病，治疗应使血压降至_________以下。
4、心源性呼吸困难的表现形式有____________、____________和_____________。
四、问答题
试分析手术室医院感染的特点及危险因素。
推荐第8篇：院感整改措施 (5000字)
1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全院医院感染管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染培训合格证，但医院人员流动大，接受培训的部分人员已离开了原机构。
2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的现象存在。
3、消毒液的监测:部分科室开展了用试纸检测含抓消毒剂的氯含量有时未达到所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。
4、医院感染知识培训大部分已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考试，虽进行了培训，但资料欠缺，
5、规章制度方面全院的医院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。
6、医院感染病例监测: 住院患者的也均未全部开展医院感染病例监测。
7、现场提问部分护士长比较重视医院感染管理，小部分医生对医院感染定义的掌握不够。进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制避免医院内感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条件。
医院感染管理措施：
1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。
2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在多次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。
3进一步规范我院感染管理工作。本着服务基层的原则，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。
4、加强全体医务人员的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特
点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全
体医务人员的医院感染学教育。
5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步发展，住院患者将增多，针对目前监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医院感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措施，使医院感染管理工作有据可依，有章可循，走向规范化、标准化和科学化管理，促进走上健康发展的道路。
推荐第9篇：护理、院感整改措施
护理院感整改措施：
1、坚持周一或周二督查院感、护理。
2、规范使用输液巡视卡
3、化药、配药双签名
4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列
5、完善护理不良事件报告制度登记
6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案
7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮
8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。
9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。
10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。
11、护理核心制度需全面掌握
12、有计划练习护理操作，护理业务学习。
推荐第10篇：三号手术室院感工作汇报
三号手术室院感工作汇报
三号手术室在医院的领导下，在院感办及护理部等相关科室的管理下，科室各项工作开展顺利，很好的完成临床开展的各类手术，未发生院内感染事件。现将科室相关工作总结如下：
1.科室有感染管理小组，成员包括科主任、护士长、院感监控护士；有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，工作中严格执行手卫生及各项消毒隔离制度。每年有手术室感染管理工作年计划，有科室医院感染培训计划。每季度以PPT形式对全科医务人员、工勤人员进行培训，并以试卷检验培训情况，使院感知识培训落到实处。科室每月进行院感管理自查，每季度进行院感质量自查汇总分析，并在科室科务会上反馈，消除各种感染隐患。
2.每日晨打开层流机组，对手术间物品表面及地面进行湿式清洁，手术结束后按消毒隔离制度清洁手术间，如有接台手术层流净化三十分钟后进行。特殊感染的手术术后手术间严格终末消毒。每周清洗层流回风过滤网两次，每周末对手术室进行终末清扫，包括天花、墙面、地面、所有物品表面。接送病人的平车床单被套一用一更换，平车每日擦拭消毒。各区的拖把抹布都有标识，分开使用，悬挂晾干。监督设备科工程师对层流机组过滤网定期清洁维护。
3.严格执行手供一体规定，凡重复使用的手术器械统一运送到供应室集中处理。手术器械一人一用一灭菌，灭菌物品使用前仔细检查灭菌效果；一次性物品使用严格执行相关规定，认真检查有效期及包装的完好性，用后毁形杜绝重复使用。
4.严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，限制人员流动，保证层流效果。医务人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，进入手术室必须换鞋、更衣、戴口罩帽子。参加手术人员严格执行外科手消毒。
5.择期手术病人术前做感染性疾病筛查并在手术通知单注明。有传染病的手术病人应放在无菌手术后进行。特殊感染手术应放在负压手术间进行，手术间严格终末消毒。
6.每月对手术间空气、物体表面、医务人员手进行细菌培养，发现超标现象立即查找原因，做出整改措施，并复查结果直到正常。7.医疗垃圾分类放置，手术废弃物品放置在黄色垃圾袋内，锐器放入专用锐器盒内，封闭运送，无害化处理，有完善的交接记录。
三号手术室
2017.2.14
第11篇：手术室护士院感试题
2013年7月份手术室辅助护士院感试题
一名词解释
1.手卫生：
