拟上市公司独立董事候选人履历表

拟上市公司独立董事候选人履历表

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?拟上市公司

独立董事履历表

拟上市公司名称：

独立董事姓名：

本人 （正楷体）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假

陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

《拟上市公司独立董事履历表》填写说明

请各位独立董事候选人认真填写《拟上市公司独立董事履历表》，该表将在有关部门备案。请各独立董事候选

人在填写前认真参阅本填写说明的各项要求，真实、完整和准确地填写。

1、个人简况中‘有否其它国家居留权’项如没有其它国家居留权填“无”，如有要一一注明有那些国家的居留

权；‘是否会计专业人士’项如不是填写“否”即可，如是会计专业人士则要注明是“会计学副教授/教授、高级会

计师、注册会计师”等，有几项注明几项；与本人任职有关的突出的成就；‘曾受处罚’项填写本人受到的各种行

政处罚、刑事处罚；‘担任独立董事的上市公司简称’项填写本人担任独立董事的所有上市公司的正式简称。

2、社会关系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除不要求填写‘是否持有本人担任

董事公司股票’外，其它各项均要填写。

3、教育背景中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读

学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。

4、工作经历中要求自开始工作起逐一按上述格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分

开填写。

5、兼职单位中要求填写从大学毕业后所从事的兼职工作，兼职工作指在其他单位任职，为其他单位提供法律、

会计、税务、技术等咨询、顾问服务，专为其他单位从事课题研究、技术攻关等；同一时间内在若干单位兼职的均

要明确填写。国家有关规定要求保密的工作除外。

6、相关培训中除语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写外，其他各种培训均要填列。

7、董事经历中要求按上述格式分别填写，‘董事类别’指担任董事、独立董事或董事长。同一公司中董事类别

有变动者要分开填写，公司并非单指拟上市公司。

8、所获奖励中要求填写自毕业后所获取的各种奖励（包括物质奖励和精神奖励）。

9、专业资格中要求填写取得的目前仍有效的各种专业资格证书，‘取得方式’指是通过考试获取或是评议获得；

‘是否需要后续教育’项如不需要填写‘无’，如需要则要注明后续教育的内容、方式，是否考核。

10、著作及成就中著作包括本人为第一作者或主编的论文与著作；成就指本人在其中起主要作用所取得的各

种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写。

个 人 简 况

姓 名： 曾 用 名：

性 别： 民 族：

出 生 日： 政治面貌：

身份证号： 护照号码：

电子邮件： 移动电话：

所在单位： 单位任职：

单位邮编： 单位电话： 单位传真：

家庭地址：有否其它国家居留权

家庭邮编： 家庭电话： 家庭传真：

是否会计专业人士 取得时间： 证书号码：

本人专长： 曾受处罚：

照 片

担任独立董事的公司简称：

社 会 关 系

与本人关系 妻子/丈夫 父亲 母亲 长子/长女

姓 名

身 份 证 号

联 系 方 式

工 作 单 位

职 位

兼 职 单 位

兼 职 职 位

是否持有本人担

任董事公司股票

持 股 数 量

社 会 关 系

与本人关系 次子/次女 哥 哥 姐 姐 弟 弟

姓 名

身 份 证 号

联 系 方 式

工

职

兼

兼 作 单 位 位 职 单 位 职 职 位

是否持有本人担

任董事公司股票

持 股 数 量

社 会 关 系

与本人关系 妹 妹

姓 名

身 份 证 号

联 系 方 式

工 作 单 位

职 位

兼 职 单 位

兼 职 职 位

是否持有本人担

任董事公司股票

持 股 数 量

教 育 背 景

学

工

工

工习作 作 作 期 经 期 经 间 学 校 专 业 学 历/学 位 历 间 工 作 单 位 职 位 工 作 内 容 证明人 历

工 作 期 间 工 作 单 位 职 位 工 作 内 容 证明人

兼 职 单 位

兼 职 期 间 兼 职 单 位 职 位 工 作 内 容

兼 职 单 位

兼 职 期 间 兼 职 单 位 职 位 工 作 内 容

相 关 培 训

培 训 期 间 培 训 单 位 名 称 培 训 证 书 培 训 内 容

相 关 培 训

培 训 期 间 培 训 单 位 名 称 培 训 证 书 培 训 内 容

董 事 经 历

期 间 公 司 名 称 董 事 类 别

所 获 奖 励

获 奖 时 间 奖 项 名 称 颁 奖 单 位

专 业 资 格

取得时间 资 格 称 号 授 予 单 位 取 得 方 式 是否需要后续教育

著 作 及 成 就

著作或成就名称 认可、发表或出版单位 取得、发表或出版时间

其 他 情 况

1、担任该拟上市公司独立董事收入占本人总收入的比例：

2、本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种： 持有数量：

3、在该拟上市公司或其附属公司中，过去或现在是否具有除前条及独立董事薪酬以外的任何利益：

4、本人是否负有大额到期未清偿债务： 债务数量：

5、本人是否曾担任因违法而被罚款、吊销营业执照的公司、企业的法定代表人：

6、本人是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转的公司、企业的董事、监事或厂长、经理：

7、因何种途径而担任该拟上市公司的独立董事：

8、本人拟任独立董事意向（行业、地区）：

9、本人认为拟上市公司独立董事怎样的津贴数量为适当的：

上市公司独立董事制度

上市公司独立董事制度

上市公司独立董事工作制度

上市公司独立董事制度

上市公司独立董事制度

上市或拟上市公司独立董事聘任合同

深交所独立董事候选人声明

专题研究：上市公司独立董事制度

上海证券交易所上市公司独立董事

上市公司独立董事案例参考

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