社区医院慢病管理工作总结
推荐第1篇：社区慢病管理工作计划
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名；
2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并最少登记高危人群100名；
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；
5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名；
2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
社区慢病管理工作计划：
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
推荐第2篇：慢病管理工作总结
2011年度乌石中心卫生院慢病管理工作总结
在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康,现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入各村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养。
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作：
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。促进全年信息工作目标任务的完成。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正，截至12月底，我院共登记管理并提供随访高血压病患者×××人，糖尿病患者××人，重型精神疾病××人。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为我镇居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展主要慢病的健康教育举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方××种，共近××余份。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。接受咨询30余人次，发放宣传资料20余份。
五、工作体会、存在问题、打算
2011年本站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。更需要村居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，村医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强卫生院医务人员及村医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
乌石中心卫生院 2011年12月29日
推荐第3篇：慢病管理工作总结
2011年度慢病管理工作总结
在城区疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我院慢病工作在城区疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专职人员。从医院分管领导到各个科室，到服务站，社区医生、护士工作人员，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。截至12月份，共纳入慢病管理人数：高血压333人，糖尿病32人。我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的乡镇预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了乡镇居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近3万份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。
2、进一步加大慢病健康教育力度，以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料700余份。
五、下一步工作计划
1、抓好门诊医生责任及业务素质培养，完善门诊登记制度(根据《2011公共卫生服务项目考核标准》要求35岁以上首次门诊患者必须测血压并记录于门诊日志，检查时随机抽查10个，一人未测扣0.1分，门诊以及相关辅助科室设高血压，糖尿病登记本，凡是门诊发现高血压，糖尿病患者必须及时登记，根据卫生局领导的意见，可以考虑按登记人数给予一定补助：化验室设糖尿病筛查登记本，凡检查血糖患者都应该登记在册，可以考虑按登记人数给予一定补助。)，同时公卫人员要积极配合医生工作，定时（每月或每季度）按时收集有关登记资料，录入电脑并完善相关筛查登记工作，做出台帐。
。
2、乡村医生加强培训和监督，使卫生室积极参于慢病管理工作，以促进基层工作的进展，更好的服务于群众；村卫生室做好慢病患者的登记工作，做好档案的动态管理，随访新发现患者，需要及时记录登记，做好慢病的报表并及时上报。建议一些距离较远不愿意来我院随访的慢病患者，由村卫生所医生进行随访，并按人次给予一定随访补助；
3、做好健康教育宣传工作和非药物干预措施，建立健康的生活方式来减低慢病发病率。
4、做好健康体检工作，进一步提高对疾病的发现率。体检结果及时反馈，及时对高危人群进行干预
2011年我院慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。 但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
良庆区那马镇卫生院
2012年2月2日
推荐第4篇：慢病管理工作总结
南开乡卫生院
2011年慢病管理工作总结
开展乡卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三
个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好乡区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足乡区居民群众的健康需求。下面将我卫生院今年以来的 性病管理工作情况总结如下:
今年改变服务理念，改变服务模式，成立由卫生院医
务人员和村医，改变过去以坐堂为主的模式，走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下社区主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。
今年来通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度健
康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记219人，目前共建立慢病健康档案高血压160份、糖尿病59份，并进行了计算机管理，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，开展慢性病规范化管理。慢病随访800余人次。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得当地百姓的初步认可。
南开乡卫生院
2011年12月25日
推荐第5篇：慢病管理工作总结
2010年慢病管理工作总结
开展社区卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进