2.外科洗手；
二简述题
1.洗手的目的？
2．七步洗手的操作方法？
第12篇：手术室院感核心制度
三号手术室院感核心制度目录 1.手术室医院感染预防与控制制度 2.手术室无菌技术操作制度 3.手卫生制度
4.参观与外来人员管理制度 5.职业安全防护制度 6.手术室消毒与隔离制度 7.手术室培训制度 8.手术室仪器设备管理制度 9.外来器械管理制度
10.特殊感染手术消毒隔离制度 11.手术室日常清洁管理制度 12.手术室环境消毒效果监测制度 13.洁净手术室的日常维护管理制度 14.手术室无菌物品管理制度
15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度 16.医疗废物管理制度 17.手术室风险监测管理计划
手术室医院感染预防与控制制度
一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规范(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。
二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。
三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002))的标准。
四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。
六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。
七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。
八、进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。
九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先洁后污的原则。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施：手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，张贴相应隔离标识；专人传递急需物品。加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处置。
十、手术室的工作区域，应当每日清洁消毒≥2 次（地面、台面、仪器设备的表面等），手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，不得一把拖把连续擦拭两个不同的手术间。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。 十一．层流手术室每台手术前30分钟净化空气，手术过程中应持续运转，并保持门窗关闭，尽量减少人员出入；定期清洁、消毒排风口过滤网，确保空气消毒质量。
十
二、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集、及时密封转运。
十三、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
手术室无菌技术操作制度
无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切物生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。手术中的无菌操作是预防手术部位感染、保证手术患者安全的关键。
（一）明确无菌概念、建立无菌区域
手术者腰部以上肩部以下以及治疗台面以上为无菌区，戴无菌手套的双手不得扶持无菌台边缘以下，如用物疑有污染或已被污染，应立即予以更换并重新灭菌。
（二）严格执行无菌物品管理要求
1.无菌区内所用物品必须是灭菌的，若无菌包有破损、潮湿、可能污染时均视为有菌，不得使用。2.无菌物品坠落后，不可捡回使用。
3.无菌物品一经取出，即使未使用，也不能放回无菌容器内，必须重新灭菌后再使用。
4.无菌包打开后未被污染，超过24小时不可使用。
（三）术中执行无菌技术
1.术中避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。
2.手术人员更换位置时，如两人邻近，一人双手放于胸前，与交换者采用背靠背形式交换；如非邻近，则由双方先面向手术台退出，然后交换。
3.术中传递器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或头部传递，必要时可从术者上臂下传递，但不得低于手术台的边缘。4.接触过肿瘤及空腔脏器内部的污染器械放于固定容器内，与其他器械区分。
5.保持无菌巾干燥，一旦浸湿立即更换或加层。6.术者手套破损或污染应及时更换。
7.术中尽量减少开关门的次数，限制非手术人员进入手术间，减少人员走动，参观者距离手术人员30㎝以上。
手卫生制度
1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量应不少于手术间数量，洗手池应每天清洁与消毒。
2、配备洗手液。
3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用。
5、配备干手物品，医用擦手纸应灭菌后使用，每次更换擦手纸前应对容器进行清洁消毒
6、配备计时装置。
7 全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。
8、手术室手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项。
9、每月对手术室的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。
10、科室每年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。
11、每周调查手卫生依从性，每月对数据进行汇总分析，提出整改措施并监督。参观与外来人员管理制度
1.参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可进入。参观人员必须更换手术室专用衣裤，按照要求着装。
2.每个手术间参观人员不得超过3人。
3.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。4.参观人员进入手术间后，迅速到指定的位置，尽量减少走动。 5.参观人员需听从手术间护士的管理。
6.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，参观衣交于护士站。
7.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。
8.手术室实习的医师、护士需提前进入手术室由专人介绍环境后方可进入手术室参观及参加手术。
9.参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。
手术室职业安全防护制度
一、一般防护措施
注意加强营养，保证充足的的睡眠时间。注意避免紧张情绪，术前一日可访视病人，做好准备工作。 二、利器损伤防护
尽可能使用具有防护功能的刀片；进行防利器损伤的岗前培训；加强专业技能培训，培养良好的心理素质；恰当处理用后的各种利器等。
三、预防颈椎病和腰背痛防护
（1）合理用力，洗手护士的踏脚凳高度适当，以免长时间处于同一强直姿势。
（2）平时加强腰背肌及颈部运动，均有助于预防颈椎病及腰背损伤。 （3）在手术过程中，因配合手术长时间低头操作，在操作不太紧张的情况下，适当地做一些颈部摇摆动作并变换一下姿势，使颈部肌肉得到放松，从而预防颈椎病的发生。
（4）器械护士在手术台拿取和传递器械时，尽量做到身体与颈部同时转动，以减少颈部转动的幅度和次数。
（5）手术结束或下班后，进行15～20 min的颈、肩、背部的活动，以促进局部组织血液循环，减轻水肿或渗出。
（6）经常参加体育锻炼，加强肌肉、韧带等组织的韧性及抗疲劳能力。 四、噪声预防
（1）认识噪声的危害，手术室平均噪声是60～65 dB，经常接近90 dB，这是国内允许的最高水平。噪声主要有以下来源，一是麻醉呼吸机，约65 dB，它贯穿手术的始终；二是吸引器，约73 dB；三是电凝，约65 dB；四是工作人员对话，约60 dB；五是电话铃声，约60～70 dB；其他还有空调声、麻醉报警、应用手术器械、患者的呻吟、物品及仪器移动的声音等。
（2）隔音设计：对于新建手术室，在声学设计方面对手术间、墙壁门采用隔音设备，洗手间和无菌间设隔音装置，建立闭路电视、可视电话，减少参观人员。对现用手术室，在保证正常工作的前提下，用最经济的方法将环境中噪声控制在允许的标准。
（3）加强不定期检修；对科室所有仪器、设备进行普查、检修，淘汰部分陈旧设备，以消除异常噪声。每周定期对器械台、麻醉机、推车等的活动部件上润滑剂，同时尽量减少其推、拉的次数。 （4）手术室内保持安静。
五、麻醉废气的管理
（1）降低麻醉废气污染 （2）增加麻醉废气排污设备 （3）工作人员的自身防护
（4）使用电刀时及时吸尽烟雾，合理安排人员。
七、放射防护 操作熟练，减少曝光时间，能减少放射损伤。因为短时间内暴露于X线下对身体的不良影响非常小；不违反原则下，透视时远离球管；穿防护衣如铅衣；参加手术的护士定期轮换。
八、预防接种 医护人员应预防接种，以防止感染传染性疾病。
九、加强普及性预防 接触和清洗被血液、体液、分泌物污染的医疗用品、医疗器械时戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防护衣，操作前后严格洗手等。
手术室消毒隔离制度
1、严格区分限制区 半限制区 非限制区，不同区域的物品必须分别放置，不得混放。手术室入口及手术电梯入口处应设缓冲区，防止污染物逆行进入手术室。
2、所有手术室人员必须按规范着装入手术室。
3、参与手术的成员，必须严格进行外科手消毒。
4、患有上呼吸道感染 皮肤化脓性感染或其他传染病的医院工作人员应限制进入手术室工作或参观。
5、严格按照外科学要求，进行手术区域皮肤消毒和铺无菌手术巾。
6、按照手术室层流洁净度和伤口愈合等级，合理安排手术间和手术顺序。
7、手术间门尽量呈关闭状态，保证手术间环境安全。手术间内人员应减少走动，避免大声说话、交谈、打喷嚏等。参观人员严格遵循《手术室参观制度》。
8、药物现配现用，抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h；碘酒、酒精皮肤消毒剂（小瓶装60ml）有效期7d，大瓶装（500ml）有效期1月；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。
9、严格执行《一次性医疗废弃物管理条例》，防止医疗废弃物外流。
10、手术室内环境保持整洁、无尘、无污染。每日手术开始前和手术结束后进行手术室内地面、墙体表面、仪器设施表面的湿式清洁与消毒。未经清洁和消毒的手术房间不得使用。
11、连台手术手术间空气净化时间，从手术间清洁、消毒工作完成后计时，净化30分钟。
手术室实习生培训
一.实习目标：希望通过三个月的实习，熟悉手术室的环境、布局，严格区分三区，了解手术室各项规章制度，掌握巡回、器械护士职责，掌握常用手术器械的名称、用途，传递方法，以及无菌台的铺置，了解各种手术前的准备、手术中的配合、手术后的病人护送及手术后环境处置，了解各种麻醉的配合及相关知识，强调“三查七对”制度，及无菌原则，树立严格的无菌观念。 二..实习方法
在带教老师的带教下参加手术配合，包括担任巡回、洗手护士工作。三..实习安排 第一个月：
第1、2周：熟悉手术室分区与布局，手术室平面卫生清洁，手术室参观制度，正确的外科洗手法，观看手术，掌握手术衣的穿法、戴无菌手套法、装卸手术刀片、穿针、带线等无菌技术。并安排老师作示范操作，一对一带教。
第3、4周：了解巡回，器械护士工作职责，掌握无菌物品存放原则，手术前常规准备工作，手术后器械处理，手术物品归置工作，接送病人。熟知常见手术器械，一对一带教。 第二个月：
第1、2周：掌握手术室无菌操作技术，感染手术处理原则，掌握手术床使用，手术无影灯使用，消毒隔离知识，医疗垃圾分类，跟巡回、器械配合小手术。 第
3、4周：掌握患者手术体位安置，手术室查对制度，常用物理、化学消毒方法，消毒剂使用，跟巡回、器械配合手术。第三个月：
第1、2周：掌握骨科手术器械名称、使用，骨科手术前准备工作，掌握电钻、空气止血仪，电刀的使用，跟巡回、器械配合手术。 第
3、4周：掌握巡回、器械护士工作职责，器械台的准备与管理相关的麻醉配合准备，在巡回老师带教下，配合常见四肢，内镜手术并参加出科考试审核，跟器械、巡回参加手术配合工作。四..操作考核：
外科洗手法、无菌技术、穿脱隔离衣 理论知识考核：
无菌操作原则、巡回、器械护士职责、手术室相关知识 集体评议：平时成绩、出科评语
保洁员工作培训
手术室的清洁工作是手术室的重要组成部分，保洁员由保洁公司按照规定进行培训，并在手术室人员指导、监督下工作。
一、培训目标
1、熟悉手术室环境。
2、熟悉各区职责，工作程序。
3、熟悉各区域、物品保洁的方法。
二、工作要求
1.熟悉手术室环境，掌握划分的各个区域。
2.遵守各自的岗位职责和作息制度，服从护士长工作安排
3、上班前更换衣、帽、鞋。
4、卫生间、生活区、无菌区的保洁工具分开使用，专物专用，并有标示。
5、打扫卫生应避开做手术时间，或是工作人员洗澡，更衣时间。