三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善社区卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好社区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足社区居民群众的健康需求。下面将我中心今年以来的 性病管理工作情况总结如下:
今年改变服务理念，改变服务模式，成立由卫生院医
务人员和村医，改变过去以坐堂为主的模式，走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下社区主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。
今年来通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度健
康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记35人，目前共建立慢病健康档案高血压908份、糖尿病126份，高
血压筛查155份、糖尿病筛64份，并进行了计算机管理，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，开展慢性病规范化管理。慢病随访4500余人次。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得当地百姓的初步认可。
***卫生院
2011年1月4日
推荐第6篇：慢病管理工作总结
光亚社区卫生服务中心
2011年度慢病管理健康教育工作总结
在区疾控中心支持下,我们光亚社区卫生服务中心加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下，深入社区，大力开展慢病防制工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、加强团队入户服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的社区卫生服务中心的文明形象。
三、慢病防制的内容
截至12月份，管理：高血压3425人，糖尿病1401人，精神病27人，60岁以上老人2460人，65岁以上老人1634人，。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座12次、各项咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方14余种，共近3万份，更换健康教育宣传栏88块。(其中辖区内27块)
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌10余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。
五、工作体会、存在问题、打算
2011年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区团队整体素质有待提高。在今后的工作中，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区团队素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
光亚社区卫生服务中心
2011年12月14日
推荐第7篇：慢病管理工作总结
2012年慢病管理工作总结 随着经济的发展，生活方式的改善和老龄化得加强，高血压，糖尿病，冠心病，恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，而慢性病的防治的重心在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。半年来我们的慢病管理工作如下：
一、建立健全慢性病防治网络，形成以小都卫生院为基准，各卫生站为分支，逐步深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久，持续，顺利的开展。
二、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，半年共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，开展了1次宣传活动，使慢病防治知识广泛普及，为居民发放宣传资料3000余份，强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗，健康体检，建立健康档案1696份，主动筛查1000余人次等方式发现高血压、糖尿病高危人群，建立高血压慢病档案89份，糖尿病慢病26份，面对面访视173人次，电话访视4次。开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提供高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、每月定期下火车站，双龙井社区为居民测血压，解答相关疾病问题，进行健康指导，并建立35岁以上门诊首诊病人测量血压制度。
五、定期对慢病的工作进行自查，对发现的问题做到及时记录，及时改正，不断促进慢病工作。
以上是我站慢病工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和社区内居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好的为社区居民的健康贡献我们的绵薄之力。
五华县横陂镇小都卫生院
推荐第8篇：慢病管理工作总结
鲤城区江南街道霞洲社区卫生服务站
2015年慢病管理工作总结
在上级卫生主管部门的领导下，在中心组织部署下，我站依据福建省公共卫生服务慢病管理服务规范，结合2014年的工作基础，对社区居民有计划的进行疾病筛查对患者建档、定期随访等管理，现将2015年社区慢病管理工作总结如下：
1、辖区的基本情况。本站服务常住人口数3185（常住户籍24
54、常住外来731）；高血压应管人数480；糖尿病应管人数248。
2、辖区慢病的筛查、建档工作。2014年本社区协同中心通过入户随访、门诊检查、老年人健康体检、进社区义诊等形式开展慢病筛查，2014年为社区居民开展血压、血糖检测筛查共 3205人次，累计建立高血压健康档案共 212 份，高血压建档率44.16﹪；建立糖尿病健康档案共 87 份，糖尿病建档率 35.08﹪。进一步完善了本社区居民的常见慢病患者资料库。
3、对社区的重点慢病患者进行随访工作。
今年服务站在中心及社区居委会、老协会的支 持下，在辖区通过入户随访、开展义诊、门诊随访等方式对慢病患者进行随访管理。
高血压管理人数 190人，血压控制率 59.47﹪。
糖尿病管理人数 75人，管理率 30.24﹪；规范管理人数 51人，规范管理率68﹪；血糖控制人数 39 人，血糖控制率52.0﹪。
4、慢病的健康教育。中心2014年，在辖区开展慢性非传染性疾病的专题健康讲座 9次，健教宣传咨询活动共计9场次，专题健康教育宣传栏6期。发放慢病健康处方约
10 种， 1000 余份。
5、慢病管理培训。对本站医护人员及相关社区卫生服务人员，进行相关的慢病专题讲座培训共计 6 场，使医护人员及相关服务人员对慢病管理服务能力有进一步的提高。
社区慢病管理工作是一个长期连续的工作，本站慢病管理组通过
人，管理率 39.58
﹪；规范管理人数
121人，规范管理率 63.68﹪；血压控制人数 113对2015年的慢病管理工作的经验总结，2016年度将在此工作总结上认真组织各责任医护人员不懈努力，把慢病服务管理工作做得更好。
鲤城区江南街道霞洲社区卫生服务站
2015年12月24日
推荐第9篇：慢病管理工作总结
青树嘴中心卫生院
2011年度慢病管理工作总结