手术医疗器械设备管理制度
1.新仪器使用前必须进行操作培训，公司技术人员负责培训仪器的性能特点、操作流程及注意事项。
2.新仪器设备必须张贴或悬挂明确的操作流程和应急电话。3.50万元以上医疗仪器设备均建立使用登记本，由使用人员记录运转的情况。
4.仪器使用管理做到“四定四防”。“四定”指定人管理、定点存放、定期检查和定期维护：“四防”指防尘、防潮、防蚀、防盗。 5.仪器日常使用由专科护士负责管理。使用后处于备用状态。 6.医疗仪器原则上不外借，如需借出需经科室负责人同意，办理相关手续，凭借条借出与收回。 7.不定期开展仪器设备使用培训
手术室外来手术器械使用管理制度
1.手术室严格控制临床使用厂家手术器械，确需使用时，使用前厂家应对手术医生、手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本技能和操作方法。
2.手术前一日，厂家人员须将手术中使用的耗材验货单送至手术室，验货单必须有设备科专人签字审核。
3.手术室护士核对验货单上的各项信息，正确无误后在手术程序单上注明。
4.外来器械必须由供应室灭菌后，携带生物监测结果送至手术室，手术室护士对照送货单进行清点无误后签字。
5.手术护士再次将外来器械的各项信息与手术病人核对，正确无误后方可使用。
6.厂家跟台人员必须拿有医务科签署的跟台单后方能进入手术室，手术期间严格执行无菌操作。
7.手术结束后，外来器械必须送供应室处理。
特殊感染手术消毒隔离制度
1.特殊感染患者手术（指朊毒体、气性坏疽及不明原因的传染病病原体）必须在感染手术间或负压手术间内施行，禁止参观。无感染手术间或负压手术间时，安排在当日手术的最后一台，停止运行净化空调。
2.护理人员分为室内组和室外组，室内组负责手术配合，不得随意离开手术间，如有特殊情况，必须离开手术间时，将隔离物品放置在手术间内；室外组负责手术物品供应。术前将手术间内不需要物品、设备移至室外。
3.手术后器械等复用物品用后保湿状态放置整理箱，做好特殊感染标记，密闭运送供应室处置。
4.术中所用的一次性敷料、物品等装入专用塑料袋内焚烧处理。5.污桶用含有效氯10000mg/l的消毒剂浸泡30分钟，浸泡时消毒液要漫过容器，吸引袋装入专用塑料袋内焚烧处理。
6.地面、墙壁用含有效氯2000mg/l的消毒剂喷洒，作用时间20分钟。7.参加手术人员离开手术间前脱去污染衣服，沐浴后离开。
手术室日常清洁管理制度
1每日晨术前1小时工人开启层流机组，湿式清扫手术间及各辅助间台面，地面。
2接台手术时应将上台手术所用物品清除，彻底清洁手术间地面，手术间地面无明显污染时，清水擦拭即可，被血液，体液或组织污染时，应将污染物清除，以后用含氯消毒剂擦拭。机组净化30分钟后，在进行下一台手术。
3每日手术结束后，用含氯消毒剂彻底清洁手术间地面，台面，手术床，无影灯，呼吸机、监护仪等仪器表面用75%乙醇擦拭，层流机组净化30分钟。
4手术间每周大扫除一次，包括门，无影灯，手术床，天花板，墙壁，每周对室内回风口，排风口过滤网清洗消毒，每周对空气止血带，血压袖带清洁消毒，有血迹污染立即清洗消毒。
5不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池清洗，消毒，晾干。每个手术间固定清洁用具。
6清洁工作应在净化系统运行下进行。
手术室环境消毒效果监测制度
一.空气卫生学监测
1.采样时间：运行净化机组30分钟后，无人进行各种操作前。2.采样方法：静态监测沉降法
百级布控22个点，万级布控8个点。
每季度对5个手术间进行监测，每月轮流按顺序对手术间进行监测。出现监测不合格时，查找原因，上报院感办，当月进行再次监测，直至合格。
二.物体表面卫生学监测
每月监测物体表面监测，合格标准≤5cfu/cm,不得含有致病菌。
物体表面监测包括器械车，器械台等表面，取浸有无菌生理盐水的棉拭子，在标准规格板内横竖往返涂抹5次，并随之转动棉签，连续采样1-4个规格板面积。将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
三.使用中的消毒剂
每月监测使用中的消毒剂，使用中消毒液含菌量≤100cfu/cm不得含有致病微生物。
用无菌注射器抽取消毒液1ML,注入含相应中和剂的试管中，混均匀后送检。
洁净手术室日常维护管理制度
1.每日有专人检查新风机组，保持滤网及机组内部干净，开机后检查各仪器仪表数据。
2.每周有专人进行手推门、自动门的密闭性检查，电气设备安全检查，加湿系统检查。
3.每周机房环境卫生清理，保持净化机房整洁，室内回风口、排风口过滤网清洗消毒。
4.每两周清洗新风粗效过滤网，每月清洗检查表冷器、清洗净化机组初效空气过滤器。
5.每半年更换净化机组初效空气过滤器，每一年更换中效、亚高效空气过滤器。
无菌物品的管理制度
1.无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。
2.无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持存放橱柜清洁、干燥。
3.无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列使用。 4.无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。
5.无菌包一经打开，4小时内有效，过期重新灭菌。
6.无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，超过规定时间，不得使用。
7.无菌物品间是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡于此工作间无关的人员禁止出入此处。
8.器械班工作人员保证整个手术室所有无菌物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全，无误可靠。
9.器械班工作人员负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。
10.有特殊问题及时请示护士长。
一次性无菌物品及医疗器械管理制度
一、科室所用一次性使用无菌医疗用品必须统一从医院设备科领取,不得自行购入和试用,一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用.
二、科室一次性物品专人管理，专区储存，定期检查有效期。
三、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥,通风良好的物架上,距地 面≥20- 25cm;距天花板 50cm;距墙壁≥5cm;按失效期的先后顺序码 放,禁止与其它物品混放,不得将标识不清,包装破损,失效,霉变的产品发放到临床使用.
四、科室使用一次性无菌医疗用品前,应认真检查包装标识是否符合标准, 小包装有无破损,失效,发现问题立即停止使用并汇报。
五、使用中发现质量问题,应立即停止使用,并及时报告, 必要时向分管领导汇报。
六、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理,单独存放,按国家主管部门的规定暂存, 转运和最终处理, 禁止与生活垃圾混放, 避免回流市场.手术室医疗废物管理制度
1.手术过程中产生的各种医疗废物必须分类收集，生活垃圾不得混入医疗废物，一旦混入必须按医疗废物处理。
2.未接触病人的一次性包装袋放入黑色垃圾袋，接触病人的医疗垃圾包括口罩、帽子、手套、纱布、其他手术废弃物品等放入黄色垃圾袋，手术用敷料单独放入黄色垃圾袋，锐器放入锐器盒，不得再取出，空针放入指定容器内。
3.医疗废物达到3/4满时，应有效封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。
4.隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物，应用双层专用包装物，并及时密封。
5.病理性医疗废物如离断体等送焚烧间，按规定统一处理。
三号手术室感染风险监测计划
1依据2017年马鞍山市人民医院感染高危因素及重点环节的风险管理计划表科室人员进行评定打分制定科室感染控制风险评估表。 风险要素如下：1工作人员职业暴露
2标准预防措施执行不到位 3术前用药不符合要求 4洁具使用不规范
5诊疗用品有污迹或洁，污交叉 6医疗环境不洁 7医疗设备不洁 8无菌技术操作不规范 9术中未注意患者保暖
10手卫生依从性差及手卫生监测不符合要求 11手术部位，皮肤软组织感染 12泌尿系统，深静脉置管感染 13消毒液有效浓度不能保持 14一次性医疗用品使用不规范
15消毒灭菌设备监测及无菌物品管理不规范 16医疗废物处置不规范 17污染或污秽的手术切口 18病人术前准备不合格
19外来器械管理不规范
20手术部位有异物植入
21手术时间＞4小时
22 新风机组维护不到位
2当风险系数》11风险等级评定为高，当风险系数在8-10风险等级评定为较高，当风险系数在5-7风险等级评定为中，风险系数《4风险等级评定为低。
3每月进行风险评估，并对高，较高等级风险注明原因，并提出整改措施，每月进行复查，每季度汇总分析。
第13篇：手术室院感管理意义
手术室院感管理意义：
手术室是医院感染控制的重点科室，手术室的工作质量可直接影响手术患者的预后及治疗效果
手术室日常监测发现的问题
1.手术室人员进出频繁不按要求更换手术室外披等 2.室内器械清洗室设施陈旧，使用面积不足
3.依据《清洁手术室建设标准》我院现有万级洁净手术间、限作用于普通外科手术，不能为我院的眼科手术及骨关节置换术等高科技术式，且无感染手术间。
4.手术室现有两个净化空调机组，1组为1带7，1组为1带3 5.洁净区与非洁净区无缓冲间；手术间的污物通道无物流传递窗
第14篇：手术室院感检查标准
手术室院感检查标准
1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。
2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。
3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。
4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。
5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。
6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。
7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。
8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。
9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
口腔科院感检查标准
1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。
2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。
3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。
4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。
5、使用防虹（回）吸手机。
6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。
8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009规范要求。
9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。
10、防护用品齐全，医务人员使用规范。
11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。
12、拍片室需做好射线防护。
消毒供应室院感检查标准
1、分区明确，布局流程合理，标识清楚。
2、制定岗位职责，操作规程及规章制度。
3、清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求。
4、清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）。
5、有清洗质量的监测及记录。
6、器械润滑使用水溶性润滑剂。
7、终末漂洗用水符合规定。
8、纯化水电导率的监测。
9、无菌物品存放条件符合要求。
10、无菌物品在有效期内使用。
11、无菌物品包的重量、体积符合规定。
12、灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）。
13、运送物品的车辆用具符合要求。
14、工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证。
治疗室、换药室、处置室院感检查标准
1、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚。
2、有合格的手卫生设施，手卫生规范。
3、各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用。
4、抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时。
5、启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用。
6、重复使用医疗用品用后消毒处理规范。
7、止血带一人一用一消毒。
8、流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水。
9、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
10、各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行。
中医诊室院感检查标准
1、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生。
2、针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”。
3、火罐做到“一人一用一消毒”。
4、一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用。
安全注射