青树嘴中心卫生院在县疾控中心的大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我镇慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入各村（场）、社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的卫生服务文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量。截至12月份，高血压1977人，糖尿病315人。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展主要慢病的健康教育。今年通过举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近3万份。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。
五、工作体会、存在问题、打算
2011年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅各硬件设施的完善，更需要居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，医生队伍建设有待整体提高。在今后的工作中，我们将以十七大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
青树嘴中心卫生院 2011年12月
推荐第10篇：慢病管理工作总结
2011年度慢病管理工作总结
在卫生局支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我站慢病工作在卫生局的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。由社区医生、护士工作人员，深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
慢性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了
矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3、社区诊断
社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新。
4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我站定期开展自查工作，严格按照卫生局的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育，举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方10余种，共近2000份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报7余块。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治
结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌8余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。
五、工作体会、存在问题、打算
2011年我站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。 但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
鱼峰区灯台社区卫生服务站
2011年11月7日
第11篇：慢病管理工作总结
2009年慢病管理工作总结
开展社区卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善社区卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好社区内的慢性病患者管理，是其中的一项重要内容，也是进一步满足社区居民群众的健康需求。下面将我中心今年以来的慢性病管理工作情况总结如下: 今年改变服务理念，改变服务模式，改变过去以门诊为主的模式，走进社区、走进家庭，开展主动上门服务和门诊相结合的模式，定期或不定期派人下社区主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查。
今年来通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度，健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记265人，目前共建立慢病健康档案高血压356份、糖尿病68份，高血压筛查256份、糖尿病筛66份，同时进行个人慢性病
风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务。通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行慢性病规范化管理。慢病随访15000余人次。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得当地百姓的初步认可。
阆中市保宁社区卫生服务中心
2 009年12月30日
第12篇：慢病管理工作总结
2011年慢性非传染性疾病防治工作总结
2011年慢性病防治工作在卫生局和中心领导的重视、支持下，在全科同志共同努力下，按照省、市年初绩效考核及基本公共卫生均等化慢性病管理工作规范要求，慢病科较好地完成了各项工作任务，现将今年的慢性病防治工作总结如下：
一、居民健康档案工作
我市有3个社区卫生服务中心，18个乡镇卫生院，均开展了居民健康建档工作，建档覆盖率达100％。今年居民健康档案是按照国家统一要求建立，截止到10月31日，全市共建立居民健康档案272236人，建档率为61.86％，其中城内3个社区卫生服务中心建立居民健康档案94740人，建档率为62.32％，18个乡镇卫生院建立居民健康档案177496人，建档率为61.16％.
二、慢性病患者健康管理
全市21个乡镇卫生院（含3个社区卫生服务中心）均开展了慢性病病人规范管理，截止到10月31日全市共建立高血压病人档案21543人，规范管理12417人，规范管理率为57.64％，高血压患者血压达标4718人，血压控制率为21.90％；糖尿病病人建档4496人，规范管理2783人，规范管理率为61.90％，血糖达标864人，血糖控制率为19.22％；肿瘤患者登记514人；重性精神病患者进行建档、登记管理671人，网上录入重性精神病病人663人。
三、死因登记报告工作
按照省市慢性病考核要求，制定了洮南市居民死因监测工作方案，印刷了国家统一的《死亡医学证明书》分发到城乡25个医疗单位。对辖区内各医疗单位的网络死亡报告卡及时进行审核，为确保报告及时率，要求管理人员每天上网审核，确保了全市居民死亡报告工作正常运转，截止到10月31日，全市共报告居民死亡782例。今年的3月1日和6月30日分别举办2次居民死因监测培训班，共参加52人。对城乡25个医疗单位普遍进行2次督导检查，城内中医院、市医院、精神病院死亡报告卡上报的比较好，存在不足是：一些单位的病例直接死亡原因和根本死因填写不准确及死因ICD编码存在错误。
四、死因报告漏报率调查和死亡病例报告质量管理工作 慢病科利用1周时间，对城内5家县级医院（市医院、中医院、精神病院、产院、结核所）死因报告报告漏报率调查和死亡病例报告质量管理检查，产院和结核所从1月1日至今无死亡病例，已出据无死亡病例证明。市医院、中医院、精神病院3家医院全年共报告死亡病例505人，对3个医院分别随机抽取30张居民死亡证明书与网络报告卡，抽取的90张报告卡经核对确认漏报0例，无漏报现象。死亡病例报告卡质量管理：3家医院在填写的《死亡医学证明书》中，年龄有的不准确；文化程度和职业一栏填写不完整；个别死亡日期与网络直报不相符；市医院迟报3例，精神病院迟报1例。对中医院1月1日—7月8日报告的85例死亡病例报告进行全面复合，除有个别病例项目填写不全别外，与网络直报基本符合，符合率100％.
五、广泛宣传，全面开展健康教育与健康促进工作 针对健康基本知识和技能及辖区重点健康问题等内容，我们走进社区宣传，充分利用“全国肿瘤宣传周”（4月15日—4月21日）、全国高血压日（10月8日）、世界精神卫生日（10月10日）、全民健康生活方式行动日“（9月1日）、世界脑卒中日（10月29日）、联合国糖尿病日（11月14日）等慢性病教育宣传活动日，广泛开展多种形式的防治宣传，今年共办6次健康教育宣传日活动，发放宣传单、资料4000余份；接受群众咨询服务人数约400多人次；为过往群众测量血压300人次；制作展板、条幅21块；派出专业人员65人，开展了多方位、多层次的宣传活动。通过我们和基础单位的共同努力和不断的进行健康指导和干预，很大程度上改变了一些群众的不良卫生习惯，从而促进了人群健康行为的形成。
六、慢性病管理人员业务培训
加强基层慢病病管理人员培训，今年我中心9次派出14人次参加省、市举办的慢性病防治培训班，我市举办了4次慢性病相关知识培训班。通过培训，提高了我市慢性病防治人员工作水平，为我市慢性病防治工作奠定了基础。
七、居民健康档案及慢性病病人规范管理督导
对所辖21个医疗单位普遍进行了督导检查2次。通过检查发现各基层单位对慢性病管理工作给予了重视，并逐步走向规范化，特别是富文社区卫生服务中心、黑水卫生院、聚宝卫生院、万宝乡卫生院工作扎实，工作方法细致缜密，慢性病服务管理工作比较规范，各项登记、记录比较完整。但仍存在着不同程度的问题和不足，主要表现在以下几个方面：一是部分乡镇卫生院没有专人负责慢性病管理工作；二是慢性病患者筛出率低；三是慢性病病人管理不规范，随访不连续，记录内容不完整，规范管理率低，控制率低；四是部分单位重点慢性病病人管理无分类登记；五是没有慢性病病人和高危人群干预计划和措施；六是少数管理人员业务水平有待进一步提高。针对督导过程中发现的问题，我们现场进行耐心细致的指导，使社区和乡镇卫生院领导和管理人员对慢性病防治规范管理、干预工作方法、措施和程序有了明确的认识。
八、重性精神疾病病人管理
建立并完善了重性精神疾病管理制度；与白城市精防办和社区（乡镇）卫生服务机构紧密配合、共同努力，完成了我市重性精神病病人筛查、登记、建档、评估和录入任务。截止11月3日，全市共筛查、登记精神病病人674 人，已完成录入“国家重性精神疾病基本数据收集分析系统”共663人，完成肇事肇祸危险性评估
人，根据评估登记实施了分类管理，定期提供随访服务和康复指导。
九、慢性非传染性疾病综合防控示范区创建
今年的示范区创建工作在市卫生局和中心领导的大力推动下，取得了阶段性进展，重点完成了以下几方面工作：一是促进建立了政府导入机制。目前，已协助市卫生局制定并由市政府颁布了《洮南市2011—2015年慢性非传染性疾病预防控制工作规划》和《洮南市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建实施方案》；成立了我市慢性病综合防治领导组织，明确了各部门职责；确定了创建示范点（富文卫生服务中心）。初步建立了以“政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与”的全市慢性病综合预防控制工作体系。二是更新了管理技术，使目标干预更科学。为落实方案和深入开展示范创建工作，我们充分发掘现有资源，以社区（乡镇卫生院）、村卫生室为切入点，逐步建立完善了慢病综合防控的三级管理网络；加强了对各级医疗卫生单位的督导，促进了对目标人群的有效干预和数据库建设，各医疗单位把电子档案信息系统与纸质随访表有机结合，将高血压、糖尿病患者作为重点管理对象，已逐渐实现随访信息化，确保了目标人群的规范管理。截止到10月底，全市共累计普查建档272236人份，其中筛查、登记、建档高血压患者21543人，糖尿病病人4496人，恶性肿瘤患者539人，重性精神病病人671人，居民死亡报告
例，建立并储备了我市慢性病防治基础信息资料。三是全力推广健康生活方式，防治氛围更浓厚。开展健康教育与健康促进工作，营造健康生活氛围，是做好慢病防治的重要方式之一。为提高群众健康知识知晓率、健康行为形成率，今年与富文和兴隆社区卫生服务中心开展了多次主题宣传活动，使得慢病防治理念逐步深入人心，居民的健康意识也有了较大提高。
2011年11月4日
第13篇：慢病管理工作总结
2011年度慢病管理工作总结
在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康,现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我站慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养。
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作：
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。促进全年信息工作目标任务的完成。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我站定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正，截至9月份，高血压53人，糖尿病14人， 针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方4余种，共近200份。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。接受咨询30余人次，发放宣传资料20余份。
五、工作体会、存在问题、打算
2011年本站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
东方洋社区卫生服务站
2011年10月22日
第14篇：慢病管理工作总结
XX卫生室
2011年度慢性病防治工作总结
我卫生室在疾控中心大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我卫生室慢病工作在疾控中心的具体指导下深入本村居民，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升卫生服务中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立以家庭医生团队为骨干的慢病工作小组，积极落实慢性病防制工作。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成
- 1进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用各个卫生日如：“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计发放健康教育资料3500余份，接受咨询1500余人次。
五、工作体会、存在问题及下一步工作思路
2011年我卫生室慢病防制工作有了很大的改观，在各家庭医生团队的努力下、在中心领导的大力支持下、在各居民委员会的大力配合下走入居民家门的第一步。在提高居民健康知识素养和健康行为的同时也提高了医务人员服务意识和医德水准。虽然通过上述努力我卫生服务中心慢病防治工作有了很大起色，但也存在诸多不足，内部制度化、规范化管理还有待加强，家庭医生团队建设有待整体提高，慢性病人发现数仍未达标。在下一年度的工作中，我们将进一步加强以家庭医生团队为基础的慢性病防治体系，努力完成慢病防治目标任务，探索慢病规范管理的新思路，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强医务人员的素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
XX卫生室
2011年10月15日
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第15篇：慢病管理
一、工作目标
为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病
，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施
健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。 完善“糖友网”、“高友网”试点经验