1、诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作。
2、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
3、各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室。
超声检查
1、超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等。
2、每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理， 干燥保存。
消毒原则
1、进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
2、耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌。
3、浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名。
4、浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录。
5、配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜。
基础项目
一、手卫生管理
1、有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品、洗手图。
2、重点部门配备非手触式水龙头。
3、手卫生设施数量符合操作需要。
4、配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用。
5、开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料。
6、医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问。
7、现场观察手卫生执行情况。
8、现场抽查医务人员洗手。
二、环境物表
1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。
2、各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录。
3、环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒。
4、清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置。
三、无菌物品与一次性使用医疗用品管理
1、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。
2、无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚。
3、菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间。
4、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。
5、一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范。
6、一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识。
7、一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用。
8、一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确。
四、消毒设施与消毒用品及管理情况
1、消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范。
2、配备空气消毒设施：紫外线灯□动态空气消毒机□
3、对消毒设施定期维护与监测。
4、消毒剂配备情况 含氯、戊二醛、其它。
5、消毒剂容器必须加盖。
6、盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加。
7、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。
8、灭菌器配备 下排气、预真空。
第15篇：院感工作自查
院感工作自查汇报
按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：
制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好
(三)、加强对重点科室的院感管理工作：
对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检
验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。
(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作： 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
（五）、对抗菌素的管理：
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，达到上级规定。
（六）、一次性物品管理：
对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存
放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
（七）、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室治疗室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位,与处置单位人员交接、双签名制度。
二、通过自查我们还存在诸多问题：
（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。
（二）、医务人员手卫生依从性差。
（三）、抗菌素使用不规范。
（四）、消毒隔离细节做得不够
（五）、医护人员对院感病例上报不积极(有漏报现象)。
（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够 (七)、手术室、产房布局与流程不够合理，消毒供应室硬件配备不全（无清洗间）。
三、针对医院存在的问题，制定整改措施：
（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都能对院感防控知识有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。
(二)、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确
率，每周到临床科室督促手卫生执行情况，医院感染，“手”当其冲。把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图，配备了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，要求临床医生严格掌握用药指针，落实处方点评及干预，一月一总结一通报一处罚，情节轻微者批评教育，严重者扣除当月部分绩效工资，力求住院患者抗菌素使用不超过60%，门诊抗菌素使用不超过20%，急诊抗菌素使用不超过40%。 (四)、加强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法符合要求，紫外线消毒要有执行、有记录，“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果监测，院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。不定时到临床科室对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。