大力推行全科医生基层签约服务
大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。
在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。
（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。
（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。
建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。
2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。
2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。
第16篇：乡镇医院慢病管理总结
**卫生院2014年慢性病防治工作总结
一、认真落实慢病防制指导思想
2014年我院慢病工作在上级主管部门的具体指导下深入社会，大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合**市**镇慢性病管理相关制度，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉遵守慢性病相关管理制度，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象 提供方便让大家满意。做到自觉落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。
三、取得的成绩
1、强化了慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立了慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
3、定期开展了自查工作，及时纠察批漏
我院定期开展自查工作，严格按照上级主管部门的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，卫生院一月一期，卫生所两月一期，由医院派经验丰富的同志向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区给予纠正，给任重而道远的农村预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
5、成立了慢性病患者管理小组
医院在各村成立了慢性病患者管理小组， 定期开展座谈会，交流饮食和用药时的一些体会和问题，很好的促进了患者的自我管理。
四、存在的问题
2014年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高了医务人员健康素养，从而推广到整个**镇，但也存在如下不足之处：
1、内部制度化、规范化管理还有待加强。2.**地处山区，乡村医生老龄化严重，学历不高，对新的知识接受程度不高。3.慢病宣传的材料种类太少。
4、慢病管理工作重，人员少。
五、今后的打算
1、抓住一切机会对乡村医生进行慢病知识培训，提高他们的慢病防控知识，起到以点带面的作用。
2、今年打算印制慢病手册和三折面12种，每月利用健康教育宣传材料发放的机会发到老百姓手中。
3、加大慢病防控在公共卫生项目考核中的分值比重，引起乡村医生的重视。
第17篇：社区慢病管理办法
社区护理：社区慢性病管理
一、选择适宜的慢病管理规范 选择原则：
1、符合三级预防原则；
2、符合社区卫生服务能力现状；
3、工作流程简便易行。
2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范 》 特点：
1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；
2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；
3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；
4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。
二、合理安排慢病管理经费预算 预算需要考虑的因素：
1、本地当年公共卫生服务经费总额；
2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；
3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；
如何测算慢病管理对象？
1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率
2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）
如何确定社区免费慢病管理项目？
1、遵循三级预防原则
健康人群---健康教育（一级预防）
高危人群---慢病筛查（二级预防）
疾病人群---病例管理（三级预防）
2、可行性原则
根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。
3、效益最大化原则
三、建立慢病管理质量控制体系
(一）前馈控制
明确慢病管理工作规范；
制定慢病管理绩效考核标准；
广泛开展慢病管理技能培训；
建立健全慢病管理制度，完善管理模式。
（组建团队，划片负责，责任到户) (二）现场控制 抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊
(三）后馈控制
定期考核与不定期抽查相结合；及时总结教训、推广经验。
四、营造良好的慢病管理环境
1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；
2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。
3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。
一、社区慢性病管理措施：
全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。
1.建立健康档案册 辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。 2.开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 3.建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。 4.开展居家护理 5.转诊服务 6.开展健康教育，提高自我保健能力
7.社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软件。
二、社区慢性病管理模式：
三、社区慢性病管理实施指导
（一）社区慢性病管理操作指导探讨
1.临床资料的收集
收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样。临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗。而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素。例如:长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重。因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下: ①一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式。②疾病诊断依据;通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如:何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。③引发健康疾病的危险因素:包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等。