(五)、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑，今后要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训，院感科不定时到各临床科室检查病历，引导临床医生对病例上报有正确认识和积极的态度。经常性到病案室翻阅病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求。
（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置方法，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
(七)、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、产房等）的布局与流程将进一步规范,消毒供应室有良好的清洗及消毒环节，保证消毒灭菌效果。
由于医院条件有限，医院感染管理工作还存在很多不足，在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
院感办 2016.05.27
第16篇：院感自查小结
卫生院院内感染工作自查小结
根据县卫生局《关于做好院内感染专项整治工作的通知》结合我院的实际情况，我院组织相关人员对本项工作进行了认真的自查和整改，现将元月份工作自查小结如下：
一、自查内容：
院内感染小组对全院进行一次彻底的检查，包括各项制度及落实情况，一次性医疗用品的使用及医疗安全管理项目，具体情况如下：
1.成立了原料感染委员会，责成专人负责，明确分工。
2.制定了各项工作制度。
3.全院医护人员每季度参加一次院内感染知识培训。
二、发现问题
1.各科室环境卫生较差。
2.紫外线登记不全
三、整改措施
限及时整改
第17篇：院感自查总结
重庆市九龙坡区第一人民医院
医院感染自查总结
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定。在院各级领导的高度重视下，强化全院职工院感意识，明确职责，协调相关工作，及时解决存在的问题。使院感工作有组织、有计划、有总结、有评价的开展，并且组织定期自查，把自查结果纳入全院综合目标考核，与经济挂钩，取得较好效果。现将本次自查情况总结如下：
一、组织管理
成立了院感领导小组，由院长担任组长，副院长任副组长，成员由院感管理部门、医教部、护理部、各临床科室、总务科等主要负责人组成。在临床科室设有院感监测员，全院形成三级网络管理制度。
二、制度健全、职责明确
建立了院内感染管理工作制度、院内感染报告制度、院内感染监督制度、院内感染控制制度、及医疗废物管理相关制度、合理使用抗生素管理制度、一次性医疗用品管理制度，健全了医源污水处理站，污水处理升级改造工作正在招标完善中。开展了消毒隔离和各种监测、监督控制措施，至今无院内感染暴发流行。医疗废物管理严格按相关制度进行管理、处置。
建立了各级院感人员岗位职责。科室院感监测员对本科的环境卫生进行监测，发现问题与科负责人一起查找原因，及时整改。由院感专职人员每月对全院院感工作进行指导、自查、总结，并将自查结果上报主管院长及质控办，纳入综合目标考核。由院感领导小组担任院感委员会工作，每季度进行一次院感工作会，对全院本季度院感工作进行评价、总结、提出整改意见。
三、自查工作内容
1、根据本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，由院感委员会结合我院实际，制定院感工作计划，由院感工作人员组织实施、监督指导、总结评价。
2、每年对全院职工进行一次院感知识培训，并且进行考核。
3、各临床科室由院感监测员每月进行环境卫生学监测，由院感专职人员每两月进行一次全院随机抽查。并对消毒、灭菌效果进行监督监测，符合国家标准。区疾控中心对我院的环境卫生学监测，符合国家卫生学标准。，
4、消毒药械、一次性使用卫生用品，通过认真审核，采购、质量验收、保管毁形、消毒处理全部符合国家卫生学标准。
5、严格执行国务院《医疗废物管理条例》，建立了医疗废物暂时贮存处，按医疗废物连单制度运行。医院各科在医疗活动中严格按《医疗废物目录》分类、收集、运送、消毒、贮存、交接、登记等工作，明确职责，责任到位，至今无医疗废物遗失、泄漏、买卖事故发生。
6、院领导经常组织质控办、医教部、药剂科、院感人员等，
对门诊、病区处方、医嘱进行检查考核。严格掌握抗生素的合理应用，提倡合理检查、合理用药。使患者得到最佳治疗方案，减少耐药性，降低了院内感染的发病率。
7、我院污水处理，坚持每天自测工作，接受环保局的随机检测，符合国家卫生学标准。污物处理由大型的洗衣公司严格按程序、分类进行消毒、清洗，符合国家卫生学标准。
8、每月进行出院病例的院感漏报检查，使院感实查率为100%。通过加强院感各项监测，消毒隔离措施的实施及目标监测，对院感管理相关资料、数据进行统计、分析、评价，对不合格项及时纠正、整改，使全院医疗工作安全运行。至今我院无院内感染爆发流行。1-9月我院院感率为 0.15%，＜8%，手术感染率为0，常规器械消毒率为100%，各种院感监测效果评价，符合国家卫生学标准。
9、所存在的问题。我院腔镜管理是一个薄弱环节，如：纤支镜、胃镜，由于病人少，特别是纤支镜几乎无病人，消毒、监测无规律，只有在预约病人时，使用前后进行消毒处理。整改意见，按《内镜消毒技术规范》执行。
重庆市九龙坡区第一人民医院
二○○六年九月五日
第18篇：院感自查（版）
歙县昌仁医院医院感染专项检查工作自查报告
根据卫生部办公厅《关于开展医院感染管理专项检查的通知》文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染机构
1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会--医院感染管理科--各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。
4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。
5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《歙县昌仁医院抗菌药物分级管理》并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4．82％，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，病原菌送检率25%，无菌切口感染率为 0.
二、医院感染监测得到有效落实
我院建立了完善的监测制度：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。
2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。
4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行B_D试验，每月有生物监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。
6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。
9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌药物使用情况
依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发【2011】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（2011）第11号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医（2011）第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。