2.健康评估
根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求:①诊断疾病、分级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为。
慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果。在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展。因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情。
开展健康评估工作 首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果。
评估程序全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划。根据个体健康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理。例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理。
一级预防又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康。具体措施:免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等。
二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件。具体措施:从人群中筛选疾病、病例发现、年度体检和个体自我检查等。
三级预防又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施。此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗。具体措施:采用有效的治疗干预和功能训练。如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等。 3.阶段评估
根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估;设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般病人,每季度随访1 次,半年小结,年终评估;高危病人(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。
4.社区参与
社区家庭是开展慢病管理工作点,社区参与是慢病管理正常进行的重要之一。街道办事处的领导及社区居委会组织协调为居民接受慢病管理提供组织保障,利于加强医患间的联系,社区居民在逐步提高对慢病管理的认可、认同度的情况下,会更为积极地参与和接受慢病管理。
（二）社区护理慢性病管理模式探讨
社区卫生服务作为一项由政府主导、社区卫生服务机构实施、社区居民共同参与的一项巨大的工程，政府的指导与社区的配合对卫生服务工作是否能顺利开展紧密相连。首先需要与各社区协调配合好工作。目前，本社区卫生服务中心所管辖的居民区人口数量众多，人员居住分散，而慢性病以老年居民占多数，他们的文化程度又普遍较低，因此家庭随访相对费时，收集家庭档案资料难度大，社区医师护士人员配备相对不足。但是也存在优势，如居住在过渡房或农民公寓内的老年居民，相互之间关系较为融洽，而每个社区均有为居民（尤其是老年居民）提供休闲娱乐的老年茶室、老年活动中心等，也为我们的社区工作提供场所。
全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。
我们在前二年的社区护理工作取得了一定的成绩，总结经验，主要在于做好以下三方面的工作。
1收集社区服务对象慢性病资料，分析需求与需要；全科护理相关知识的培训，提高人员素质，有计划有步骤地全面落实社区护理措施
1.1
搜集信息资料
根据我中心处于城乡结合地带、所属社区居民人口数量较大、居住地域分散的特点，社区护士首先要对各社区进行调查摸底，掌握居民活动集聚地（如老年活动中心、菜场、小店、过渡房等）所在位臵，每个站点寻找1～2个居民活动的集聚点作为义诊点。
1.
2制订社区护士工作职责、社区护理工作计划
（1）医院每月在此安排医护人员义诊半天，具体时间以通知的形式贴在义诊点，因为既要安排好中心的工作，又要考虑天气的原因，一般提前2～3天出通知，同一地点每月义诊时间前后不超过1周。（2）中心护士每月确定一天安排社区护士去站点检查护理工作落实情况，包括规范护理操作、协助做好院感工作、检查各类登记记录本，定期提供分管社区的重点人群管理情况的信息。中心护士长在安排好中心护理的前提下，对全院护理人员进行统一安排，与社区医生配合、协调，到社区各点进行义诊活动，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者每月进行包括服药、生活方式、饮食习惯、运动、心理等方面的干预和指导。按要求对常年病卧在床、瘫痪、行动不便的残疾人、孤寡老人进行家庭随访。
（3）在具体工作中，要求护理人员搜集各种信息资料，配合医生全面摸底调查，核实各社区对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群（60岁以上老年人、残疾人、低保户）数量并将统计结果提交中心，要求每月如实提供工作量报表并汇报工作进展情况。
1.
3社区护理相关知识培训
（1）中心要求每个执业护士报名参加全科护士培训，限期获得全科护士证书。（2）每月安排一次社区护理相关知识培训学习，要求社区护士将在具体工作中遇到的问题书写书面材料提交护理部，每月组织进行讨论，集思广益，提出有效的建议和意见进行实施落实，不断地改进工作方法，提高社区护理服务质量。
2社区护理慢性病管理质量标准
2.
1社区慢性病预防控制
逐步开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高，管理率>95%，规范管理率>85%, 治疗控制率>55%, 随访次数至少按下列要求进行，且每次随访必须有时间，地点，血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。
2.1.
1高血压病患者根据严重程度分三级进行管理
一级管理：每3个月随访1次；二级管理：每2个月随访1次；三级管理：每1个月随访1次。
2.1.
2糖尿病患者按要求每月提供免费检测血糖1次并进行服药指导。
2.1.
3冠状动脉粥样硬化性心脏病患者：每月随访1次。
2.1.
4脑卒中患者：每月随访1次, 中风偏瘫康复保健指导率达到85%以上。
2.1.
5老年慢性支气管炎患者：每季度随访1次。
2.1.6
恶性肿瘤患者：每季度随访1次。
2.2
重点人群管理
包括60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体管理。
（1）社区60岁以上老年人实行专案管理, 60岁以上老年人按要求及时上门访视保健指导达到90%以上。60岁以上老年人每年随访1次；70岁以上老年人每半年随访1次；80岁以上老年人每3个月随访1次；90岁以上老年人每随访1次；
（2）重大疾病患者（出院病人）至少访视1次，访视率要求达到30%以上。
（3）特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体落实社区责任医生，定期随访，跟踪服务，动态管理，开设家庭病床及送医送药上门服务，每季度随访1次, 残疾人访视指导率按残联要求达到100%，体检建档率达到80%以上。
（4）社区护士要对社区内老弱病逝的居民及家庭成员实施临终关怀，尤其是易受伤者如配偶提供广泛的服务，死因访视100%。
（5）建立良好的护患关系，取得居民的信任，可在门诊医疗实践中根据个别病人的实际情况而采取特殊的健康教育措施，与病人进行进一步的沟通，了解病人的需要，增加病人对医嘱的依从性，改变不良生活饮食习惯。
（6）严格执行城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民与未成年人医疗保障制度和新型农村合作医疗制度，协助做好政策宣传、费用报销等便民服务。
（7）上门服务纪录、家庭病床病历资料、转诊会诊纪录以及门诊日志、健康教育等各类台帐规范、完整、有序，方便查核。
2.
3积极配合协助完成二年一度的全民体检任务，按要求反馈体检信息及电脑管理。
2.
4社区站点护理规范操作及做好院感控制的指导工作，发现问题及时汇报提出整改措施。
3社区护理慢性病管理持续质量改进与绩效考核
3.
1社区卫生服务中心制订责任医师团队考核、评估和激励机制，建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系
根据团队联合站点医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群等管理数量、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据实际完成的工作量分配绩效工资，要体现公平、公正的原则，这关系到工作质量与群众的满意度。在保证服务质量的基础上，中心要制订相应的奖励政策，以激励先进，影响、带动全体成员做好社区卫生服务工作。
3.
2建立绩效挂钩的分配制度，健全考评体系
社区护理质量管理体系是开展社区卫生服务质量管理的前提与必要保证。实行以下三级质量管理网络：
3.2.
1社区护理服务质量的自我控制与管理
根据中心对社区护士的考核要求，由中心护理部拟订以工作数量、工作质量、社区群众满意度以及相关的奖惩措施为主要内容的内部考核细则及绩效分配方案（内部的考核要尽量体现公平、公正、合理，要注意各成员间的平衡，否则会适得其反，不利于团队的团结和凝聚）。由全体护理人员签名通过提交中心备案。对于弄虚作假、服务态度恶劣等违反制度的护理人员必须要予以加强处罚力度，造成不良影响的还要给予警告处分，甚至辞退。
3.2.
2社区护理服务中心级的质量管理小组
社区卫生服务中心护理部成立社区护理工作考核小组对社区护士实行考核、评估和激励机制。小组主要负责人拟订考核制度，主要职责是建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系。根据团队医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点管理人群（60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体）管理情况、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据核定工作当量分配绩效工资。考核结果作为中心拨款补助经费和考核绩效工资的主要依据。在考核中，发现社区卫生服务团队有弄虚作假的，视情节轻重，将给予警告处分并扣除当月绩效工资。
3.2.
3中心主要负责人对考核小组的工作制订相应的制度
每次考核均应在院周会上汇报考核结果，这样既能接受大家的监督，也能使考核过程中发现的问题得到及时的反馈。考核的目的是发现问题及时整改落实措施，使社区卫生工作做得更好，对于没有真正按照要求行使考核职责的小组成员或负责人，中心也应该有相应的处罚措施，以保证考核工作的客观、公平、公正、公开以及时效性。
本中心认真落实以上各项措施，得到辖区居民的普遍认可，服务对象能较为主动配合我们的护理工作，居民对慢性病的知晓率，治疗率及对服药的依从性均有了较大的提高，使得中心在社区慢性病护理管理工作中取得良好的成效。
1.社区慢性疾病的管理内容：慢病社区综合防治的目标、健康管理、疾病管理、慢性病的社区综合管理
2.慢性疾病的特点：患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用需求高；病因、病情复杂，具有个性化特点 3.WHO慢性病防治策略：健康促进；以人群为基础的
一、
二、三级预防相结合；社区综合防治。
4.慢病社区综合防治目标：通过以健康促进为主要策略的干预活动，减少人群中慢病的危险因素，控制慢病的患病率和死亡率上升的趋势；通过高危人群和患者的早期发现、随访管理和规范化治疗与干预，稳定病情、预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。 5.慢病管理科学基础：健康-----疾病；健康管理：处于低危险状态、进入疾病危险状态、发生早期改变；疾病管理：出现临床症状、疾病、不同的预后。
第18篇：慢病管理工作总结[1]
2012年度慢病管理工作总结
在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2012年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2012年我院慢病工作在疾控中心的具体指导下深入农村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的乡镇卫生院形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专职人员。从卫生院分管领导到各个村卫生室医生、宣传深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个 突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而慢病管理是医疗优势的一个突出体现。由于村级卫生室距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，村级卫生室慢病管理对居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。截至12月份，共纳入慢病管理人数：高血压1340人，糖尿病455人。我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的乡镇卫生院预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了乡镇居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展辖区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动120场次，受益居民近万人次。发放教育处方20余种，共近3万份，制作慢病防制健康教育橱窗12块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。