四、存在问题：
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。
2、医生灭菌观念有待加强。
3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。
4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。
我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。
歙县昌仁医院院感办
2011年10月15日
特此报告
第19篇：洁净手术室院感管理体会
加强层流手术间的管理讨论会
我院于2010年10月开始启用新层流手术室，因洁净手术室，采用垂直送风，外界空气通过初效、中效、高效三层过滤网和静压箱的均流、均压作用从顶棚把洁净空气送到手术间，污染空气平推由四周回风口出去，由于这种过滤通风方式送风量大，最多可相当于每小时换气600次，因此对保持手术室内的空气无菌环境最为理想。但是无论设备再先进，还会有微粒进入到手术室，手术室里来自建筑物本身的微粒很少，大部分来自人带来的微粒，占80%~90%。为了预防院内感染，除了做好物资的消毒隔离管理，对人的管理是确保消毒隔离工作的一个重要方面。现将开展加强层流手术间的管理，预防院内感染讨论会的内容总结如下： 1 医务人员的管理 1.1 医务人员的衣物上或多或少带有致病微生物，进入手术室的人越多室内的空气污染就越严重。因此必须严格控制人员的进入。 1.1.1 严格更衣、更鞋制度，通过不同区域用不同颜色的鞋来杜绝从外界带来的微粒。刷手服除了洗衣房初步消毒外，手术室把所有刷手服送到供应室再次高压灭菌。 1.1.2 严格洗手、刷手制度及无菌操作，定期给医生、护士包括卫生员做刷手、洗手后的细菌培养，监督医护人员执行无菌操作。 1.1.3 患感染性疾患的工作人员不能进入手术间。 1.2 对进入手术室的人员与手术通知单上的参加手术人员进行核对登记，用胸卡换取更衣柜钥匙和一更拖鞋。其他无关人员禁止入内，示教和参观手术一般安排在有摄像系统的手术间，参观手术间人数严格控制在4~6人，不得随便走动和互串手术间。 2 卫生员的管理 由于手术是大
1 部分的清洁工作是由卫生员完成的，所以对卫生员的培训、管理、考核必须严格。每个卫生员都必须掌握一般消毒隔离知识，例如：六步洗手法、洁净手术室的清洁要求、消毒液的配制、垃圾的分类与处置、手套的正确使用、锐器伤的处置流程等。并且对每个卫生员都制订了工作细则、考核表格，每完成一项工作签字，有管理人员考核。 3 病人的管理 3.1 病人的管理需要病区的配合，如：手术部位、皮肤的清洁，手术室护士在接送病人时确保每个病人一衣三单。感染病人和急诊化验项目不全的病人，手术室专车使用一次性的大单、被罩，并在担架上挂上明显标识，以防别人误用。 3.2 病人患非手术部位感染性疾患时，应先治疗痊愈后再手术。 4 保持手术室相对密闭状态 4.1 层流手术室的空气净化原理是由压缩机将过滤无菌的空气由天花板送入并将污染的空气由四周的回风口推出，因此手术间的压力必须始终处于正压状态，否则有可能导致污染空气的进入。 4.2 手术进行时严禁打开通往污物走廊的通道。 5 层流手术间的使用和管理 5.1 层流手术室一般采用局部净化的方式，故手术床应放置在层流天花网对应处，避免在回风口开启无菌包。严禁在手术间折叠各种布敷料。 5.2 至少手术前半小时开启层流装置。 5.3 感染手术尽量避免在层流手术间进行，特殊情况时应避开手术高峰，安排在独立的手术间。 5.4 手术结束后应将所有的污染衣物和垃圾清除手术间，并清洁地面，缩短污物在手术间的停放时间，减轻空气的污染程度。 5.5 各手术间固定有专用的抹布和拖布，不得混用减少交叉感染的机会。 5.6 增设医用交换车，严格区分内用车和外用车，严禁将外用
2 车推入手术间，保证室内地面的清洁，减少感染的机会。 5.7 每周定期清洗初效过滤网和回风口的过滤网一次，防止其本身受到污染。中、高效过滤网的更换根据空气培养的结果，一般每两年更换一次。通过以上环节的有效控制，加之进入手术室的医疗设备、物资的除尘管理及手术器械的消毒、灭菌、转运流程，感染手术的管理及终末消毒，从根本上控制了手术室院内感染的传播途径。
第20篇：层流手术室的院感管理
层流手术室的院感管理
医务人员进入手术室将手术帽全部紧密遮盖头发，口罩完全紧密遮盖口鼻。手术过程中减少不必要的谈话。容易流汗的医务人员术前做好防汗准备工作，将额部用湿纱布包好以防汗液污染无菌区。参加手术人员术前一天沐浴后进入手术间，衣服尽量遮盖全身皮肤，减少皮肤暴露面积防止皮屑播散，控制手术间人数。（2）手术服尽量避免长期反复使用，对使用次数过多及时更换，手术服禁止缝补。做矫形手术时最手使用无纺布手术衣。研究表明使用一次性无纺布手术衣，手术病人感染几率比使用棉布手术服降低2.5倍，能明显减少空气细菌污染，
提高层流手术室空气及物品洁净度 提高层流手术室空气及物品洁净拟的措施有：（1）空气净化，提高层流手术室空气洁净度。层流手术室空气净化系统本身无杀菌功能，是通过过滤尘埃极大限度消除细菌附着载体而达到空气净化效果。手术层流级别分别为（100）级、1万级和10万级（即Ⅰ级—特别洁净手术室；Ⅱ级—标准洁净手术室；Ⅲ级—般洁净手术室）。术前分别空气净化≥15 min、25 min、30 min。送风口过滤网和回风口过滤网定期清洗。手术过程中保持手术间密闭性，尽量减少开门次数。禁止开通向污物通道的门，减少手术间空气微粒和含尘量。（2）提高手术灯及物体表面洁净度；手术灯及物体表现每天清晨用清水擦拭干净。尤其是手术灯，减少手术灯附近空气尘埃和微生物，保持物体表面清洁干燥。因为清洁干燥不仅可去除细菌、病毒作用，而且会破坏细菌赖以生存环境。手术完毕，清理物品，尽量减少手术间物品存放量，使层流空气无障碍。卫生员做完清洁后，空气净化30 min。
减少病人皮肤黏膜的含菌量 嘱病人不要在接近手术前洗澡，减少皮屑。麻醉后用一次性刀头或电动剪子去除毛发、上导尿管及胃管。降低黏膜损伤，减少感染机会，同时减少病人痛苦。当手术前一天晚上手术区域剃毛时，剃毛造成损伤促进细菌生长，这种操作比剪子剪除或不剃毛发的感染率增加近100%。广泛去除毛发并无必要。因此不应在术前一天剃毛避免手术操作中污染 具体措施有：（1）锐利器械穿透无菌巾导致污染，器械台上缝针应正确放置，将持针器夹在针的中、后1/3交界处，针尖朝下，针尖与布单有一定的距离或将刀片、持针器和针放在弯盘上。巾钳只能夹手术切口周围的手术巾，不能在无菌单上夹持无菌物品。容易被浸湿的手术可巧用保护膜粘贴纸来保护无菌布类，浸湿后应更换，保持手术台上无菌布单的干燥。手术人员在铺单过程中避免手污染，如有污染应重新消毒手。（2）切开皮肤与切开组织器官的器械敷料应分开使用，切开实质器官与切开空腔脏器器械敷料应分开使用。空腔脏器缝合完毕后应更换无菌布单、手套、手术衣。因皮肤及脏器都有一定量细菌存在，在清洁—污染手术中应严格执行无菌技术操作，减少感染发生。（3）防止手套的污染：随着手术时间延长，细菌数量也会增加。最安全的方法是戴两副手套，可以降低病人血液污染手术人员，也可有效地防止手术人员手上细菌进入病人切口。需要较长时间手术应在2 h内更换手套。遵医嘱准确使用预防性抗生素 在术前开始并在术中连续使用抗生素，以使整个手术期间血中抗生素浓度达到治疗水平，显然这种预防性抗生素治疗更加有效。这样可以在任何可能形成血清肿和血肿的手术部位达到抗生素治疗浓度。在细菌污染1～2 h后才开始使用抗生素则毫无价值。因此，在病人进入手术室后应在准确时间内合理安排使用预防性抗生素，使抗生素在手术过程中发挥杀菌作用。随着医学模式的发展和先进技术不断涌现，各种外科新的植入材料的应用，对预防性抗性素的过分发依赖，医院感染的原因是多方面的。只有做好各方面预防和控制医院感染措施，才能保证病人安全。