2、进一步加大慢病健康教育力度，以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料700余份。
五、下一步工作计划
1、抓好门诊医生责任及业务素质培养，完善门诊登记制度(根据《2011公共卫生服务项目考核标准》要求35岁以上首次门诊患者必须测血压并记录于门诊日志，检查时随机抽查10个，一人未测扣0.1分，门诊以及相关辅助科室设高血压，糖尿病登记本，凡是门诊发现高血压，糖尿病患者必须及时登记，根据卫生局领导的意见，可以考虑按登记人数给予一定补助：化验室设糖尿病筛查登记本，凡检查血糖患者都应该登记在册，可以考虑按登记人数给予一定补助。)，同时公卫人员要积极配合医生工作，定时（每月或每季度）按时收集有关登记资料，录入电脑并完善相关筛查登记工作，做出台帐。。
2、乡村医生加强培训和监督，使卫生室积极参于慢病管理工作，以促进基层工作的进展，更好的服务于群众；村卫生室做好慢病患者的登记工作，做好档案的动态管理，随访新发现患者，需要及时记录登记，做好慢病的报表并及时上报。建议一些距离较远不愿意来我院随访的慢病患者，由村卫生所医生进行随访，并按人次给予一定随访补助；
3、做好健康教育宣传工作和非药物干预措施，建立健康的生活方式来减低慢病发病率。
4、做好健康体检工作，进一步提高对疾病的发现率。体检结果及时反馈，及时对高危人群进行干预
2012年我院慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要村居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，辖区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十八大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
南白塔卫生院
2013年3月2日
第19篇：慢病管理工作总结[1]
2011年度慢病管理工作总结
土顶卫生院在区疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2010年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
2011年我院慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的月湖街道社区卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，到服务站，再到5个社区的社区医生、护士及居委会健教工作人员，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相
对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”
的问题。
而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3、社区诊断
社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。
4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
截至11月份，高血压2896人，糖尿病689人，恶性肿瘤173人，冠心病364人，慢支278人。累计新发慢病患者258人 ，（其中高血压119人，糖尿病患者64人，恶性肿瘤50人，冠心病8人，慢支17人。）于2009年慢病新增数相比“高血压”，“糖尿病”新增人数呈递减状态。而“恶性肿瘤”，“慢支”新增人数呈递增状态。“冠心病”新增人数相对平缓。说明中心关于高血压，糖尿病健康干预效果显著，须在新的一年加强恶性肿瘤、慢支、冠心病的健康干预。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近3万份，制作慢病防制健康
教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。
五、工作体会、存在问题、打算
2010年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
机场社区卫生服务中心
2010年12月22日
第20篇：中山慢病管理工作总结
中山街道社区卫生服务中心2011年度慢病管理工作总结
本年度我中心严格依据《国家基本公共卫生服务规范2009版》、《国家基本公共卫生服务规范2011版》的相关规定，扎实认真地开展高血压、糖尿病、重性精神病及其他慢病的管理服务，现将工作总结如下：
一、高血压管理
高血压患者理论数为4500人（33833*13.3%），从2010年10月1日至2011年9月30日，我中心通过门诊、体检、健康讲座、义诊、下户等方式免费给辖区内居住半年以上的户籍及非户籍高血压患者建立管理卡，共新建高血压管理卡656份，累计高血压管理2959人，高血压居民健康管理率为65.8%；规范管理2526人，规范管理率为85.4%；随访19507人次，末次随访血压达标1657人，血压控制率为56.0%；免费体检2599人次，体检为率87.83%。
二、糖尿病管理
糖尿病患者理论数为846人（33833*2.5%），本年度我中心共新建糖尿病管理卡194份，累计管理糖尿病患者756人，糖尿病患者健康管理率为89.4%；规范管理629人，规范管理率为83.2%；随访4618人次，末次随访空腹血糖达标420人，血糖制率为55.6%；免费体检678人次，体检率89.68%。
三、重性精神疾病管理 重性精神疾病患者理论数为203人（33833*0.6%），本年度我中心通过门诊、下户、社区协作等方式新增管理重性精神疾病患者26人，累计管理142人，管理率为69.95%；其中规范管理113人，规范管理率为79.57%。
四、其他慢病管理
本年度我中心共新增管理冠心病、脑卒中、慢阻肺、肿瘤患者508人，累计管理1760人；随访4961人次，免费体检823人次。
通过开展慢病管理工作，使辖区内的慢性病患者接受到了规范的随访及体检服务，感受到了来自党和国家的关怀，增强了慢性病的控制能力，提高了社区居民的整体健康水平。
中山街道社区卫生服务中心
2011年10月15日
